Ecografia clinica Unidad 2
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PRINCIPIOS BASICOS DE ECOGRAFIA ABDOMINAL HEPATICA -REUNOUROLOGICA El 27 de Mayo del 2017, organizamos un taller curso de ecografía básico, dirigido a profesionales de atención primaria. Con los siguientes objetivos: Iniciar en primer taller de formación de grupo de ecografía SVMFiC que se ampliara de forma continuada en distintos ámbitos de la asistencia de interés en Atención Primaria. Iniciar la capacitación del médico de familia en el manejo básico de la ecografía en abdominal y reno-urológica. Implementar materiales de formación dentro del grupo que puedan tener proyección a otros compañeros que deseen formación en ambito de ecografía en Atención Primaria.
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- 19. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Punto de salida= zona de aparcamiento: debajo del apéndice xifoides Muesca hacia la parte craneal del paciente Vamos a visitar 6 pueblos: LHI Aorta Cava Rama suprahepática media Vesícula Riñón derecho
- 20. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Vamos a visitar 6 pueblos: 1.- LHI Ángulo Bordes Estructura
- 21. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Vamos a visitar 6 pueblos: 2.- Aorta Aorta hasta la bifurcación Tronco celíaco Arteria mesentérica superior Estructura hepática Páncreas Estómago
- 24. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Vamos a visitar 6 pueblos: 3.- Cava Cava entrando en corazón Lóbulo caudado
- 25. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Vamos a visitar 6 pueblos: 3.- Cava
- 26. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Vamos a visitar 6 pueblos: Circulación hepática Vasos portales: pared Vasos suprahepáticos: sin pares
- 27. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Vamos a visitar 6 pueblos: Circulación hepática
- 28. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Circulación hepática: PP/SS Vasos portales: pared Vasos suprahepáticos: sin pares
- 29. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Vamos a visitar 6 pueblos: 4.- Vena suprahepática media Fin LHI Inicio LHD
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- 33. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Vamos a visitar 6 pueblos: 6.- Riñón derecho
- 34. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Vamos a realizar 2 excursiones: 1.- bazo y riñon izquierdo Línea axilar posterior izda -altura de xifoidea Sonda en sentido costal a las 2h Si bajamos un espacio intercostal: riñon izdo
- 36. RUTA DE LOS CORTES LONGITUDINALES Vamos a realizar 2 excursiones : 2.- Vejiga
- 38. Hígado eje longitudinal 13-15 cm Vesícula eje longitudinal 8-9 cm Vesícula eje transversal 3-4 cm Pared vesicular < 3 mm Colédoco 6 mm Vena porta < 12 mm Bazo eje longitudinal 11-12 cm Bazo: área < 50 cm2 Riñones eje longitudinal 9-11 cm Parénquima renal 1-2 cm Aorta < 20 mm Cava < 20 mm Venas suprahepáticas < 8 mm Medidas de referencia de los principales órganos abdominales
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- 47. PLANTAS DE LOS CORTES TRANSVERSALES Punto de salida= zona de aparcamiento: debajo del apéndice xifoides Muesca hacia el hombro derecho del paciente Vamos a bajar 6 plantas: Corazón 4 cámaras Suprahepáticas Vasos portales Tronco celíaco Arteria mesentérica superior Corte subcostal oblicuado
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- 50. PLANTAS DE LOS CORTES TRANSVERSALES Vamos a visitar 6 plantas: 3.- Vasos portales
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- 53. adenopatías PLANTAS DE LOS CORTES TRANSVERSALES Vamos a visitar 6 plantas: 4.- Tronco celíaco
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- 56. PLANTAS DE LOS CORTES TRANSVERSALES Vamos a visitar 6 plantas: 5.- Arteria mesentérica superior
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- 58. PLANTAS DE LOS CORTES TRANSVERSALES Vamos a visitar 3 vecinos: 1 y 2.- Transversal de riñones
- 59. PLANTAS DE LOS CORTES TRANSVERSALES Vamos a visitar 3 vecinos: 3.- Vejiga
Notas del editor
- La arteria esplénica (rama del tronco celiaco), cabalga sobre el lomo del páncreas en dirección al bazo. La arteria hepática se dirige al hilio hepático, y entrará acompañado al mismo por el conducto biliar y la vena porta (estas tres estructuras, en un corte transversal darán lugar a la imagen de “Mickey Mouse”
- La vena esplénica, y la vena mesentérica superior, se unen para formar la vena porta común (en un tramo extrahepático), que entra por el hilio hepático para dividirse en rama izquierda y derecha de la porta. La rama izquierda de la porta, se oblitera dando lugar al ligamento redondo (que es un vestigio embrionario de la vena umbilical).
