NEFROPATÍA DIABÉTICA.Rosa Jazmín P.M.S11.pptx

NEFROPATÍA DIABÉTICA
ENDOCRINOLOGÍA
Ponente:
Rosa Jazmín Peralta Mendoza.
Sección 11. 5º año.
UMSNH
Docente: Dr. Mora Orozco Gregorio.

¿Qué es la nefropatía diabética?
• La nefropatía diabética es un síndrome clínico que se caracteriza por
albuminuria, disminución constante de la tasa de filtración glomerular, presión
arterial elevada y aumento relativo de la mortalidad por afección
cardiovascular.
• Principal causa de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en adultos.
• Pacientes con diabetes tipo 2 de inicio en la juventud, exhiben un riesgo
particularmente alto de nefropatía diabética progresiva
National Kidney Foudation (2022). PRIMER ON KIDNEY DISEASES. Seventh
Edition. ELSEVIER

HISTORIA
Descrita desde del S. XVIII
Bright (1836)  albuminuria y patología renal
Kimmelstiel / Wilson (1936) 
– “Lesiones nodulares intercapilares en
el glomérulo”
– Autopsia de 8 casos con
• Diabetes
• Proteinuria masiva / edema
• Falla renal
• Hipertensión
Glomerulosclerosis difusa (1946)
Biopsia renal percutánea
(1950’s)
Med Clin N Am 88 (2004) 1001–1036
Brenner & Rector's The Kidney, 7th ed., 2004 Saunders
NEFROPATÍA DIABÉTICA

EPIDEMIOLOGI
A
• Es un problema serio de salud publica a nivel
mundial, es la causa más importante (44.5%) de
enfermedad renal crónica en estadio avanzado .
• Pertenece al grupo de complicaciones
microvasculares de la diabetes mellitus.
•315 Millones de Diabéticos
•Principal causa de IRCT : “Nefropatía Diabética “
•Supervivencia acumulada a 5 años ( 6 – 27 %
) con Nefropatía.
LA NEFROPATÍA
DIABÉTICA
National Kidney Foudation (2022). PRIMER ON KIDNEY DISEASES.
Seventh Edition. ELSEVIER

EPIDEMIOLOGIA
•Incidencia D.M. II ( 30 – 48 % )
•Mortalidad 40 veces superior (DM II)
•Supervivencia acumulada a 5 años ( 6 – 27 % ) con Nefropatía
•DM tipo 1 mejor sobrevevida, ND en incremento
•DM tip2 en franco incremento
Incidencia en los dos tipos de D.M. ( 25-45 % )
Edition. ELSEVIER
Nefropatía diabética
Presente en el ≈25% (20–40% ) con evolución ≥ 20 años
Primeros 10 – 15 años vs. >20 – 25 años de evolución
IRCT = 20% (periodo de 10 años)
Mortalidad al año del diagnóstico - 20%
Alto costo
• Médico
• Social
• Económico

6
Mortalidad por DM en México
• OMS(2025)-300 millones
• Principal causa de IRCT
• Anualmente 28,000 nuevos casos

Definición
Síndrome clínico
– Albuminuria persistente
• Excreción urinaria de albúmina > 300 mg/24h ó > 200mg/min
• Corroborada en dos ocasiones (intervalo 3 – 6m)
– Progresión 30 – 300 mg/24h  ≥ 300 mg/24h  Sx nefrótico
– Hipertensión arterial
– Deterioro progresivo TFG
– Alta morbi – mortalidad cardiovascular
Curso lento y modificable
Se puede prevenir en etapas tempranas o retrasar en etapas avanzadas
Med Clin N Am 88 (2004) 1001–1036
Nefropatía diabética

