1. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC
ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG
BS KINH VĂN VŨ
A. MỤC ĐÍCH
Trang bị kiến thức và kĩ năng để bác sĩ Lâm sàng có thể giải thích và ứng dụng
một số xét nghiệm huyết học trong chẩn đoán, theo dõi điều trị một số bệnh có liên
quan.
B. TỔNG QUAN
Càng ngày càng có nhiều ứng dụng kĩ thuật trong y học,vì vậy có nhiều phương
pháp thăm dò mới, cách trình bày kết quả thậm chí một số chỉ số cũng thay đổi, các
lĩnh vực chủ yếu của xét nghiệm huyết học là:
- Xét nghiệm tế bào máu và tủy: phân tíchsố lượng, thành phần, hình thái tế
bào máu và cơ quan sinh máu
- Xét nghiệm đông cầm máu: Thăm dò đông cầm máu và phát hiện các rối
loạn đông cầm máu
- Xét nghiệm miễn dịch huyết học: Thăm dò đặc điểm miễn dịch TB máu và
tủy, phát hiện một số rối loạn miễn dịch.
- Xét nghiệm sinh hoá huyết học: Nghiên cứu các đặc điểm sinh hóa của tế
bào máu chủ yếu là hồng cầu
- Xét nghiệm di truyền: phát hiện bất thường NST và bất thường gene là
nguyên nhân của một số bệnh máu
MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CỤ THỂ VÀ ỨNG DỤNG
I. XÉT NGHIỆM TẾ BÀO MÁU
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Ý nghĩa: Phản ánh số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, tỉ lệ khối hồng cầu
(Hct); kích thước trung bình và độ phân giải của mỗi loại tế bầo, thành phần
bạch cầu, tỉ lệ huyết sắc tố và nồng độ HST trong hồng cầu

2. - Số lượng các TB: Phán ánh tình trạng sinh máu của tủy xương , mức độ phá
hủy máu ngoại vi hay vì tình trạng mất máu
+ Giảm số lượng cả 3 dòng gặp trong suy tủy hoăc giảm sinh tủy, giảm cả 3
dòng cũng còn gặp trong các hội chứng tăng phá hủy tế bào máu
+ Giảm số lượng hồng cầu đơn thuần đặc biệt là tỉ lệ HST giảm còngặp
trong thiếu máu do không sinh được máu (thiếu yếu tố tạo máu), do chảy
máu hoặc tan máu
+ Giảm số lượng tiểu cầu đơn thuần: gặp trong bệnh xuất huyết giảm tiểu
cầu miễn dịch
+ Giảm số lượng bạch cầu đơn thuần: Thường gặp trong tình trạng phản ứng
miễn dịch sau dùng các thuốc chống chuyển hóa, thuốc kháng sinh hay
nhiễm một số virus.
+ Tăng số lượng cả 3 dòng gặp trong hội chứng tăng sinh tủy mạn tính
(Tăng HC trong bệnh đa HC, tăng BC trong bệnh lí Leukemia kinh, hay lách
to sinh tủy, tăng TC gặp trong bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát)
- Tỉ lệ khối HC (Hct) phản ánh mức thiếu máu hay cô đặc máu dùng để chẩn
đoán, theo dõi điều trị đa hồng cầu; tình trạng mất nước; mất huyết tương
(Sốt xuất huyết; Bỏng nặng…)
- Thành phần bạch cầu có giá trị phản ánh mức sinh máu ở tủy và phản ứng
của cơ thể với tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm virus.
+ Tỷ lệ lympho tăng kèm theo giảm số lượng bạch cầu gặp trong suy tủy,
hay giảm sinh tủy hoặc nhiễm một số virus
+ Tỷ lệ BC trung tính tăng gặp trong nhiễm khuẩn
+ Tỷ lệ BC ưa acid tăng gặp trong phản ứng miễn dịch và tự miễn, nhiễm
KST (Chức năng khử độc các protein lạ)
+ Tỷ lệ BC ưa base tăng gặp trong phản vệ, dị ứng; Basophils còn gọi là
dưỡng bào, chúng chứa nhiều heparin, histamin, khó có phản ứng dị ứng xảy
ra thì BC này giải phóng ra lượng lơn histamin, bradykinin, serotonin là các
chất gây giãn mạch.
+ BC mono: đây là loại Bc thực bào, có chức năng dọn sáchcác vùng mô bị
tổn thương; Tỷ lệ BC mono tăng gặp trong giai đoạn thuyên giảm
- Các thông số hồng cầu: (MCV, MCH; MCHC) nói lên đặc điểm của hồng
cầu
Trong thiếu máu, nếu MCV <80 fL; MCHC <300g/l và thiếu máu nhược sắc
hồng cầu nhỏ (Gặp trong bệnh huyết sắc tố hoặc thiếu máu thiếu sắt)

