Presentation by C. Bonnier, I. Flachère, O. Saulpic and P. Zarlowski at the 2013 Colloquium of the PMP review: Number Policies and Politics. Storify: http://www.storify.com/ESCPeurope/2013-colloquium-of-the-pmp-review-number-policies

1. Colloque PMP 2013
Le déploiement d’outils financiers dans le cadre de
la réforme du système de soins : quand les acteurs
utilisent les outils parce que c’est ce qu’il convient
de faire
C. Bonnier, I. Flachère, O. Saulpic, P. Zarlowski

2. Plan
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2
1 - Eléments de contexte
2 - Littérature
3 - Problématique de la recherche
4 - Approche méthodologique
5 - Présentation du cas
6 - Analyse du cas
7 - Conclusion et implications managériales

3. 1 - Eléments de contexte : les réformes dans
le système de soins français (1/2)

La tarification à l’activité (2005) :
Système de financement en fonction de l’activité
 Paiement prospectif au cas traité


La nouvelle gouvernance (2005)
Création de nouveaux centres de responsabilité : pôles
cliniques et médico-techniques
 Des médecins chefs de pôles (+ cadre soignant + administratif)
 Contrats de pôles

 Objectif : meilleure performance économique
responsabilisation des médecins
3

4. 1 - Eléments de contexte : les réformes dans
le système de soins français (2/2)

Quelles sont les conséquences en termes de pilotage des
pôles cliniques ?


Implantations de dispositifs de suivi de la performance dits
« tableaux de bord » (encouragées par les tutelles)
Outil financier spécifique : comptes d’exploitation des pôles
(CREA)
 Objectif = favoriser l’adoption de la nouvelle logique médicoéconomique sous-jacente à la T2A
4

5. 2 - L’évaluation des effets des réformes dans
la littérature

Peu d’études sur le terrain pour évaluer les impacts de la
T2A et des outils sous-jacents sur les représentations et
les pratiques des acteurs….



5
Moisdon & Pépin (2010); Moisdon (2010); Bruant-Bisson,
Castel & Panel (2012)
Idée générale : davantage d’impact sur les représentations et le
dialogue entre administratifs et soignants que sur l’activité
médicale
…qui ne permettent pas de conclure sur l’utilisation de
ces dispositifs dans les hôpitaux et sur la façon dont ils
impactent les représentations et les pratiques

6. 3 - Problématique de la recherche

Comment les outils financiers et autres dispositifs de
mesure de la performance sont-ils utilisés dans le
quotidien des établissements de soins ?

Comment impactent-ils les représentations et les
pratiques des acteurs administratifs, soignants et
médicaux ?
6

7. 4 - Approche méthodologique
Perspective interprétative
Etude de cas au sein d’un établissement hospitalier
Durée de l’étude : 12 mois (Mai 2012- Mai 2013)
Collecte des données
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
22 entretiens semi-directifs



Observations de réunions (réunions « managériales » impliquant les
pôles)



7
Membres de la direction
Membres des pôles : chefs de pôles, cadre supérieur de santé et
assistantes de gestion
Réunions quasi-mensuelles réunissant tous les chefs de pôles et cadre
supérieur de santé avec les membres de la direction
Réunions biannuelles de suivi des contrats de pôles centrées sur les
tableaux de bord de chaque pôle
Analyse documentaire

8. 5 - Contexte de l’étude de cas (1/2)

Un centre hospitalier général important (plus de 1000
lits)

7 pôles cliniques et 2 pôles de gestion

Chaque pôle clinique est dirigé par :



8
Un médecin chef de pôle
Un cadre supérieur de santé
Une assistante de gestion

9. 5 - Contexte de l’étude de cas (2/2)

Changement de directeur en 2010


Nouveau style de management : coaching par un consultant
extérieur, politique de reconnaissance envers le personnel,
mise en place de nombreux projets, volonté de faire dialoguer
la direction et les pôles, etc.
Il est perçu par le personnel comme celui ayant fait vivre les
pôles (qui existaient depuis 2007)


9
Implantation des tableaux de bord de pôle à destination des
responsables des pôles : dépenses/recettes trimestriels et annuels,
tableau de bord qualité, tableau de bord d’activité
Mise en place de réunions de suivi des contrats de pôles/tableaux de
bord

10. 5 - Description du comportement des acteurs
des pôles face aux nouveaux dispositifs (1/3)

Un fort engagement : les responsables de pôle
consacrent du temps et sont familiers avec les TB


Assistantes de gestion : suivi des du CREA, dépenses de
personnel des pôles et certains indicateurs de qualité  très
impliquées et intéressées
Cadres supérieurs de santé : « ça change mon travail quotidien (…) les
tableaux d’activité qu’on a mensuellement, sur les CREA, les recettes, les dépenses, les
choses comme ça, je veux dire il faut qu’on en fasse l’analyse au fur et à mesure qu’on
en a eu connaissance, on peut pas les laisser pour compte »

10
Chefs de pôles : engagement plus variable mais globalement
important, surtout sur le suivi des dépenses et des recettes

