Le retour d’expérience sécurité
Éric Marsden
<eric.marsden@FonCSI.org >
janvier 2016
‘‘Human beings, who are almost unique...
La FonCSI
Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle
Fondation de recherche d’intérêt général créée en 2005
• fon...
THÉMATIQUE
Le retour d’expérience
n° 2014-01
Quelques bonnes questions
à se poser sur son
dispositif de REX
Recueil d’aide...
Tribunes de la sécurité industrielle – 2015, n°01 – p.1
TRIBUNES DE LA
SÉCURITÉ INDUSTRIELLE
Un article proposé par Gilles...
n° 2014-02
Attitude face au risque
& Sciences économiques
Laura Concina
Rédaction coordonnée par Caroline Kamaté
Couleurs
...
@LaFonCSI
@TheFonCSI
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Sujets traités sur 2005–2014
Facteurs socioculturels de réussite du REX
Vulnerabilité des organisations
Arbitrage entre sé...
Sujets traités sur 2015–2020
Professionnalisation et sécurité industrielle
Culture de sécurité et modèles de sécurité
Rela...
Plan
1. Le REX pour l’amélioration de la sécurité
industrielle
2. Quelques bonnes questions à se poser sur son
dispositif ...
Le REX pour l’amélioration de la
sécurité industrielle
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Le REX : kesako ?
Le Retour d’Expérience est une démarche consistant à apprendre de ce qui
s’est passé, afin de mieux maît...
La boucle de REX
identifier les incidents,
anomalies, accidents
transférer
l’information
classer les anomalies, analyser l...
Historique
Le rex comme démarche formalisée est né dans l’aviation
• US Air Commerce Act (1926) : obligation réglementaire...
Portes de Bernward,
cathédrale d’Hildesheim
(Basse-Saxe), circa 1015
Ornées de différentes saynètes
de la Bible
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Une démarche avec plusieurs objectifs
Apprendre de ses
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Produire des
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Objectif 1 : apprendre de ses erreurs
Errare humanum est, sed perseverare diabolicum
• on peut accepter l’erreur, mais pas...
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Objectif 2 : produire des données de fiabilité
Fonctionnement des grands systèmes → données sur
• modes de défaillance
• f...
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Objectif 3 : produire des indicateurs
Évolution des fonctions de direction : chefs issus des rangs vers managers
ayant une...
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Objectif 4 : diffuser une culture de sécurité
Le REX est un moyen d’échange et de partage sur les problématiques de
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Objectif 4 : diffuser une culture de sécurité
Le REX est un moyen d’échange et de partage sur les problématiques de
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Quelques bonnes questions
à se poser sur
son dispositif de REX
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Constats sur les pratiques de REX
Industries à risque d’accident majeur : le rex largement accepté comme étant
bon pour la...
Travaux REX de la FonCSI
Céline Tea et Bertrand Munier (Ensam/estp)
Stéphanie Tillement, Thomas Reverdy et Céline Cholez
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Travaux REX de la FonCSI
Céline Tea et Bertrand Munier (Ensam/estp)
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Un Cahier
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Politique de REX
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Politique de traitement du rex
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Q2 Quelles craintes juridiques entravent l’efficacité du REX ?
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• démarche juridique de recherche d...
Q3 L’objectif du REX est-il atteint par le remplissage
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et l’ordinateur
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Q3 L’objectif du REX est-il atteint par le remplissage
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Q4 Faut-il que chaque événement conduise à
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Q7 Comment valoriser l’expertise nécessaire à une
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Q12 Les émetteurs d’alerte sont-ils écoutés ?
« J’avais prévenu, mais on ne m’a pas écouté… »
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Q12 Les émetteurs d’alerte sont-ils écoutés ?
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La culture favorise-t-elle un consensus à 100% pour les décisions
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Q13 Le REX conduit-il à des remises en cause à tous les niveaux
hiérarchiques et dans l’ensemble des métiers ?
Quel est l’...
Q13 Le REX conduit-il à des remises en cause à tous les niveaux
hiérarchiques et dans l’ensemble des métiers ?
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la sécurité et les priorités effectives ?
Sociologue E. Goffman : a...
Le pilotage de la sécurité
cadre structurant pour définir objectifs annuels et plans d’action
indicateurs permettant de co...
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du processus REX ?
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et fonction d’apprentissage ?
Le rex contribue de deux façons à l...
Qu’est ce qu’une organisation apprenante ?
Organizations have no memory.
Only people have memory and
they move on.
‘‘ — Tr...
Apprentissage et connaissance
Les résultats de l’apprentissage peuvent être contenues dans :
croyances organisationnelles ...
Comment apprend-t-on ?
L’entonnoir de Nuremberg
(circa 1650)
Initialement bête et stupide
maintenant intelligent comme Göt...
Comment apprend-t-on ?
L’entonnoir de Nuremberg
(circa 1650)
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Comment apprend-t-on ?
Extrait de Visions de l’an 2000 par Jean-Marc Côté, 1899
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Apprendre, c’est quoi ?
Enseigner n’est pas seulement mettre une information à disposition
d’un apprenant
• condition néce...
Apprentissage incrémental et radical
on ajuste ses actions pour réduire l’écart
entre résultat escompté et résultat obtenu...
Apprentissage incrémental et radical
on ajuste ses actions pour réduire l’écart
entre résultat escompté et résultat obtenu...
Perte de connaissance/d’expertise
Les gens oublient. Les organisations oublient.
Peut être provoqué par :
• effets de l’ex...
Q17 Quelles limites dans les données statistiques issues du REX
pour le pilotage de la sécurité ?
Espoirs des années 1990 ...
Q20 Comment les indicateurs sont-ils réévalués pour prendre en
compte d’éventuelles nouvelles vulnérabilités ?
rex : visio...
Q24 Suivons-nous des indicateurs qui peuvent avoir des
effets induits indésirables ?
Sécurité au travail : mesure du nombr...
Le REX comme « culte du cargo »
‘‘In the South Seas there is a cargo cult of people. During the war they saw airplanes
wit...
Le REX comme « culte du cargo »
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Le REX comme « culte du cargo »
Organisation avec le culte du cargo : focalisée sur les caractéristiques visibles
du proce...
Q25 Les dispositifs de REX dont on n’apprend rien
Phénomènes de migration dans les grands systèmes
• normalisation de la d...
Q26 Combien de conclusions d’analyse s’arrêtent à
l’« erreur humaine » ?
Symptômes :
• bonsaï des causes
• action correcti...
Les systèmes complexes bien conçus
fonctionneraient parfaitement si ce
n’était le comportement déviant de
certaines person...
Les systèmes complexes bien conçus
fonctionneraient parfaitement si ce
n’était le comportement déviant de
certaines person...
Améliorer la sécurité au travail améliore
la sécurité des procédés
Améliorer la sécurité au travail améliore
la sécurité d...
Améliorer la sécurité au travail améliore
la sécurité des procédés
Améliorer la sécurité au travail améliore
la sécurité d...
Si on travaille suffisamment à éliminer
les incidents, on rendra les grands
accidents impossibles
Si on travaille suffisam...
Si on travaille suffisamment à éliminer
les incidents, on rendra les grands
accidents impossibles
Si on travaille suffisam...
Un gros accident
vient forcément d’une
grosse bétise
Q27 Quels sont les bons critères pour décider de la
profondeur d’anal...
Q28 La nature des actions correctives décidées est-elle satisfaisante ?