01 02 03 04
8
Factores de Susceptibilidad a ND
Raza Sexo
Más frecuente en
hombres 1.7/1
Edad de inicio
•DM tipo 1 (11 a
20 años)
•DM tipo 2 (>50
años mayor
microalbuminuria)
• Incidencia en los dos tipos de
D.M. ( 25-45 % ) D.M.
• Prevalencia 97 % ( DM II )
• Mortalidad : DM I con
Nefropatìa es 100
superior a No diabéticos
• DM I sin proteinuria, solamente el
dobleIncidencia D.M. I ( 25 – 40
% )
• Incidencia D.M. II ( 30 – 48 % )
• Mortalidad 40 veces superior (DM
II)
•Mexicanos
•Raza Negra
•Caucasicos
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1
2
3
4
5
9
Glucemia
Hiperglucemia: activa los niveles de
protein kinasa C y factor nuclear-K B
Proteinuria
Angiotensina II
Hipertensión glomerular, esclerosis,
hipertrofia renal y proteinuria.
Dislipidemia
Factores de Riesgo
Hipertensión
Fumar: Vasoconstricción y daño endotelial.
Anemia
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Estadios de la nefropatía diabetica
Descrita inicialmente en
DM1
– Alteraciones
histológicas
semejantes en DM2
• Progresión variable
ESTADIOS DE LA NEFROPATÍA DIABETICA
DURACION
DIABETES (AÑOS)
ESTADIO MANIFESTACIONES
0 to 3-5 I Hipertrofia Renal
Incremento enTFG
3-5 or more II Engrosamiento de la MBG
Expansión mesangial
7-15 or more III Microalbuminuria
Hipertensión Arterial Sistémica
15-20 or more IV Proteinuría
Hipertensión
Disminución en laTFG
After 15-25 V ERC avanzada
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Historia natural: Mogensen

Estadios de Nefropatía Diabética
Mogensen
Estadio Características Clínicas y
Funcionales
Características
Anatómicas
I Hiperfiltracion
DepCr. >150 ml/min o aumento del 20
al 50% de DepCr
Hipertrofia Glomerular
II Sin alteraciones Engrosamiento de MB
Expansión mesangial
III Microalbuminuria
Hipertension Arterial
Cambios más marcados
IV Síndrome Nefrótico
Disminución de la Dep Cr < 30 ml/min
Esclerosis Glomerular
V Síndrome Urémico
HTA
Dep cr < 10 ml/min
Fibrosis Intersticial
Esclerosis Glomerular
Marcada
National Kidney Foudation (2022). PRIMER ON KIDNEY DISEASES. Seventh Edition. ELSEVIER

Patología
Lesiones características
– 1. Expansión mesangial
• Efecto directo de la hiperglucemia,
estimula la producción de matríz
– 2. Engrosamiento de la
membrana basal glomerular
– 3. Esclerosis glomerular
• Apariencia nodular  Lesión de
Kimmelstiel – Wilson
– Depósitos hialinos en pared
vascular de arteriolas glomerulares
» (Proteínas plasmáticas, fibrina,
complemento, Ig's)
Med Clin N Am 88 (2004) 1001–1036
Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Ed, 2003, Mosby

FISIOPATOLOGÍ
A
Los impactos deletéreos a largo plazo de la
hiperglucemia y la resistencia a la insulina son
fundamentales para el desarrollo y la progresión
de la diabetes.
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¿Cómo reducir el riesgo de desarrollar nefropatía
diabética?
• control glucémico
• tratamiento intensivo con insulina
• trasplante de páncreas
Edition. ELSEVIER

FISIOPATOLOGÍA
Vías neurohormonales (activación del SRAA) y tubulares (retroalimentación
tubuloglomerular)
Aumento de la presión arterial
• MECANISMOS HEMODINÁMICOS
• HIPERFILTRACIÓN (por sí sola no explica toda la génesis de lesiones tempranas de la
nefropatía).
Disminución de la TFG
Patogenia de nefropatía
diabética.
Edition. ELSEVIER
Intraglomerulares

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GENETICA
Pares de hermanos diabéticos
Asociación entre el gen que codifica la proteína para cubilina (CUBN) y la albuminuria.
Mutación en el gen de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV.
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LA HIPERTENSIÓN SISTÉMICA Y LA FALTA DE DESCENSO NORMAL DE
LA PA NOCTURNA pueden estar implicadas en la patogenia de la ND.