11. 5 - Description du comportement des acteurs
des pôles face aux nouveaux dispositifs (2/3)

Un fort engagement qui se confirme lors des réunions
dans lesquelles les tableaux de bord sont mobilisés


11
Avec la direction lors des réunions de suivi des TB: 2h sont
consacrées au passage en revue de tous les indicateurs de tous
les TB, justification de leurs évolutions par les responsables des
pôles auprès de la direction
Au sein des pôles : analyse des TB par les responsables de pôle

12. 5 - Description du comportement des acteurs
des pôles face aux nouveaux dispositifs (3/3)

Sans impact sur les pratiques : le suivi et l’analyse des
TB ne conduit pas à des prises de décisions, mises en
place d’actions ou réflexions sur les pratiques


12
Exemple d’une réunion de suivi des TB: les participants
constatent les impacts négatifs (baisse de l’activité et du
résultat du pôle) de la fermeture d’une unité pendant l’été mais
aucun discussion/réflexion n’est engagée pour résoudre le
problème
« un diagnostic sans traitement » (Président CME)

13. 6 - Analyse du cas : des comportements
relevant d’une logique de conformité (1/6)

La description du cas montre une contradiction
apparente entre le fait de consacrer du temps à des
instruments et des procédures et ne pas réellement les
utiliser
 Quelle est la logique qui sous-tend les comportements des
responsables de pôle ?
13

14. 6 - Analyse du cas : des comportements
relevant d’une logique de conformité (2/6)

Des observations peu conformes aux résultats de la
littérature
Etat de l’art sur la réception des dispositifs de pilotage
économique par les acteurs (para)médicaux


Echec et non appropriation
Analyse en termes de découplage



14
March & Olsen (1976) : découplage entre les activités dévolues aux
administratifs porteurs d’une logique conséquentialiste et le fonctionnement
opérationnel des activités médicales prises en charge par le personnel
soignant et régit par une logique de conformité
Meyer & Rowan (1977) : les outils de gestion sont adoptés de manière
cérémonielle sans que le cœur opérationnel ne soit touché dans un
objectif de conformation au mythe du fonctionnement rationnel et ainsi
être légitime
Covaleski & Dirsmith (1983), Covaleski et al. (1993), Lapsley (1995),
Pettersen (1995), Jacobs (2005), etc. : accent sur les intérêts et les
stratégies des acteurs pour expliquer le découplage

15. 6 - Analyse du cas : des comportements
relevant d’une logique de conformité (3/6)
Des observations peu conformes aux résultats de la
littérature

Cas étudié

15
Hors exception, les comportements observés ne relèvent pas
d’une utilisation purement formelle des dispositifs (temps
consacré, connaissance du contenu des TB, etc.)

16. 6 - Analyse du cas : des comportements
relevant d’une logique de conformité (4/6)
Des comportements relevant d’une logique de conformité
 Théorie mobilisée : March & Olsen (1976, 2004) - les
comportements des acteurs dans les organisations sont régis
par des logiques antagonistes



16
Logique conséquentialiste : l’action est guidée par les conséquences
attendues  acteurs administratifs
Logique de conformité : l’action est guidée par la conformation aux
principes, valeurs et normes partagés par des acteurs  acteurs
médicaux/soignants
Nous analysons notre cas à la lumière de la logique de
conformité et proposons qu’elle s’étend au comportement des
personnels soignants qui mobilisent les dispositifs de gestion

17. 6 - Analyse du cas : des comportements
relevant d’une logique de conformité (5/6)
Des comportements relevant d’une logique de conformité
 Cas étudié : les dispositifs de gestion sont mis en œuvre par les
personnels soignants car perçus comme naturels, attendus, légitimes
et conformes à ce que leurs valeurs et leurs normes professionnelles
leurs indiqueraient de faire



Volonté des acteurs de convaincre les chercheurs que les outils sont
utiles
Volonté des acteurs d’améliorer les dispositifs simplement pour faire
les choses correctement
Volonté de se conformer à ce qui est attendu
« on répond à ce qu’on nous demande », « les réformes on fait plaisir on remplit les
cases » (Pdt CME)
« il y a des indicateurs qui s’imposent à nous dans un pôle, pourquoi ? Parce qu’ils
s’imposent à un établissement, donc j’ai du mal à voir comment un pôle pourrait
s’en désinvestir » (CSS)
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18. 6 - Analyse du cas : des comportements
relevant d’une logique de conformité (6/6)
Des comportements relevant d’une logique de conformité

18
Elements d’explication :
 Des dispositifs crédibilisés et légitimés par le directeur
 Conviction partagée qu’il est important de participer aux efforts
d’amélioration de la performance économique des hôpitaux

19. 7 - Conclusion et implications
managériales

Un exemple original de déploiement d’outils de gestion à
l’hôpital dans lequel les acteurs des pôles cliniques s’en
emparent non pour améliorer leur activité ou pour servir
leurs intérêts mais car cela est perçu comme naturel,
attendu et conforme à leurs normes professionnelles

Implications managériales


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Déperdition de moyens
Pourquoi pas une dose de découplage ?