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Exploracion fisica: Genitales masculinos y hernias.

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Exploracion fisica: Genitales masculinos y hernias.

  1. 1. Los genitales masculinos y las hernias
  2. 2. ANATOMIA  Tallo del pene formado por 3 columnas de tejido vascular eréctil, el cuerpo esponjoso que contiene la uretra y los dos cuerpos cavernosos.  El cuerpo esponjoso forma el bulbo del pene que termina en el glande.
  3. 3.  El glande de los hombres no circuncidados esta cubierto por un pliegue de piel llamado prepucio donde puede almacenarse el esmegma.  La uretra se abre en una ranura vertical, el meato uretral, que se encuentra algo ventral en la punta del pene  Los testículos contienen tejido intersticial y los túbulos seminíferos
  4. 4.  La hormona liberadora de gonadotropina (GRH) estimula la secreción de hormona luteinizante (LH) y de hormona estimulante del folículo (FSH).  La LH actúa sobre las células de Leydig para formar testosterona.  La enzima 5α-reductasa convierte la testosterona en 5α-dihidrotestosterona.
  5. 5.  El escroto es una bolsa dividida en 2 compartimientos, cada uno con un testículo.  Sobre la cara posterolateral de cada testículo se encuentra el epidídimo que sirve como deposito para el almacenamiento, maduración y transporte de esperma desde el testículo hasta el conducto deferente.
  6. 6.  Conducto deferente: Estructura cordonal que transporta el esperma desde la cola del epidídimo hacia la uretra  Junto con la vesícula seminal forma el conducto eyaculador que atraviesa la próstata y desemboca en la uretra
  7. 7.  FUNCION SEXUAL:  Las señales auditivas o visuales por eferencias simpáticas de los centros encefálicos superiores hasta los niveles T11 a L2  La estimulación táctil envía impulsos a los arcos reflejos S2 a S4.  Las vías parasimpáticas a través del nervio pudendo
  8. 8. VASOS LINFATICOS  Los vasos linfáticos de la superficie peniana y escrotal drenan en los nódulos inguinales
  9. 9. INGLE  Las referencias básicas son la espina iliaca anterosuperior, el tubérculo púbico y el ligamento inguinal.  El conducto inguinal forma un túnel para el paso del conducto deferente a través de los músculos abdominales
  10. 10. La historia de la salud
  11. 11. PREFERENCIA SEXUAL  No hay que juzgar, si no apoyar el sexo y la identidad sexual del paciente.  “Para ofrecerle una buena asistencia, debo revisar su salud sexual, se que se trata de un tema delicado. Toda la información que usted comparta será confidencial y quedara entre nosotros”
  12. 12. Síntomas habituales o preocupantes  Preferencia sexual y respuesta sexual  Secreciones o lesiones del pene  Dolor, tumefacción o lesiones del escroto  Enfermedades de transmisión sexual
  13. 13. Consejos para realizar la anamnesis  Explique el motivo de la anamnesis sexual  Señale que usted es consciente de que se trata de una información muy personal y anime al paciente a hablar de manera abierta y directa  Indique que siempre recoge esta información de todos los pacientes  Afirme que su información es confidencial
  14. 14. Asistencia sanitaria a gays, lesbianas, bisexuales y transexuales  Entre el 7 y el 8% de los hombres y entre el 4 y 7% de las mujeres reconocen ser gays, lesbianas o bisexuales
  15. 15.  En la consulta presentan ansiedad considerada por el temor a ser aceptados.  En estos pacientes es mayor la prevalencia de depresión, ansiedad, consumo de drogas, abuso sexual riesgo de infección por VIH y de ETS
  16. 16. Respuesta sexual  ¿Qué opina sobre las relaciones sexuales?  ¿Cómo le va en sus relaciones sexuales?  ¿esta satisfecho con su relación y actividad sexual?  ¿Qué opina sobre su rendimiento?
  17. 17.  Preguntar sobre la libido o deseo, pregunte:  ¿mantiene interés por le sexo?  Para la fase de excitación pregunte:  ¿puede lograr y mantener una excitación?  Fase de orgasmo y eyaculación:  ¿alcana el clímax demasiado pronto?  En eyaculación precoz, pregunte:  ¿cree que no puede alcanzar un orgasmo aunque presente una erección?