- 1º) Colocamos la sonda por debajo del apéndice xifoides (es el “pueblo de salida” o la “zona de aparcamiento”): -Es la zona de exploración del lóbulo hepático izquierdo. -Según dirijamos el haz de ultrasonidos hacia derecha o izquierda, irán apareciendo y desapareciendo distintas estructuras: *Si desde justo por debajo del apéndice xifoides, dirigimos el haz del ultrasonidos hacia la izquierda del paciente, iremos barriendo hasta su desaparición el lóbulo hepático izquierdo (a la vez que va desapareciendo el lóbulo hepático izquierdo, va apareciendo estómago). Cuando vemos el lóbulo hepático izquierdo, tenemos que valorar la homogeneidad del parénquima (es decir la textura), y los bordes hepáticos (son normales cuando son lineales, sin embargo si están nodulados quiere decir que es patológico). Nos tenemos que fijar además en el ángulo inferior hepático, que debe ser un ángulo agudo (acutángulo), ya que si aparece romo, indica malignidad. También veremos dentro del parénquima hepático dos tipos de vasos: vasos Portales (P-P: con Pared), y vasos Suprahepáticos (S-S: Sin pared). Los vasos suprahepáticos desembocaran en la cava inferior, que a su vez desembocará en aurícula derecha. *Una vez hemos barrido el lóbulo hepático izquierdo hacia nuestra derecha hasta su desaparición, volvemos barriendo ahora hacia nuestra izquierda hacia “zona de aparcamiento”, hasta que aparezca la arteria aorta y ahí estaremos en el “pueblo de la aorta” (tiene unas características propias: más ancha en craneal que en caudal; tiene un latido característico propio; es rectilínea). Hay que explorar toda la arteria aorta hasta su bifurcación en las arterias iliacas (posible asiento de aneurismas). ¿Qué tenemos que ver en el “pueblo de la aorta”?: Saliendo de la aorta, nos encontraremos que sale el tronco celiaco (más craneal) y la arteria mesentérica superior (más caudal).
- 1º) Colocamos la sonda por debajo del apéndice xifoides (es el “pueblo de salida” o la “zona de aparcamiento”): -Es la zona de exploración del lóbulo hepático izquierdo. -Según dirijamos el haz de ultrasonidos hacia derecha o izquierda, irán apareciendo y desapareciendo distintas estructuras: *Si desde justo por debajo del apéndice xifoides, dirigimos el haz del ultrasonidos hacia la izquierda del paciente, iremos barriendo hasta su desaparición el lóbulo hepático izquierdo (a la vez que va desapareciendo el lóbulo hepático izquierdo, va apareciendo estómago). Cuando vemos el lóbulo hepático izquierdo, tenemos que valorar la homogeneidad del parénquima (es decir la textura), y los bordes hepáticos (son normales cuando son lineales, sin embargo si están nodulados quiere decir que es patológico). Nos tenemos que fijar además en el ángulo inferior hepático, que debe ser un ángulo agudo (acutángulo), ya que si aparece romo, indica malignidad. También veremos dentro del parénquima hepático dos tipos de vasos: vasos Portales (P-P: con Pared), y vasos Suprahepáticos (S-S: Sin pared). Los vasos suprahepáticos desembocaran en la cava inferior, que a su vez desembocará en aurícula derecha. *Una vez hemos barrido el lóbulo hepático izquierdo hacia nuestra derecha hasta su desaparición, volvemos barriendo ahora hacia nuestra izquierda hacia “zona de aparcamiento”, hasta que aparezca la arteria aorta y ahí estaremos en el “pueblo de la aorta” (tiene unas características propias: más ancha en craneal que en caudal; tiene un latido característico propio; es rectilínea). Hay que explorar toda la arteria aorta hasta su bifurcación en las arterias iliacas (posible asiento de aneurismas). ¿Qué tenemos que ver en el “pueblo de la aorta”?: Saliendo de la aorta, nos encontraremos que sale el tronco celiaco (más craneal) y la arteria mesentérica superior (más caudal).