Analyser l’équilibre entre :
actions correctives v...
Q30 Comment assurer le bon fonctionnement du lien entre REX et
autres activités de gestion de la sécurité ?
Le rex devrait...
Q31 Passerelles entre REX formel et boucles informelles de partage ?
⋄ Cadré, permet un suivi centralisé
⋄ Permet une diffu...
Q32 Exploitation du REX externe
Accidents survenus « ailleurs » peuvent être de précieuses sources
d’apprentissage
• vérif...
Ca ne pourrait pas se produire chez nousCa ne pourrait pas se produire chez nous
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on travaille
mieux qu’eux
notre
équipement
est meilleur
pas la même
industrie
notre
procédure
prévoit une
vérification
nos...
on travaille
mieux qu’eux
notre
équipement
est meilleur
pas la même
industrie
notre
procédure
prévoit une
vérification
nos...
La diffusion de la
culture de sécurité
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La diffusion de la culture de sécurité
Les exploitants du système ont une connaissance à
jour sur les facteurs techniques,...
Liens entre REX, apprentissage et culture de sécurité
La culture de sécurité peut être vue comme
• l’un des lieux de « sto...
Un manque d’authenticité est
généralement rapidement détecté
par les opérationnels, et conduit
à décrédibiliser tous les m...
Q39 Comment sont capitalisées les leçons tirées du REX ?
Leçons issues du rex concernent toutes les facettes de l’activité...
Pour aller plus loin
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Documents disponibles
THÉMATIQUE
Le retour d’expérience
n° 2014-01
Quelques bonnes questions
à se poser sur son
dispositif...
Documents disponibles
Rapport rédigé par le GT ESReDA Dynamic
learning as the followup from accident
investigations
Docume...
Documents disponibles
Faire du REX aujourd’hui : pourquoi ? comment ? —
Repères pour un retour d’expérience événementiel s...
Documents disponibles
État des pratiques industrielles de rex
objets concernés
méthodes mises en place
problèmes constatés...
Dissémination vers les PME/PMI
Guide bonnes pratiques du REX à l’attention des
PME/PMI
Comprend des fiches pratiques et de...
Documents disponibles
Méthodologie de retour d’expérience pour les
événements sanitaires ou à impact sanitaire
Direction g...
Documents disponibles
Informations sur la mise en œuvre du rex pour
améliorer la sécurité
Éditions Lavoisier, 2009
isbn : ...
Documents disponibles
Le rex vu comme un système d’information
Comment intégrer l’expérience des personnes qui font
foncti...
Documents disponibles
IAEA Safety Guide NS-G-2.11
Disponible gratuitement en ligne http ://www-pub.
iaea.org/MTCD/publicat...
Documents disponibles
Conflits qui apparaissent dans le REX sur les
accidents du travail
Biais induits (explications défen...
Documents disponibles
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accidents du travail dans l’industrie chimique et
l’indu...
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Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX

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Le retour d'expérience (REX) est largement accepté comme étant une pratique utile pour la sécurité dans les organisations industrielles à risque. Voici quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de retour et de partage d'expérience, regroupées en 4 thèmes: la politique de REX et les choix d'organisation ; le pilotage de la sécurité ; l'amélioration de la compréhension du fonctionnement réel ; la diffusion de la culture de sécurité.

Ces transparents sont issus de travaux sur le REX conduits par la FonCSI, Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle (https://foncsi.org/).

Publié dans : Ingénierie
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Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX

  1. 1. Le retour d’expérience sécurité Éric Marsden <eric.marsden@FonCSI.org > janvier 2016 ‘‘Human beings, who are almost unique in having the ability to learn from the experience of others, are also remarkable for their apparent disinclination to do so. — Douglas Adams
  2. 2. La FonCSI Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle Fondation de recherche d’intérêt général créée en 2005 • fonds : 50% État, 50% industriels (Total, EDF, Arkema, Sanofi) Activités : • financement et accompagnement de projets de recherche sur la sécurité industrielle • animation de la communauté scientifique sur les activités à risques • dissémination connaissances auprès des parties prenantes 2 / 80
  3. 3. THÉMATIQUE Le retour d’expérience n° 2014-01 Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX Recueil d’aide à la réflexion Groupe de travail REX de la FonCSI Rédaction coordonnée par Eric Marsden Cahiers de la Sécurité Industrielle valorisation de résultats de recherche ou de groupes de travail FonCSI disponible gratuitement à www.foncsi.org 3 / 80
  4. 4. Tribunes de la sécurité industrielle – 2015, n°01 – p.1 TRIBUNES DE LA SÉCURITÉ INDUSTRIELLE Un article proposé par Gilles Motet, professeur à l’Insa de Toulouse, chercheur au Laas-CNRS et directeur scientifique de la Foncsi 2015, n°01 Dans cette nouvelle Tribune de la sécurité industrielle, Gilles Mo- tet répond à l’un des arguments mis en avant par Denis Besnard dans sa Tribune « Assez de recherche. Au boulot » : les cher- cheurs devraient orienter leurs travaux selon les enjeux et les be- soins des industriels, pour une recherche utile. Gilles Motet dé- monte cet argument et profite de cette démonstration pour s’op- poser à quatre principes que l’industrie souhaiterait imposer à la recherche. Le débat est lancé : pour être visionnaire et innover, faut-il donner à la recherche une pleine liberté ? Dans la Tribune n° 2014-01 intitulée « Assez de recherche. Au boulot », Denis Besnard notamment exhorte les chercheurs à partir du terrain pour formuler leurs questions de recherche, pour élaborer ensuite des solutions, et enfin valider ces dernières et les rendre applicables. Dans cette nouvelle Tribune, j’en prends le contrepied : partir du terrain, c’est-à-dire le quitter, pour préparer le futur de la sécurité industrielle. Toulouse, 1580–2015 : une même polémique Toulouse a assisté en 1580 à une dispute académique entre Francisco Sanchez et Giordano Bruno. Le premier est à la base du « scepticisme constructif ». Il consi- dère que toute science doit expliquer le réel en décrivant les caractéristiques visibles des objets. Les sujets abordés sont donc issus du réel (« du terrain », di- rait-on maintenant) ; il en est de même pour les moyens utilisés pour aborder ces sujets : s’il est bien observé, le terrain offre problèmes et outils pour les solution- ner. La proposition d’idées abstraites et générales ne sont pour lui que perte de temps. Francisco Sanchez considère que le terrain offre à tout honnête scienti- fique matière à étancher son insatiable soif de savoir. En effet, les objets étudiés n’étant pas isolés, il convient de comprendre les liens et interactions entre une multitude d’objets réels. Cette complexité se trouve de nos jours dans les instal- lations et les organisations industrielles. Francisco Sanchez affirme que seuls des faits nouveaux et établis sur le terrain doivent motiver de nouvelles réflexions. Proposer des idées abstraites n’a pour lui aucun sens scientifique. Quod nihil sci- tur titrait son célèbre ouvrage, ce qui veut dire pour les lecteurs ayant