1. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IV
Apendicitis aguda en adultos
Roosevelt Fajardo, MD
Sección de Cirugía General
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
L a apendicitis aguda constituye la condición
inflamatoria aguda abdominal más fre-
cuente: aproximadamente 7% de la población
El apéndice recibe irrigación de la rama apen-
dicular de la arteria ileocólica y el drenaje lin-
fático es a través de los ganglios que corren a
general sufre apendicitis en el curso de su lo largo de la arteria ileocólica. La inervación
vida. se deriva del plejo mesentérico superior (T10-
L11).
La apendicitis aguda se puede presentar en
cualquier edad; su incidencia aumenta durante La inflamación del apéndice comienza con la
la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30 obstrucción de la luz apendicular, lo que trae
años, declinando a partir de la cuarta década. como consecuencia un incremento de la pre-
En los adultos jóvenes la relación hombre: mu- sión intraluminal por el acúmulo de moco aso-
jer es de 3:1, igualándose a la edad de 30 ciado con poca elasticidad de la serosa. El
años. incremento de la presión compromete prime-
ro el retorno venoso y linfático. Si el proceso
continúa, la presión intraluminal excede la pre-
FISIOPATOLOGÍA sión capilar, produciendo isquemia de la mu-
cosa y luego perforación del apéndice.
En la sexta semana del desarrollo embriona-
rio aparece el ciego como una estructura coni- Junto con los cambios locales en la zona del
forme sacular, derivada de la parte caudal del apéndice, ocurre una respuesta inflamatoria
intestino medio; la punta del apéndice comien- regional mediada por el mesotelio y los vasos
za su elongación hacia el quinto mes, hasta sanguíneos del peritoneo parietal. En una se-
alcanzar su forma de apariencia de lombriz, y cuencia de eventos inflamatorios, la salida de
de allí el nombre de vermiforme. neutrófilos y otros mediadores de inflamación
a partir del apéndice y las estructuras adya-
La ubicación del apéndice es variada. Puede centes lleva a una respuesta inflamatoria local
localizarse sobre el aspecto posteromedial del que tiende a limitar el proceso. En esta fase
ciego, en la unión de las tres tenias. La punta puede ocurrir perforación, la cual puede ser
exhibe diferentes localizaciones: retrocecal “sellada” por las estructuras adyacentes; si ello
65,2%, pélvica 31%, subcecal 2,2%, paraileal no ocurre, se produce derramamiento del con-
1% y paracólica 0,4%. tenido del apéndice, con la consecuente
726

2. CAPÍTULO IV: APENDICITIS AGUDA EN ADULTOS
peritonitis severa, retención líquida en “tercer El examen físico se caracteriza por dolor a la
espacio”, shock y muerte en un porcentaje sig- palpación en el cuadrante inferior derecho,
nificativo de los casos. clásicamente en el sitio descrito por Charles
McBurney (1845-1913), que se conoce como
“punto de McBurney” (centro de una línea tra-
EVALUACIÓN zada entre el ombligo y la espina iliaca ante-
rior y superior, correspondiente al sitio de im-
El objetivo del tratamiento quirúrgico de la plantación del apéndice en el ciego). Los sig-
apendicitis consiste en la remoción del apén- nos de irritación peritoneal, como el de Jacob
dice inflamado antes de que se produzca su Moritz Blumberg (1873-1955), en el que la
perforación, tratando de realizar un número descompresión brusca de la región cecal es
mínimo de apendicectomías en blanco. Este más dolorosa que la compresión misma, el
objetivo presume que la perforación tiene re- espasmo muscular y los de deshidratación,
lación directa con el tiempo que transcurre como la mucosa oral seca y taquicardia, se
entre el inicio de los síntomas y el tratamiento presentan en los casos más avanzados. El
quirúrgico. tacto rectal dirigido hacia la fosa ilíaca derecha
produce dolor, pero hoy es un examen que no
Numerosos estudios han demostrado que la se practica sino en casos seleccionados.