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NEFROPATÍA
DIABÉTICA
Enfermedad glomerular, lesión tubulointersticial.
Acumulación de MEC
Engrosamiento de la
membrana basal,
hipertrofia tubular,
transición epitelial-
mesenquimal, acumulación
de glucógeno e inflamación
intersticial.
Desequilibrio entre la
síntesis y degradación de
la MEC. Contribuye a
expansión del intersticio al
final de la enfermedad.
Edition. ELSEVIER

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Hiperglucemia y
acumulación de ECM
Niveles aumentados de TGF B
Activación de la proteína quinasa C= Estimula producción de
ECM a través de vía del AMPc.
Aumento de productos finales de glicación avanzada
Aumento de la actividad de la aldosa reductasa=acumulación
de sorbitol.
Edition. ELSEVIER

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FACTORES ACTUAN A TRAVÉS DE VÍAS HEMODINÁMICAS Y NO
HEMODINAMICAS
Angiotensina II aumenta la presión intraglomerular y la hiperfiltración,
aumenta la producción de mediadores como la proteína quinasa C..
ESTRÉS OXIDATIVO
Aumenta en diabetes, se relaciona con nefropatía
La HP intraglomerular, se
asocia con aumento de la
tensión de la pared
glomerular y el esfuerzo
cortante, lo que lleva a :
Activación de vías proinflamatorias y
profibróticas.
La disfunción del glicocáliz
por hiperglucemia.
La albuminuria puede producirse .
Edition. ELSEVIER
Alteración de la producción y
acción del ON y la disfunción
endotelial.

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Edition. ELSEVIER

1
2
3
4
5
6
PATOLOGÍA
Lesiones glomerulares pueden aparecer años
después de aparición de diabetes.
DIAGNOSTICO
DIABETES TIPO 1
Cambios en la estructura renal son
específicos.
Algunos pueden desarrollar insuficiencia renal
después de tener diabetes durante 15 años.
MICROSCOPIA DE LUZ
La hipertrofia renal es el cambio estructural más
temprano; pero no se reflejan cambios microscópicos
específicos.
20
Edition. ELSEVIER

Pacientes: estructura glomerular normal, incluso tras décadas de diabetes, otros: expansión mesangial
difusa progresiva.
Engrosamiento de la MBG y la MBT.
Los glomérulos tubulares y anomalías de unión
glomerulotubular están presentes en pacientes
proteinúricos con DM 1, importantes en la pérdida
progresiva de la TFG.
40-50% con proteinuria: áreas de expansión mesangial
extrema= nódulos de Kimmelstiel-Wilson.
Son resultado de una formación temprana de microaneurismas
capilares glomerulares.
Los nódulos no son necesarios para que se desarrolle una
enfermedad renal grave.
21
MICROSCOPIA DE LUZ
Edition. ELSEVIER
Los núcleos de células mesangiales en estos nódulos están
empalizados alrededor de masas de material de matriz
mesangial con compresión de la luz capilar circundante.
Hialinosis arteriolar.

INMUNOFLUORESCENCIA
Engrosamiento de TBM y es paralelo al
engrosamiento de GBM.
Un aumento medible en el área del mesangio
comienza a los 4-5 años.
Expansión de los componentes intrínsecos de ECM en
estos sitios, incluyendo colágeno tipos IV y VI, laminina y
fibronectina.
• Aumento de la tinción lineal de las cápsulas de GBM, TBM y cápsula de
Bowman, especialmente para la IgG4 y la albúmina.
MICROSCOPIO DE ELETRONES
• Engrosamiento de la MBG, puede detectarse desde 1.5 a 2.5 años después
del inicio de la diabetes tipo 1.
Edition. ELSEVIER
Fibrosis intersticial= aumento de las proteínas y celularidad
de la MEC.

