Preparação do leito ferida, exsudados e desbridamento ELCOS VII jornadas AEESECG 2010
1. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG Preparação do leito da ferida Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
2. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida Preparação do leito da ferida Desbridamentos Exsudados Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
3. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização 2 –Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
4. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida “A preparação do leito da ferida é definida como a gestão global da ferida para acelerar a cura endógena ou para facilitar a efectividade de outras medidas terapêuticas.“ Falanga V. Woundbedpreparationandthe role ofenzymes: a case for multipleactionsoftherapeuticagents. Wounds: A CompendiumofClinicalResearchandPractice; 14 (2); 2002. “A preparação do leito da ferida é um paradigma em mudança ligado ao tratamento da causa e foca-se nos três componentes do tratamento local da ferida: limpeza, pensos interactivos com o vapor de água e equilíbrio bacteriano”. Sibbald RG etal, Preparação do leito da ferida – limpeza, equilíbrio bacteriano e equilíbrio do vapor de água. OstomyWoundManagement; 46(11):2000. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
5. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização O primeiro passo na gestão de feridas passa pela análise do doente como um todo. A ferida deve ser avaliada cuidadosamente, antes de iniciar qualquer tratamento e regularmente a partir daí, até a cicatrização ser atingida. Uma preparação do leito da ferida e avaliação adequadas são componentes essenciais do tratamento de feridas. Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_2.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
6. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização - Barreiras Idade – com a idade a densidade do colagénio diminui, são produzidos menos fibroblastos e mastócitos e as fibras de elastina começam a fragmentar. Estrutura corporal - obesos e magros se encontram em risco de desenvolvimento de úlceras de pressão e cicatrização deficiente. Stress - o stress psicológico, a dor e o ruído. estimulação do sistema nervoso simpático e a libertação de substâncias vasoactivas ,vasoconstrictoras. Nutrição - a cicatrização deficiente é normalmente associada com subnutrição proteico-calórica. Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_2.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
7. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização - Barreiras Medicação - vários medicamentos têm o potencial de afectar a cicatrização. A acção anti-inflamatória dos esteróides pode interromper a fase inflamatória de reparação da ferida. Oxigenação tecidular - a deposição de colagénio e a actividade fagocitária dos glóbulos brancos são afectadas se os níveis de oxigénio do tecido forem inadequados. Doenças concomitantes - a diabetes, insuficiência renal, doença vascular periférica e doenças auto-imunes podem ter um impacto significativo no processo de cicatrização do doente . Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_2.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
8. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização Hemostase– Minutos após a lesão se formar Formação de um coagulo A cascata da coagulação, converte o fibrinogênio solúvel num coágulo de fibrina insolúvel que preenche o tecido lesado e aprisiona as células vermelhas do sangue. Além tamponar a hemorragia, o coágulo rico em fibrina serve como matriz provisória a ferida, que fornece o suporte para a migração de células adjacentes à lesão. Chin C,et al-Principles of wound bed preparation and their application to the treatment of chronic wounds. Primary Intention 2003; 11(4); 171-182 e agragaçãoplaquetária - libertam vários factores de crescimento: (Proteinas que regulam a divisão e o crescimento celular) factor de crecimento derivado das plaquetas (PDGFplatelet-derivedgrowthfactor-Angiogenese); factor de crescimento do tipo insulina I (IGF-I Insulin-likegrowth factor 1 - Estimulador da proliferação, do crescimento celular e um potente inibidor da apopotse); factor de crescimento da epiderme (EGF Epidermalgrowth factor - Regulação do crescimento, proliferação e diferenciação celular); factor de crescimento transformador b (TGF-bTransforminggrowth factor beta – Controla a proliferação e a diferenciação celular. Factor anti-proliferativo de celulasepiteliais). Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_3.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
9. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização Inflamação – O a 3 dias Dentro de 24 horas, um grande número de neutrófilos são atraídos para o local da ferida, seguido por macrófagosativados. As células inflamatórias secretamproteases que removem o tecido danificado e destroem moléculas da matriz extracelular. Chin C, Schultz G, Stacey M & ContributionsfromtheWoundBedAdvisoryBoard. Principlesofwoundbedpreparationandtheirapplication to thetreatmentofchronicwounds. PrimaryIntention 2003; 11(4); 171,182. migração quimiotáctica - células inflamatórias (neutrófilos Fagocitoselibertam proteasese macrófagosFagocitose, activados Libertam factores crescimento - estimulam os fibroblastos, células epiteliais e endoteliais; libertam citocinaspró-inflamatórias - factor de necrose tumoral alfa (TNF-a) e interleucina I beta (IL –1b) conduz os fibroblastos até à ferida e regula os níveis enzimáticos de metaloproteinase da matrix (MMP) ) Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_3.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
10. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização Proliferação, Reparação – 0 a 24 dias Plaquetas e Macrófagos libertam factores de crescimento - TGF-b e PDGF (activam a angiogénese) e citocinaspró-inflamatóriasTNF-a e IL –1 β, induzem os fibroblastos na produção de colagénio. No leito da ferida em cicatrização existe um nível elevado de actividade mitótica. A reparação dos vasos sanguíneos (angiogénese) e a formação de tecido de granulação ocorre ao longo de várias semanas. Angiogenese e formação de tecido de granulação. Epitelização, Remodelação– 21 dias a 2 anos A divisão celular aumentada na camada basal da epiderme resulta no revestimento da ferida por uma fina camada de pele. A remodelação, envolve a reorganização do tecido cicatricial pela reestruturação das fibras de colagénio. Calvin M (1998) Cutaneous wound repair Wounds 10(1) 12-32 Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_3.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
11. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
12. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida Tratamento em meio húmido ao leito da ferida Dr. George D. Winter (1927-1981) Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig (Nature 193:293 1962). A preparação do leito da ferida não é um conceito estático, mas um conceito dinâmico e rapidamente evolutivo. O modelo da preparação do leito da ferida está dependente de uma avaliação eficaz e minuciosa do paciente e da ferida. – Equipa multidisciplinar EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
13. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida Modelos DIME – Debridement, Infection, Moisture balance, Edge. Sibbald RG, etal - Wound bed preparation: DIM before DIME. Wound Healing Southern Africa 2008 Volume 1 No 1. pag.34 TIME – Tissue, Infection, Moisture, Epitelization VincentFalanga descreve o desenvolvimento do TIME, como um modelo com quatro componentes que sustentam a preparação do leito da ferida (Gestão do Tecido, Controlo da Inflamação e Infecção, Gestão da Exsudado, Margens que não avançam). A estrutura TIME oferece uma abordagem abrangente para desenvolver estratégias que maximizem o potencial para cicatrização da ferida. EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004 Falanga V. - Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8:347-352. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
14. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida A estrutura TIME não é linear: feridas diferentes requerem atenção para diferentes elementos. É importante integrar o TIME no programa global de cuidados que visa todos os aspectos do tratamento do paciente. Por exemplo, as úlceras de perna de origem venosa, não irão cicatrizar sem compressão; nem as úlceras de pé diabético sem alivio de pressão ou controlo de glicemia. O TIME fornece uma estrutura para uma introdução custo-efectiva para estes tratamentos. EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004 Falanga V. - Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8:347-352. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
15. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida O modelo da preparação do leito da ferida está dependente de uma avaliação eficaz e minuciosa do paciente e da ferida. O TIME oferece um modelo que reconhece a relação das anomalias patogénicas que enfraquecem a cicatrização com a aplicação das terapias e procedimentos existentes. A preparação do leito da ferida não deve ser vista de uma forma isolada em relação à avaliação holística da ferida que engloba as necessidades psicossociais do paciente assim como as patologias associadas e subjacentes. EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
16. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida T - GESTÃO DO TECIDO NÃO VIÁVEL – Limpeza do leito de ferida Elimina a carga celular (tecido não vascularizado, bactérias e células que impedem o processo de cicatrização) - cria um ambiente que estimula a formação de tecido saudável. As feridas crónicas podem necessitar de desbridamentos repetidos. I - CONTROLO DA INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO As feridas crónicas estão frequentemente colonizadas com bactérias e fungos. Abertas por longos períodos de tempo Fraca perfusão sanguínea, hipóxia e as patologias subjacentes. EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
17. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida M - CONTROLO DO EXSUDADO Manter as feridas húmidas acelera a re-epitelização. Manter a ferida húmida não aumenta a taxa de infecção. O exsudado parece ter propriedades diferentes em feridas agudas e crónicas. O excesso de humidade macera a ferida e os tecidos circundantes. E - ESTIMULAÇÃO DOS BORDOS EPITELIAIS Defeitos na matriz da ferida ou a isquémia inibem a migração dos queratinócitos A maceração, impede a cicatrização a partir dos bordos da ferida. EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
18. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG Obrigado pela Vossa atenção Preparação do leito da ferida Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
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21. TECIDOS A DESBRIDAR Necrosado/placa de necrose Desvitalizado/amarelo
22. TECIDOS A DESBRIDAR? Necrosado/placa de necrose Desvitalizado/amarelo
51. Restrições em feridas infectadas ou exsudativasPro EM CASOS DE NECROSE SECA, CORTAR A SUPERFÍCIE DA ESCARA COM BISTURI FACILITA A PENETRAÇÃO DA POMADA AUMENTANDO A EFICÁCIA
52. TIPOS DE DESBRIDAMENTO Métodos: Wet to dry Irrigação turbilhão MECÂNICO Seringa Chuveiro Whirlpool
64. Em grandes superfícies requer BOPro A HIDROCIRURGIA É CONSEGUIDA ATRAVÉS DE UM DISPOSITIVO QUE EXCISA TECIDO ATRAVÉS DE UM JACTO DE SOLUÇÃO SALINA E ASPIRAÇÃO SIMULTÂNEA
65. TIPOS DE DESBRIDAMENTO Métodos: Larvas de mosca BIOLÓGICO Larvaterapia
75. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s O exsudado de uma ferida não é apenas um fluido inerte - compreender dos seus componentes e as suas causas ajudará a melhorar o tratamento. Mitos na gestão do exsudado Todos os exsudados são maus Todos os exsudados, estão relacionados com o aumento da carga bacteriana ou infecção. Com o apósito certo posso resolver os problemas relacionados com o exsudado. Tudo o que é preciso é mais almofadamento. WUWHS. Principlesofbestpractice: Wound exudate and the role ofdressings. A consensusdocument. London: MEP Ltd, 2007 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
76. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s Os Exsudados e a maceração dos tecidos O ambiente húmido é ideal para a cicatrização de feridas. Quando há excesso de humidade que entra em contacto com a pele, causar danos na áreaperilesional. Os bordos ficam espessos e esbranquiçados. O exsudato da ferida não contém apenas água (dermatite por hidratação). Contem restos celulares e enzimas que são corrosivas para a pele. Os apósitos para o tratamento de feridas podem saturar-se com o exsudado. Se não forem substituídos até que se produza uma fuga, aumenta o risco de lesão e de infecção. GarcíaFernández, etal - Incontinencia y Úlceras por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº 10. Madrid. 2006 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
77. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s Composição do exsudado Exsudado derivada do líquido que extravasou dos vasos sanguíneos e assemelha-se ao plasma. Na cicatrização de feridas agudas o exsudato aparece promover a cicatrização e estimular a proliferação celular. As MMPs, que dividem a estrutura da matriz extracelular, estão presentes de forma inativa. Nas feridas crônicas, o exsudado parece ter efeito oposto. Contém níveis elevados demediadores inflamatórios e MMPsativadas. WUWHS. Principlesofbestpractice: Wound exudate and the role ofdressings. A consensusdocument. London: MEP Ltd, 2007 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
78. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s Composição do exsudado O exsudado parece ter propriedades diferentes em feridas agudas e crónicas. O fluido colhido de feridas agudas estimula a proliferação invitro de fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais. O fluido de feridas crónicas bloqueia a proliferação celular, a angiogénese e contém quantidades excessivas de metaloproteinases (MMPs) capazes de destruir proteínas essenciais da matriz extracelular, incluindo fibronectina e vitronectina EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
79. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s A histamina aumenta a permeabilidade capilar, para que as células brancas do sangue possam escapar e os vasos sanguíneos drenem mais fluido. (Fase inflamatória) Numa ferida a cicatrizar, a produção de exsudado diminui com o tempo. Apesar de um ambiente húmido ser necessário para a cicatrização de feridas, as condições de humidade ou secura extremas podem afectar negativamente o tratamento. WUWHS. Principlesofbestpractice: Wound exudate and the role ofdressings. A consensusdocument. London: MEP Ltd, 2007 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
80. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s Escolha do apósito em função do exsudado A capacidade de absorção deve permitir o meio húmido adequado ao tratamento de feridas. Deve absorver e reter os exsudados. A capacidade de saturação deve ser observável. – permitir a passagem para o penso secundário - Adequar a periodicidade do tratamento Absorção vertical. Capacidade de proteger a pele circundante. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
81. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG Obrigado pela Vossa atenção E x s u d a d o s Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com
82. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG woundrepairandregeneration Woundbedpreparation http://www.woundbedprep.com/ Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com