- 1º) Colocamos la sonda por debajo del apéndice xifoides (es el “pueblo de salida” o la “zona de aparcamiento”): -Es la zona de exploración del lóbulo hepático izquierdo. -Según dirijamos el haz de ultrasonidos hacia derecha o izquierda, irán apareciendo y desapareciendo distintas estructuras: *Si desde justo por debajo del apéndice xifoides, dirigimos el haz del ultrasonidos hacia la izquierda del paciente, iremos barriendo hasta su desaparición el lóbulo hepático izquierdo (a la vez que va desapareciendo el lóbulo hepático izquierdo, va apareciendo estómago). Cuando vemos el lóbulo hepático izquierdo, tenemos que valorar la homogeneidad del parénquima (es decir la textura), y los bordes hepáticos (son normales cuando son lineales, sin embargo si están nodulados quiere decir que es patológico). Nos tenemos que fijar además en el ángulo inferior hepático, que debe ser un ángulo agudo (acutángulo), ya que si aparece romo, indica malignidad. También veremos dentro del parénquima hepático dos tipos de vasos: vasos Portales (P-P: con Pared), y vasos Suprahepáticos (S-S: Sin pared). Los vasos suprahepáticos desembocaran en la cava inferior, que a su vez desembocará en aurícula derecha. *Una vez hemos barrido el lóbulo hepático izquierdo hacia nuestra derecha hasta su desaparición, volvemos barriendo ahora hacia nuestra izquierda hacia “zona de aparcamiento”, hasta que aparezca la arteria aorta y ahí estaremos en el “pueblo de la aorta” (tiene unas características propias: más ancha en craneal que en caudal; tiene un latido característico propio; es rectilínea). Hay que explorar toda la arteria aorta hasta su bifurcación en las arterias iliacas (posible asiento de aneurismas). ¿Qué tenemos que ver en el “pueblo de la aorta”?: Saliendo de la aorta, nos encontraremos que sale el tronco celiaco (más craneal) y la arteria mesentérica superior (más caudal).