3. Nếu MCV >100fL, thiếu máu HC to gặp trong thiếu máu do thiếu vitamin
B12, hay rối loạn sinh tủy.
- RDW nói lên mức độ phân bố của các hồng cầu có kíchthước khác nhau,
phân bố rộng (tăng RDW) gặp trong bệnh thiếu máu tan máu đặc biệt các
bệnh HST
- MPV (Thể tích trung bình của tiểu cầu), PDW (phân bố tiểu cầu) tăng trong
rối loạn sinh tiểu cầu.
2. Huyết đồ. Thực chất là xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu ngoại
vi kết hợp với tỉ lệ HC lưới và có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa
- HC lưới: được tủy xương giải phóng vào máu ngoại vi sau khi vào máu
khoảng 1-2 ngày HC lưới sẽ phát triển thành HC trưởng thành
HC lưới phản ánh tình trạng sinh máu của tủy xương, tăng cao trong thiếu
máu có hồi phục như tan máu, mất máu, thiếu máu thiếu sắt hay B12 đang
điều trị. Như vậy HC lưới là xét nghiệm máu ngoại vi trung thực nhất để
phản ánh tình trạng sinh máu của tủy xương, bởi vì bình thường tốc độ phá
hủy tế bào máu và tốc độ sinh HC lưới là bằng nhau.
- Tốc độ lắng máu: là khoảng cách hồng cầu lắng tự nhiên sau 1 và 2 giờ
Bình thường ½ giờ đầu+ ¼ giờ hai < 10mm
Tốc độ lắng máu tăng khi có thay đổi độ nhớt của máu, thay đổi thành phần
Globulin do viêm nhiễm.
- XÉT NGHIỆM độ tập trung bạch cầu: Khi số lượng BC bệnh quá thấp.
3. Xét nghiệm tủy đồ:phản ánh tình trạng, số lượng và thành phần TB
tủy sinh máu.
- Số lượng: Bình thường từ 30/100 x10^9/l. Số lượng tăng cao gặp trong tăng
sinh tủy cấp (Bệnh Leukemia) hay mạn. Số lượng tăng vừa khi tủy đáp ứng
nhu cầu phục hồi TB ngoại vi (Tăng sinh lành tính) như thiếu máu, nhiễm
trùng.
Một số trường hợp rối loạn sinh tủy, leuckiemia cấp cũng có thể tăng sinh
mức độ vừa phải do đó cần dựa và thành phần các TB trong tủy
- Thành phần TB trong xét nghiệm tủy đồ:
+ Tỉ lệ giữa các dòng: Bình thường nguyên HC chiếm khoảng 20-25% TB
có nhân trong tủy. Nếu tỉ lệ này tăng phản ánh tình trạng tăng sinh HC. Nếu
tăng nhiều gặp trong bệnh đa HC. Tỉ lệ tăng kèm theo rối loạn hình thái, có
TB ác tính gặp trong bệnh Leukemia cấp dòng HC.

4. + Tỉ lệ các lứa tuổi trong một dòng: Bình thường trong 1 dòng có các TB
càng non thì số lượng càng ít, giảm các TB đầu dòng (gọi là tiền nguyên
HC-các TB sẽ được phân chia và biệt hóa qua giai đoạn sau: Tiền nguyên
HC  Nguyên HC ưa base  Nguyên HC đa sắc  Nguyên HC ưa acid 
HC luới  HC), như vậy giảm các TB đầu dòng gặp trong suy tủy, xơ tủy
và tăng các TB này gặp trong bệnh lí ác tính (Leukemia)
+ Mẫu tiểu cầu: Gặp nhiều trong bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát, bệnh xuất
huyết giảm tiểu cầu, gặp ít hơn trong suy tủy.
+ Hình thái TB trong tủy: Hình thái bị rối loạn gặp trong rối loạn sinh tủy,
hình thái bất thường, ác tính trong bệnh Leukemia cấp.
+ TB ung thư di căn, cần xét nghiệm sinh thiết tủy và thăm dò các cơ quan.
+ Hồng cầu lưới tủy: tăng nhiều trong thiếu máu có phục hồi, gặp trong suy
tủy, cần phối hợp các thông số TB tủy để chẩn đoán bệnh.
CÓ THỂ TÓM TẮT MỘT SỐ THÔNG SỐ XÉT NGHIỆM TỦY ĐỒ VÀ Ý
NGHĨA CHẨN ĐOÁN
THÔNG
SỐ
Tình
trạng
Biểu hiện kèm theo Bệnh có thể gặp
Số lượng
TB (TB
tủy)
Giảm - Giảm 3 dòng, không
có TB non
- Bệnh giảm
sinh tủy
- Suy tủy
- Có thêm 30% TB non - Leukemia cấp
- Kèm theo rối loạn hình
thái có thể có TB non
nhưng <30%
- Rối loạn sinh
tủy
Tăng - Biệt hóa và trưởng
thành bình thường
- Tăng sinh tủy
- Phản ứng
lành tính
- Không biệt hóa và
trưởng thành
- Leukemia cấp
Tỉ lệ giữa
các dòng
nguyên
HC/ TB có
nhân
Giảm - Kèm giảm TB dòng
hạt, số lượng TB tăng
giảm
- Suy tủy, giảm
sinh tủy
- Kèm rối loạn hình thái - Rối loạn sinh
tủy
Tăng - Trưởng thành được, - Đa hồng cầu