oublié leurs cours de latin du collège : « Il n’est science de rien ». Autrement dit, toute démarche scientifique impose de partir du concret. Giordano Bruno contrarie le point de vue de Francisco Sanchez en formulant par exemple des hypothèses s’opposant à la vision géocentrique (la terre au centre de l’univers) considérée comme une évidence à l’époque : les honnêtes chercheurs n’avaient-ils pas qu’à regarder le réel, c’est-à-dire le terrain, pour s’en con- vaincre ? Giordano Bruno attise plus encore la polémique en affirmant l’absence de centre de l’univers de par son infinité. Pire encore aux yeux de Fran- cisco Sanchez, il ne cherche pas à démontrer ses dires, considérant que ●●● POUR RÉAGIR à cette Tribune de la sécurité industrielle, rendez-vous sur www.foncsi.org Foncsi Fondation pour une culture de sécurité industrielle tribunes@foncsi.org Décollons du terrain Une réponse à la Tribune « Assez de recherche. Au boulot ! » Tribunes de la Sécurité Industrielle critiquer un existant, éclairer une position proposer une amélioration soulever des problèmes débattre d’une nouveauté, partager une intuition disponible gratuitement à www.foncsi.org 4 / 80
  5. 5. n° 2014-02 Attitude face au risque & Sciences économiques Laura Concina Rédaction coordonnée par Caroline Kamaté Couleurs vert foncé : C100 M45 J100 N30 vert clair : C100 M0 J100 N20 Polices Frutiger Black et Frutiger Light Regards sur la Sécurité Industrielle le point de vue d’une discipline sur un sujet favoriser le partage et la rencontre des points de vue disponible gratuitement à www.foncsi.org 5 / 80
  6. 6. @LaFonCSI @TheFonCSI 6 / 80
  7. 7. Sujets traités sur 2005–2014 Facteurs socioculturels de réussite du REX Vulnerabilité des organisations Arbitrage entre sécurité et autres impératifs Pratiques de la décision en situation d’incertitude Négociation et compromis The value of safety and safety values 7 / 80
  8. 8. Sujets traités sur 2015–2020 Professionnalisation et sécurité industrielle Culture de sécurité et modèles de sécurité Relation entre contrôleurs et contrôlés Partage des modèles de sécurité dans les organisations décentralisées Relations entre industrie et sous-traitants 8 / 80
  9. 9. Plan 1. Le REX pour l’amélioration de la sécurité industrielle 2. Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de retour et de partage d’expérience 3. Pour aller plus loin 9 / 80
  10. 10. Le REX pour l’amélioration de la sécurité industrielle 10 / 80
  11. 11. Le REX : kesako ? Le Retour d’Expérience est une démarche consistant à apprendre de ce qui s’est passé, afin de mieux maîtriser l’avenir • recueillir des informations sur des anomalies, écarts, incidents et accidents, voire les bonnes pratiques • rechercher les causes et les enchaînements • retirer divers enseignements • mettre en place des actions de correction ou d’amélioration • partager l’information pertinente avec les parties intéressées • capitaliser les enseignements tirés de l’analyse Notion d’amélioration continue • identifier des actions de progrès en partant du fonctionnement quotidien • PDCA / Kaizen / 6σ / … 11 / 80
  12. 12. La boucle de REX identifier les incidents, anomalies, accidents transférer l’information classer les anomalies, analyser les causes, définir des actions correctives, planifier leur mise en œuvre suivre la réalisation des actions correctives communiquer les enseignements aux personnes concernées faire évoluer l’organisation, les équipements, les pratiques et les aitudes 12 / 80
  13. 13. Historique Le rex comme démarche formalisée est né dans l’aviation • US Air Commerce Act (1926) : obligation réglementaire d’enquêter sur les accidents et incidents • Aviation Safety Reporting System, mis en place dès 1975 par faa & nasa Procédure importante dans le secteur nucléaire depuis ≈ 1960 Démarche prévue par la directive européenne Seveso II (1996) • établissements « seuil haut » doivent mettre en place un Système de gestion de la sécurité Démarche mise en place par les établissements de soins français à partir des années 2000 13 / 80
  14. 14. Portes de Bernward, cathédrale d’Hildesheim (Basse-Saxe), circa 1015 Ornées de différentes saynètes de la Bible 14 / 80
  15. 15. Portes de Bernward, cathédrale d’Hildesheim (Basse-Saxe), circa 1015 Ornées de différentes saynètes de la Bible L e s p r i n c i p e s & d i f f i c u l t é s d u R E X r e m o n t e n t à l o i n d a n s l ’ H i s t o i r e ! 14 / 80
  16. 16. la Chute — le premier écart 14 / 80
  17. 17. l’analyse — attribution des responsabilités 14 / 80
  18. 18. l’analyse — attribution des responsabilités presence terrain du top management 14 / 80
  19. 19. l’action corrective 14 / 80
  20. 20. Une démarche avec plusieurs objectifs Apprendre de ses erreurs Produire des données de fiabilité Produire des indicateurs Diffuser une culture de sécurité 15 / 80
  21. 21. Une démarche avec plusieurs objectifs Apprendre de ses erreurs Produire des données de fiabilité Produire des indicateurs Diffuser une culture de sécurité Objectifs pas entièrement en synergie… 15 / 80
  22. 22. Objectif 1 : apprendre de ses erreurs Errare humanum est, sed perseverare diabolicum • on peut accepter l’erreur, mais pas la récidive • repérer les erreurs, les écarts et les corriger au plus tôt • permettre la construction de sens pour améliorer la représentation qu’ont les gens des risques Fonctionnement d’apprentissage naturel chez un individu • difficulté : le faire fonctionner au niveau d’une organisation (apprendre des erreurs des autres) 16 / 80
  23. 23. Objectif 1 : apprendre de ses erreurs Errare humanum est, sed perseverare diabolicum • on peut accepter l’erreur, mais pas la récidive • repérer les erreurs, les écarts et les corriger au plus tôt • permettre la construction de sens pour améliorer la représentation qu’ont les gens des risques Fonctionnement d’apprentissage naturel chez un individu • difficulté : le faire fonctionner au niveau d’une organisation (apprendre des erreurs des autres) Un REX construit exclusivement sur une vision rigide de la sécurité comme l’absence d’écart à une norme sera éloigné de la réalité des systèmes complexes 16 / 80
  24. 24. Objectif 2 : produire des données de fiabilité Fonctionnement des grands systèmes → données sur • modes de défaillance • fréquence d’occurrence des événements initiateurs d’accident • disponibilité et l’efficacité des barrières de prévention et protection Enjeux : • accroître la confiance dans les données quantitatives de fiabilité utilisées dans les analyses de risques • améliorer l’exhaustivité de l’identification des scénarios accidentels Bases de données importantes + traitements statistiques 17 / 80
  25. 25. Objectif 2 : produire des données de fiabilité Fonctionnement des grands systèmes → données sur • modes de défaillance • fréquence d’occurrence des événements initiateurs d’accident • disponibilité et l’efficacité des barrières de prévention et protection Enjeux : • accroître la confiance dans les données quantitatives de fiabilité utilisées dans les analyses de risques • améliorer l’exhaustivité de l’identification des scénarios accidentels Bases de données importantes + traitements statistiques Un REX construit uniquement autour des problèmes techniques oublie toutes les composantes organisationnelles et humaines de la sécurité 17 / 80