- 1º) Colocamos la sonda por debajo del apéndice xifoides (es el “pueblo de salida” o la “zona de aparcamiento”): -Es la zona de exploración del lóbulo hepático izquierdo. -Según dirijamos el haz de ultrasonidos hacia derecha o izquierda, irán apareciendo y desapareciendo distintas estructuras: *Si desde justo por debajo del apéndice xifoides, dirigimos el haz del ultrasonidos hacia la izquierda del paciente, iremos barriendo hasta su desaparición el lóbulo hepático izquierdo (a la vez que va desapareciendo el lóbulo hepático izquierdo, va apareciendo estómago). Cuando vemos el lóbulo hepático izquierdo, tenemos que valorar la homogeneidad del parénquima (es decir la textura), y los bordes hepáticos (son normales cuando son lineales, sin embargo si están nodulados quiere decir que es patológico). Nos tenemos que fijar además en el ángulo inferior hepático, que debe ser un ángulo agudo (acutángulo), ya que si aparece romo, indica malignidad. También veremos dentro del parénquima hepático dos tipos de vasos: vasos Portales (P-P: con Pared), y vasos Suprahepáticos (S-S: Sin pared). Los vasos suprahepáticos desembocaran en la cava inferior, que a su vez desembocará en aurícula derecha. *Una vez hemos barrido el lóbulo hepático izquierdo hacia nuestra derecha hasta su desaparición, volvemos barriendo ahora hacia nuestra izquierda hacia “zona de aparcamiento”, hasta que aparezca la arteria aorta y ahí estaremos en el “pueblo de la aorta” (tiene unas características propias: más ancha en craneal que en caudal; tiene un latido característico propio; es rectilínea). Hay que explorar toda la arteria aorta hasta su bifurcación en las arterias iliacas (posible asiento de aneurismas). ¿Qué tenemos que ver en el “pueblo de la aorta”?: Saliendo de la aorta, nos encontraremos que sale el tronco celiaco (más craneal) y la arteria mesentérica superior (más caudal).
- 1º) Colocamos la sonda por debajo del apéndice xifoides (es el “pueblo de salida” o la “zona de aparcamiento”): -Es la zona de exploración del lóbulo hepático izquierdo. -Según dirijamos el haz de ultrasonidos hacia derecha o izquierda, irán apareciendo y desapareciendo distintas estructuras: *Si desde justo por debajo del apéndice xifoides, dirigimos el haz del ultrasonidos hacia la izquierda del paciente, iremos barriendo hasta su desaparición el lóbulo hepático izquierdo (a la vez que va desapareciendo el lóbulo hepático izquierdo, va apareciendo estómago). Cuando vemos el lóbulo hepático izquierdo, tenemos que valorar la homogeneidad del parénquima (es decir la textura), y los bordes hepáticos (son normales cuando son lineales, sin embargo si están nodulados quiere decir que es patológico). Nos tenemos que fijar además en el ángulo inferior hepático, que debe ser un ángulo agudo (acutángulo), ya que si aparece romo, indica malignidad. También veremos dentro del parénquima hepático dos tipos de vasos: vasos Portales (P-P: con Pared), y vasos Suprahepáticos (S-S: Sin pared). Los vasos suprahepáticos desembocaran en la cava inferior, que a su vez desembocará en aurícula derecha. *Una vez hemos barrido el lóbulo hepático izquierdo hacia nuestra derecha hasta su desaparición, volvemos barriendo ahora hacia nuestra izquierda hacia “zona de aparcamiento”, hasta que aparezca la arteria aorta y ahí estaremos en el “pueblo de la aorta” (tiene unas características propias: más ancha en craneal que en caudal; tiene un latido característico propio; es rectilínea). Hay que explorar toda la arteria aorta hasta su bifurcación en las arterias iliacas (posible asiento de aneurismas). ¿Qué tenemos que ver en el “pueblo de la aorta”?: Saliendo de la aorta, nos encontraremos que sale el tronco celiaco (más craneal) y la arteria mesentérica superior (más caudal).
- *Si seguimos barriendo sutilmente hacia la derecha del paciente (aún estamos en el pueblo de la cava), veremos como la vena mesentérica superior (que está también en relación con el páncreas, concretamente con la cabeza, y esto lo veremos más claramente cuando en los cortes transversales veamos que por encima de la cava se encuentra la cabeza del páncreas) fuera del hígado, que desemboca en el botón portal fuera del hígado y que entra dentro de él por el hilio hepático, y una vez dentro da lugar a la rama izquierda de la porta, que se continúa con el ligamento redondo (todo esto lo veremos en dinámico, barriendo hacia la derecha del paciente). A éste nivel también podríamos ver la vena esplénica, y al tratarse de un corte longitudinal, la veremos como un punto redondeado porque la cortamos en transversa al venir desde el bazo (a diferencia de la vena mesentérica superior que la veremos como un tubo, ya que viene desde abajo). Una vez llegamos aquí (vemos el ligamento redondo), hemos terminado éste 1º) corte longitudinal (es el límite del lóbulo hepático izquierdo).