23
DIABETES
TIPO 2
Estructuras glomerulares y tubulares más heterogéneas que las
observadas en la diabetes tipo 1.
30-50% con DM tipo 2 tienen características clínicas de
nefropatía diabética : expansión mesangial difusa y nodular e
hialinosis arteriolar.
Algunos a pesar de la albuminuria, tienen glomerulopatía
ausente, mientras que otros tienen anomalías graves.
Edition. ELSEVIER

Diabetes tipo 2
Disminución acelerada de la TFG en ausencia de
albuminuria.
Esto puede reflejar un predominio de
enfermedad microvascular en lugar de
enfermedad glomerular, atenuando así el riesgo
de albuminuria.
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Edition. ELSEVIER

25
Relaciones estructurales-funcionales en nefropatía diabética
Las tasas de progresión en la enfermedad renal varía mucho.
Algunos pacientes normoalbuminúricos con DM 1 de larga duración pueden tener lesiones renales muy
avanzadas, mientras que muchos otros tienen mediciones estructurales normales.
La expansión del
mesangio reduce o borra
el espacio luminal de los
capilares glomerulares
Disminuye
superficie de
filtración y la TFG.
La extensión de la
glomeruloesclerosis global y la
expansión intersticial se
correlacionan con la clínica.
Proteinuria, hipertensión,
disminución de la TFG
En DM tipo 1, las lesiones
glomerulares, tubulares, intersticiales
y vasculares progresan en paralelo,
en la DM tipo 2 no.
Edition. ELSEVIER

26
Anomalías en la unión tubular
glomerular en diabéticos
proteinúricos tipo 1.
La disminución de la TFG se
correlaciona con la gravedad
de las lesiones de la
glomerulopatía diabética.
Asociadas con adherencias de
mechones a la cápsula de
Bowman en o cerca de la unión
tubular glomerular (lesiones en
la punta). Estas predicen la
pérdida de la TFG
Los cambios en la estructura y
densidad de los podocitos
ocurren temprano en la
nefropatía diabética y podrían
contribuir a aumentar la
albuminuria.
Edition. ELSEVIER

Patología Renal
Tamaño Renal
– Incremento de 15%
(inicial)
– Hipertrofia
Microscopia de Luz
– Lesiones glomerulares
nodulares
intercapilares
– Lesiones Difusas
expansión de la matriz
mesangial
– Lesiones Arteriolares
Edition. ELSEVIER

Pi
nt
er
es
t
ki
m
m
el
sti
el
wil
so
n
no
du
le
s |
Ki
Edition. ELSEVIER

INDICACIONES DE BIOPSIA
• Sedimento activo(eritrocitos dismórficos)
• Historia de nefropatía no diabética
• Incremento acelerado de proteinuria
• Proteinuria >5gr/24hrs
• Albuminuria en ausencia de retinopatía
• Disminución en la FR en ausencia de proteinuria
• Disminución rápida de la FR sin una explicación
Indicadores de
progresión a ND
• Control glucémico
• Control de la presión
arterial
• Evidencia de
proteinuria
Edition. ELSEVIER

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INVERSIÓN DEL DIABÉTICO
LAS LESIONES SE HAN CONSIDERADO IRREVERSIBLES. Si fuera posible,
ocurriría en normoglucemia a largo plazo.
En receptores de trasplante de páncreas, las lesiones se revirtieron 10
años después del trasplante.
Edition. ELSEVIER

31
TRATAMIENTO
LOS OBJETIVOS SON:
Disminuir la TFG y retrasar la aparición de insuficiencia renal,
prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.
Dirigiéndose a múltiples factores de riesgo renal y cardiovascular,
como hiperglucemia, HA, y dislipidemia.
Edition. ELSEVIER

Estrategias terapéuticas tradicionales para la enfermedad renal
diabética
Reflejado por niveles más altos de HbA1c, se asocia con resultados renales y cardiovasculares notablemente
peores en estudios observacionales de pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, y con valores de HbA1c
inferiores al 7 % (53 mmol/mol ) puede retrasar la progresión de la ND, incluido el desarrollo de albuminuria.
En pacientes con diabetes tipo 1, el beneficio del control intensivo de la glucosa en la prevención de
complicaciones microvasculares se demostró en el DCCT, donde el seguimiento a largo plazo mostró una
reducción significativa en el riesgo de desarrollar reducción GFR .
En la diabetes tipo 2, se documenta el beneficio de la orientación intensiva de la glucosa en las complicaciones
microvasculares.
Control Glicémico
Edition. ELSEVIER