  18. 18. Secreción o lesiones del pene, dolor o tumefacción del escroto y ETS  Pregunte por la secreción del pene, el goteo o el manchado de ropa interior. Averigüe cantidad, color, si hay fiebre, escalofríos, exantema u otros síntomas asociados  Pregunte por cualquier ulcera o bulto en el pene, también sobre dolor o tumefacción en el escroto.
  19. 19.  Preguntar antecedentes de síntomas por infecciones por herpes, gonorrea o sífilis.  Preguntar por preferencias como:  ¿practica sexo oral?, ¿y anal?  Si es afirmativa pregunte por dolor de garganta, diarrea, rectorragia y picor o dolores anales.
  20. 20. Promoción y asesoramiento TEMAS IMPORTANTES PARA LA PROMOCIÓN Y EL ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
  21. 21. Prevención de ETS y VIH  El Institute of Medicine, ha documentado en USA altas tasas de ETS.  En el 2009 el CDC calcularon al año 19 millones de ETS nuevas y casi la mitad ocurren en grupos de 15 a 24 años.  De los 1.5 millones en el 2009, alrededor del 80% eran por Chlamydia.
  22. 22. En México  http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/epidemiologia/RN_2o_trim_2013.pdf
  23. 23. Detección de cáncer testicular  Es poco frecuente, pero constituye la causa habitual de hombres de 15 a 34 años y es cuatro veces mas probables en caucásicos que en negros.
  24. 24.  Factores de riesgo:  Antecedentes familiares  Antecedentes de criptorquidia  La American Cáncer Society menciona que hay que insistir a los hombres en particular de estas edades para que realicen la autoexploración de testículos y soliciten asistencia medica en casos de:
  25. 25.  Un bulto doloroso, tumefacción o agrandamiento de un testículo, dolor o molestia en un testículo o en el escroto, sensación de pesadez o acumulación repentina de liquido en el escroto, o dolor en el hipogastrio o en la ingle.
  26. 26. Pene  Inspección: Piel Prepucio.- si es que hay, retráigalo, esto es esencial para el diagnostico de chanco o carcinoma. La fimosis es un prepucio estrecho que no puede retraerse; la parafimosis es un prepucio estrecho que una vez retraído no puede regresar a su posición normal, aparece edema. Glande.- Busque lesiones, a la inflamación del glande se le conoce como balanitis mientras que a la inflamación del glande y el prepucio se le llama balanopostitis.
  27. 27. Se debe explorar la base del pene en busca de excoriaciones o inflamación, así como liendres o piojos en el vello púbico. Es importante localizar la posición del meato urinario en caso de hipostasias. Comprima el glande para abrir el meato uretral, esto facilita la inspección de secreciones. Secreción amarilla= uretritis gonocócica Secreción blanca= uretritis no gonocócica
  28. 28.  Palpación Palpe cualquier anomalía y note la presencia de dolor o induraciones. La induracion en la cara ventral del pene indican una estenosis uretral o un carcinoma; el dolor ala palpación en la zona de induración indica una inflamación periuretral secundaria a una estenosis uretral.
  29. 29. Escroto  Inspección Piel.- Pueden observarse quistes epidermoides, exantemas y rara vez cáncer de piel. Contorno.- Un escroto poco desarrollado bi o unilateral indica una criptorquidia.
  30. 30.  Palpación Palpe cada testículo; el epidídimo se encuentra en la cara posterosuperior del testículo. Una tumefacción dolorosa espontanea o a la palpación se ve en la epididimitis aguda, torsión del cordón espermático y en la hernia inguinal estrangulada. Todo nódulo indoloro en el testículo obliga a pensar en Ca testicular el cual es curable y tiene una incidencia máxima entre los 15 y 34 años de edad
  31. 31. Palpe el cordón espermático, en este puede sentirse o verse varias venas tortuosas, generalmente del lado izquierdo, lo que indica una varicocele. Cuando se presenta una infección del conducto deferente, este se puede palpar engrosado o arrosariado. Una estructura quística dentro de este cordón hace pensar en un hidrocele del cordón.