tasa de perforación apendicular está relacio-
nada con la demora en el diagnóstico; tal La presentación atípica ocurre cuando hay
demora puede evitarse mediante la educación perforación con algún grado de peritonitis. El
de la población general sobre cuándo acudir cuadro puede incluir fiebre, escalofríos y do-
al médico en presencia de un dolor abdominal. lor abdominal difuso; el examen físico mues-
tra defensa (espasmo) muscular, signos de
En un estudio realizado por Temple se hizo la peritonitis difusa, íleo, distensión abdominal
monitoría de 95 pacientes con signos y sínto- y, ocasionalmente en el caso de plastrón o
mas de apendicitis aguda. Tres pacientes tu- absceso, una masa palpable.
vieron perforación antes de 24 horas y sólo
uno tuvo perforación antes de 10 horas. El Una vez ocurre la perforación del apéndice,
tiempo promedio entre la aparición de los sín- se desencadenan otras complicaciones como
tomas y la perforación fue de 64 horas. obstrucción intestinal, absceso hepático e in-
cluso pileflebitis.
DIAGNÓSTICO En pacientes con patología asociada como
diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica
El diagnóstico de la apendicitis aguda es esen- (IRC), en niños y en ancianos, en obesos y
cialmente clínico. Al comienzo de la enferme- en mujeres embarazadas o en edad fértil, el
dad, el paciente refiere dolor abdominal difu- diagnóstico clínico es más difícil. Por ejem-
so, de tipo cólico y ubicación periumbilical, que plo, los pacientes diabéticos y los que cursan
posteriormente se localiza en el cuadrante in- con IRC presentan dolor abdominal inespecí-
ferior derecho, acompañado de náusea, fico y generalmente de manera tardía. En las
vómito y fiebre. Cuando hay vómito, se pre- pacientes embarazadas la apendicitis se pre-
senta luego del dolor y se reduce a uno o dos senta más frecuentemente durante el primer
episodios. trimestre; la localización del apéndice es muy
variable; inicialmente se desplaza lateralmente
727

3. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
y luego rota para posteriormente ubicarse en controversia. En la apendicitis aguda no ha
posición más alta. El diagnóstico diferencial demostrado la presencia de fecalito en más
en mujeres jóvenes en edad reproductiva se de 50% de los casos. Nitecki S y su grupo de
debe hacer con diversas patologías gineco- la Clínica Mayo demostraron la presencia de
lógicas. fecalitos en 10% de pacientes con apendicitis
no complicada, 20% de pacientes con apen-
Ante la sospecha clínica de apendicitis se dicitis perforada y 40% de pacientes con abs-
deben ordenar exámenes de laboratorio, que ceso apendicular. Aunque en los jóvenes se
incluyan hemograma, uroanálisis y prueba de podría decir con estos hallazgos que no es
embarazo en las mujeres en edad reproduc- costo-efectiva, la radiografía simple de abdo-
tiva. En general el recuento de leucocitos en men debe realizarse en población mayor como
sangre aparece moderadamente elevado y en imagen diagnóstica inicial, que sirve para acla-
la mayoría de los casos hay desviación a la rar otras condiciones anormales.
izquierda, pero en un porcentaje bajo (gene-
ralmente <5%), aunque significativo, tanto el La ultrasonografía tiene una sensibilidad de
recuento de glóbulos blancos como la fórmu- 75-90% y una especificidad de 86-100%. Se
la diferencial son normales. Se debe tener en debe tener en cuenta que se trata de un exa-
cuenta que el recuento globular blanco tiene men operador-dependiente, y que presenta
baja sensibilidad (78%) y especificidad (51%), dificultades técnicas en pacientes obesos o
con un valor predictivo muy bajo (25%), como con distensión abdominal, donde se interpo-
lo demostraron Vargas y colaboradores de ne gas. En mujeres jóvenes en quienes se de-
México. El uroanálisis es de ayuda para el be descartar patología ginecológica, la eco-
diagnóstico diferencial con urolitiasis o infec- grafía pélvica o transvaginal puede ser de
ción de las vías urinarias, siendo ésta más fre- gran ayuda.
cuente en mujeres.