- -La vesícula nos la podemos encontrar de forma que la veamos más fácil o más difícilmente. En el mejor de los casos (son las vesículas “chupadas de ver”), simplemente haciendo un barrido por el reborde costal derecho nos la podemos encontrar. Si no la encontráramos de ésta forma, le pediremos al paciente que haga una inspiración profunda (así la vesícula desciende por debajo del reborde costal). Si el paciente no colabora (sobre todos los pacientes mayores, los “Don”), y no respira profundamente bien, habrá que hacer una exploración intercostal (en éste caso trazamos la bisectriz del ángulo que forma nuestra mano adaptándola al reborde costal, y sobre esa bisectriz, en el espacio intercostal correspondiente, colocamos la sonda ecográfica. Es un corte parasagital derecho levemente oblicuo utilizado para observar la vesícula biliar. En esta imágen se observa la (1) vesícula biliar, el (2) LHD y la (3) vena porta junto con la (4) arteria hepática. La vesícula normal se debe ver piriforme, negra, de pared ecogénica, lisa, fina (3mm) y con refuerzo acústico posterior.
- Corte entre cresta iliaca antero-superior y reborde costal derecho (apuntando hacia craneal): -Es la zona de exploración del lóbulo hepático derecho y riñón derecho. -El punto inicial e ideal de exploración de éste corte, es colocando la sonda entre la espina iliaca antero-superior y el reborde costal, dirigiendo la sonda hacia el riñón (hacia craneal). Haciendo esto, es posible que nos encontremos con colon ascendente (con su patrón típico de austras en “paraguas”); si esto ocurre, se nos dificultará la exploración, y para intentar solucionarlo, me muevo hacia posterior (es decir, hacia la camilla). También puedo pedir al paciente que inspire profundamente. Si aún así no vemos el corte correcto (lóbulo derecho hepático en relación con el riñón derecho), podemos meternos en intercostal manteniendo la sonda en longitudinal, e intentando salvar las costillas. Cuando se le pide al paciente que inspire hondo, se verá como desciende el hígado y el riñón, y como el riñón se desliza sobre el músculo psoas iliaco. El espacio virtual entre hígado (lóbulo derecho) y riñón derecho, es el Espacio de Morrison.
- Corte que se inicia en la línea axilar anterior izquierda a la altura de apéndice xifoides. -Es la zona de exploración de bazo y riñón izquierdo. -Partimos de la línea axilar anterior a la altura del apéndices xifoides. Desde ahí, damos un “brochazo largo” hacia la camilla, y ahí colocamos la sonda en el sentido de las costillas (si nos imaginamos un reloj, marcaría las 2) para obtener una ventana intercostal. En ese punto debemos ver bazo, y a la vena y arteria esplénicas entrando en su hilio. Si desde ahí, bajamos un espacio intercostal, desaparece bazo, y encontramos el riñón izquierdo.
- Si comenzamos a inclinar la sonda, dirigiendo el haz hacia abajo, iremos barriendo todo el lóbulo hepático derecho, hasta que vamos encontrando primero las suprahepáticas, y después la rama derecha de la porta (sabemos que es la derecha porque estamos en lóbulo hepático derecho, ya que hemos pasado el ligamento redondo, que es el límite del lóbulo hepático izquierdo). Saliendo de la vena porta, vemos una línea hiperecogénica (el “dedo acusador”) que apunta directamente al lugar donde aparecerá la vesícula (esa línea hiperecogénica es la cisura lobar principal).