5. tăng số lượng, tăng
HC ngoại vi
- Có thể tăng số lượng
các dòng khác, trưởng
thành bình thường,
kèm thiếu HC ngoại v
- Thiếu máu có
hồi phục
Rối loạn trưởng thành, nhiều
TB non, ức chế các dòng
khác.
- Leuckemia
dòng HC
(M6: tủy đồ
thấy dòng HC
>50% TB
thuộc dòng
hạt M1-M7)
Mẫu tiểu
cầu
Tăng - Tăng TC ngoại vi - Bệnh tăng TC
- Kèm tăng dòng khác,
tăng TC ngoại vi vừa
phải
- Phản ứng
- Sau cắt lách
- Tăng loại mẫu TC
chưa sinh TC, giảm
TC ngoại vi
- Xuất huyết
giảm TC
- Không tưởng thành
được, có TB ác tính
- Leukemia cấp
dòng MTC
Giảm - Kèm theo giảm các
dòng khác, TB máu
ngoại vi giảm
- Suy tủy
- Giảm riêng mẫu tiểu
cầu; TC ngoại vi giảm
- Giai đoạn
cuối của xuất
huyết giảm
TC
- Kèm rối loạn hình thái - Rối loạn sinh
tủy
Ngoài ra còn một số xét nghiệm khác nhau như hòa TB, sinh thiết tủy
xương, lách đồ….. được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa tại các bệnh viện
lớn.
II. XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU

6. Hiểu nôm na, đông máu là quá trình máu chuyển từ trạng thái lỏng sang trạng
thái rắn, nhằm bítlỗ thủng thành mạch khi tổn thương; Đông máu là một quá
trình phản ứng dây chuyền liên tục qua nhiều giai đoạn có sự tham gia của
nhiều yếu tố.
Người ta chia ra làm 3 giai đoạn chính:
Một: Cầm máu- còn gọi là giai đoạn thành mạch
Hai: Đông máu huyết tương
Ba: Tiêu sợi huyết
- Cầm máu: là giai đoạn đầu tiên được bắt đầu ngay khi thành mạch bị tổn
thương, tham gia giai đoạn này là các yếu tố như tiểu cầu, thành mạch.
- Đông máu huyết tương: Là quá trình hoạt hóa dây chuyền các yếu tố đông
máu của huyết tương để chuyển máu thành thể rắn. Đông máu gồm hai con
đường: nội sinh và ngoại sinh.
+ Đông máu nội sinh: Có sự tham gia của nhiều yếu tố để tạo thành
Thromboplastin nội sinh  Thrombin, thrombin chuyển Fibrinogen thành
Fibrin
+ Đông máu ngoại sinh: với sự tham gia của các yếu tố II, VII, IX, X (các
yếu tố này phụ thuốc vào vitamin K và cần có Ca++ để hoạt hóa)
+ Tiêu sợi huyết: là sự phá hủy cục máu đông nhờ Plassmin
1. Xét nghiệm thăm dò giai đoạn cầm máu
+ Dấu hiệu dây thắt: dấu hiệu dây thắt dương tính khi sức bền thành mạch
kém do bệnh thành mạch như thiếu vitamin C, viêm mao mạch,bệnh giảm
chất lượng và số lượng tiểu cầu.
+ Thời gian máu chảy: thời gian máu chảy bình thường dưới 5 phút. Thời
gian này kéo dài gặp trong bệnh thành mạch, hoặc giảm số lượng hay chất
lượng tiểu cầu.
+ Co cục máu: Sau khi đông máu khoảng 2 giờ cục máu đông sẽ co lại, nếu
bình thường thì cục máu sẽ co hoàn toàn. Cụ máu không co hay co không
hoàn toàn sẽ gặp trong bệnh về số lượng hay chất lượng TC hoặc mất sợi
huyết.
2. Xét nghiệm thăm dò đông máu huyết tương