  32. 32. Hernias  Inspección Las hernias se inspeccionan con el paciente de pie y el explorador sentado al frente, se le pide al Px que realiza una maniobra de Válsala con el fin de aumentar la presión abdominal.
  33. 33.  Palpación Se introduce el dedo índice por el anillo inguinal externo y se sigue el conducto inguinal, se le pide al Px que realiza una maniobra de Válsala y se buscan masas o bultos que protruyan hacia la punta o hacia el lado del dedo del explorador
  34. 34. Un bulto cerca del anillo inguinal externo indica una hernia inguinal directa; un bulto cerca del anillo inguinal interno indica una hernia inguinal indirecta. Esta prueba tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 95%.
  35. 35. Para palpar hernias crurales se colocan los dedos en la cara anterior del muslo, en la región del conducto femoral, se le pide al PX que realice esfuerzo abdominal en búsqueda de tumefacciones o dolor que indique este tipo de hernias.
  36. 36. Cuando se observa una masa escrotal, se le pide al Px que se acueste, si esta masa retorna al abdomen de forma espontanea se trata de una hernia. En caso de que esto no suceda, se palpa la mas, si se pueden poner los dedos encima de esta masa se trata de un hidrocele.
  37. 37. Textos Rojos
  38. 38. Hernias inguinales  Las hernias inguinales indirectas se forman en el anillo inguinal interno, donde el cordón espermático abandona el abdomen.
  39. 39.  Las hernias inguinales directas tienen una localización medial debido a la debilidad del suelo del conducto inguinal, y están relacionadas con el esfuerzo y levantar peso.
  40. 40.  Las hernias femorales es más probable que aparezcan como una emergencia con incarceración o estrangulación del intestino.
  41. 41. Historia de la salud: Respuesta sexual  La pérdida de la libido puede obedecer a causas psicógenas como depresión, a una disfunción endocrina o a efectos secundarios de medicamentos.  La disfunción eréctil puede deberse a causas psicógenas, también puede ser por descensos de la testosterona, disminución del flujo sanguíneo en el sistema arterial hipogástrico o alteraciones en la inervación, y por Diabetes.
  42. 42.  La eyaculación prematura es frecuente en hombres jóvenes. Es rara la falta de eyaculación en hombres de edad media o avanzada. Las posibles causas incluyen fármacos, cirugía, déficits neurológicos o falta de andrógenos.  La ausencia del orgasmo con eyaculación suele ser psicógena.
  43. 43. Secreciones o lesiones del pene, dolor o tumefacción del escroto, ETS  En la gonorrea se observa una secreción peniana amarilla.  En la uretritis no gonocócica causada por Chlamydia, la secreción es blanca.  En la gonorrea diseminada se producen exantemas, tenosinovitis, artrosis monoarticular e incluso meningitis, no siempre con síntomas urogenitales.
  44. 44.  Úlceras en el chancro sifilítico y el herpes.  Verrugas por VPH.  Tumefacción en la orquitis parotídica, edema testicular y Ca de testículo.  Dolor en la torsión testicular, epididimitis y orquitis.
  45. 45.  Las infecciones de transmisión bucopeniana son la gonorrea, infección por clamidia, sífilis y herpes.  El coito anal puede seguirse de una proctitis, sintomática o asintomática.
  46. 46. El pene  La fimosis se define como un prepucio estrecho que no puede retraerse sobre el glande.  La parafimosis es un prepucio estrecho que, una vez retraido, no puede reponerse. Aparece edema.
  47. 47.  La balanitis es la inflamación del glande.  La balanopostitis es la inflamación del glande y del prepucio.  Las excoriaciones púbicas o genitales indican pediculosis, o en ocasiones sarna.  Hipospadia es un desplazamiento ventral congénito del meato urinario en el pene.  Una induración en la cara ventral del pene indica estenosis uretral o quizá un carcinoma.
  48. 48. El escroto y su contenido  Pueden observarse exantemas, quistes epidermoides y rara vez cáncer del piel.  Un escroto poco desarrollado uni- o bilateral indica criptorquidia.  Las tumefacciones escrotales habituales incluyen las hernias inguinales indirectas, los hidroceles y el edema escrotal, y raramente cáncer testicular.