  26. 26. Objectif 3 : produire des indicateurs Évolution des fonctions de direction : chefs issus des rangs vers managers ayant une formation en management • connaissance moins intime du fonctionnement réel des systèmes socio-techniques complexes Nécessite d’alimenter des « tableaux de bord » d’indicateurs • suivre le niveau de sécurité de façon quantitative • faire apparaître des potentiels de progrès qui soient basés sur des données objectives Nécessité de réfléchir le rex comme un système d’information • et non juste un processus 18 / 80
  27. 27. Objectif 3 : produire des indicateurs Évolution des fonctions de direction : chefs issus des rangs vers managers ayant une formation en management • connaissance moins intime du fonctionnement réel des systèmes socio-techniques complexes Nécessite d’alimenter des « tableaux de bord » d’indicateurs • suivre le niveau de sécurité de façon quantitative • faire apparaître des potentiels de progrès qui soient basés sur des données objectives Nécessité de réfléchir le rex comme un système d’information • et non juste un processus rex répondant uniquement aux enjeux stratégiques de la direction → risque de démobilisation des acteurs de terrain 18 / 80
  28. 28. Objectif 4 : diffuser une culture de sécurité Le REX est un moyen d’échange et de partage sur les problématiques de sécurité • entre niveaux hiérarchiques • entre métiers • personnel organique ↔ intervenants extérieurs Démarche importante pour maintenir une attitude interrogative 19 / 80
  29. 29. Objectif 4 : diffuser une culture de sécurité Le REX est un moyen d’échange et de partage sur les problématiques de sécurité • entre niveaux hiérarchiques • entre métiers • personnel organique ↔ intervenants extérieurs Démarche importante pour maintenir une attitude interrogative Le succès du rex repose sur la capacité de tous à se remettre en cause 19 / 80
  30. 30. Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX 20 / 80
  31. 31. Constats sur les pratiques de REX Industries à risque d’accident majeur : le rex largement accepté comme étant bon pour la sécurité On ne pose pas assez souvent des questions sur • ses conditions de succès • ses marges de progrès Fait l’objet de différentes tensions : • entre fonction de pilotage de la sécurité et fonction d’apprentissage • impacts sur l’échange d’information de • changements organisationnels dans les entreprises industrielles (externalisation…) • spécialisation croissante des métiers • tendance à la ritualisation ou la « sécurité notariale » → Il est utile périodiquement d’interroger ses pratiques 21 / 80
  32. 32. Travaux REX de la FonCSI Céline Tea et Bertrand Munier (Ensam/estp) Stéphanie Tillement, Thomas Reverdy et Céline Cholez (Univ. Grenoble) Colin Lalouette et Bernard Pavard (Univ. Toulouse) & Jean-Marie Jacques (Univ. Namur) Ambre Brizon et Jean-Luc Wybo (Mines ParisTech) & Marc Poumadère (Symlog) Safiétou Mbaye et Rémi Kouabenan (Univ. Grenoble) & Philippe Sarnin (Univ. Lyon) Kyla Zimmerman, née Steele (Cnam), René Amalberti (imassa) & Jean Pariès (Dédale) Ève Guillaume, Floor Koornneef et Andrew Hale (TU Delft) & Nicolas Dechy (ineris) & Yves Dien (EDF R&D) Patrick Chaskiel et Irène Gaillard (Univ. Toulouse) & Alain Garrigou et Éric Chauvier (Univ. Bordeaux) 22 / 80
  33. 33. Travaux REX de la FonCSI Céline Tea et Bertrand Munier (Ensam/estp) Stéphanie Tillement, Thomas Reverdy et Céline Cholez (Univ. Grenoble) Colin Lalouette et Bernard Pavard (Univ. Toulouse) & Jean-Marie Jacques (Univ. Namur) Ambre Brizon et Jean-Luc Wybo (Mines ParisTech) & Marc Poumadère (Symlog) Safiétou Mbaye et Rémi Kouabenan (Univ. Grenoble) & Philippe Sarnin (Univ. Lyon) Kyla Zimmerman, née Steele (Cnam), René Amalberti (imassa) & Jean Pariès (Dédale) Ève Guillaume, Floor Koornneef et Andrew Hale (TU Delft) & Nicolas Dechy (ineris) & Yves Dien (EDF R&D) Patrick Chaskiel et Irène Gaillard (Univ. Toulouse) & Alain Garrigou et Éric Chauvier (Univ. Bordeaux) Jean-Jacques Blanc (Fédéchimie FO) Bastien Brocard (EDF R&D) Nicolas Dechy (irsn) Yves Dien (EDF R&D) Dominique Guenez (Total) Jean-Paul Larricq (EDF) Marie Leschaeve (Areva) Thomas Lugan (Sanofi) François Morisse (cfdt & GDF Suez) Yves Mortureux (UIC) Marie-Noël Obrist (sncf) Christian Rault (cfdt & Exxon-Mobil) Éric Simha (Sanofi) Raphael Vente (EuroDisney) 22 / 80
  34. 34. Travaux REX de la FonCSI Céline Tea et Bertrand Munier (Ensam/estp) Stéphanie Tillement, Thomas Reverdy et Céline Cholez (Univ. Grenoble) Colin Lalouette et Bernard Pavard (Univ. Toulouse) & Jean-Marie Jacques (Univ. Namur) Ambre Brizon et Jean-Luc Wybo (Mines ParisTech) & Marc Poumadère (Symlog) Safiétou Mbaye et Rémi Kouabenan (Univ. Grenoble) & Philippe Sarnin (Univ. Lyon) Kyla Zimmerman, née Steele (Cnam), René Amalberti (imassa) & Jean Pariès (Dédale) Ève Guillaume, Floor Koornneef et Andrew Hale (TU Delft) & Nicolas Dechy (ineris) & Yves Dien (EDF R&D) Patrick Chaskiel et Irène Gaillard (Univ. Toulouse) & Alain Garrigou et Éric Chauvier (Univ. Bordeaux) Jean-Jacques Blanc (Fédéchimie FO) Bastien Brocard (EDF R&D) Nicolas Dechy (irsn) Yves Dien (EDF R&D) Dominique Guenez (Total) Jean-Paul Larricq (EDF) Marie Leschaeve (Areva) Thomas Lugan (Sanofi) François Morisse (cfdt & GDF Suez) Yves Mortureux (UIC) Marie-Noël Obrist (sncf) Christian Rault (cfdt & Exxon-Mobil) Éric Simha (Sanofi) Raphael Vente (EuroDisney) bonnes questions regard d’industriels résultats programme REX FonCSI recherches conduites ailleurs 22 / 80
  35. 35. Un Cahier THÉMATIQUE Le retour d’expérience n° 2014-01 Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX Recueil d’aide à la réflexion Groupe de travail REX de la FonCSI Rédaction coordonnée par Eric Marsden Aide à la réflexion sur ses propres pratiques de rex Aucune vocation normative Concerne un panel large d’activités de retour et de partage d’expérience • formel & informel S’intéresse davantage aux pratiques en vrai qu’aux procédures 23 / 80
  36. 36. Un Cahier THÉMATIQUE Le retour d’expérience n° 2014-01 Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX Recueil d’aide à la réflexion Groupe de travail REX de la FonCSI Rédaction coordonnée par Eric Marsden 38 questions à vous poser sur votre dispositif de retour et de partage d’expérience Regroupées en quatre thèmes : 1. La politique de rex et les choix d’organisation 2. Le pilotage de la sécurité 3. L’amélioration de la compréhension du fonctionnement réel 4. La diffusion de la culture de sécurité 23 / 80
  37. 37. Un Cahier THÉMATIQUE Le retour d’expérience n° 2014-01 Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX Recueil d’aide à la réflexion Groupe de travail REX de la FonCSI Rédaction coordonnée par Eric Marsden 23 / 80
  38. 38. Politique de REX et choix d’organisation Politique de traitement du rex Engagement de la direction envers cette politique Qualité des dispositions organisationnelles prises pour favoriser performance du rex 24 / 80
  39. 39. Q1 La direction soutient-elle et encourage-t-elle la remontée d’information ? Ce qui intéresse mon chef me fascine … Prérequis organisationnels reposant sur l’engagement de la direction : culture incitative à la déclaration et l’analyse des événements • objectif : comprendre pour prévenir, plutôt que pour « responsabiliser » culture juste et équilibrée pour limiter biais liés à la crainte de la sanction • personnes ne sont pas punis pour des actions, omissions ou décisions proportionnées à leur expérience et leur formation • négligences graves, violations délibérées et actes destructeurs ne sont pas tolérés mode de management participatif 25 / 80