7. + Thời gian máu đông: là XN đơn giản và thiếu chính xác, nhất là khi tiến
hành theo phương pháp Milian (Cho giọt máu lên phiến kính và theo dõi
diễn biến lúc đông). BÌnh thường thời gian máu đông 7-10 phút, nếu thời
gian này kéo dài gặp trong rối loạn nội sinh như giảm nặng yếu tố VIII, IX
(Bệnh Hemophiia), có kháng đông lưu hành, điều trị bằng Heparin hay giảm
nặng số lượng, chất lượng tiểu cầu.
+ Thời gian Prothrombin hoạt hóa từng phần (APTT:activated partial
thromboplastin- Time), XN tương tự như Howell nhưng không có sự tham
gia của TC. APTT bình thường là khoảng 27-35s tùy theo labo và kĩ thuật,
tie lệ bệnh/chứng 0.8-1.2, APTT kéo dài trong rối loạn đông máu nội sinh,
có kháng đông lưu hành, điều trị bằng Heparin.
+ Thời gian Prothrombin (PT:prothrombin time): Kiểm tra đông máu ngoại
sinh. Kết quả có thể phản ánh bằng thời gian, tỉ lệ % so với bìnhthường hay
chỉ số INR (International normalized ratio) là chỉ số giữa PT của bệnh nhân
so với PT bình thường. PT bình thường từ 11-13 giây, tỉ lệ từ 70-140%, INR
0.9/1.1. PT kéo dài gặp trong bệnh lí giảm phức hệ Prothrombin (suy gan,
đông máu rải rác, thiếu Vitamin K…). XN này được sử dụng để theo dõi
điều trị thuốc kháng đông dẫn xuất coumarin (Sintrom).
+ Thời gian Thrombin (TT: thrombin time) XN này kiểm tra giai đoạn
chuyển từ fibrinogen thành fibrin. XN này cũng cần tiến hành songsong với
mẫu chứng. TT kéo dài khi kết quả dài hơn chứng >5 giây, TT kéo dài khi
giảm nặng Fibrinogen, có chất ức chế Thrombin (theo dõi điều trị trong đột
quỵ nhồi máu não).
+ Định lượng Fibrinogen. Bình thường nồng độ Fibrinogen 2-5 g/l. Nồng độ
này tăng trong viêm, nhiễm trùng, giảm trong mất sợi huyết.
3. Xét nghiệm thăm dò tiêu sợi huyết
+ Thời gian tiêu Euglobulin (chất kích thích tạo plasmin)- còn gọi là nghiệm
pháp Von- Kaulla, là thờ gian tiêu cục máu đông. Bình thường thời gian này
kéo dài khoảng 1 giờ. Khi thời gian này dưới 1 giờ gọi là nghiệm pháp Von-
Kaulla dương tính, gặp trong hội chứng tiêu sợi huyết. Tùy theo mức độ
giảm mà chia ra: Tiêu sợi huyết tối cấp (tức thời gian tiêu Euglobulin <15
phút); Tiêu sợi huyết cấp (15- <30 phút); Tiêu sợi huyết (30-<45 phút); Tiêu
sợi huyết tiềm tàng (45-60 phút).
+ Nghiệm pháp rượu: là XN bán định lượng, đánh giá các chất trung gian
của quá trình thoái hóa

