Presentazione nell'ambito del Convegno "Pain Surgery: the challenge. Aggiornamenti in Medicina del Dolore" tenutosi a Rimini dal 6 all'8 Ottobre 2016 La psicoeducazione di gruppo è un intervento di informazione, formazione e supporto per pazienti con dolore cronico, in un’ottica biopsicosociale. Utilizzando la cornice concettuale della “Pain Education” (Moseley & Butler, 2015), tale corso ha lo scopo di promuovere un ruolo attivo del paziente nella gestione del dolore attraverso la spiegazione, in maniera semplice ed intuitiva, della neurofisiologia del dolore cronico e della sensibilizzazione centrale, enfatizzando la distinzione tra nocicezione e dolore, e diminuendo la tendenza alla catastrofizzazione. Il gruppo viene accompagnato, anche con esercizi ed esempi pratici, a comprendere che il dolore è ampiamente modulato da fattori contestuali, cognitivi ed emotivi, sui quali si può esercitare un’influenza.

1. “Pain Surgery: the Challenge.
Aggiornamenti in Medicina del Dolore”
Rimini, 6-8 Ottobre 2016
Dott.ssa Elena Lo Sterzo
Psicologa
Specializzanda in Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale
IL CORSO PSICOEDUCATIVO PER PAZIENTI CON DOLORE
CRONICO
«L’APPRENDIMENTO E’ UNA RISPOSTA IMMUNITARIA»

2. “Il dolore è un fenomeno complesso e soggettivo, sperimentato in maniera
unica e diversa da ogni individuo. Le persone non sono dei responder passivi
alle sensazioni fisiche, ma cercano attivamente di dare un senso all’
esperienza: valutano le loro condizioni confrontando le sensazioni provate con
un modello implicito preesistente e determinano se una sensazione particolare
sia un sintomo che richiede attenzione o può essere ignorato.
La conoscenza delle credenze idiosincratiche, delle valutazioni e del repertorio
delle strategie di coping messe in atto è fondamentale per la pianificazione del
trattamento”
(Psychological approaches to pain management, Turk & Gatchel 2013,
Guildford Press)
IL DOLORE: UN PROCESSO TOP-DOWN

3. LE DIVERSE COMPONENTI
DELL’ESPERIENZA DOLORE
La costruzione della percezione del dolore è un processo che
coinvolge l’integrazione di 4 fonti di informazione:
•FISIOLOGICHE (es: impulsi neurali inviati dal sito del
danno/dell’infiammazione; sensazione di bruciore, formicolio..)
•COGNITIVE (es: «Il dolore mi impedirà di lavorare»)
•EMOTIVE: le emozioni associate al dolore (es: «ho paura di fare
questo movimento»)
•COMPORTAMENTALI: i comportamenti adottati, volontari o
automatici, per gestire il dolore (es: diminuire i movimenti, non andare
in certi posti)

4. L’IMPORTANZA DELLE CREDENZE
• Credenze disfunzionali possono essere la causa di coping maladattivi,
dell’aumento del dolore e della disabilità, indipendentemente dal livello
dell’input nocicettivo
• «ALLODINIA E IPERALGESIA cognitiva»: tendenza a valutare in termini di
minaccia e pericolo anche stimoli innocui, e aumentare il livello di
pericolosità percepito di stimoli fastidiosi/lievemente dolorosi  mantenute
da routine comportamentali di IPERMONITORAGGIO E SCANNING delle
sensazioni corporee – PROCESSI ATTENTIVI
• CONFIRMATION BIAS: Le persone tendono ad evitare le esperienze che
posso invalidare le loro credenze e guidano il loro comportamento in modo
che sia consistente con il loro sistema di conoscenze, anche in situazioni in
cui tali credenze non sono più valide
 Non amiamo le dissonanze cognitive

5. CONTROLLABILITA’ ED AUTOEFFICACIA
• L’idea che posso controllare (≈ modulare) una stimolo avverso
riduce effettivamente il suo impatto
• Le persone con dolore cronico hanno tipicamente la percezione di
mancanza di controllo sul loro dolore
• Percezione di Auto-efficacia: la convinzione personale di essere in
grado di mettere efficacemente in atto una serie di strategie e di
azioni allo scopo di raggiungere il risultato auspicato
Fattore cognitivo fondamentale nel dolore e principale mediatore del
cambiamento terapeutico  Nel DOLORE CRONICO: un insieme di
credenze legate al fatto che posso continuare la mia vita
NONOSTANTE il dolore, che ci siano possibilità per me di gestirlo