  40. 40. Q2 Quelles craintes juridiques entravent l’efficacité du REX ? Antagonisme connu entre • démarche juridique de recherche d’un responsable/coupable • démarche de compréhension des enjeux sécurité Crainte de l’utilisation des rapports d’événements par la justice, les assureurs • documenter la culpabilité de l’exploitant dans l’enchaînement causal Certains Länder : aucun écart à la procédure officielle n’est toléré par la justice → il est bien rare qu’une analyse rex fasse apparaître l’existence d’un écart à une procédure… USA : conflits entre CSB et ATF dans l’accès aux preuves après accident 26 / 80
  41. 41. Q3 L’objectif du REX est-il atteint par le remplissage d’une base de données ? Alimentons la base et l’ordinateur identifiera les problèmes collecte analyse exploitation base de données détection et reporting: recueil et mémorisation d’informations sur les incidents, anomalies, réussites ⋄ analyse d’un événement ⋄ analyse statistique visant à comprendre les raisons de la dégradation d’un indicateur exploitation des enseignements tirés & transmission à l’ensemble des parties prenantes concernées 27 / 80
  42. 42. Q3 L’objectif du REX est-il atteint par le remplissage d’une base de données ? Alimentons la base et l’ordinateur identifiera les problèmes collecte analyse exploitation base de données détection et reporting: recueil et mémorisation d’informations sur les incidents, anomalies, réussites ⋄ analyse d’un événement ⋄ analyse statistique visant à comprendre les raisons de la dégradation d’un indicateur exploitation des enseignements tirés & transmission à l’ensemble des parties prenantes concernées Il suffit que l’un des piliers du rex s’effondre pour que son efficacité soit anéantie 27 / 80
  43. 43. Q4 Faut-il que chaque événement conduise à une action corrective ? Le REX n’est pas terminé tant que l’action corrective n’est pas mise en œuvre Approche excessivement dogmatique du rex : « il faut identifier une action de progrès pour chaque événement » Dans le temps, conduit à : • empilement de mécanismes qui peuvent parfois se télescoper • complexité excessive des procédures Il faut un lieu où soit vérifié que les actions ne rentrent pas en conflit Engorgement : sortir du traitement “quick and dirty” : • identifier des causes profondes communes à plusieurs événements • mettre en place des actions correctives mutualisées 28 / 80
  44. 44. Q7 Comment valoriser l’expertise nécessaire à une bonne analyse du REX ? L’analyse du rex et son animation demandent des compétences spécifiques : • compréhension des barrières de sécurité • capacités d’investigation • aptitude à prendre du recul, capacité de synthèse • analyses de second niveau : connaissances en statistiques et logiciels • analyses des causes profondes : connaissances FOH Expertise valorisée ? S’assurer de la pérennité de l’accès à la connaissance • qui peut être chez un prestataire… 29 / 80
  45. 45. Q11 Quelle organisation pour pérenniser l’expertise sans dessaisir la ligne managériale ? Des experts sont présents au siège, et peuvent se rendre sur un site pour aider à l’analyse d’un événement particulier. • permet le maintien d’un bon niveau d’expertise • efficace quand il s’agit d’influer sur la conception des unités Le traitement est principalement effectué par les services HSE de site. • meilleure connaissance des spécificités locales et du contexte • meilleure réactivité • compétence moins profonde sur les méthodes d’analyse et la gestion de la sécurité Cellule rex au niveau central Priorité au traitement local P a s d e f o r m u l e m a g i q u e : l ’ o r g a n i s a t i o n d o i t ê t r e a d a p t é e à l ’ o r g a n i s m e 30 / 80
  46. 46. Q12 Les émetteurs d’alerte sont-ils écoutés ? « J’avais prévenu, mais on ne m’a pas écouté… » Lanceur d’alerte : une personne qui cherche à signaler un danger ou un risque en interpellant les personnes responsables par les canaux habituels mais qui ne se sent pas écoutée. Elle passe alors par d’autres canaux (presse, tutelle admin…) Encadrement peut confondre ces signaux avec : • allégations, états d’âme ou revendications • dénonciations ou délations • polémiques portées par personnes en manque de reconnaissance, ou par des lobbies Avant d’alerter « en externe », les lanceurs d’alerte signalent leur inquiétude en interne plusieurs fois Source image : Banksy 31 / 80
  47. 47. Q12 Les émetteurs d’alerte sont-ils écoutés ? Les gens sont-ils à l’aise en portant de mauvaises nouvelles auprès de leur hiérarchie ? L’information est-elle simplifiée ou adoucie en remontant la ligne hiérarchique ? Y a-t-il une mentalité « tuons le porteur du message » concernant les avis non-orthodoxes ? 32 / 80
  48. 48. Q12 Les émetteurs d’alerte sont-ils écoutés ? La culture favorise-t-elle un consensus à 100% pour les décisions importantes ? • consensus souvent difficile à obtenir pour les problèmes complexes Un système de remontée confidentiel est-il disponible pour permettre de remonter des inquiétudes directement auprès d’un niveau adéquat ? • Est-il utilisé ? Les informations importantes concernant la sécurité qui bipassent les circuits officiels sont-elles les bienvenues ? 33 / 80
  49. 49. Q13 Le REX conduit-il à des remises en cause à tous les niveaux hiérarchiques et dans l’ensemble des métiers ? Quel est l’équilibre entre actions correctives concernant : • les opérateurs (personnels organiques, intervenants extérieurs) • les responsables de proximité • la direction de site • les responsables au siège • les fonctions de conception des unités et d’ingénierie • les personnes chargées des achats • les activités de maintenance et celles d’exploitation Plus cette diversité est grande, plus le rex est ancré dans la culture 34 / 80
  50. 50. Q13 Le REX conduit-il à des remises en cause à tous les niveaux hiérarchiques et dans l’ensemble des métiers ? Quel est l’équilibre entre actions correctives concernant : • les opérateurs (personnels organiques, intervenants extérieurs) • les responsables de proximité • la direction de site • les responsables au siège • les fonctions de conception des unités et d’ingénierie • les personnes chargées des achats • les activités de maintenance et celles d’exploitation Plus cette diversité est grande, plus le rex est ancré dans la culture E n q u ê t e s j u d i c i a i r e s a p r è s a c c i d e n t i n d u s t r i e l : l e s d i r e c t i o n s ( s i t e / e n t r e p r i s e ) s o n t l e p l u s s o u v e n t m i s e s e n c a u s e p a r l a j u s t i c e , m a i s l e u r t r a v a i l e s t r a r e m e n t i d e n t i f i é c o m m e a y a n t c o n t r i b u é à l ’ é v é n e m e n t d a n s l e s a n a l y s e s R E X … 34 / 80
  51. 51. Q14 Comment détecter les écarts entre les discours sur la sécurité et les priorités effectives ? Sociologue E. Goffman : analyse des interactions sociales sous un prisme de dramaturgie, mettant en avant distinction entre • ce qui se passe en front stage : les messages officiels, les slogans sécurité, les dispositifs formels comme le rex • le backstage où les gens échangent en petit comité et peuvent sortir de leur « rôle » : priorités effectives, décisions réelles Climat favorable à la remise en cause et à l’apprentissage nécessite une forte cohérence entre scène et coulisses Bien des facteurs conduisent progressivement à une incohérence entre discours et réalité… • dérive dans le temps entre discours de siège et réalité terrain • plus faible présence terrain de l’encadrement local • pressions extérieurs (économiques…) 35 / 80