  49. 49.  La tumefacción escrotal dolorosa puede aparecer de manera espontánea o a la palpación, se observa en la:  Epididimitis aguda  Orquitis aguda  Torsión del cordón espermático  Hernia inguinal estrangulada  Todo nódulo indoloro obliga a pensar en cáncer testicular, CURABLE, con mayor incidencia entre los 15 y 34 años de edad.
  50. 50.  Si se observan venas tortuosas, generalmente en el lado izquierdo, indican un varicocele.  Si hay infección crónica del conducto deferente, puede palparse engrosado o arrosariado.  Una estructura quística en el interior del cordón espermático hace pensar en un hidrocele del cordón.
  51. 51.  Los hidroceles, que contienen líquido seroso, se iluminan con un brillo rojo, es decir, se transiluminan.  Las que contienen sangre o tejido, como el testículo normal, un tumor, o la mayoría de las hernias, no lo hacen.
  52. 52.  Puede auscultarse peristaltismo intestinal sobre una hernia, pero no sobre un hidrocele.  Hernias  Incarcerada: cuando no puede volver a la cavidad abdominal  Estrangulada: cuando se ve comprometida la perfusión sanguínea del contenido atrapado.  Sospeche de una estrangulación si hay dolor a la palpación, náuseas o vómitos, y considere tratamiento Qx.
  53. 53. Tablas
  54. 54. Tabla 13-1 Infecciones genitales por ETS Verrugas genitales (condiloma acuminado) Aspecto: pápulas únicas o múltiples, de forma redonda, acuminada o delgada y fina. Pueden ser lesiones elevadas o verrugosas. Agente: VPH (6 y 11) 5-10% de todas las verrugas anogenitales. Incubación entre semanas y meses. La persona infectada transmisora no siempre tiene lesiones visibles. Aparece en pene, escroto, ingle, muslo y ano. Generalmente asintomáticas, a veces causan prurito y dolor. Herpes Simple Genital Aspecto: vesículas pequeñas dispersas o agrupadas, 1-3 mm dm en el glande o el tallo del pene. Se vuelven erosiones cuando se rompe la membrana vesicular. Agente: HHV 2 (90%) Incubación 2 a 7 días después de la exposición. El episodio primario puede ser asintomático. La recidiva suele causar menos dolor y durar menos. Asociado a fiebre, cefalea, malestar general, dolor y edema locales, adenopatías. Debe distinguirse del herpes zóster genital y de la candidiasis.
  55. 55. Sífilis Primaria Aspecto: pápula eritematosa pequeña  chancro. Dm hasta 2 cm. La base del chancro es limpia, roja, lisa y brillante; los bordes elevados e indurados. Cura en 3 a 8 semanas. Agente: Treponema pallidum Incubación: 9 a 90 días después de la exposición. Presenta adenopatías inguinales al cabo de 1 semana, los nódulos linfáticos tienen una consistencia gomosa, indoloros y móviles. 20-30% de los Px desarrolla Sífilis secundaria (coinfección por VIH) Debe distinguirse del herpes simple genital, chancroide y del granuloma inguinal. Chancroide Aspecto: pápula o pústula eritematosa que evoluciona hacia una úlcera profunda y dolorosa de bordes NO INDURADOS e irregulares. Muestra un exudado necrótico y una base friable. Agente: Haemophilus ducreyi Incubación: 3 a 7 días después de la exposición. Presenta adenopatías inguinales dolorosas, bubones supurativos en 25% de los Px. Debe distinguirse de la sífilis primaria, herpes simple genital, linfogranuloma venéreo y del granuloma inguinal.