6. CATASTROFIZZAZIONE
• Uno dei costrutti più conosciuti e studiati nel dolore cronico (ma non solo..)
• Numerosissime evidenze scientifiche confermano che persone altamente
catastrofizzanti hanno outcome peggiori di malattia (qualità di vita, benessere
psicologico e fisico..)
“Una risposta psicologica al dolore o di anticipazione del dolore, caratterizzata da
rimuginio, esagerazione, e senso di impotenza/vulnerabilità. Catastrofizzare significa
aumentare le possibilii conseguenze negative del dolore e sottostimare le possibilità di
fronteggiarlo, mettendo così a rischio le possibilità di coinvolgimento in una gestione
attiva del dolore.” (Sullivan, 2001)
• «Pain Catastrofizing Scale»
– Rumination : Non mi sembra di riuscire a scacciare il dolore dalla mia mente
– Magnification: Mi chiedo se qualcosa di serio possa accadermi
– Helplessness: Sento di non riuscire ad andare avanti
• LA CATASTROFIZZAZIONE
– Ha un’influenza fortissima sulle abilità di adattamento al dolore e alla disabilità
– E’ un fattore di rischio nella transizione dal dolore acuto al dolore cronico
– E’ fattore di rischio per una maggiore disabilità a lungo termine
Pensiamo che un evento avrà per noi conseguenze più importanti di quelle reali.
Può accadere quando “prediciamo” il futuro in maniera negativa senza
considerare altri possibili esiti o sviluppi; oppure quando giudichiamo un evento
negativo (o la sua possibilità) come una catastrofe intollerabile.

7. FOCUS DEGLI INTERVENTI PSICOLOGICI
NEL DOLORE CRONICO
 Psicoeducazione riguardo al dolore
 Gestire le rabbia, l’ostilità, la frustrazione, il risentimento e gli alti livelli di
distress emoitvo
 (In)attività fisica (comportamento abituale nel CP è riduzione attività)
 Pensieri maladattivi sul dolore/senso di auto-efficacia/catastrofizzazione
 Ripetuti fallimenti terapeutici
 Under-/Over-/Mis- USO di farmaci
 Cambiamenti nella famiglia, stile di vita, ruolo
 Depressione (alta comorbidità)
 Ansia e stress
 Qualità del sonno
 Preoccupazioni somatiche, paura del dolore e comportamenti di malattia
“abnormi” (attenzione a vantaggi secondari)
 Controllo attentivo

8. PERCHE’ LA PSICOEDUCAZIONE?
• Proporre alla persona un modello di attivazione e mantenimento del dolore di
approccio BIOPSICOSOCIALE
• Il modello maggiormente diffuso è quello BIOMEDICO
SE HO DOLORE SIGNIFICA CHE C’E’ DANNO AL TESSUTO E L’UNICO MODO PER
TRATTARE QUESTO E’ CON UN INTERVENTO MEDICO
 In particolare i pazienti con dolore cronico (sensibilizzazione centrale) sviluppano una
serie di credenze maladattive ed emozioni negative
 E’ importante spiegare loro che ci sono tanti modi per trattare e prendersi cura del loro
malessere, non solo quello medico. In particolare, che sono estremamente importanti le
azioni messe in atto per autogestire il dolore nella vita quotidiana, tra cui anche il
rilassamento, la mindfulness, il cambiamento dei pensieri catastrofici, l’attività fisica
EFFICACIA DELLA PSICOEDUCAZIONE:
- Riduzione del dolore (non sempre)
- SOPRATTUTTO Miglioramento del benessere emotivo, Aumento dell’attività (anche in
assenza di diminuzione del dolore), Diminuzione della spesa medica  Perché le
persone imparano a gestire diversamente il dolore, ma anche accettarlo e convivere con
esso (anche se il dolore è sempre lo stesso, il funzionamento e la qualità di vita
cambiano)

10. QUALE PSICOEDUCAZIONE?
“Psychoeducation is a professionally delivered treatment modality that integrates and
synergizes psychotherapeutic and educational interventions. Many forms of psychosocial
intervention are based on traditional medical models designed to treat pathology, illness,
liability, and dysfunction. In contrast, psychoeducation reflects a paradigm shift to a more
holistic and competence-based approach, stressing health, collaboration, coping, and
empowerment (Dixon, 1999; Marsh, 1992). It is based on strengths and focused on the
present. The patient/client and/or family are considered partners with the provider in
treatment, on the premise that the more knowledgeable the care recipients and informal
caregivers are, the more positive health-related outcomes will be for all. (…) Although
psychoeducation can be practiced one-on-one, group practice models set the stage for
within-group dialogue, social learning, expansion of support and cooperation, the potential
for group reinforcement of positive change, and network building (Penninx et al., 1999).
They reduce isolation and serve as a forum for both recognizing and normalizing
experience and response patterns among participants, as well as holding professionals
accountable for high standards of service.”
(Lukens E.P., McFarlane W.R. 2004. Psychoeducation as Evidence-Based Practice:
Considerations for Practice, Research, and Policy
Brief Treatment and Crisis Intervention Vol. 4 No. 3)