  52. 52. Le pilotage de la sécurité cadre structurant pour définir objectifs annuels et plans d’action indicateurs permettant de comparer résultats aux objectifs comparaison avec d’autres organismes (“benchmarking”) aide à la conduite opérationnelle 36 / 80
  53. 53. Q15 À quand remonte la dernière évaluation du processus REX ? Quelles améliorations pourraient être apportées à : efficacité du système de remontée d’information qualité des analyses et capacité à accéder aux facteurs contributifs pertinence des actions correctives décidées, suivi de leur mise en œuvre pertinence des indicateurs suivis tensions entre services, métiers, niveaux hiérarchiques qui entravent le rex 37 / 80
  54. 54. Q16 Quel équilibre rechercher entre fonction de pilotage et fonction d’apprentissage ? Le rex contribue de deux façons à l’amélioration de la sécurité : fonction de pilotage : • vision (rétrospective) de sa performance sécurité (indicateurs statistiques) • typologie d’événements récurrents fonction d’apprentissage : • renforcer leur compréhension du fonctionnement du procédé industriel et de l’importance des barrières de sécurité en place • favoriser un échange entre niveaux hiérarchiques et entre métiers • sensibiliser les équipes à la réalité du risque auquel elles sont exposés Tendance du management à insister sur l’activité de reporting conduit opérationnels à moins s’intéresser au rex (« c’est pas conçu pour nous ») 38 / 80
  55. 55. Qu’est ce qu’une organisation apprenante ? Organizations have no memory. Only people have memory and they move on. ‘‘ — Trevor Kletz 39 / 80
  56. 56. Apprentissage et connaissance Les résultats de l’apprentissage peuvent être contenues dans : croyances organisationnelles : des façons de voir et de penser le système qui sont culturellement acceptées • quels sont les dangers, quels risques sont importants, ce qui est normal, là où on ne devrait pas creuser les routines organisationnelles, procédures, réglementations (normes de précaution) les structures organisationnelles et les relations au sein du système la conception des équipements et manière dont sont mises en œuvre les technologies la connaissance des gens interagissant avec le système U n e o r g a n i s a t i o n s e d é f i n i t a u t a n t p a r c e q u ’ e l l e d é c i d e d ’ i g n o r e r q u e p a r c e q u ’ e l l e s ’ e n t r a î n e à d é t e c t e r 40 / 80
  57. 57. Comment apprend-t-on ? L’entonnoir de Nuremberg (circa 1650) Initialement bête et stupide maintenant intelligent comme Göthe voilà tout qui est mis en place par la puissance de l’Entonnoir 41 / 80
  58. 58. Comment apprend-t-on ? L’entonnoir de Nuremberg (circa 1650) 42 / 80
  59. 59. Comment apprend-t-on ? Extrait de Visions de l’an 2000 par Jean-Marc Côté, 1899 43 / 80
  60. 60. Apprendre, c’est quoi ? Enseigner n’est pas seulement mettre une information à disposition d’un apprenant • condition nécessaire mais pas suffisante pour apprendre… • dépasser le « modèle hydraulique » de l’apprentissage Pour qu’un apprentissage se produise, quelqu’un doit : • voir le message • l’internaliser • le traduire dans leur contexte de travail • modifier un équipement, une façon de faire… Image : Entonnoir de Nuremberg, timbre postal de 1910, origine Wikipedia 44 / 80
  61. 61. Apprentissage incrémental et radical on ajuste ses actions pour réduire l’écart entre résultat escompté et résultat obtenu répétition, feedback, amélioration paradigme du contrôle : augmenter prévisibilité, minimiser les variations, éviter les surprises changement de perspective rejet de la conformité, des normes augmenter la variabilité pour explorer de nouveaux horizons changement non-linéaire se produit peu souvent menace les mécanismes de contrôle bureaucratiques établis Apprentissage incrémental Apprentissage radical 45 / 80
  62. 62. Apprentissage incrémental et radical on ajuste ses actions pour réduire l’écart entre résultat escompté et résultat obtenu répétition, feedback, amélioration paradigme du contrôle : augmenter prévisibilité, minimiser les variations, éviter les surprises changement de perspective rejet de la conformité, des normes augmenter la variabilité pour explorer de nouveaux horizons changement non-linéaire se produit peu souvent menace les mécanismes de contrôle bureaucratiques établis Apprentissage incrémental Apprentissage radical T e n s i o n n a t u r e l l e e n t r e c e s d e u x t y p e s d ’ a p p r e n t i s s a g e q u i e s t l i é e à c e l l e e n t r e a n t i c i p a t i o n e t r é s i l i e n c e d e [ W i l d a v s k y 1 9 8 8 ] 45 / 80
  63. 63. Perte de connaissance/d’expertise Les gens oublient. Les organisations oublient. Peut être provoqué par : • effets de l’externalisation (connaissances sont transférées vers des gens extérieurs à l’organisation) • vieillissement de la population et transfert de connaissance insuffisant vers nouveaux travailleurs • utilisation insuffisante d’outils de gestion de la connaissance • formation insuffisante ou inadaptée • capacité d’adaptation insuffisante • y compris capacité à désapprendre, nécessaire pour gérer changements du contexte Un écart qui n’est pas traité dans le système rex finira par être oublié ! 46 / 80
  64. 64. Q17 Quelles limites dans les données statistiques issues du REX pour le pilotage de la sécurité ? Espoirs des années 1990 sur les analyses de tendance et analyses statistiques sont parfois déçus : codage et structuration des données pour la saisie conduisent à une perte d’information les typologies sont parfois ambiguës donc les analyses sont compliquées les mots-clés sont statiques et souvent binaires on retrouve dans la base les intuitions sur la sécurité du concepteur des grilles de saisie 47 / 80
  65. 65. Q20 Comment les indicateurs sont-ils réévalués pour prendre en compte d’éventuelles nouvelles vulnérabilités ? rex : vision rétrospective du fonctionnement d’un système Se limiter à lui, c’est « rentrer dans l’avenir à reculons » Les indicateurs (ou leur interprétation) devraient périodiquement être mis à jour en fonction des évolutions : • technologiques (du matériel, du procédé, des équipements de sécurité) • humaines (nouveaux comportements des opérateurs, des clients, des managers, nouvelles compétences) • organisationnelles (changement de processus, de structure) • du contexte (nouvelles contraintes économiques, réglementaires, nouvelles attentes des parties prenantes) 48 / 80
  66. 66. Q24 Suivons-nous des indicateurs qui peuvent avoir des effets induits indésirables ? Sécurité au travail : mesure du nombre d’accidents (et bonus associés) peuvent conduire à la sous-déclaration Affichages et challenges de type « nombre de jours sans accident » peuvent inciter à ne pas déclarer des incidents mineurs Suggestions : • utiliser indicateurs multifactoriels • suivre des indicateurs lissés (historisés) Illustration : BP Texas City, indicateur sécurité incomplet conduit à la myopie des instances de pilotage 49 / 80