  56. 56. Tabla 13-2 Anomalías del pene y el escroto Hipospadias: Desplazamiento congénito del meato uretral hacia la cara inferior del pene. Se observa un surco que se extiende desde el meato uretral real hasta su localización normal, en la punta del glande. Edema escrotal: El edema foveolar puede tensar la piel escrotal y a veces acompaña al edema generalizado de la insuficiencia cardiaca o del Sd nefrótico. Enfermedad de La Peyronie: Placas duras, palpables y no dolorosas, justo por debajo de la piel, en el dorso del pene. El Px refiere erecciones dolorosas con incurvación del pene. Hidrocele: Masa llena de líquido, en el interior de la túnica vaginal, indolora. Se transilumina y los dedos del explorador pueden colocarse por encima de la masa intraescrotal. Carcinoma del Pene: Nódulo indurado o úlcera, habitualmente indoloro. Se produce casi siempre en hombres no circuncidados y puede quedar oculto por el prepucio. Toda úlcera peniana persistente debe considerarse sospechosa. Hernia escrotal: Suele ser una hernia inguinal directa que proviene del anillo inguinal externo, por lo que los dedos del explorador, introducidos en el escroto, no pueden situarse por encima de ella.
  57. 57. Hipospadias: Edema escrotal: Enfermedad de La Peyronie: Hidrocele: Carcinoma del Pene: Hernia escrotal:
  58. 58. Anomalías de los testículos Criptorquidia El testículo esta atrofiado y puede encontrarse en conducto inguinal o abdomen, dando lugar a un escroto vacío, esta aumenta el riesgo de cáncer testicular. Testículo pequeño La longitud normal de un testículo adulto es de > 3.5 cm. Los testículos pequeños y blandos indican atrofia y se observan en cirrosis, distrofia miotónica, consumo de estrógeno, hipopituitarismo y pueden ser consecuencia de orquitis. Orquitis aguda El testículo muestra inflamación aguda, dolor espontaneo a la palpación y tumefacción. El escroto puede estar enrojecido. Se observa en parotiditis y habitualmente es unilateral.
  59. 59. Tumor testicular Suele aparecer como un nódulo indoloro. Todo nódulo indoloro requiere estudio para descartar neoplasia. Conforme la neoplasia se extiende puede infiltrar en otro órgano. El testículo puede ser mas pesado de lo habitual.
  60. 60. Anomalías del epidídimo y del cordón espermático. Espermatocele y quiste del epidídimo. Masa quística indolora y desplazable encima del testículo. El primero contiene esperma y el segundo no, pueden diferenciarse por la clínica. Epididimitis aguda. Epidídimo con inflamación aguda, dolor y tumefacción. Se observa mas en adultos por infección de Chlamydia. Infección urinaria o prostatitis apoyan el diagnostico. Epididimitis tuberculosa. La inflamación crónica de la tuberculosis produce un aumento de tamaño y endurecimiento del epidídimo.
  61. 61. Varicocele del cordón espermático. Presencia de venas varicosas en el cordón espermático, generalmente en el lado izquierdo. Al palpar da la sensación de una “bolsa blanda de gusanos” separada del testículo. Puede asociarse a esterilidad. Torsión del cordón espermático. Giro del testículo sobre el cordón espermático, ocasiona un dolor agudo, espontaneo y a la palpación, junto con tumefacción del órgano que se retrae hacia arriba en el escroto. Mas común en adolecentes y es urgencia quirúrgica.
  62. 62. Recorrido, presentación y diferenciación de las hernias inguinales. Frecuencia, edad y sexo: mas habitual, a cualquier edad. A menudo en niños, a veces en adultos. Punto de origen: por encima del ligamento inguinal. Recorrido: generalmente dentro del escroto. *Al palpar el conducto inguinal con el dedo, se pide al paciente que tosa y la hernia baja y toca la yema del dedo. Indirecta
  63. 63.  Frecuencia, edad y sexo: menos habitual, en hombres mayores de 40.  Punto de origen: encima del ligamento inguinal, cerca del tubérculo púbico.  Recorrido: rara vez dentro del escroto.  *Al palpar el conducto inguinal con el dedo, se pide al paciente que tosa y la hernia protruye hacia adelante y empuja la parte lateral del dedo. Directa
  64. 64.  Frecuencia, edad y sexo: menos habitual de todas, mas frecuente en mujeres.  Punto de origen: debajo del ligamento inguinal, lateral a la hernia inguinal. Puede ser difícil de distinguir de los nódulos linfáticos.  Recorrido: nunca en el escroto.  *Se palpa el conducto inguinal y esta vacío. Crural

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