11. EXPLAIN PAIN
• Approccio educativo che prevede l’insegnamento dei concetti legati alla neurobiologia e
alla neurofisiologia del dolore (vari nomi: Neuroscience Education, Explain Pain, Pain
Neuroscience Education)
• ASSUNTO: I PAZIENTI VOGLIONO CONOSCERE E IMPARARE DI PIU’ RIGUARDO AL
LORO DOLORE
• DOLORE: non è sempre una reale rappresentazione della condizione dei tessuti (nel
dolore acuto si, in quello cronico no)
• Modello tradizionale di connessione diretta tra danno del tessuto/nocicezione e dolore
VS
• Explain Pain: descrive in che modo il sistema nervoso, tramite sensibilizzazione periferica
e centrale e l’elaborazione cerebrale, interpreta le info provenienti dal tessuto e che questa
attivazione neurale (up-regulation & down-regulation) MODULA l’esperienza dolore.
• ESPERIENZA DOLORE= ELABORAZIONE A LIVELLO SN + ASPETTI PSICOSOCIALI

12. EXPLAIN PAIN
• RICONCETTUALIZZAZIONE DEL DOLORE come INTERPRETAZIONE
DELLA MINACCIA E BISOGNO DI PROTEZIONE, NON MISURA
ACCURATA DEL LIVELLO DI COMPROMISSIONE DEI TESSUTI
 EFFETTO SULLE IDEE E SUL COMPORTAMENTO
• EP: enfatizza che qualunque credibile evidenza di pericolo per i tessuti
corporei può aumentare il dolore e qualunque credibile evidenza di sicurezza
può diminuire il dolore
• APPROCCIO: CONCEPTUAL CHANGE LEARNING: prima «sfida» delle
conoscenze già presenti, poi fornire nuove informazioni
• Ampio utilizzo di metafore, storie, rappresentazioni grafiche dei concetti

13. OBIETTIVI
• Comprendere il dolore cronico nell’ambito di un modello
BIOPSICOSOCIALE, in particolare il fatto che molti
fattori (contesto, pensieri, emozioni, relazioni) possono
MODULARE l’esperienza dolore
• Imparare strategie per una sua migliore gestione a livello
emotivo, cognitivo e comportamentale
• Migliorare la comunicazione con l’èquipe medica
• Aumentare la motivazione e la partecipazione attiva agli
interventi riabilitativi e ai trattamenti medici-farmacologici

14. DESTINATARI
Pazienti con Dolore Cronico afferenti a Medicina del Dolore
e loro familiari se interessati

15. MODALITA’ E MATERIALI
• 2/3 incontri di 2h in PICCOLO GRUPPO
• Conduttore: psicologo
• Materiali utilizzati: Libro «EXPLAIN PAIN» (Moseley & Butler,
2013)
TEST & QUESTIONARI:
•NRS: valutazione intensità dolore
•QUID: descrizione qualitativa del dolore
•SF-12: qualità di vita
•Pain Vigilance & Awareness Questionnaire:
tendenza al monitoraggio del dolore
•(PCS già fatta algologo)
•(TAMPA kinesiophobia scale fisio)
•Neurophisiology of Pain Test : fine corso,
anonimo, per valutare apprendimenti +
Questionario di gradimento

16. PUNTI CHIAVE:
• Il dolore è un meccanismo protettivo, non
(necessariamente) un sintomo di lesione/danno
• Nel dolore cronico il sistema diventa IPERprotettivo
(sensibilizzazione)
• Il modo il cui una persona si spiega il dolore è un
fattore determinante per il suo recupero

17. EXPLAIN PAIN…IN PRATICA
• NO BRAIN NO PAIN  KNOW PAIN, OR NO GAIN
• All’inizio del corso: AMAZING PAIN STORIESaneddoti e
storie che evidenziano come sia possibile avere una lesione
tissutale importante senza provare dolore o, al contrario, che ad
una piccolissima lesione può corrispondere un grande fastidio
• Il dolore dipende dal CONTESTO e
dalle ATTRIBUZIONI CAUSALI

18. EXPLAIN PAIN…IN PRATICA
• Come funziona il sistema di «allarme»:
recettori, la conduzione del messaggio
PERICOLO, la modulazione del
messaggio nel midollo spinale
• Infiammazione e sensibilizzazione: una
alterata comunicazione dei messaggi di
pericolo. Es: catastrofizzazione

19. EXPLAIN PAIN…IN PRATICA
•LE PAURE
•GLI STILI DI COPING (evitamento o problem-focused?)
•STRUMENTI UTILI:
DIM&SIM
IL GIUSTO RITMO E L’ESPOSIZIONE GRADUALE
•UNA RIABILITAZIONE A 360°: LA FISIOTERAPIA
 Credenze e aspettative sul trattamento fisioterapico
 Q&A: il fisioterapista risponde