  67. 67. Le REX comme « culte du cargo » ‘‘In the South Seas there is a cargo cult of people. During the war they saw airplanes with lots of good materials, and they want the same thing to happen now. So they’ve arranged to make things like runways, to put fires along the sides of the runways, to make a wooden hut for a man to sit in, with two wooden pieces on his head to headphones and bars of bamboo sticking out like antennas — he’s the controller — and they wait for the airplanes to land. They’re doing everything right. The form is perfect. It looks exactly the way it looked before. But it doesn’t work. No airplanes land. So I call these things cargo cult science, because they follow all the apparent precepts and forms of scientific investigation, but they’re missing something essential, because the planes don’t land. – Richard Feynman 50 / 80
  68. 68. Le REX comme « culte du cargo » 50 / 80
  69. 69. Le REX comme « culte du cargo » Organisation avec le culte du cargo : focalisée sur les caractéristiques visibles du processus, et non sur le sens de la démarche 50 / 80
  70. 70. Q25 Les dispositifs de REX dont on n’apprend rien Phénomènes de migration dans les grands systèmes • normalisation de la déviance [Vaughan] • “practical drift” [Rasmussen, Snook] Les objectifs quantitatifs peuvent être dans le vert alors même que des objectifs fondamentaux comme l’apprentissage et l’incitation à maintenir une attitude interrogative ne sont plus remplis Pire qu’un rex dont on n’apprend rien, c’est un rex qui vous conforte dans votre satisfaction que tout se passe bien… 51 / 80
  71. 71. Q26 Combien de conclusions d’analyse s’arrêtent à l’« erreur humaine » ? Symptômes : • bonsaï des causes • action corrective = formation de la personne impliquée ou rappel de la procédure Capacité explicative de la catégorie « erreur humaine » est faible : c’est moins une cause que le symptôme d’un problème de sécurité plus profond 52 / 80
  72. 72. Les systèmes complexes bien conçus fonctionneraient parfaitement si ce n’était le comportement déviant de certaines personnes peu fiables (qu’il faut identifier et éliminer du système pour prévenir les accidents) Les systèmes complexes bien conçus fonctionneraient parfaitement si ce n’était le comportement déviant de certaines personnes peu fiables (qu’il faut identifier et éliminer du système pour prévenir les accidents) L e « m o d è l e d e s é c u r i t é d e s p o m m e s p o u r r i e s » [ S . D e k k e r ] 53 / 80
  73. 73. Les systèmes complexes bien conçus fonctionneraient parfaitement si ce n’était le comportement déviant de certaines personnes peu fiables (qu’il faut identifier et éliminer du système pour prévenir les accidents) Les systèmes complexes bien conçus fonctionneraient parfaitement si ce n’était le comportement déviant de certaines personnes peu fiables (qu’il faut identifier et éliminer du système pour prévenir les accidents) PLUTÔT FAUX L e « m o d è l e d e s é c u r i t é d e s p o m m e s p o u r r i e s » [ S . D e k k e r ] 53 / 80
  74. 74. Améliorer la sécurité au travail améliore la sécurité des procédés Améliorer la sécurité au travail améliore la sécurité des procédés 54 / 80
  75. 75. Améliorer la sécurité au travail améliore la sécurité des procédés Améliorer la sécurité au travail améliore la sécurité des procédés PLUTÔT FAUX A c c i d e n t d e B P T e x a s C i t y ( 2 0 0 5 ) d a n s u n e r a f f i n e r i e a y a n t d e b o n s r é s u l t a t s e n s é c u r i t é a u t r a v a i l 54 / 80
  76. 76. Si on travaille suffisamment à éliminer les incidents, on rendra les grands accidents impossibles Si on travaille suffisamment à éliminer les incidents, on rendra les grands accidents impossibles 55 / 80
  77. 77. Si on travaille suffisamment à éliminer les incidents, on rendra les grands accidents impossibles Si on travaille suffisamment à éliminer les incidents, on rendra les grands accidents impossibles PLUTÔT FAUX I n t e r p r é t a t i o n s t r u c t u r a l i s t e d e l a p y r a m i d e d e B i r d 55 / 80
  78. 78. Un gros accident vient forcément d’une grosse bétise Q27 Quels sont les bons critères pour décider de la profondeur d’analyse d’un événement ? Analyse en profondeur souvent limitée aux accidents de gravité élevée : • révélant une lacune importante dans les barrières de sécurité • répondre aux attentes de l’autorité de contrôle On ne peut raisonnablement attendre un gros accident pour progresser en matière de sécurité Autres critères qui peuvent rentrer en compte dans le choix d’analyser un événement en profondeur : • la gravité potentielle (et non effective ou constatée) • la fréquence d’événements de nature similaire • le potentiel d’apprentissage • les priorités de l’exploitant, comme le suivi de « règles d’or » 56 / 80
  79. 79. Q28 La nature des actions correctives décidées est-elle satisfaisante ? Analyser l’équilibre entre : actions correctives visant des changements techniques, des changements de comportement et des changements organisationnels actions correctives ayant un impact immédiat et celles nécessitant un déploiement plus long actions correctives résultant d’un apprentissage en boucle simple et apprentissage en boucle double (impliquant des changements dans les valeurs, les objectifs ou la stratégie de l’organisation) 57 / 80
  80. 80. Q30 Comment assurer le bon fonctionnement du lien entre REX et autres activités de gestion de la sécurité ? Le rex devrait irriguer : l’analyse de risque les audits amélioration des procédures et des dispositions organisationnelles l’information des concepteurs d’unités les pratiques du service achats l’enrichissement des formations l’animation des réunions d’équipe l’alimentation des choix stratégiques en comité de direction 58 / 80
  81. 81. Q31 Passerelles entre REX formel et boucles informelles de partage ? ⋄ Cadré, permet un suivi centralisé ⋄ Permet une diffusion entre sites ⋄ Permet de produire des indicateurs utiles au pilotage ⋄ Difficultés liées à la décontextualisation, rédaction et formatage des informations ⋄ Permet davantage de liberté de parole, puisque ne donnant pas lieu à documents écrits ⋄ Certains collectifs ne souhaitent pas un regard extérieur sur leur fonctionnement ⋄ Proche de la réalité du terrain ⋄ Effets à portée plus locale ⋄ Fonctionne mieux avec des équipes à faible turnover Système formel Partage informel informel et formel sont généralement complémentaires sans chercher à les intégrer, privilégier des passerelles pertinentes 59 / 80
  82. 82. Q32 Exploitation du REX externe Accidents survenus « ailleurs » peuvent être de précieuses sources d’apprentissage • vérifier que l’on n’a pas de « trous dans la raquette » La discussion peut faciliter une parole plus libre sur des points qui seraient tabous Permet d’« accéder » à des phénomènes très rares, qui ont peu de chance d’être constatés sur un site • mais dont les conséquences pourraient être catastrophiques Même les événements d’autres industries peuvent donner à creuser sur le plan de l’organisation du travail et de la gestion de la sécurité
  83. 83. Ca ne pourrait pas se produire chez nousCa ne pourrait pas se produire chez nous 61 / 80