Edition. ELSEVIER

Linaglitina
Para tratar DMII
Dipetidil
peptidasa
Degrada las
incretinas
endógenas
secretadas

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Control de la presión
arterial
Inhibidores de la ECA
Bloqueadores de los receptores de angiotensina
COMBINACIONES: Inhibidor ACE Plus ARB, Inhibidor ACE/ARB e
Inhibición Directa de Renina , Inhibidor de la ACE/ARB y
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA)
Gestión de lípidos: estatinas: reduce proteinuria
Edition. ELSEVIER
– El grado de progresión renal es estrechamente
relacionado con la P/A
– Las vías hemodinámicas y metabólicas actúan
independientemente.
– La reducción de la P/A es la intervención que mayor
efecto produce en la progresión a ND.
– P/A 130/80 en DM
– P/A 125/75 en Albuminuria

Nuevas estrategias
Tratamiento de la diabetes
tipo 2 en pacientes en
diálisis
Control de la Hiperglucemia
Control de la presión arterial
Control de lípidos
Antagonistas de la endotelina
Resistencia a la insulina y
modificación del estilo de vida
Baja ingesta de Na, restricción de proteínas
en la dieta.
Edition. ELSEVIER

Recomendaciones
•Al menos una vez al año, la albúmina urinaria y la TFG estimada deben evaluarse
en pacientes con DM 1 con una duración ≥5 años y en todos los pacientes con
diabetes tipo 2 con tratamiento.
•En DM 2 y enfermedad renal diabética, considere el uso de un inhibidor del co-
transportador 2 de sodio – glucosa en pacientes con una tasa de filtración
glomerular estimada ≥ 30 ml / min / 1,73 m 2 y albúmina urinaria> 300 mg / g de
creatinina.

Recomendaciones
 Considere el uso de inhibidores del co-transportador 2 de sodio-glucosa
adicionalmente para la reducción del riesgo cardiovascular cuando la tasa de
filtración glomerular estimada y la creatinina de albúmina urinaria sean ≥30 ml /
min / 1,73 m 2 o> 300 mg / g, respectivamente.
•En enfermedad renal crónica que tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares,
el uso de un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón reduce el punto
final renal, principalmente albuminuria, progresión de albuminuria y eventos
cardiovasculares.

Nuevos objetivos
Nuevos biomarcadores
CKD273 está altamente correlacionado con la orina ACR y eGFR.
Se demostró que los TNFR predicen la progresión de la ERC en pacientes con
diabetes tipo 1 con eGFR normal al inicio del estudio y también predicen la
progresión a insuficiencia renal en pacientes proteinúricos y no proteinúricos con
diabetes tipo 2.
tres miembros de la superfamilia de receptores de TNF, además de los receptores
de TNF 1 y 2 previamente reconocidos, estaban asociados con insuficiencia renal
en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. IL15RA.
Inhibidores de la proteína 1 quimioatrayente de
monocitos
Antagonistas de la interleucina-1ß (1L-1ß)
Reducción de ácido úrico (AU)
43
Edition. ELSEVIER