8. Thrombin
fibrinogen và fibrin. ( Fibrinogen Fibrin , thrombin hoạt
hóa các yếu tố đông máu, và sự có mặt của Ca++)
Nghiệm pháp rượu (+) nói lên rằng đang có đông máu trong lòng mạch (DIC
đông máu rải rác trong lòng mạch). Người ta có thể căn cứ vào mức độ
dương tính để trả lời kết quả: Nghiệm pháp rượu (+), (++), (+++)
+ D- dimer: là xét nghiệm định lượng các chất trung gian, nên chính xác hơn
nghiệm pháp rượu. D-dimer tăng cao trong trường hợp đang có hiện tượng
đông máu trong lòng mạch.
4. Xét nghiệm đông máu chuyên sâu
Là những xét nghiệm định lượng yếu tố đông máu và đồng yếu tố đông máu,
yếu tố kháng đông sinh lý, bệnh lí, yếu tố kháng đông do điều trị, XN thăm
dò chức năng tiểu cầu như ngưng tập tiểu cầu được thức hiện ở tuyến chuyên
sâu giúp chẩn đoán một số bệnh rối loạn đông máu, tìm nguyên nhân tắc
mạch trong một số trường hợp.
Nói tóm lại, những rối loạn cầm máu ở lâm sàng cơ bản như sau:
- Giảm phức hệ Prothrombin (Yếu tố II,VII, IX, X) do thiếu vitamin K, hầu
hết các yếu tố đông máu do gan sinh ra, vì vậy các bệnh ở gan như xơ gan,
viêm gan, teo gan… sẽ làm suy giảm hệ đông máu đến mức bệnh nhân có
thể bị chảy máu. Vitamin K rất cần cho sự tạo thành 4 yếu tố đông máu quan
trọng II, VII, IX, X ; thiếu vitamin K dẫn tới sự thiếu các yếu tố này.Vitamin
K lien tục được các vi khuẩn đường ruột tổng hợp nên rất hiếm khi thiếu.
Tuy nhiêm giảm hụt vitamin K khi sự hấp thu mỡ ở ruột bị giảm (Vitamin K
tan trong mỡ). Một trong những nguyên nhân thiếu K là thiếu dịch mật  sự
điều hòa và hấp thu mỡ giảm  giảm hấp thu vitamin K. Như vậy bệnh gan
gây giảm sản xuất phức hệ Prothrombin vì 2 lí do: giảm hấp thuK và tế bào
gan bị tổn thương do đó trước khi mổ cho bệnh nhân bị bệnh gan hoặc tắc
mật nên tiêm vitamin K để giúp cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu và hạn
chế chảy máu lúc mổ. Ở sơ sinh không có đủ vitamin K.
III. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM KHÁC

9. + Xét nghiệm sức bền hồng cầu: cho hồng cầu vào các dung dịch NaCl có
nồng độ nhược trương khác nhau để đánh giá sức bền hồng cầu. Kết quả xét
nghiệm thể hiện ở 2 thời điểm: thời điểm bắt đầu tan và thời điểm tan hoàn toàn.
Bình thường bắt đầu tan ở 4.5-5%, tan hoàn toàn ở 3-3.5%.
Sức bền hồng cầu giảm khi tan ở nồng độ cao hơn gặp trong bệnh tan máu tự
miễn, bệnh màng HC; Sức bền HC tăng khi tan ở nồng độ thấp hơn, gặp trong
bệnh huyết sắc tố, các bệnh có vàng da tắc mật.
+ Điện di HST: xét nghiệm phát hiện các thành phần của HST, góp phần
chẩn đoán các bệnh HST. Bình thường ở người trưởng thành HST A chiếm 96%,
HST A2 chiếm <3.5%, ngoài ra còntỉ lệ rất thấp HST F ở trẻ em nhỏ tuổi có thể
còn HST F.
Trong bệnh Thalassemia HST A giảm. TÙy theo loại bệnh và thể nặng nhẹ
mà các thành phần HST bị thay đổi. HST F và A2 tăng cao trong β Thalassemia;
HST H tăng trong α Thalassemia.
Trong bệnh bất thường về HST cũng có thể phát hiện các HST như HST E
(thường gặp ở Việt Nam), HST S…
+ Nghiệm pháp Coombs:là XN phát hiện kháng thể đã cố định trên HC hay
còn gọi là lưu hành trong huyết thanh. Một số KT cố định lên HC nhưng chưa gây
ngưng kết HC gọi là KT thiếu. Người ta dùng 1 chất kháng lại KT để nối các KT
đã cố định trên HC và do đó gây được ngưng kết. Tùy theo mức độ ngưng kết mà
có kết quả (+), (++), (+++)
Test Coombs trực tiếp dương tính nói lên trên HC đã có KT, gặp trong tan
máu tự miễn.
Test Coombs gián tiếp là tìm KT trong huyết thanh bằng cách ủ huyết thanh
và HC nhóm O. Sau đó dùng kháng kháng thể phát hiện. Phản ứng Coombs gián
tiếp dương tính nói lên trong huyết thanh có kháng thể bất thường chống lại hồng
cầu nhóm O, gặp ở những người đã được truyền máu hoặc chửa đẻ nhiều lần hay
tan máu tự miễn.
+ Các XN chuyên sâu khác như XN NST, XN gene phát hiện bất thường
NST hay bất thường gene trong một số bệnh máu hay bệnh di truyền.

10. XN các dấu ấn bề mặt TB máu giúp phát hiện đặc trưng màng tế bào để biết
được bệnh thuộc về TB dòng nào và ở tuổi nào … (thực hiện ở những chuyên khoa
sâu về huyết học)