20. CAVEAT
• Eterogeneità del gruppo
• Elevata correlazione (dall’86,5% al 90%) tra dolore cronico e disturbi psichici dell’Asse I del DSM (in
particolare Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbi da Dipendenza o Abuso da Sostanze, e Disturbi
d’Ansia) e una correlazione dal 40% al 59% tra dolore cronico e Disturbi di Personalità, nonché la
presenza di alterazioni psicopatologiche prima dell’insorgere del dolore più frequenti (77%) rispetto a
quelle riscontrate nella popolazione generale
• INDICATORI PER INVIO CONSULENZA PSICOLOGICO-PSICOTERAPETUCA:
 La localizzazione e l’intensità del dolore non sono coerenti con i dati rilevati dall’EO o sono presenti
peculiarità nella sua comparsa o nella risposta ai farmaci e al placebo (es. la localizzazione del dolore
è variabile, l’intensità riferita dal soggetto non è congruente con la sua mimica facciale, il paziente
riporta un sollievo maggiore della media se trattato con placebo)
 Presenti in anamnesi disturbi psichici preesistenti all’insorgenza del dolore
 «Shopping Medico»
 Il soggetto riferisce una storia di malattia lunga e precoce, che di solito costituisce un nucleo centrale
della sua vita,
 “Comportamento di malattia anomalo” caratterizzato da modalità enfatiche e/o di iniziale negazione
del disturbo con conseguente trascuratezza
 Eventi stressanti poco prima che comparisse o si aggravasse il dolore
 “Vantaggi secondari”
 ALESSITIMIA
NB: Sovrapposizione tra criteri dolore cronico/sensibilizzazione centrale
e Indicatori presenza disturbi psicologici  Per alcuni la partecipazione
ad un gruppo psicoeducativo può essere comunque positiva, ma in
alcuni casi è più utile invio diretto in consulenza psico
 VALUTAZIONE ATTENTA DEI CASI SINGOLI

21. CAVEAT

22. PUNTI DI FORZA
Perché può essere utile questo tipo di intervento in Medicina del Dolore?
 Fornisce al pz un modello di interpretazione del dolore che infonde
speranza e gli dà un ruolo attivo (attore protagonista nel percorso
rehab) talvolta nell’ambito delle viste algologiche o dei trattamenti
fisioterapici non c’è modo e tempo di fornire queste info in maniera così
esauriente
 Effetto di validazione e normalizzazione del dolore grazie al contesto di
gruppo
Possibili momenti di condivisione & dialogo (ma NON è un gruppo di
auto-mutuo-aiuto né un gruppo di supporto psicologico)
Spazio per dare importanza alle emozioni e per trasmettere il
messaggio che IL DOLORE E’ NEL CERVELLO MA E’
ASSOLUTAMENTE REALE
Contatto con lo psicologo in un contesto di gruppo
possibilità di intraprendere un percorso di supporto individuale

23. Bibliografia
• Butler D, Moseley GL: Explain Pain, 2nd ed. Adelaide, Australia, Noigroup Publications, 2013, p 135
• Eccleston C, Williams AC, Morley S: Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in
adults. Cochrane Database Syst Rev;CD007407, 2009
• Gallagher L, McAuley J, Moseley GL: A randomized controlled trial of using a book of metaphors to reconceptualize pain
and decrease catastrophizing in people with chronic pain. Clin J Pain 29:20-25, 2013
• Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ: The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress
in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil 92:2041-2056, 2011
• Meeus M, Nijs J, Van Oosterwijck J, Van Alsenoy V, Truijen S: Pain physiology education improves pain beliefs in patients
with chronic fatigue syndrome compared with pacing and self-management education: a double-blind randomized
controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 91: 1153-1159, 2010
• Moseley GL, Butler D S 2015 Fifteen years of explaining pain: The past, present, and future. Journal of Pain 16: 807–813.
• Moseley GL: Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in
people with chronic low back pain. Eur J Pain 8: 39-45, 2004
• Moseley GL: Unravelling the barriers to reconceptualisation of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability
of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain 4:184-189, 2003
• Nijs J, Van Oosterwijck J, Meeus M, Truijen S, Craps J, Van den Keybus N, Paul L: Pain neurophysiology education
improves cognitions, pain thresholds, and movement performance in people with chronic whiplash: a pilot study. J Rehabil
Res Dev 48:43-57, 2011
• Sullivan MD, Cahana A, Derbyshire S, Loeser JD: What does it mean to call chronic pain a brain disease? J Pain 14: 317-
322, 2013
• Williams AC, Eccleston C, Morley S: Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in
adults. Cochrane Database Syst Rev 11 CD007407, 2012

24. DUBBI, DOMANDE, CURIOSITA’?
…GRAZIE PER L’ATTENZIONE!