44
Heras M., Saiz A., Sánchez R., Fernández-Reyes M.J., Molina A., Rodríguez
M.A.. Otro paciente más con historia natural de nefropatía diabética: ¿dónde
estamos y hacia dónde vamos para evitarla?. Nefrología (Madr.) [Internet].
2011 [citado 2022 Mayo 29] ; 31( 1 ): 108-110.
CASO CLINICO
Hombre de 60 años con antecedentes personales de DM tipo 2 de más de 20 años de evolución, inicialmente en Tx
con antidiabéticos y en los últimos 5 años con insulina, con mal control metabólico. Retinopatía diabética no
proliferativa.
Refiere edemas generalizados de un mes de evolución, disnea de medianos esfuerzos y nicturia de 2-3 veces. En
la exploración física, el paciente tenía buen estado general. La PA era de 160/110 mmHg, la FC de 80 lat/min.
Ingurgitación yugular. Edemas con fóvea hasta rodilla; el resto de la exploración fue normal.
Debido a la hidronefrosis del riñón izquierdo provocada por un síndrome de la unión pieloureteral se realizó
pieloplastia y se colocó una nefrostomía percutánea en el riñón izquierdo. A pesar de estas medidas el paciente
requirió nuevos ingresos hospitalarios por descompensación del síndrome nefrótico, con incremento de la
creatinina plasmática a 2,5-3 mg/dl y persistencia dela proteinuria nefrótica, motivo por el que se decide iniciar
programa de hemodiálisis.

45
Aunque la sospecha inicial fue de ND, estando el
paciente en hemodiálisis persistió el mal control
volumétrico y con parámetros bioquímicos de actividad
del síndrome nefrótico decidimos realizar una biopsia
renal para descartar una glomerulopatía asociada. Todos
los glomérulos estudiados mostraban una expansión
mesangial con formación de nódulos acelulares
(Kinmelstein-Wilson). El componente vascular mostró
una llamativa hialinosis de su pared, siendo el
diagnostico anatomopatológico final compatible con una
glomeruloesclerosis difusa (figura 1) y nodular (figura
2), con sustrato morfológico de enfermedad diabética.
Se inició tratamiento depletivo con diuréticos,
inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) y antagonistas de los
receptores de angiotensina II (ARAII), estatinas,
heparina de bajo peso molecular, y se recomendó
mejorar el control glucémico.
Esta nula respuesta al tratamiento por tratarse de una ND de muchos años de evolución con mal
control metabólico; por la presencia de una proteinuria severa y la ausencia de terapia previa con
fármacos antiproteinúricos y por los hallazgos histológicosde la biopsia renal.
Recientemente se han descrito nuevos agentes terapéuticos que pueden tener un papel en tratar
de retrasar la progresión de la ND

46
Conclusión
La enfermedad renal diabética es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes tipo 1
y tipo 2.
La diabetes representó el 47 % de todos los casos incidentes de enfermedad renal terminal.
A pesar del uso exitoso de controles de glucemia, lípidos y presión arterial, incluida la terapia con inhibidores de la ECA y
ARB, el riesgo renal en pacientes con diabetes sigue siendo muy alto.
Un enfoque en los beneficios cardiorrenales en grandes ensayos clínicos durante los últimos 5 años ha arrojado resultados
impresionantes para los pacientes con DT2, incluidos aquellos con enfermedad renal crónica. Específicamente, los ensayos
CREDENCE (canagliflozina) y DAPA-CKD (dapagliflozina) y quizás el ensayo en curso EMPA-KIDNEY (empagliflozina), los
ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD (finerenona) están cambiando rápidamente el estándar de atención terapia en
pacientes con DKD, brindando a los nuevas herramientas para retrasar la progresión de la enfermedad renal en pacientes
con diabetes tipo 2.
Edition. ELSEVIER

Bibliografía
• National Kidney Foudation (2022). PRIMER ON KIDNEY DISEASES. Seventh Edition. ELSEVIER.
• Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. Efectos del alopurinol en el progreso de prpgresión de la enfermedad
renal crónica.N Inglés J Med. 2020;382:2504–2513.
• Barbosa J, Steffes MW, Sutherland DE, et al. Efecto del control glucémico sobre lesiones renales diabéticas
tempranas: un ensayo clínico controlado aleatorio de 5 años de receptores de trasplante de riñón
diabéticos insulinodependientes.
• JAMA. 1994;272:600–606. Bjornstad P, Snell-Bergeon JK, Rewers M, et al. nefropatía diabética precozthy:
una complicación de la redu cción de la sensibilidad a la insulina en la diabetes tipo 1.

GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
Mayo 2022

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