La tomografía axial computadorizada (TAC) es
Los hombres jóvenes con cuadro clínico típi- considerada el “patrón oro” como examen diag-
co y recuento leucocitario mayor de 12.000 nóstico no invasor en la apendicitis aguda.
con desviación a la izquierda, generalmente Puede detectar y localizar masas inflamatorias
deben ser llevados a cirugía sin otros exáme- periapendicualres (plastrones), abscesos (algo
nes diagnóstico adicionales. similar como en la diverticulitis) y, con gran pre-
cisión la apendicitis aguda. Naturalmente, por
La medición de enzimas hepáticas y de amila- su costo, es un examen para ser practicado
sa puede ser útil para el diagnóstico diferen- sólo en pacientes seleccionados.
cial con patología hepatobiliar, sobre todo
cuando el dolor se localiza en el mesogastrio La laparoscopia diagnóstica no debe consi-
o el epigastrio. La amilasa sérica puede estar derarse como una herramienta diagnóstica
elevada en 3-10% de pacientes con apendi- inicial, ya que es un procedimiento invasor que
citis aguda. requiere anestesia general; sin embargo, la
laparoscopia puede reducir la tasa de perfo-
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS ración y la morbimortalidad, especialmente en
mujeres en edad reproductiva y en ancianos.
La radiografía simple de abdomen se debe Si en la laparoscopia diagnóstica el apéndice
realizar en todo paciente que consulte por no se encuentra inflamado, debe resecarse
dolor abdominal, aunque esto es motivo de de igual manera.
728

4. CAPÍTULO IV: APENDICITIS AGUDA EN ADULTOS
Cuando los síntomas sugieran plastrón y/o abs- do a laparotomía a través de una incisión de
ceso se debe practicar ecografía (ECO) y/o TAC línea media. Se toman muestras del líquido
abdominal para confirmar el diagnóstico, y prac- peritoneal para coloración por Gram y cultivo.
ticar drenaje percutáneo en radiología, si la La herida se deja abierta para cierre primario
colección es abordable por este método. tardío (laparostomía).
En los casos en que el diagnóstico se haga
TRATAMIENTO por laparoscopia, se realiza una apendicec-
tomía asistida.
Cuando se sospecha apendicitis se debe ca-
nalizar una vena e iniciar hidratación con cris-
taloides. Una vez establecido el diagnóstico CONSIDERACIONES ESPECIALES
de apendicitis aguda, se lleva el paciente a
cirugía; se aplican antibióticos profilácticos, en EDAD AVANZADA
dosis única, durante la inducción anestésica
con un agente que cubra microorganismos Se reconoce que los pacientes de edad avan-
Gram negativos y anaerobios, en los siguien- zada con apendicitis presentan menos sínto-
tes esquemas: mas, ausencia de signos agudos y con mayor
frecuencia se los registra libres de leucocitosis.
• Clindamicina 600 mg y amikacina 1g; Hasta 30% de los pacientes de edad avanza-
• Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg; da acuden al servicio de urgencias con cua-
• monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g, dros de más de 48 horas de evolución. Entre
cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensi- 50% y 70% tienen perforación en el momento
bilidad de la flora en cada hospital. de la cirugía. La TAC de abdomen es de gran
utilidad para establecer un diagnóstico preope-
Cuando se hace el diagnóstico de absceso ratorio exacto.