- 1º) Colocamos la sonda por debajo del apéndice xifoides (es el “pueblo de salida” o la “zona de aparcamiento”): -Es la zona de exploración del lóbulo hepático izquierdo. -Según dirijamos el haz de ultrasonidos hacia derecha o izquierda, irán apareciendo y desapareciendo distintas estructuras: *Si desde justo por debajo del apéndice xifoides, dirigimos el haz del ultrasonidos hacia la izquierda del paciente, iremos barriendo hasta su desaparición el lóbulo hepático izquierdo (a la vez que va desapareciendo el lóbulo hepático izquierdo, va apareciendo estómago). Cuando vemos el lóbulo hepático izquierdo, tenemos que valorar la homogeneidad del parénquima (es decir la textura), y los bordes hepáticos (son normales cuando son lineales, sin embargo si están nodulados quiere decir que es patológico). Nos tenemos que fijar además en el ángulo inferior hepático, que debe ser un ángulo agudo (acutángulo), ya que si aparece romo, indica malignidad. También veremos dentro del parénquima hepático dos tipos de vasos: vasos Portales (P-P: con Pared), y vasos Suprahepáticos (S-S: Sin pared). Los vasos suprahepáticos desembocaran en la cava inferior, que a su vez desembocará en aurícula derecha. *Una vez hemos barrido el lóbulo hepático izquierdo hacia nuestra derecha hasta su desaparición, volvemos barriendo ahora hacia nuestra izquierda hacia “zona de aparcamiento”, hasta que aparezca la arteria aorta y ahí estaremos en el “pueblo de la aorta” (tiene unas características propias: más ancha en craneal que en caudal; tiene un latido característico propio; es rectilínea). Hay que explorar toda la arteria aorta hasta su bifurcación en las arterias iliacas (posible asiento de aneurismas). ¿Qué tenemos que ver en el “pueblo de la aorta”?: Saliendo de la aorta, nos encontraremos que sale el tronco celiaco (más craneal) y la arteria mesentérica superior (más caudal).
- 1º) Colocamos la sonda por debajo del apéndice xifoides (es el “pueblo de salida” o la “zona de aparcamiento”): -Es la zona de exploración del lóbulo hepático izquierdo. -Según dirijamos el haz de ultrasonidos hacia derecha o izquierda, irán apareciendo y desapareciendo distintas estructuras: *Si desde justo por debajo del apéndice xifoides, dirigimos el haz del ultrasonidos hacia la izquierda del paciente, iremos barriendo hasta su desaparición el lóbulo hepático izquierdo (a la vez que va desapareciendo el lóbulo hepático izquierdo, va apareciendo estómago). Cuando vemos el lóbulo hepático izquierdo, tenemos que valorar la homogeneidad del parénquima (es decir la textura), y los bordes hepáticos (son normales cuando son lineales, sin embargo si están nodulados quiere decir que es patológico). Nos tenemos que fijar además en el ángulo inferior hepático, que debe ser un ángulo agudo (acutángulo), ya que si aparece romo, indica malignidad. También veremos dentro del parénquima hepático dos tipos de vasos: vasos Portales (P-P: con Pared), y vasos Suprahepáticos (S-S: Sin pared). Los vasos suprahepáticos desembocaran en la cava inferior, que a su vez desembocará en aurícula derecha. *Una vez hemos barrido el lóbulo hepático izquierdo hacia nuestra derecha hasta su desaparición, volvemos barriendo ahora hacia nuestra izquierda hacia “zona de aparcamiento”, hasta que aparezca la arteria aorta y ahí estaremos en el “pueblo de la aorta” (tiene unas características propias: más ancha en craneal que en caudal; tiene un latido característico propio; es rectilínea). Hay que explorar toda la arteria aorta hasta su bifurcación en las arterias iliacas (posible asiento de aneurismas). ¿Qué tenemos que ver en el “pueblo de la aorta”?: Saliendo de la aorta, nos encontraremos que sale el tronco celiaco (más craneal) y la arteria mesentérica superior (más caudal).