  84. 84. on travaille mieux qu’eux notre équipement est meilleur pas la même industrie notre procédure prévoit une vérification nos opérateurs ne dorment pas conditions d’exploitation différentes standards achats plus stricts nous avons nos régles d’or nous sommes plus intelligents on travaille comme ça depuis 15 ans ils bossent comme des cochons pas la même culture nationale on n’a pas eu d’accidents dans le passé réglementation différente nos gens sont mieux formés on a une meilleure culture de sécurité Attitude de déni est fréquente après les accidents 62 / 80
  85. 85. on travaille mieux qu’eux notre équipement est meilleur pas la même industrie notre procédure prévoit une vérification nos opérateurs ne dorment pas conditions d’exploitation différentes standards achats plus stricts nous avons nos régles d’or nous sommes plus intelligents on travaille comme ça depuis 15 ans ils bossent comme des cochons pas la même culture nationale on n’a pas eu d’accidents dans le passé réglementation différente nos gens sont mieux formés on a une meilleure culture de sécurité Attitude de déni est fréquente après les accidents Attitude contraire à la préoccupation concernant la défaillance préconisée par les chercheurs HRO P l u s d ’ i n f o s : D i s t a n c i n g t h r o u g h d i f f e r e n c i n g : a n o b s t a c l e t o o r g a n i z a t i o n a l l e a r n i n g f o l l o w i n g a c c i d e n t s , R . C o o k a n d D . W o o d s , 2 0 0 6 62 / 80
  86. 86. La diffusion de la culture de sécurité 63 / 80
  87. 87. La diffusion de la culture de sécurité Les exploitants du système ont une connaissance à jour sur les facteurs techniques, organisationnels, humains et environnementaux qui déterminent la sécurité du système global Climat organisationnel dans lequel les acteurs ont l’habitude de faire remonter les erreurs et presqu’accidents Climat de confiance dans lequel les acteurs sont encouragés à fournir des informations pertinentes pour la sécurité, mais où ils comprennent clairement où se situe la ligne entre comportements acceptables et inacceptables Volonté et compétences permeant de tirer les bonnes conclusions du système d’information pour la sécurité, et la volonté de mere en œuvre des changements importants Une culture permeant à l’organisation de se reconfigurer face à des opérations à tempo soutenu ou à certains dangers, souvent en passant d’un mode hiérarchique classique à un mode plus horizontal culture de sécurité Culture de �exibilité Culture de l’apprentissageCulture juste Culture du reporting Culture informée C’est dans la vérité des pratiques et des arbitrages quotidiens que la culture se forge et se transforme Source : Managing the risks of organisational accidents, J. Reason, Ashgate, 1997 64 / 80
  88. 88. Liens entre REX, apprentissage et culture de sécurité La culture de sécurité peut être vue comme • l’un des lieux de « stockage » des enseignements tirés du REX • un mécanisme clé pour les transférer vers de nouveaux entrants dans l’organisation Certains programmes « culture de sécurité » vendus par des consultants se limitent à des messages clés en main « leadership en sécurité » pour les managers Une approche plus « recherche » de la culture de sécurité s’appuie davantage sur la réalité du travail et des décisions prises en situation • theory-in-use (implicite dans nos attitudes et comportements) plutôt que espoused theory (ce que les gens disent qu’ils font, ou ce qu’ils disent à d’autres de faire) Cette seconde approche de la culture de sécurité est plus en lien avec l’apprentissage 65 / 80
  89. 89. Un manque d’authenticité est généralement rapidement détecté par les opérationnels, et conduit à décrédibiliser tous les messages du management 66 / 80
  90. 90. Q39 Comment sont capitalisées les leçons tirées du REX ? Leçons issues du rex concernent toutes les facettes de l’activité : • évolutions techniques et technologiques • modifications de la conception des équipements • amélioration des procédures, des gammes de travail • évolution des plans d’urgence On ne pense pas toujours à documenter et communiquer la raison d’être d’une façon de faire, d’un dispositif de sécurité • les nouveaux venus doivent faire de l’archéologie sécurité pour comprendre 67 / 80
  91. 91. Pour aller plus loin 68 / 80
  92. 92. Documents disponibles THÉMATIQUE Le retour d’expérience n° 2014-01 Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX Recueil d’aide à la réflexion Groupe de travail REX de la FonCSI Rédaction coordonnée par Eric Marsden Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX Cahier de la Sécurité Industrielle n° 2014-01 Disponible à foncsi.org/fr/ Basé sur : programme de recherche Facteurs socioculturels de REX de la FonCSI travail d’un groupe d’experts animé par la FonCSI 69 / 80
  93. 93. Documents disponibles Rapport rédigé par le GT ESReDA Dynamic learning as the followup from accident investigations Document en anglais disponible en ligne à esreda.org Fournit une synthèse des connaissances sur les barrières à l’apprentissage sur les incidents et accidents. Se focalise sur l’apprentissage organisationnel (plutôt qu’individuel), voire de niveau inter-organisationnel et sociétal. 70 / 80
  94. 94. Documents disponibles Faire du REX aujourd’hui : pourquoi ? comment ? — Repères pour un retour d’expérience événementiel source d’apprentissages Rapport irsn PSN-SRDS/2014-00019, disponible en ligne à irsn.fr. Résultat d’un groupe de travail réunissant experts de l’irsn et des exploitants nucléaires français, le rapport détaille les conditions d’un dispositif de rex efficace dont les objectifs opérationnels seront de comprendre, de partager et d’agir. 71 / 80
  95. 95. Documents disponibles État des pratiques industrielles de rex objets concernés méthodes mises en place problèmes constatés Basé sur entretiens avec des industriels dans différents secteurs 72 / 80
  96. 96. Dissémination vers les PME/PMI Guide bonnes pratiques du REX à l’attention des PME/PMI Comprend des fiches pratiques et des conseils pour aider à la mise en place de la démarche dans un organisme Librement téléchargeable www.uic-paca-corse.fr/iso_album/guide-rex-pme.pdf 73 / 80
  97. 97. Documents disponibles Méthodologie de retour d’expérience pour les événements sanitaires ou à impact sanitaire Direction générale de la santé, 2007 74 / 80
  98. 98. Documents disponibles Informations sur la mise en œuvre du rex pour améliorer la sécurité Éditions Lavoisier, 2009 isbn : 978-2743012090 75 / 80
  99. 99. Documents disponibles Le rex vu comme un système d’information Comment intégrer l’expérience des personnes qui font fonctionner le système aux analyses de risques ? ingénierie du subjectif 76 / 80
  100. 100. Documents disponibles IAEA Safety Guide NS-G-2.11 Disponible gratuitement en ligne http ://www-pub. iaea.org/MTCD/publications/PDF/Pub1243_web.pdf 77 / 80
  101. 101. Documents disponibles Conflits qui apparaissent dans le REX sur les accidents du travail Biais induits (explications défensives) Basé sur l’observation de pratiques dans la chimie et le nucléaire 78 / 80
  102. 102. Documents disponibles Comparaison des pratiques de rex concernant accidents du travail dans l’industrie chimique et l’industrie nucléaire. Analyse du regard critique porté par les acteurs sur le système de rex Rôle du climat de sécurité dans l’implication dans le rex 79 / 80
  103. 103. Merci de votre attention ! Support : speakerdeck.com/emarsden @LaFonCSI This presentation is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution – Share Alike licence. 80 / 80

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