por ecografía o por TAC, hay dos posibilida-
des terapéuticas: EMBARAZO
• Drenaje percutáneo, en caso de que el El diagnóstico de apendicitis aguda durante
compromiso sistémico del paciente sea im- el embarazo representa uno de los mayores
portante y la localización de la colección lo retos diagnósticos. En el primer trimestre, la
permita. Se realiza apendicectomía diferi- evolución de los signos y síntomas no es dife-
da en 6 a 8 semanas. rente de la de una mujer no embarazada, pero
• Operación: laparotomía y apendicectomía después del quinto mes el ciego y el apéndi-
en el mismo tiempo operatorio. En ambos ce son movilizados hacia el flanco derecho e
casos es necesario el uso de antibióticos incluso hacia el hipocondrio derecho, por lo
terapéuticos. El uso de drenes en cirugía cual la sintomatología de dolor y el examen
está restringido a dos situaciones: cuando de la fosa iliaca derecha se hacen muy dife-
hay una cavidad para drenar, y cuando hay rentes. En estas condiciones el ultrasonido es
dudas sobre el cierre del muñón apendicu- de gran utilidad.
lar en la base del ciego.
Se den tener en cuenta las siguientes consi-
En presencia de un cuadro de abdomen agu- deraciones:
do con peritonitis, el paciente debe ser lleva-
729

5. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• La apendicitis se puede presentar en cual- LECTURAS RECOMENDADAS
quiera de los tres trimestres del embarazo.
• La progresión a perforación es más común 1. Dais DG, Shaffer M. The epidemiology of
en el tercer trimestre por la demora en el appendicitis and appendectomy in the United
diagnóstico. States. Am J Epidemiol 1990; 132:910-925.
2. Gronroos JM, Gronroos P. Leucocytes count and
• La mortalidad fetal es menor de 5% si se
C reactive protein in the diagnosis of acute
realiza la apendicetomía antes de que ocu- appendicitis. Br J Surg 1999; 86:501-504.
rra perforación, pero puede llegar a 20% si 3. Grunewald B, Keating J. Should the normal
ésta se presenta. appendix be removed at operation for appendicitis.
J R Coll Surg Edin 1993; 38:158-160.
Por las consideraciones anteriores, la tenden- 4. Nitecki S, Karmeli R, Sarr MG. Appendiceal calculi
cia es a proceder con la exploración quirúrgi- and fecaliths as indications for appendectomy.
ca en casos dudosos, lo cual se refleja en ta- Surg Gynecol Obstet 1990; 171:185-188.
5. Patiño JF. Apendicitis aguda. En: Lecciones de
sas de laparotomías negativas hasta de 40%.
Cirugía. Por JF Patiño. Editorial Médica Paname-
ricana. Bogotá-Buenos Aires, 2001.
Otra consideración es, si se debe o no someter 6. Scott JH, Amin M. Abnormal urianalysis in
a la paciente embarazada a exploración lapa- appendicitis. J Urol 1983; 129:1015-1018.
roscópica. Se sabe que en el último trimestre 7. Temple CL, Huchcroft SA. The natural history of
del embarazo es técnicamente difícil realizar appendicitis in adults: a prospective study. Ann
el procedimiento por laparoscopia; sin embar- Surg 1995; 221:278-281.
go, en el primer y segundo trimestre se puede 8. Vargas Domínguez A, Ortega León LH, Miranda
Fraga P. Sensibilidad, especificidad y valores
realizar la exploración laparoscópica, y si es
predictivos de la cuenta leucocitaria en apendicitis.
necesario, la apendicectomía asistida. Hay Ciruj General (México) 1994: 16: 1-7.
interrogantes respecto a la seguridad de la 9. Wangensteen OH. Experimental proof of the
hipercapnia para el feto, así como sobre la obstructive origin of the appendicitis in man. Ann
repercusión del incremento en la presión intra- Surg 1939; 119:629-647.
abdominal sobre el flujo sanguíneo útero-pla- 10. Wilcox R, Traversa W. Have the evaluation and
centario. Siendo un procedimiento que susci- treatment of acute appendicitis changed with new
ta controversia, la apendicectomía abierta re- technology. Surg Clin North Am 1997; 77:1335-
1370.
sulta más rápida y segura.
730