FoU Senioriums Slutrapport Samordnad vårdplanering

1. Projektägare: FoU Seniorium Rapport 2011:01 Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Erika Lindström

2. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 1(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Sammanfattning När en patient som är färdigvårdad på sjukhus och ska skrivas ut så kan patienten behöva fortsatt vård och omsorg för att klara av sitt dagliga liv efter utskrivning. För att detta ska fungera i praktiken finns flera lagar och förordningar samt överenskommelser som den slutna hälso-och sjukvården, socialtjänsten i kommunerna samt den öppna hälso-och sjukvården ska följa. Allt detta ska samordnas i en process, samordnad vårdplanering, som är komplex och där ansvarsfördelningen ibland är otydlig vilket kan resultera i små såväl som stora problem både för de inblandade aktörerna men framförallt för patienten. FoU Seniorium fick i uppdrag av sina huvudmän; Stockholms läns landsting,Täby, Danderyd, Vallentuna, Österåker kommuner samt Lidingö och Vaxholm stad att identifiera problem i arbetet med samordnad vårdplanering för äldre; Varför fungerar det inte alltid? Tanken är att resultaten ifrån projektet kan leda till vidare arbete med förbättringar av samarbetet mellan kommunerna i nordostområdet, primärvården, Danderyds sjukhus och Danderydsgeriatriken. Projektet genomfördes under 2010 och stora mängder av information har analyserats där bl.a. följande slutsatser kunde konstateras:  Danderyds sjukhus samt även i viss mån Danderydsgeriatriken behöver riktlinjer och fungerande rutiner för hela samordnad vårdplaneringsprocessen som följs upp och utvärderas samt förändras om så behövs för att säkerställa sitt ansvar för samordnad vårdplanering.  Kommunerna, Danderyds sjukhus, Danderydsgeriatriken och primärvården vill att kommunikation och samarbete förbättras.  Primärvården behöver och vill vara med på samordnad vårdplanering i större omfattning än vad som sker idag.  Danderyds sjukhus, men även i viss mån Danderydsgeriatriken behöver ändamålsenliga möteslokaler för samordnad vårdplaneringsmöten.  Handhavandet av IT-stödet för samordnad vårdplanering WebCare på Danderyds sjukhus och Danderydsgeriatriken samt i viss mån inom primärvården måste fungera bättre. Grundutbildning i WebCare och förbättringar av systemet önskas av alla aktörerna.  Förbättrad information behövs till patient och anhöriga samt även ökad patientdelaktighet och bemyndigande innan och under samordnad vårdplaneringsmötet.

3. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 2(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Innehåll Förord .................................................................................................................................. 3 Inledning .............................................................................................................................. 4 Uppdrag ............................................................................................................................... 5 Syfte ..................................................................................................................................... 5 Projektmål............................................................................................................................ 5 Organisation........................................................................................................................ 5 Förkortningar....................................................................................................................... 6 Metod ................................................................................................................................... 7 Genomförande................................................................................................................... 7 Urval.................................................................................................................................. 7 Datainsamling och Databearbetning .................................................................................. 8 Resultat................................................................................................................................ 9 Del 1. Samordnad vårdplanering ....................................................................................... 9 Samordnade vårdplaneringsmöten................................................................................10 Lagar och förordningar som reglerar samordnad vårdplanering ....................................10 Del 2: Hur fungerar Samordnad vårdplanering idag? ........................................................11 Aktuellt kunskapsläge nationellt och regionalt ...............................................................11 IT stöd för samordnad vårdplanering.............................................................................15 Intervjuer med olika samverkansaktörer/professioner....................................................15 Del 3: Hur går det till i praktiken? ......................................................................................28 Del 4: Förslag på förbättringar. .........................................................................................30 Förslag på förbättringar inom samordnad vårdplanering................................................30 Slutsatser............................................................................................................................36 Sammanfattande slutsatser ..............................................................................................37 Referenser ..........................................................................................................................38 Bilaga 1A.............................................................................................................................41 Bilaga 1B.............................................................................................................................42 Bilaga 2 ...............................................................................................................................43

4. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 3(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Förord Ett stort tack till var och en som alla som bidragit och därmed gjort denna rapport möjlig; alla intervjuade, patienter och personal vid Danderydsgeriatriken och Danderyds sjukhus, Felicia Gabrielsson-Järhult, Maria Fors, Beatrice Nygren, Ann-Christin Ledstam, Cecilia Staffansson, Mariann Hedström, Stina Seger, Leili Hagman, Gunilla Hjelm-Wahlberg, Gunnel Blomgren samt mina medarbetare på FoU Seniorium; Isabella Scandurra, Pia Klein. Till sist ett stort varmt tack till Britt Östlund, tidigare FoU chef på FoU Seniorium. Vid frågor så kontakta gärna författaren på e-post: erika.lindstrom@seniorium.se

5. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 4(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Inledning Varför fungerar det inte alltid samordnad vårdplanering tillfredsställande? Vad är egentligen samordnad vårdplanering och hur gör man? När fungerar det och för vem? Är patienten i fokus? Samordnad vårdplanering är komplex process med många inblandade där ansvarsgränserna inte alltid är tydliga, vilket ibland resulterar i små såväl som stora problem för de inblandade: ”Försvunna patienter, gråtande sjuksköterskor, arga biståndshandläggare och var är primärvården? Och vem lyssnar på Ellen 85 år?” I detta projekt ”Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid” har jag försökt utreda uppdraget ”Varför samordad vårdplanering inte fungerar tillfredsställande” som initierades av FoU Senioriums styrgrupp med anledning av bl.a. julen 2008 då det var många röda dagar och det blev allmänt kaos på akutsjukhusen i Stockholms län. Uppdraget var från början ”luddigt” formulerat. För vem fungerar det inte tillfredsställande? Jag beslöt då för att se på den samordande vårdplaneringsprocessen genom ”olika ögon” dvs. de olika aktörerna med hjälp av enskilda intervjuer. De som dock inte fick vara med var huvudpersonerna, patienterna. Varje samordnad vårdplanering är unik och för att hitta problemen via patienterna krävdes mer tid än vad som fanns inom projektets tidsramar. Istället valde jag att fokusera på helheten för att kunna komma åt de problem och möjligheter som finns, för att de aktörer som oftast är inblandade i samordnad vårdplanering ska få en möjlighet till förbättringar som kan komma patienten tillgodo i slutändan. För att ändå ha med patientperspektivet på något sätt valde jag att observera ett antal olika samordnade vårdplaneringsmöten, men då varje möte är unikt så är inte dessa möten representativa för de olika verksamheterna, utan endast i viss mån rådgivande. Människor som är medvetna om att de observeras beter sig ofta annorlunda vilket kan maskera olika brister. Utifrån de tidsramar jag fick för projektet så hade mer tid behövts för att följa upp all information som samlades in via intervjuer och andra källor. Tidsåtgången för varje enskilt moment var också svår att beräkna särskilt då analyserna av intervjuerna tog betydligt längre tid än som beräknats. De olika observationerna hade också behövts mer tid för att analyseras då de innehöll mycket information om det informella beteende hos de olika aktörerna. Det vore intressant att få följa utvecklingen av den samordnade vårdplaneringsprocessen i detta geografiska område utifrån den nya kunskap som nu tillkommit och som presenteras dels i denna rapport, vilken aktörerna och andra intresserade kan ta del av via FoU Senioriums hemsida: www.seniorium.se samt via ett seminarium med riktad inbjudning till de olika aktörerna. Nu är bollen deras. ”Chanser får vi alla, men vi måste ta dem.”

6. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 5(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Uppdrag Forsknings- och utvecklingsenheten FoU Seniorium har fått i uppdrag av sina huvudmän (Stockholms läns landsting, Danderyd, Österåker, Vallentuna, Täby kommuner samt Lidingö och Vaxholms stad) att identifiera problem i arbetet med samordnad vårdplanering för äldre. Projektet kan leda till vidare arbete med förbättringar av samarbetet mellan kommunerna i nordostområdet, primärvården, Danderyds sjukhus och Danderydsgeriatriken. Syfte Projektets syfte är att utreda varför samordnad vårdplanering inte alltid fungerar i praktiken trots att det finns lagar och förordningar. Projektmål  Att översiktligt beskriva det aktuella kunskapsläget, regionalt och nationellt, om samordnad vårdplanering.  Att med hjälp av detta kunskapsläge och intervjuer med olika samverkansaktörer inom huvudmännens geografiska område, identifiera och beskriva problem och möjligheter för en god samordnad vårdplanering. Organisation Styrgrupp: Britt Östlund, chef FoU Seniorium: britt.ostlund@seniorium.se Expertgrupp: Felicia Gabrielsson-Järhult, doktorand Hälsohögskolan i Jönköping: gafe@hhj.hj.se Isabella Scandurra, forskare i medicinsk informatik och Projektledare Kommunikationstjänster för äldreomsorgen FoU Seniorium: isabella.scandurra@aprigroup.se , isabella.scandurra@seniorium.se Projektledare/Projektmedarbetare: Med dr Erika Lindström, Utvecklingskoordinator FoU Seniorium: erika.lindstrom@seniorium.se

7. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 6(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Förkortningar SVP: Samordnad vårdplanering SVPL: Samordnad vårdplan SVP-möte: Samordnad vårdplaneringsmöte SoL: Socialtjänstlagen HSL: Hälso-och sjukvårdslagen PV: Primärvården USÖ: Universitetssjukhuset i Örebro SSK: Sjuksköterska DSK: Distriktssköterska HSNf: Hälso-och sjukvårdsnämndens förvaltning HSN: Hälso- och sjukvårdsnämnden KSL: Kommunförbundet i Stockholms län SLSO: Stockholms läns sjukvårdsområde BiB: Biståndshandläggare SÄBO: Särskilt boende DSG: Danderydsgeriatriken ADL: Aktiviteter i dagligt liv

8. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 7(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Metod Genomförande Projektet delades in i fyra delar: Del 1. Hur ser samordnad vårdplanering ut formellt? Vilka lagar och förordningar är det som gäller. Del 2. Hur fungerar det idag? Aktuellt kunskapsläge om samordnad vårdplanering regionalt och nationellt samt intervjuer med olika samverkansaktörer/professioner i huvudmännens geografiska område;  Sjuksköterskor och läkare på Danderyds sjukhus; olika kliniker.  Sjuksköterskor, läkare och paramedicinare på Danderydsgeriatriken.  Distriktssköterskor och läkare på olika primärvårdsmottagningar.  Biståndshandläggare från olika kommuner. Del 3. Vad sker informellt? Hur går det till i praktiken? Studiebesök som observatör på 3-4 samordnade vårdplaneringar, sk samordnade vårdplaneringsmöten , på vardera Danderyds sjukhus respektive Danderydsgeriatriken. Observationsschema enligt Johansson & Fogelberg 2008, där närvaro, stöd, bemötande, information samt aktivt deltagande observeras. Del 4. Förslag på förbättringar inom samordnad vårdplanering. Urval Litteratursökning om samordnad vårdplanering till del 1 och del 2 gjordes dels via PubMed, en databas för vetenskapliga referenser inom bl.a. medicin och omvårdnad, hemsidor för andra FoU miljöer/enheter i Sverige, Socialstyrelsens hemsida samt via personliga kontakter under projektets gång. Intervjupersonerna till del 2 valdes ut dels slumpvis och dels efter spontanintresse efter förfrågan via e-post eller telefonkontakt med verksamhetschefer/ avdelningsläkare/chefssjuksköterskor/vårdadministratörer. Intervjuerna på Danderyds sjukhus är koncentrerade till kliniker med störst andel vårdplaneringar såsom medicinkliniken, samt även hjärtkliniken. De intervjuade garanterades anonymitet. Totalt intervjuades 22 stycken fördelat på 4 biståndshandläggare/biståndshandläggarchef från 3 olika kommuner, 4 distriktssköterskor/verksamhetschef från 4 olika husläkarmottagningar, 4 sjuksköterska/sjukgymnast/läkare från Danderydsgeriatriken, 2 vårdadministratör/kvalitetsutvecklare från Danderyds sjukhus samt 8 sjuksköterskor/läkare/koordinatorer från Danderyds sjukhus. Andelen intervjuad

9. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 8(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare vårdpersonal är större från Danderyds sjukhus då de är fördelade på olika kliniker, avdelningar och profession. De olika samordnade vårdplaneringar som observerades i del 3 valdes ut av chefssjuksköterskor på olika avdelningar inom Danderydsgeriatriken och olika avdelningar inom medicinkliniken Danderyds sjukhus med hjälp av på förhand fastställda kriterier av FoU Seniorium (Bilaga 1A och 1B). Samtliga observationer skedde under 1 veckas tid i juni månad 2010. Datainsamling och Databearbetning Intervjuerna i del 2 utgick ifrån ett antal intervjufrågor (Bilaga 2). Dessa intervjuer gjordes via personligt möte eller via telefonkontakt och tog mellan 1-2 timmar. Intervjuerna skrevs för hand för att sedan renskrivas på dator. Kompletteringar med telefonkontakt eller e-post gjordes i vissa fall då något var oklart eller obesvarat. Intervjusvaren listades sedan i ett Excelark för varje intervjufråga och intervjuad vilken delades in i olika aktörstillhörighet; kommun/primärvård/sjukhus/Danderydsgeriatriken. Sjukhusgruppen delades också in i olika kliniker och avdelningar. Alla svar från samma aktör ”klumpades ihop” för gemensam analys. Vid studiebesöken i del 3 som observatör på olika samordnade vårdplaneringsmötena, användes ett observationsschema enligt Johnsson & Fogelberg, 2008. Utifrån observationsschemat skrevs en sammanfattande deskriptiv rapport om varje observation. Därefter analyserades varje rapport utifrån de problemområden som tidigare bl.a. rapporterats gällande samordnade vårdplaneringsmöten (Ring, 2005; Liden, 2009).

10. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 9(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Resultat Del 1. Samordnad vårdplanering När en patient som skrivs in på sjukhus bedöms av behandlande läkare att behöva vård och omsorg för att klara sitt dagliga liv efter utskrivning från sjukhuset, eller vid förändrat vård-och omsorgsbehov eller flytt till ett vårdboende, så ska en samordnad vårdplan (SVPL) upprättas där det beskrivs vilka fortsatta insatser som behövs samt ansvarsfördelningen för dessa. Detta sker i en process; Samordnad vårdplanering (SVP) där den behandlande läkaren ska samråda med patient, närstående och företrädare från berörda enheter för att bestämma hur vårdplaneringen ska genomföras. Därefter genomförs vårdplaneringen med personal från berörda enheter som har den kompetens som anses behövas för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivning. En vårdplan (SVPL) ska upprättas där det ska framgå vilka insatser som behövs för att hälso-och sjukvård samt socialtjänst av god kvalitée ska uppnås (Socialstyrelsen SOSFS 2005:27). Den enskilde patienten avgör själv om denne vill ansöka om kommunala insatser. Det medicinska ansvaret överförs också mellan vårdgivare, vilket gör att SVP blir ett av de viktigaste stegen i vård-, omsorg- och rehabiliteringsskedjan för patienten. SVP kan delas in i flera delmoment; 1. Inskrivning av patient skickas till kommun och primärvård via IT-stöd eller fax. 2. Beslut av behandlande läkare på sjukhus/slutenvård att kalla till SVP om samtycke av patient. 3. Kallelse om SVP skickas till kommun och primärvård via IT-stöd eller fax. 4. Kommun och primärvård kommer överens med sjukhuset, patient och eventuellt anhöriga i vilken form SVP ska genomföras på; telefonmöte, fysiskt möte eller videovårdplanering/annan IT-form. 5. Tidpunkt för möte bestäms tillsammans med patient och eventuella anhöriga. 6. SVP-möte med representanter för berörda aktörer samt patient och eventuellt anhöriga. 7. SVPL upprättas och justeras av alla berörda aktörer. 8. Utskrivningsmeddelande skickas till kommun och primärvård via IT-stöd eller fax. 9. Utskrivning av patient. 10. Uppföljning av SVP? En uppföljning av patienten efter utskrivning är egentligen givet. Hur blev det för patienten och vad måste åtgärdas samt förbättras dels omedelbart för patienten men dels också för att SVP generellt ska kunna fungera bättre i fortsättningen? Ansvaret för denna uppföljning är oklar samtidigt som enskilda aktörer som kommun och primärvård kan ha en egen uppföljning efter patientens hemkomst så att allt fungerar omsorgsmässigt och medicinskt. Slutenvården däremot som har ansvaret för att SVP genomförs har däremot inget uppdrag att följa upp SVP och dess resultat, vilket omöjliggör både positiv eller negativ feedback. En

11. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 10(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare oberoende instans vore optimalt då avvikelser kan inrapporteras och sammanställas centralt, samt opartiskt följa upp de olika inblandade aktörernas beslut och handlingar, samt agera därefter. Samordnade vårdplaneringsmöten SVP-mötena kan ske dels via telefon där slutenvårdens sjuksköterska (SSK) oftast har kontakt med kommunens biståndshandläggare/vårdplanerare och/ eller primärvårdens distriktssköterska (DSK). Patienten kan ibland vid enkla fall också själv ha direktkontakt med biståndshandläggaren. Det fysiska SVP mötet på sjukhus med flera olika aktörer kan anta olika modeller; 1. Förmöte mellan biståndshandläggare och avdelningsSSK. Därefter träffar biståndshandläggaren patient och eventuella anhöriga utan avdelningspersonal. 2. Alla aktörer och patient samt eventuella anhöriga deltar hela tiden. 3. Mötet är tvådelat, där slutenvårdens personal deltar en kort stund för medicinsk redogörelse och eventuella frågor i första delen. Därefter lämnar de mötet och biståndshandläggaren samt patient, eventuella anhöriga samt ibland hemtjänstrepresentant är kvar mötet ut. Det är meningen att primärvårdens patientansvariga DSK också ska medverka på de fysiska SVP-mötena om de bedöms vara behövda, men DSK gör det sällan pga tidsbrist. Istället har slutenvårdens SSK ofta telefonkontakt med DSK. Ibland fungerar inte kommunikationen mellan slutenvården och primärvården vilket kan resultera i för patienten bruten vårdkedja med mer eller mindre allvarliga konsekvenser. På senare år används också olika SVP-mötesmodeller med vårdplaneringsteam som antingen kan vara fasta på sjukhus (landstings-eller kommunfinansierade) eller mobila team från kommunen. Numera använder en del landsting och kommuner videovårdplanering istället för fysiska möten. Detta är mer vanligt i de landsting där avstånden geografiskt är stora till sjukhusen som t ex i Norrland, men videovårdplanering börjar även bli vanligt i övriga delar av Sverige1 . Lagar och förordningar som reglerar samordnad vårdplanering SVP regleras av olika lagar och förordningar, främst föreskriften SOSFS 2005:27, samverkan vid in-och utskrivning av patienter i slutenvård, och Lag 1990:1404 , om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-och sjukvård, senare ändrad till Lag 2003:193. Lag 1990: 1404, infördes 1992 inför Ädelreformen 1992 som en morot/piska för varje aktör se till att 1 Muntlig information från Lars Johansson, förvaltningsansvarig för videodistansmöten, INERA

12. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 11(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare patienter vårdas på rätt nivå för att inte uppta platser på sjukhuset i onödan (Ring, 2005). Denna lag reglerar vid vilken tidpunkt kommunerna blir ersättningsskyldiga till landstingens slutenvårdsenheter för utskrivningsklara patienter med upprättad vårdplan. Grundläggande lagar är också Lag 2001:453, socialtjänstlagen, SoL , med bl.a. bestämmelser om kommuninvånares rättigheter till ekonomiskt och socialt bistånd där grunden är att alla insatser bygger på individens frivillighet och självbestämmande, samt Lag 1982:763, hälso- och sjukvårdslagen, HSL, där det bl.a. finns bestämmelser som ska klargöra landstingens och kommunernas ansvar för olika delar av hälso-och sjukvården, och om att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. I SoL (5 kap paragraf 10) infördes 2009 en bestämmelse om sk anhörigstöd, där kommunerna ska erbjuda stöd till anhörig som vårdar eller stödjer en närstående som är långvarigt sjuk, äldre eller funktionshindrad. Stödet är dock olika i olika kommuner. Enligt SOSFS 2005:27 paragraf 3 ska rutiner för SVP inför utskrivning och informationsöverföring utformas enhetligt inom ett län eller region. I Stockholms län finns en överenskommelse mellan Stockholms läns landsting (SLL) och Kommunförbundet Stockholms län (KSL) angående samverkan mellan landstinget och kommunerna vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård. Denna gäller sedan 2007(Överenskommelse). En ny överenskommelse (Överenskommelse, förslag) har under 2009 och första halvan av 2010 utarbetats av KSL och HSNf, som är tänkt att gälla from 2011. Enligt information2 från KSL har endast 7 kommuner i Stockholms län antagit överenskommelsen, medan en majoritet har skjutit upp beslut till januari 2011, vilket kommer att försena införandet av den nya överenskommelsen. Andra viktiga föreskrifter för SVP är SOSFS 2007:10, samordning av insatser i habilitering och rehabilitering, i SOSFS 2008:20, ändring i föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser i habilitering och rehabilitering samt SOSFS 2009:6, bedömningen av om en hälso-och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Del 2: Hur fungerar Samordnad vårdplanering idag? Aktuellt kunskapsläge nationellt och regionalt Trots lagar och förordningar fungerar inte alltid SVP i praktiken, vilket har uppmärksammats i ett stort antal rapporter och projekt från Socialstyrelsen, olika landsting och FoU enheter runtom i Sverige samt ifrån forskare vid högskolor och universitet. Dessa rapporter belyser bl.a. problematiken kring kommunikation, brister i SVP-mötet där t ex patienten känt sig förbisedda eller inte är aktivt delaktiga, kunskapsbrist, brist på lokala riktlinjer och rutiner samt efterlevnaden av dessa, och informationsöverföringsbrister i samband med in- och utskrivningar av patienter från sjukhus (Seger & Hedström, 2009a; Ring, 2005; Hedström & Seger, 2009, Socialstyrelsen, 2008; Albjär & Bergh, 2008; Lidén, 2009; Carelink, 2006; Andersson, 2005; Socialstyrelsen 2009). Det finns även rapporter och forskning som visar på lyckade framgångsfaktorer för SVP, t ex väl förberedda patienter, patientdelaktighet och 2 Muntlig information 2010-10-28 från Gunilla Hjelm-Wahlberg, Senior handläggare KSL

13. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 12(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare patientrespekt (Johansson & Fogelberg, 2008; Pettersson, 2009), välstrukturerade SVP möten (Lidén, 2009), vårdplaneringsteam/vårdplaneringskoordinator (Källberg; Örnden & Lund) samt kunskap och förståelse för varandras professioner via hospitering och kunskapsutbyten (Hedström & Seger 2009; Seger & Hedström 2009b). Även om SVP i Sverige inte kan jämföras med andra länders vårdplaneringssystem så visar bl.a. internationell forskning att det finns en direkt korrelation mellan kvalitén på den samordnade vårdplaneringen som sker på sjukhuset och retur av patienten till sjukhuset (Bauer et al, 2009). Det finns i Mälardalsregionen flera olika exempel på där SVP praktiskt fungerar och som har nått dit genom olika samarbets-och samverkansprojekt;  ”HILMA” samt kommunfinansierade Vårdplaneringsteam i Örebro och Sydnärke. HILMA, är idag en gränsöverskridande samverkansform mellan Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ), Örebro kommun, kommunerna Askersund, Hallsberg, Kumla och Lekeberg samt primärvården i dessa kommuner. HILMA startades från början som ett projekt 2004 som pågick tom 2007, där patientens bästa skulle sättas i fokus, om och om igen. Tanken var att utgå: från patienten ”HILMA”, från verksamheten för att få de som arbetar med HILMA att utveckla samarbetet, från processen och allas ansvar för denna. Arbetsmottot för HILMA är: ”Att HILMA får den vård hon behöver, när hon behöver den, där hon vill ha den”. HILMA har idag en arbetsgrupp som består av personer i beslutsställning från de olika deltagande verksamheterna (”HILMA”). Arbetsgruppen ska arbeta för att uppnå en gränsöverskridande samverkan så att HILMAs vårdkedja, speciellt över organisationsgränser underlättas och säkras. För år 2010/2011 ingår i handlingsplanen bl.a. målområden som Samordnad vårdplanering, hospitering, gemensam kompetensutveckling och HILMA-ambassadörer. Hitintills har det utbildats 50-tal HILMA-ambassadörer vars huvudsyfte är att sprida ”HILMA- andan”- Vad är bäst för HILMA. Målet är att utbilda så många HILMA-ambassadörer så att HILMA-samarbetet bibehålls och sprids. Den samordande vårdplaneringen ska vara säker, tydlig och enkel i målet för 2010/2011. Nu behövs bl.a. granskning och uppföljning av vårdplaner samt utbildning i samverkan för att öka kunskapen och förståelsen för syftet med vårdplaneringen. Hospiteringsprojekt ska också genomföras för att öka förståelsen över organisationsgränser (HILMA handlingsplan 2010/2011). HILMA har också organisationsgränsöverskridande yrkesnätverk som träffas regelbundet för att bl.a. förbättra HILMAS vårdkedja. Den samordnade vårdplaneringen vid USÖ sker idag med fasta kommunala vårdplaneringsteam från Örebro kommun stationerade på USÖ samt med mobila kommunala vårdplaneringsteam från Kumla och Hallsberg. Dessa team består av biståndshandläggare, sjuksköterskor samt arbetsterapeuter. Sjukhuset skickar kallelse och teamen gör alltid en SVP på andra dagen efter kallelse. Planeringen är tidsbestämd till de två närmaste veckorna efter utskrivning och därefter ska en ny SVP ske i hemmet med det ordinarie teamet i hemkommunen. ”HILMA” (patienten) får alltid en broschyr om SVP innan SVP-mötet för att tänka igenom hur hon vill ha det. Från början var även DSK med i

14. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 13(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare vårdplaneringsteamet, men togs sedan bort av ekonomiska skäl, samt att hemsjukvården ansvaras av kommunen3 . De fasta teamen på sjukhus startades som pilotprojekt 2003, för att sedan utökas 2005. Utvärdering gjordes 2007 som visade bl.a. att bedömning av HILMAs behov blev mer objektiv då teamets medarbetare inte har haft kontakt med HILMA tidigare, samt ej hade kunskap om hemkommunens resurstillgångar. Teamet upplevdes också mer professionellt samt fick kunskap om USÖs arbetssätt och resurser. HILMA fick också mer utrymme då fokus flyttades till henne istället för diskussion om hemkommunens och UÖS resurser. Samarbetsklimatet blev också bättre mellan kommunerna och UÖS då man lärde känna UÖS personal, organisation och arbetssätt (Fahlström & Blomqvist, 2007 a,b). Enligt Fahlström & Blomqvist så fanns det en del nackdelar med den nya arbetsmodellen, men fördelarna övervägde och man har idag permanentat arbetsmodellen med fasta vårdplaneringsteam på UÖS samt utökat dem till dubbla team/kommun.  Landstingsfinansierat Vårdplaneringsteam på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Vårdplaneringsteamen drivs i projektform med hjälp av statliga stimulansmedel med start 2007 tom årsskiftet 2010/2011. Hur det blir därefter är ej ännu beslutat. Målet med projektet är att höja kvaliteén i vårdplaneringsprocessen och underlätta flödet mellan vårdgivarna (Rapport projekt Vårdplaneringsteam Mälarsjukhuset Eskilstuna). De två vårdplaneringsteamen består idag av sjuksköterskor samt sjukgymnast och arbetsterapeut. Tidigare fanns också primärvården representerat, men deras tjänster omvandlades till sjuksköterskor i teamet då hemsjukvården togs över av kommunen 1/1 2010 och primärvården bedömdes ej behövas lika ofta. Kontakten med primärvården sker idag via Prator eller telefon, men primärvården önskas tillbaka av teamen för bättre delaktighet på SVP-mötena då inte alla patienter behöver hemsjukvård. Eftersom det är primärvårdens läkare som är medicinskt ansvariga för hemsjukvårdens patienter som tidigare distriktssköterskan hade delegerats ansvaret för, så resulterade det i att primärvårdsläkarna och slutenvårdsläkarna nu kommunicerar med varandra via Prator, ett IT-stöd, där de har en egen del i vårdplanen att skriva i. Vårdplaneringsteamet träffar patienten dagen innan SVP-mötet och ger information samt en broschyr. Teamet sitter sedan med på hela SVP-mötet tillsammans med kommun och patient, där patienten sätts i centrum och ”berättar hur det är”. Organisatoriskt har arbetsklimatet blivit bättre för alla parter då bl.a. kommun känner sig bättre behandlade, bättre samarbete samt respekt för varandras yrkesroller4 . De landstingsdrivna vårdplaneringsteamen önskas att bli permanentade enligt enkätundersökning gjorda under 2010 (Rapport 2 projekt Vårdplaneringsteam Mälarsjukhuset Eskilstuna). 3 Muntlig information från Ann-Christin Ledstam, Primärvårdens samordnare i Örebro 4 Muntlig information från Beatrice Nygren, samordnare i Vårdplaneringsteamet, Mälarsjukhuset i Eskilstuna

15. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 14(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare  Kommunala vårdplaneringsteam på Akademiska sjukhuset i Uppsala, videovårdplaneringar samt samarbetsprojekt kommun och sjukhus. Sjukhusanknutet kommunalt vårdplaneringsteam för Uppsala kommun inrättades 2007 på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Sedan dess har de omkringliggande kommunerna Enköping och Heby också kommunala vårdplaneringsteam. Dessa kommuner använder sig mest av videovårdplanering, som även Tierp och Östhammars kommuner gör, men i vissa fall åker man in till sjukhuset för vårdplanering. I de kommunala vårdplaneringsteamen ingår alltid biståndshandläggare, SSK samt arbetsterapeut/sjukgymnast. Uppsala kommun har tre stycken team som tar hand om alla SVP. Primärvården ingår inte i teamen, men Uppsala kommun har kommunal hemsjukvård. Akademiska sjukhuset har flera sk vårdkoordinatorer som tar hand om SVP på sjukhuset och som sitter med patienten på de fysiska SVP-mötena speciellt i komplicerade fall. Vid videovårdplaneringar så är alltid vårdkoordinatorn med hela mötet. Det finns särskilda rum för både vanliga SVP och för videovårdplanering. Idag finns det riktlinjer för SVP med tydliga ansvarsområden. Dessa riktlinjer utarbetades gemensamt på olika nivåer. Patienten ska t ex ha tillgång till hörselhjälpmedel på SVP. Beslutade insatser på SVP gäller bara i 2-4 veckor därefter görs det en uppföljning med eventuella nya beslut. Patienten får ej heller välja hemtjänstföretag utan blir tilldelad den hemtjänst som är ansvarig för ett visst distrikt. Ny hemtjänst kan sedan väljas vid uppföljningen. Uppsalas vårdplaneringsteam är kända och det är bättre samarbetsklimat då teamen sitter på sjukhuset5 . Uppsala kommun och Akademiska sjukhuset har också samtidigt haft och har olika samarbetsprojekt för att ”öka säkerheten i vårdkedjan för den enskilde individen genom bättre samverkan i samband med den samordnade vårdplaneringen för 65-åringar och äldre”. Tanken är att kunna samarbeta trots olika kulturer hos kommun och sjukhus. T. ex har sjuksköterskor från sjukhuset samt ifrån kommunal hemsjukvård fått hospitera hos varandra för ökad förståelse av varandras arbetsuppgifter och arbetsmiljö (Seger & Hedström, 2009b). Pågående samarbetsprojekt är idag ”utskrivningsteam” där man arbetar med ”tänket kring inskrivning och utskrivning” för kommunala SSK och akutmedicinska avdelningspersonal, samt lathundar för alla SSK i länet 6 .  Nystartat projekt: TGS-projektet (Trygga Goda Sammanhang) TGS, Trygga Goda Sammanhang inom vård och omsorg om äldre, ett samarbete mellan SLL, Stockholms stad, Brommageriatriken och Legevisitten, har ett delprojekt inom vårdplanering. Detta delprojekt startades som ett samverkansprojekt mellan Bromma stadsdelsnämnd och Brommageriatriken där syftet är att säkerhetsställa patienternas utskrivning, vilket kräver att samverkan förbättras. Målet är att identifiera viktiga områden vid utskrivningsprocessen för att optimera vårdplaneringen. Målgrupperna är kommun, slutenvård och primärvård. Hösten 2010 påbörjades en pilotstudie med videovårdplanering 5 Muntlig information från Leili Hagman, vårdkoordinator på Akademiska sjukhuset, Stina Seger, kommunal samordningssjuksköterska i Uppsala kommun 6 Muntlig information Mariann Hedström, lektor i vårdvetenskap vid Uppsala universitet

16. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 15(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare för att prova om ny teknik kan förbättra samverkan och kommunikation inom samordnad vårdplanering. Denna typ av videovårdplanering är en flerpartskonferens; en videostudio på Brommageriatriken med vårdplaneringsSSK och patient samt eventuellt anhörig, en annan studio på Bromma stadsdelsförvaltning med biståndshandläggare, DSK på Blackebergs vårdcentral webbkamera med HD-kvalitée som hängs på ordinär dator, hemtjänst med bärbar dator med webbkamera som ovan, Nälarbackens vård-och omsorgsboende med samma datorlösning som hemtjänst samt möjlighet för anhörig att vara med via telefon ”via engångstelefonnummer och engångslösenord i cyberrymden”. För att detta ska fungera krävs god struktur av alla aktörer och att man arbetar professionellt. Projektet utvärderas kontinuerligt under projektets gång samt förbättras därefter till följande vårdplaneringsmöte. Eftersom det är positiva utvärderingar från patienter och personal så kommer projektet att fortsätta under 20117 . IT stöd för samordnad vårdplanering En viktig del i den samordnade vårdplaneringen är överföring av information mellan de olika aktörerna. Tidigare användes fax och telefon. Numera har de flesta landsting olika slags IT- stöd för säker kommunikation. IT stödet för Stockholms landsting är WebCare som varit i drift sedan 2003. Systemägare för WebCare har tidigare saknats, men HSNf håller nu på att bygga upp en organisation för detta och från hösten 2010 finns ett nyligen upprättat systemägarråd med olika representanter för privata vårdaktörer, SLL, SLSO, KSL samt från beställarna dvs HSNf. Systemägarrådet ska bl.a. se till att ”Trygghetskvittot”, som är en del av den nya överenskommelsen för in-och utskrivning av patienter i slutenvården i SLL, genomförs. Dock saknas fortfarande en samordnad verksamhetsförvaltare för WebCare, vilket har resulterat i dels avsaknad av rutiner i SVP med åtföljande problem lokalt i rutiner och handhavande av WebCare, och dels gjort WebCare statiskt utan möjlighet till utveckling av olika funktioner 8 . Andra IT-stödssystem som används i övriga Sverige är Prator, Meddix, Klara m fl. (Carelink, 2006). Intervjuer med olika samverkansaktörer/professioner Analys av intervjusvaren visade sig resultera i såväl fakta såsom åsikter, upplevelser och erfarenheter om samordnad vårdplanering i olika aspekter. Varje aktörs sammanslagna svar från de olika intervjufrågorna redovisas separat: 7 Muntlig information från Maria Fors, delprojektledare TGS vårdplanering samt TGS hemsidahttp://www.tgsprojektet.se/ 8 Muntlig information från Cecilia Staffansson, förvaltningsansvarig WebCare, SLL IT och Gunnel Blomgren, HSNf

17. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 16(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Kommunerna: Intervju med biståndshandläggare (BiB) och biståndshandläggarchef.  SVP generellt Generellt ansågs SVP vara bra och nödvändigt för patienten. Dock är lagen som reglerar SVP otydlig samt att den krockar med socialtjänstlagen. En kommun ansåg att Sverige har ett organisatoriskt problem med olika lagar, kulturer, okunskap och utbildning, och att SVP ingår däri. En annan kommun ansåg att SVP inte är sjukhusets ansvar. Samma kommun ansåg också att kommunikation var viktigt och att patienten är viktig samt att BiB har en viktig roll för patienten. En tredje kommun tyckte att SVP fungerade bra. Resursbrist i kommunen är också ett problem då antalet korttidsplatser och SÄBO-platser inte räcker till. Det upplevs också av en kommun att rika kommuner anses av slutenvården ha råd med fler korttidsplatser än fattiga. Därför skickas patienter tillhörande rika kommuner hem fortare jämfört med patienter i fattiga kommuner som får längre rehabiliteringstid i slutenvården. När det gäller uppföljning av SVP efter patientens hemgång så agerar kommunerna olika där en alltid gör hembesök och en annan bara om patienten efterfrågar det. Den tredje kommunen har ett annat ”kontrollsystem” där den valda utföraren är ansvarig. Om något är galet så ringer patient eller anhörig. Avtal kan justeras om problem då BiBs beslut är korta. Tanken är att ”kommunen är garant för hemtjänst och PV ska vara garant för att den medicinska vårdkedjan fungerar”.  SVP problem Kommunerna hade en del gemensamma svar gällande hinder/problem för att SVP ska fungera. Till dessa hör brister i kallelseförfarandet där både onödiga och för tidiga kallelser skickas från slutenvården. En kommun tar upp problem med att inskrivningsmeddelande i WebCare saknas ibland. Två kommuner tar upp lokalbrist för SVP-möten. Andra brister kring SVP-möten är att personal från DS ibland saknas, ”ingen ska vara med”, dålig struktur på mötet, hörhjälpmedel för patient/anhörig saknas. Det upplevs av kommunerna att DS ej tar SVP på allvar och att SVP inte är viktigt. Två kommuner tar också upp problem med att patienten inte är ordentligt informerad eller införstådd om SVP, eller ens ha gett samtycke till SVP. Kommunerna upplever också att ”patient empowerment” saknas; det är inte patienten som är i fokus utan systemet, samt att respekt för patienten saknas då vissa sjukdomar gör att det är oetiskt för dessa patienter att vara med på SVP-möten. Ett annat problem med SVP-möten är att anhöriga bestämmer över patienten samt att ibland kan också patientens självbestämmande rätt enligt SoL bli problematiskt både för patient och/eller anhöriga. Organisatoriskt upplevs också att arbetssättet på DS krockar med socialförvaltningens arbetssätt då sjukhuset tänker ett steg före för att få sin verksamhet att fungera, medan socialförvaltningen handlar när det behövs. En kommun upplever också att det finns maktstrukturer i slutenvården som ”dikterar villkoren helt och hållet”, speciellt beroende på vem som kommer och vårdplanerar från kommunen. Avsaknad av respekt för varandras yrkesroller är också ett stort problem på DS, där t ex patienten har blivit lovad korttidsplats av doktorn innan ens SVP-mötet har hållits.

18. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 17(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Kommunerna tillfrågades också om PVs roll i SVP. Alla vidhöll att PV behövs ibland, men är nästan aldrig med på SVP då de inte har tid. En kommun tyckte att PV har ”missuppfattat sitt uppdrag” om de inte kommer vid kallelse. En annan kommun ser till att PV kommer med på SVP om BiB ser vikten av att PV måste vara med pga. omfattande medicinska insatser. Problematiken med ”gråzonsansvar” togs upp av en kommun där ansvaret för vissa insatser är oklart t ex ”att ta på en stödstrumpa”. Rehabiliteringsansvaret är också problematiskt med svår gränsdragning ibland.  SVP möjligheter Kommunerna har flera goda olika erfarenheter av när SVP fungerar bra. Framförallt är samarbete med DS viktigt, och att norra Stockholm kan lära sig av södra Stockholm där samverkan mellan huvudmännen upplevs fungera bra. Viktigt är att patienten i fokus där bl.a. ”kluriga fall” som stroke skissas upp och snabbt följs upp efter hemgång med hembesök. Det ansågs också viktigt att komma ihåg att det är billigare för kommunen att ha svåra fall och färdigbehandlade på korttidsplats än kvar på DS. En annan framgångsfaktor är att ha SVP både på sjukhus och hemma hos patient, där hembesök görs dagen efter hemgång för nya patienter eller patienter med förändrade situationer. En annan kommun tog upp DSG som god förebild för DS då DSG visar patienten respekt och är informerad om SVP, respekt för varandras profession samt att SVP-mötena är bra med god struktur och där alla nödvändiga professioner är med. Ett bra anhörigstöd är också viktigt för en god SVP. Att skicka avvikelserapporter är också viktigt för att tala om att något är fel. En tredje kommun tycker att SVP blir bra om bäst BiB skickas. Två kommuner kollar alltid kallelser till SVP med sjukhuset för att ta reda på mera om patienten och situationen. Kanske behövs det ingen SVP utan BiB kan i enklare fall ringa upp patienten för att resonera kring hemgång samt boka in ett hembesök.  WebCare och IT-stöd WebCare anses av kommunerna fungera bra och är enkelt, dock har sjukhuset problem med handhavandet. Sjukhuset kallar t ex fel kommun. Ibland får BiB hjälpa SSK på sjukhuset via telefon. Dock är kunskaperna och rutinerna för WebCare olika på olika avdelningar på DS. WebCare bör också utvecklas, t ex en ny chattfunktion där man kan se om någon ny chatt har tillkommit. Ett annat önskemål är tydligare ADL-statusfunktion, där sjukhuset kan lägga in mer information, t ex ”Kalle kan äta, men kommer inte till skott”. En kommun önskar också kunna rapportera in avvikelser i WebCare. Ingen av kommunerna använder något annat IT-stöd för SVP, men är intresserade av att göra det, t ex videokonferensteknik eller webbkamera. En kommun tyckte att det skulle kunna vara en lösning för PV att vara med lite oftare på SVP via en telelänk eller dylikt. Två av kommunerna är intresserade av att ha någon slags hemtjänst/utförarguide via dator som patient/anhörig kan förbereda sig med inför SVP-mötet.

19. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 18(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare  SVP i framtiden Kommunerna hade olika förslag på hur SVP skulle kunna förbättras. Främst måste man hitta någon form av fungerande samarbetsform/forum med DS för att hitta lösningar på olika problem och samarbetsproblemet i sig. En kommun vill gärna ha ett samverkansprojekt för att hitta nya lösningar, t ex vårdplanerarteam, där DS och kommuner m fl. tillsammans söker pengar för detta. ”Kan man ta hjälp av Göteborg och Malmö som har bättre fungerande modeller gällande samverkan?” Det är också viktigt att klargöra vems ansvar det är för att hela vårdkedjan fungerar, att lagar följs och att skapa förutsättningar för detta. En kommun poängterade att de nya riktlinjer som kommer 2010/2011 angående samverkan mellan landstinget och kommunerna vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Stockholms landsting, måste åtföljas av lokala riktlinjer och rutiner för hur dessa ska följas. Det ansågs också viktigt att skapa förståelse för varandras verksamheter och att hospitering, dvs. insyn i en annan verksamhet, kan vara en väg att gå. Även mer hospitering för studenter under utbildningstiden. All avvikelserapportering borde göras till en oberoende enhet för att få bättre översikt hur det fungerar. Flera kommuner önskade också olika SVP-former beroende på situation. Det är viktigt att lägga mer tid på svårare fall med SVP på sjukhuset där det verkligen behövs samverkan mellan olika huvudmän. En kommun tyckte också att det gerontologiska perspektivet saknas på sjukhuset och att specialister inom detta område skulle vara en till gång t ex på akuten eller medicinska avdelningar. Samma kommun önskade också få ta över sjukvårdsansvaret upp till SSK-nivå inklusive basal hemsjukvård för att bättre kunna säkerställa vårdkedjan. Primärvården (PV): Intervjuer med distriktssköterskor (DSK) och biträdande verksamhetschef.  SVP generellt Flertalet DSK framhöll det viktigaste med SVP var att det är PV som tar över det medicinska ansvaret, ”att säkerställa vårdkedjan”. Trots detta så upplevde PV att det är sjukhuset och kommunerna som bestämmer och att PV en underordnad roll. En DSK tyckte att sjukhuset bara har fokus på betalningsansvaret. PV är generellt sällan med på de fysiska SVP-mötena pga tidsbrist och lång resväg till sjukhuset. Det kan ta en halv dag i anspråk för en DSK att vara med på ett SVP-möte på DS/DSG. SVP anses också av en DSK vara ett stort organisatoriskt problem, ”allt är galet”. En annan DSK upplever att SVP har blivit sämre över tid, men när SVP fungerar så är det bra för patienten. Vårdplanen är också viktig. PV följer upp patienterna efter hemgång olika, där en del ”ringer och kollar” om patient är hemma eller ej, medan en annan PV bara ringer om patienten är inskriven i hemsjukvården. De två andra DSK ringer om de vet att patienten har kommit hem.

20. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 19(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare  SVP problem Det största problemet som alla PV hade var kort varsel av kallelse så att PV inte har en chans att planera för att vara med. PV vill gärna vara med men hinner inte pga. ansvaret för hemsjukvård och lång resväg till sjukhuset. Ett annat gemensamt problem är att PVs patienter ”försvinner” dvs. de är borta oklart var, då det ofta saknas inskrivnings-eller utskrivningsmeddelande i WebCare. Speciellt DS har WebCare problem. DSG avd 37 har ibland för bråttom och begår ”lagbrott” då de skickar utskrivningsmeddelande samma dag som patienten skickas hem. PV hinner då inte med. En del patienter skickas hem utan SVP för att vårdplaneras i hemmet senare, vilket blir ”katastrof” då allt inte fungerar hemma. Ibland kan inte PV ta över det medicinska ansvaret, men sjukhuset bryr sig inte och patienterna skickas hem ändå för att sedan rätt snabbt komma tillbaka i ”retur” till sjukhuset. Ibland orsakas returerna av att BiB inte beviljar ”rätt” insatser. Ett annat stort problem för främst multisjuka är att läkarepikriserna, där det står vad patienten behandlats för, inte alltid kommer. Då måste DSK ”jaga” någon på sjukhuset för att få tag på den. På SVP-mötena upplevs patienterna vara utsatta och ”pratas över huvudet på” samt att patienterna ofta är dåligt informerade om SVP. Det händer också att patienter blir ”påtvingade” insatser av sjukhuset/BiB som sedan sägs upp när de kommer hem. Sjukhusen saknar också ofta kunskap om olika kommuners äldreboenden, huruvida de har medicinsk personal eller ej.  SVP möjligheter Framgångsfaktorer för att SVP ska fungera för PV är bra kommunikation med sjukhusets SSK, som oftast sker via telefonkontakt. Andra faktorer är att sjukhuset bara bör skicka kallelse till PV om PV verkligen behövs av medicinska skäl. En DSK tycker att DSG skickar kallelse med god framförhållning och då hinner DSK planera bättre. En PV kollar WebCare 2-3 gånger om dagen för att hänga med. En annan PV har Take Care som patientjournalsystem och kan därför läsa direkt i DSGs journalanteckningar utan att behöva vänta på läkarepikriserna. En PV skickar avvikelser till slutenvården om någon gör fel i WebCare.  WebCare och IT-stöd Generellt anser PV att WebCare är ett mer eller mindre dåligt instrument som alla bör följa, få utbildning i samt bör förbättras på olika sätt. Chattfunktionen bör utvecklas så att man kan se om ”ny chatt har tillkommit”. Annat förslag är att PV ska kunna öppna BiB sidor och vice versa för att kunna samarbeta bättre och t ex få information om vilka insatser som är beslutade och vilken hemtjänst/utföraren är, vilket ofta saknas idag. Ingen PV använder något annat IT-stöd för SVP, men nästan alla tycker att det vore intressant att prova ny teknik för att kunna vara med på SVP-mötena. Det kan också vara ett

21. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 20(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare alternativ för anhöriga som inte kan komma eller har lång resväg. Det är dock viktigt att det är sekretesskyddat. En DSK undrade ”vad patienten skulle tycka om att titta på en burk?”  SVP framtid Alla PV ville att kommunikationen och samarbetet med sjukhus och kommun skall förbättras för patientens skull. Kunskap om SVP och vårdkedjan önskas i grundutbildningen och ökad kunskap generellt om SVP och att ”SVP-lagen ska följas”. WebCare manual/handbok och utbildning samt uppföljande utbildning för alla. Alternativa SVP-former önskades också. Flera PV önskade bättre framförhållning av kallelser medan en DSK föreslog att sjukhuset kontaktar PV i WebCare om planerad utskrivning av patient samt medicinskt informationsutbyte samt att sjukhuset kontaktar PV via WebCare även om det ”bara behövs PV-hjälp”. En PV vill också att kommunen tar över sjukvårdsansvaret upp till SSK-nivå för att minska antalet huvudmän som är inblandade i vårdkedjan. En annan PV vill dock ha mer ansvar för att avlasta hemtjänsten på sådant som de inte ska ha ansvar för som BiB har ”lagt på dem ”. Danderyds sjukhus: Intervjuer med SSK och läkare på olika nivåer, vårdadministratör, kvalitetsutvecklare, koordinatorer.  SVP generellt De flesta ansåg att SVP är nödvändigt för att allt ska fungera när patienten kommer hem. En läkare tyckte att SVP ”är en god tanke”. Det ansågs också vara viktigt med tydliga riktlinjer och gemensam syn på rollerna för alla inblandade aktörer runt patienten. Idag saknar sjukhuset riktlinjer för SVP och flera av de intervjuade ansåg att det finns en stor okunskap generellt om hur och när SVP ska ske. Det finns också en stor okunskap hos läkarna om att de har ansvaret för SVP, vilket ibland resulterar i att en del patienter aldrig får någon SVP fastän de skulle ha behövt. SVP fungerar därför ej pga. dessa brister. Det finns även okunskap om hur WebCare fungerar på sjukhuset. Två SSK på olika kliniker uttryckte att ”SVP är när alla är med” och att ”det inte är SVP i praktiken då PV ej är med”. Flera andra SSK ansåg att ”hela systemet är i knas pga olika plånböcker. Alla håller i sin budget och glömmer bort patienten” samt att det behövs ett centralt grepp på sjukhuset där chefsläkare samordnar kunskap och bjuder in kommun/hemtjänst för utbildning i olika sjukdomar så att SSK i praktiken kan skicka hem patienter med ”god magkänsla”. Det är också lagkrock mellan HSL och socialstyrelsens lagar som reglerar SVP. En SSK tog upp generell otydlighet om ansvarsgränser, där det t ex är glapp mellan sjukhus och PV gällande ansvar för att hämta ut och betala mediciner. ”Och varför ska sjukhuset skicka med mediciner till kommunernas boenden, bara för att de inte har dessa där? Jo, för att sjukhuset vill ha iväg patienterna så fort som möjligt och patienten nekas plats om inte patienten har de mediciner som boendet inte har”.

22. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 21(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare En annan SSK tog upp flera olika situationer som försvårar SVP generellt då akutmedicinska platser blockeras i onödan t ex äldre multisjuka som bara ligger på avdelningen och väntar på andra avdelningars specialistläkare. Även äldre multisjuka upplevs komma in från kommunernas boenden vid semester och storhelger endast pga. nedsatt allmäntillstånd, som egentligen är patienternas normaltillstånd. Dessa patienter har inga medicinska behov utan endast all ADL behov, och de kan ej skickas tillbaka igen pga. okontaktbar personal på boendet. Uppföljning av SVP är olika på de intervjuades avdelningar och kliniker, med återbesök av en del patienter samt feedback via t ex stroketeamen. En SSK ”vågar inte veta hur det gick efter patienten åkt hem då ansvaret är överlämnat och man kan inte agera pga. detta”. En annan SSK undrade ”vems är ansvaret om man vet att patienten ej har det ok efter hemgång och vad ska man göra då?”.  SVP problem Största SVP problemet som nämns av de flesta intervjuade är den dåliga kommunikationen och relationen med kommunernas biståndshandläggare: de är svåra att få tag på, konflikter om kallelser, de saknar respekt för sjukhusets yrkesroller, de saknar kompetens och tror t ex att hemtjänst är det samma som korttidsboende eller förstår inte att patienter med kognitiv svikt kan tacka nej till nödvändiga insatser just pga. sin kognitiva svikt, de utnyttjar sina 5 dagar, de återkopplar inte direkt till SSK efter SVP-möte, en del har otrevligt bemötande, de bekräftar inte alltid kallelser trots att de har läst kallelsen i WebCare och tar ibland flera dagar på sig innan de kan komma på SVP-möte, svårt att få till SVP inför storhelger vilket gör att patienter ligger och väntar i onödan. Ibland kraschar det så mycket mellan SSK och BiB att läkare måste rycka in och medla. Många av DS intervjuade upplever att en del ”BiB” anser att kommunen har ”rätt till 5 dagar innan patient kan skickas hem trots att patienten är utskrivningsklar. Många SSK ”övertalas” av BiB att dra tillbaka kallelse till SVP, medan enstaka SSK ”argumenterar” med BiB om att akutplatser är dyrt och en del BiB ”ger sig då”. Lösningen blir då att ”sjukhuset tvingas kalla för tidigt till SVP innan patientens medicinska status är känt eftersom BiB är okunnig i lagen om kommunernas betalningsansvar. Ett Moment 22” Ett annat stort problem är att fullständig vårdplan saknas och att patienten inte får någon vårdplan med sig hem, trots att lagen säger det. Den skriftliga information som patienten får med sig hem varierar mellan och inom avdelningarna och klinikerna på DS, ifrån enbart patientepikris till utskrivningsmeddelande där både medicinsk redogörelse, uppföljning samt PV kontakter finns. En del patienter får också läkemedelslista. När det gäller SVP-mötet så finns en hel del problem där brist på samtalsrum är stor på de flesta avdelningarna. Mötena hålls i ofta dagrum, korridorer, vaskar, expeditioner, inne hos patient om enskilt rum ifall patient är sängliggande. Det förekommer att patienter i

23. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 22(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare flerbäddsalar rullas ut i korridoren för att SVP-mötet ska kunna hållas avskilt inne hos kvarvarande patient på rummet. Informationen till patienten om SVP och eventuellt SVP-möte är olika, där en del patienter får tydlig information om SVP, medan andra får veta ”att det ska bli ett möte med kommunen”. Ett stort problem är om ”patienten förstår informationen”. Tidsbrist gör att läkare sällan är med på SVP-möte och ofta är SSK närvaro kort initialt med en medicinsk redogörelse för att sedan lämna mötet. Sjukhuset vet dock att en del BiB önskar att SSK/läkare kunde vara med på hela SVP-mötet. Bristen på respekt gentemot patienten på SVP-mötet togs upp av en SSK då mötena blir ”integritetskränkande för patienten då främmande människor ska tala om patientens plus och minus”. Patient och anhörig får ofta inte heller information av BiB på mötet om ”vilka rättigheter och skyldigheter de har, t ex anhörigstödet”. De anhöriga får ej heller stöd av kommun, sk anhörigstödet, när deras närstående vägrar låta sig vårdas av annan än anhörig, vilket resulterar i att patienten ”jojar framochtillbaka” mellan hem och sjukhus pga. att anhörig ej orkar. ”BiB/Kommun sätter enbart patientens rätt i fokus, ej hela situationen”. Flera andra SSK och läkare uttrycker också att det är ett stort problem att patienten bestämmer själv speciellt om de saknar insikt om sin situation. En del patienter vill ”inte ha hemtjänst med främmande människor för t ex duschhjälp”. Andra problem med SVP-mötet är att ADL-test är ofullständiga då ”de bara visar motoriska färdigheter ej kognitiva”, och att detta kan bli problematiskt om patient är motorisk men ej kognitiv t ex pga. depression, med hemtjänst som ”är momentutförning och ej hjälp med att se till att patient äter. ”Det saknas helhet runt patienten, bara fokus på systemet”. Tidig hemgång för vissa patienter pga. rehabplatsbrist och osäkerhet om kommunernas kompetens att ta hand om dessa patienter gör att SVP blir problematisk. Speciellt då hemtjänsten många gånger har dåliga kunskaper om olika sjukdomstillstånd och kan inte se tecken på komplikationer och problem hos patienten. Även bristfälliga kunskaper om SÄBO/korttidsboendes kompetens gällande t ex strokepatienters nutritionssvårigheter ger SVP problem då ”det känns osäkert att skicka iväg patienterna dit”. Istället tas andra för patienten oetiska beslut som t ex PEG för att få iväg patienterna som ”proppar till”. Det är också problem med att patienter och anhöriga tror att sjukhuset har ”veto” gentemot kommunens beslut. Sjukhuset har också problem med att få tag på hemtjänsten och många gånger ”vet man inte ens vilka de är”. Ibland har inte patienten fått den hemtjänst som utlovats och då ringer anhöriga till sjukhuset. Ibland gör sjukhuset fel t ex SSK avslutar inte ärenden i WebCare fastän patienten skrivits ut eller avlidit. ”Detta beror ofta på tidsbrist eller okunskap”. Även andra ”missar i formalia görs som resulterar i missade ärenden i WebCare”. Enligt samma SSK så ringer PV ibland och undrar vart deras patienter är. En annan SSK upplever att SSK generellt på kliniken tycker att ”SVP är tråkigt och stressigt och att det finns roligare arbetsuppgifter”.

24. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 23(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare PV är ett annat problem. De justerar inte alltid vårdplanerna, som tros bero på att PV är osäkra på vilka insatser som är deras ansvar. PV glöms också bort av sjukhuset pga. tidsbrist vilket leder till att de inte justerar vårdplanerna vilket i slutändan resulterar i felaktiga fakturor till kommunerna. Behovet av PV i SVP var bland de intervjuade olika, där man ibland vill ha med PV och då ”jagas de”, medan andra ville ha med PV oftare både via telefon och på SVP-mötena och att ”man måste möjliggöra för PV att vara med på SVP-mötena”. ”Det är viktigt att ha med PV annars bromsas processen upp om inte det medicinska ansvaret tas över”. En intervjuad ansåg dock att PV inte saknas och att ”de skapar mer bekymmer än gott speciellt i de fall då patienten inte går att bota. Vems är ansvaret då? Enklast att lägga ansvaret på BiB”. Istället för fysiska SVP-möten så har ofta SSK och DSK kontakt via telefon eller WebCare. En del SSK hade också ”telefon-SVP” med DSK. Vissa SSK skickar bara kallelse till PV om de verkligen bedöms behövas fysiskt på SVP-möte. Ett annat bekymmer är att det är svårt att få kontakt med husläkare då patienten kan vara listad ”varsomhelst” och det syns inte i WebCare. Det kan finnas en del husläkare som inte har avtal om att ha WebCare och då syns inte deras listade patienter vid sökning via WebCare9  SVP möjligheter Det finns enligt personalen på DS olika framgångsfaktorer för bättre fungerande SVP, där bl.a. rutiner och lathund/checklistor för SVP och SVP-möte är några av de viktigaste. En annan framgångsfaktor är att läkarna på avdelningen tar ansvar för att SVP och rehabilitering sköts. Bra samverkan mellan DS och kommun är också betydelsefullt, då samarbetet fungerar bättre mellan DS och de kommuner som aktivt samarbetar med varandra. Det finns idag nya lathundar med tydligare riktlinjer för SVP och WebCare som tagits fram för sjuksköterskor och läkare. Dessa har distribuerats till chefsläkarna för vidare spridning inom DS. Tanken är att det ska bildas ett nätverk på DS där WebCare ansvariga utbildas som sedan utbildar på sin avdelning. DS ska också få hjälp med att utbilda i WebCare av KS då dessa sjukhus ska vara en gemensam IT-enhet. En av avdelningarna på DS ger varje nyanställd SSK grundutbildning i WebCare tillsammans med utbildning i handling och konsekvens. Samma avdelning har också uppföljning av ”dåliga” WebCare användare med ekonomiska incitament som påtryckningsfaktor för den enskilde att förbättra sitt handhavande. Andra enskilda framgångsfaktorer som DS personal tar upp är; att alla patienter läggs in i WebCare, och om det ej blir SVP för patienten så skickas det ett förkortat ärende i WebCare till kommun och PV. att SVP kan göras via telefon i enkla fall eller om det är en känd patient med bara utökade behov, där mötet ska vara förankrat hos patienten. 9 Muntlig information från Cecilia Staffansson, förvaltningsansvarig WebCare, SLL IT

25. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 24(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare att BiB kontaktar tillbaka till sjukhuset vid kallelse samt att BiB återkopplar till SSK efter SVP- möte. att patienten ska vara ”medicinskt klar” vid kallelse. att ha en bra dialog med BiB, där ”sjukhuset lär sig en del av BiB ibland och då tas det upp på SSK möten som en läroprocess”. att SVP-mötet blir bättre om patientansvarig SSK har hand om SVP-mötet. att SSK ska be läkare vara med 5 minuter på SVP-möte eller en dagsfärsk anteckning om omvårdnadsbehovet för patienten till SVP-möte. att lokal för SVP-möte är förhandsbokat då fasta tider för mötena finns. att SSK är med på hela mötet för att patienten ska få ”rätt insats”. att SSK ger ”riskinformation” på SVP-möte för att få BiB att förstå eller att en viss insats förespråkas outtalat. att SSK pratar med anhöriga innan SVP-möte, speciellt viktigt då patienten ”inte kan välja”. att ”HÖRAT” används som hörselhjälpmedel då många äldre patienter har hörselnedsättning. att all tillgänglig information om patienten skickas till SÄBO.  WebCare och IT-stöd DS personal har olika åsikter om WebCare från ”oflexibel” till ”bra” eller ”bra om man vet hur WebCare fungerar”. Grundläggande utbildning i WebCare finns på en del avdelningar men saknas på andra. Det som främst efterfrågas är utbildning i konsekvensanalys dvs. ”vad händer om si eller så” samt förbättringar och nya funktioner såsom att ”kunna skriva information till bara PV med kvittens att de har läst” och ”sida för vad som beslutats på SVP- möte” samt att ”kunna klippa och klistra från ex journalsystemet”. En läkare hade aldrig varit inne i WebCare, medan en annan läkare tog upp att en del patienters listning hos husläkare ej alltid syns rätt i WebCare. Ingen av de intervjuade på DS använder någon annan form av IT-stöd för SVP, men de flesta tog upp att det skulle kunna vara en möjlighet för anhöriga och PV att vara med på SVP-mötena. En intervjuad önskade ”ny IT teknik för olika slags SVP-former” samt att slippa dubbeldokumentationen med både journal och WebCare.  SVP framtid En mängd olika förbättringsområden och önskemål föreslogs av DS intervjuade från övergripande strukturförändringar till enskilda förändringsförslag: ”Helhetsgrepp med alla sjukhus tillsammans med kommuner och öppenvård i hela regionen. Alla tjänar på att patienten är på rätt ställe”. ”Helhetssyn behövs med central enhet att skicka avvikelserapporter för överblick hur bra ett sjukhus/klinik är”.

26. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 25(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare ”Helhetssyn där olika huvudmäns ansvar är tydligt och alla har kunskap om hur långt den ena huvudmannens ansvar sträcker sig och var nästa huvudmans ansvar tar vid.” ”Tydliggöra vems ansvaret är för patienter och anhöriga som hamnar i gränssnittet då det är för många huvudmän och oklar ansvarsfördelning dessemellan.” ”Bygg upp geriatrisk långtidsvård med geriatriker. Bra för multisjuka äldre som är för sjuka för kommunernas boenden, men för friska för akutsjukvård. Nu pingpongar de tills de dör”. ”Multisjuka patienter bör få en koordinator med medicinsk kompetens som ser till patientens huvudsjukdom, t ex Parkinssonpatient har en neurologiSSK som koordinator som informeras om patienten läggs in på ex ortopedavdelning”. ”Central enhet på DS som ansvarar för utbildning i samverkan/hospitering/sjukdomskunskap mm samt samsyn mellan enheter på DS att alla tjänar på delad kostnad för denna enhet”. ”Avdelning för utskrivningsklara patienter som DS enheter delar kostnaden och platser på. Mer ekonomiskt än att patienterna upptar akutmedicinska vårdplatser samt ger bättre patientflöde.” ”Inför geriatriska vårdavdelningar på DS igen då det finns många patienter som behöver rehabilitering som tar längre tid och ej kan skrivas hem, och som inte är sk korttids geriatrisk rehabilitering av motiverade patienter”. ”Utbildning och riktlinjer i SVP och SVP-möten”. ”Lokal för SVP-möten”. ”Utbildning i WebCare”. ”Förbättring av patientinformationen om SVP” ”Bättre information till patient och anhöriga om vad olika boendeformer innebär samt informationspool med broschyrer/data om insatser, boenden etc”. ”Bättre ADL-test där man testar vad patient förmår göra, ej bara motoriskt” ”Baseline för vad en patient borde kunna klara av för att få åka hem till ordinärt boende”. ”PV får vara med” ”BiB: bättre relationer, kontaktbara, höjd bedömarkompetens samt lösningar för brist på medicinsk kompetens.” ”Patientfokus, ej bara betalningsansvaret. Utskrivningsklara patienter vill hem”. ”Checklista av kommun; vad behöver de veta om patienten inför SVP-möte och bedömning om SVP-kallelse skickats korrekt?” ”Optimering av vårdkedjan där kommun har kvälls- och helgtjänstgöring i skift för att kunna samarbeta bättre med sjukhuset som har 24 timmars tjänstgöring”. ”Mer medicinsk utbildning på korttidsboenden och SÄBO samt ökad tillgänglighet av deras personal”. ”Hemtjänstteam med olika specialistkunskaper i olika sjukdomar”

27. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 26(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare ”Obligatorisk uppföljning och utvärdering av patientens beviljade insatser huruvida de är tillräckliga för patientens behov” De intervjuade föreslog också flera olika förbättringsprojekt med samverkan som en central del; ”Bättre samverkan mellan kommun och sjukhus. För många tuffa ord idag” ”Samarbete mellan DS, kommun och PV för att bättre ”flyt i patientströmmen” med ex möjlighet att skicka hem patienter på helger, ha SVP på helger samt kontaktbara BiB. ”Hospitera hos varandra” för att se hur det fungerar hos BiB, PV respektive DS. ”Det är viktigt med ansikten, t ex vem MAS är.” ”Utbildning i vårdkedjan där t ex en första utbildning kan vara gemensam utbildning i WebCare för sjukhus, BiB och PV med fiktiva patienter”. Danderydsgeriatriken: Intervjuer med SSK, sjukgymnaster och läkare.  SVP generellt De intervjuade tyckte att det viktigaste med SVP är att ”den är så bra att patienten ej kommer i retur” och att den är viktig för patienten. ”DSG har ett totalansvar för SVP och vill ha det” enligt en läkare, medan en SSK undrade ”om det är DSGs ansvar att avsätta så mycket tid för SVP?”. På DSG ingår SVP som en del i den ”sociala process” som patienten går igenom där socialronden tar upp om det ska bli SVP eller ej. SVP kan ibland också ”initieras av anhöriga”. Både patient och anhörig får tidigt information om SVP. SVP-mötena på DSG är ”tvärprofessionsmöten” där alla nödvändiga professioner som bedöms behövas är med samt att läkare alltid är med. DSG har idag ingen beställning från uppdragsgivaren att följa upp patienten efter utskrivning, men skulle gärna vilja ha feedback dels från den instans som tar över patienten samt även feedback från patienten själv för att veta om besluten från SVP har genomförts och om patienten är nöjd. DSG kan ibland se att vissa SVP inte har fungerat då patienten kommer i retur ganska omgående efter utskrivning.  SVP problem De flesta problem rörande SVP som de intervjuade upplevde gällde BiB där; BiB saknar erfarenheter av sjukdomar och är okunniga i vad behov kan vara, BiB fattar felaktiga/tokiga beslut som leder till retur av patient, BiB skriver ej i WebCare vilka insatser som är beslutade samt valt hemtjänstföretag som patienten valt vilket gör att om SSK måste få tag på hemtjänsten så måste SSK jaga BiB som ofta inte är anträffbar omgående, BiB tar ej hänsyn till att anhöriga vill vara med på SVP-möte, en del BiB svarar ej på kallelse till SVP inom 24 h, vissa BiB fungerar ej bra som BiB utan borde byta yrke, BiB ändrar SVP-mötestid

28. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 27(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare i all hast vilket påverkar samordning av andra aktörer samt patient och anhöriga, vissa BiB är ”paragrafryttare där lagen tas mer hänsyn till än vårdpersonalens information om patienten”, vissa BiB beviljar aldrig korttidsboende. DSG brukar skicka avvikelserapporter om vissa BiB till klinikchef och BiB-chef utan att det blir någon förändring. Ibland måste dock DSG ”ryta till BiB för att patienten ska få omsorg i hemmet eller annat boende”. Andra problem som togs upp är att SVP tar för mycket tid av SSK, ”onödiga SVP-möten, t ex om en patient redan har full hemtjänst”, svårt att få kontakt med PV då de bara kan kontaktas via vanlig telefon och växel med kösystem vilket är tidskrävande för SSK, vissa PV kan ej läsa viktig information i WebCare vilket är viktigt då epikrisen ibland tar tid innan den kommer till PV efter att patient har blivit utskriven, patient får ej vårdplan med sig hem utan bara läkemedelslista samt att vissa patienter ”har okunskap om hemtjänsten och vill inte ha hemtjänst vilket leder till retur av patienten”. Det största problemet för sjukgymnasterna är överlämnandet av patienter till övriga aktörer, speciellt till flera kommuner i nordost. Sjukgymnasterna upplever också att ett flertal BiB tycker att kommunerna inte ska bedriva rehabilitering, vilket sjukgymnasterna ser som en missuppfattning av gällande direktiv. Avsaknad av PV på SVP-mötena är också ett annat problem då de nästan aldrig är med eftersom de inte har tid. DSG vill att PV är med på vissa möten, speciellt strokepatienter då stroketeamet inte har någon läkare knuten till sig. Ibland skulle det kunna räcka med ett telefonmöte, men personlig kontakt är enligt SSK att föredra. Dock har SSK ofta telefonkontakt med DSK samt att DSK ibland kommer om man ber dem.  SVP möjligheter Den viktigaste framgångsfaktorn enligt de intervjuade är nya riktlinjer och rutiner för SVP på DSG vilket har ”styrt upp och förbättrat strukturen på SVP, bl.a. har man en ordförande på SVP-mötena” samt att flera olika professioner också är med såsom arbetsterapeut, sjukgymnast och ibland logoped. Patienten får också information om SVP, men den ska bli bättre samt tidigareläggas och därför ska en SVP-broschyr också tas fram samt delas ut. Andra framgångsfaktorer är när BiB sätter patienten i fokus. Det är också viktigt att ”framhålla vilka behov en patient har utan att ta hänsyn till de eventuella begränsningar som kommunen har”. Det är även alltid en läkare med på SVP-möten och ibland är en överläkare med hela mötet för att ”säkerställa ett bra resultat samt för de anhörigas skull då en del BiB inte fungerar riktigt bra som BiB”. Läkarna på DSG är också läkare på SÄBO, vilket ger en ”sammanhållen vårdkedja då eventuella dåliga SVP ger effekt på deras arbete direkt ute på SÄBO”. Då patienten idag inte får med sig någon vårdplan vid utskrivning så drar SSK ut en kopia av WebCare dokumentationen samt en utskrift från journalsystemet Take Care. För att patienten ska få någon form av vårdplan så har man nyligen i Take Care skapat en ny rubrik för SVP dokumentation samt mål med patientens behandling och vad som ska hända med patienten efter behandling på DSG. SVP ska också finnas med i epikrisen.

29. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 28(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare  WebCare och IT-stöd Det saknas utbildning i WebCare på DSG och istället hjälper man varandra samt att läkarna kan ej systemet. WebCare bör utvecklas, t ex vill man kunna ”chatta med bara PV”. DSG har också fått reda via enkätfrågor till PV om deras samarbete att WebCare krånglar ofta för PV så att de inte kan öppna ärenden, samt att de inte får hjälp med detta då ingen tar ansvar för systemet. Detta är ett problem för patientens sammanhållna vårdkedja då epikrisen tar flera dagar att komma till PV med post och istället kommunicerar DSG viktig information om patienten vid utskrivning till PV via WebCare. Det används idag inget annat IT-stöd för SVP på DSG. Det enda som används ibland är telefon med högtalarfunktion så att anhörig kan vara med på SVP-möte. SSK tyckte att det vore bra om PV kan vara med oftare på SVP-möten via t.ex. video/data. Den intervjuade läkaren trodde inte att dagens äldre skulle tycka om att ha med t.ex. PV via Skype eller liknande. ”Däremot kommande generationer kanske tycker att det är ok”.  SVP framtid Generellt fungerar SVP bättre nu efter införandet av nya riktlinjer och rutiner på DSG för SVP men det som behöver förbättras är de problem som tagits upp med BiB, WebCare och avsaknad av PV på SVP-mötena. DSG vill också ha mer och bättre samarbete med BiB, istället för motarbete samt kunskapshöjning av BiBs kompetens inom medicin och ”förståelse”. DSG önskar också ha en dialog med BiB om boendeform för patienter efter utskrivning. Sjukgymnasterna vill gärna vara med på andra och avslutande delen av SVP- mötet, där de idag ”körs ut av BiB, speciellt för de patienter som har nedsatt insikt kring sin egen situation”. Del 3: Hur går det till i praktiken? Hur gör man egentligen på SVP-mötena på DS och DSG? Att vara med som observatör påverkar själva mötet i sig, vilket speciellt märktes vid en observation då BiB var samma BiB som blivit intervjuad tidigare. Det var också lättare att observera vid en plats i närheten av mötet istället för mitt i det som det blev i några fall pga. liten möteslokal. Observationerna utgick ifrån ett observationsschema där närvaro, stöd, bemötande, information samt aktivt deltagande observeras. Tre observationer gjordes på DS, varav två på samma avdelning. De båda observationerna på samma avdelning visade på kommunikationsbrister med PV som inte hade kallats alternativt ej hade svarat på kallelsen. Det var också stora brister i själva SVP-mötet där den patientansvariga SSK var dåligt påläst samt avbröt mötet hela tiden genom att prata med kollegor eller gå ifrån utan att säga något. I det ena fallet stördes mötet plötsligt av en annan patient som ville gå in i dagrummet där mötet hölls. I båda fallen var också patienterna dåligt informerade om vad som hände och varför. Patienterna behandlades ej med respekt då hörhjälpmedel saknades i det ena fallet samt att patienten i det andra fallet var ovärdigt påklädd (saknade underkläder). De pratades också om i tredje person. I det ena fallet hade

30. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 29(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare patienten ”ordföranderollen”, och försökte trots sin svåra sjukdom få till ett bra beslut för sin anhöriga. BiB gav lite information om olika korttidsboenden, men ingen information om anhörigstöd eller möjlighet till tekniska hjälpmedel för att underlätta eventuell hemgång. SVP-mötet på den andra avdelningen på DS visade också på brist i kommunikationen med PV. Kallelse var skickad, men PV hade ej öppnat ärendet och ingen SSK hade följt upp det. Mötet hölls i ett TV-rum som ej hade någon skylt om att möte pågick. Bemötandet var gott med tydlig och förklarande information. Patienten deltog aktivt tillsammans med anhörig som stöttade då minnet sviktade. Atmosfären var spontan, lugn och BiB täckte upp för PV som ej var där. BiB informerade om vad kommunen hade att erbjuda samt kostnad för olika insatser. Patient och anhöriga var mycket nöjda med mötet. Det gjordes tre observationer på DSG, varav två stycken på samma avdelning. På ena av dessa möten var kallelse endast skickad till kommun. Mötet hölls snabbt påkommet i en litet arbetsrum där alla medverkande inte fick plats utan fick sitta bakom varandra. Den medicinska personalen var försenad och mötet påbörjades utan dem på inrådan av sjukgymnast och arbetsterapeut. Läkaren anlände en kort tid därefter. Bemötandet var gott och patienten och dennes anhöriga hade en dialog sinsemellan där anhörig skötte kommunikationen pga. patientens sjukdom. Läkaren såg till att patienten deltog aktivt samt förklarade medicinsk information. Dock saknades hörhjälpmedel och patientens delaktighet begränsades dels av talsvårigheter som av sin aktiva anhöriga som tillsammans med BiB schemalagde ”sista toabesöket till sen eftermiddag” pga. oviljan av att ha ”okänd nattpersonal” hemma hos sig. BiB tog upp ekonomi för anhörig gällande olika insatser, men inget om anhörigstöd eller hjälpmedel. Den andra observationen på samma avdelning var en multisjuk patient som ansågs vara färdigbehandlad på DSG trots protester från anhöriga. Både kommun och PV var kallade, men PV kunde ej komma. Mötet hölls med kort varsel i patientens rum där patienten själv var sängliggande. BiB och SSK var försenade. Bemötandet var bra även om en del professioner ej hälsade på patienten. Patienten kunde ej själv deltaga aktivt pga. nedsatt neurologisk funktion, men representerades av sina anhöriga. Anhöriga saknade information om patientens sjukdom och dess fortsatta behandling. BiB hade god dialog med anhöriga om fortsatt vård samt framtidplanering. Anhöriga var nöjda med korttidsplats men var inte nöjda med den bristande informationen om patientens sjukdom samt uppföljning utav den. Den sista observationen på DSG var på en annan avdelning där endast kommun var kallad. Mötet hölls i ett stort konferensrum där patienten och anhörig tog emot de medverkande. Totalt medverkade sju stycken förutom patient och anhörig själva. Patienten var ”förvånad” över att det var så mycket folk. Bemötandet var allmänt gott även om några från DSG inte hälsade på patient och anhörig. Patientdelaktigheten var sämre då informationen från de olika professionerna till patienten var envägskommunikation med patientens plus och minus. Patientens delaktighet blev bättre efter att DSGs personal lämnat mötet med trevägsdiskussion mellan patient, BiB och anhörig. Anhörig stöttade patienten när denne var osäker och trött. BiB gav information om kostnad för olika insatser, äldreboenden men ingen information om anhörigstöd eller möjlighet till hjälpmedel. Både patient och anhörig var nöjda efter mötet.

31. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 30(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Del 4: Förslag på förbättringar. Förslag på förbättringar inom samordnad vårdplanering. Här diskuteras några förslag till förbättringar utifrån de intervjuades svar på de olika frågeställningarna i del 2 samt de observationer som gjordes i del 3.  SVP generellt Brister i den organisatoriska strukturen, kunskap och utbildning på olika verksamhetsnivåer inom slutenvården, primärvården och kommunerna försvårar den externa och interna kommunikationen mellan och inom de olika aktörerna. Även de olika aktörernas kulturer och de lagar som varje aktör lyder under är inte heller anpassade till att samspela med. Dessutom saknas det någon som ser till att ansvarsfördelningen är tydlig och att det finns gemensamma spelregler för hur man samarbetar med varandra så att varje patient får bästa möjliga vård och omsorg. Ulla Gurner, på stiftelsen Äldrecentrum, har tidigare tagit upp detta gällande multisjuka patienter i olika rapporter och beskriver det som att ”Dirigent saknas” där de olika aktörerna sitter i samma orkester som olika ”instrumentgrupper”, och som spelar mer eller mindre bra för sig själva, men som inte kan samspela samma stycke då det inte finns någon ”dirigent” som dirigerar dem att spela tillsammans allihop eller med vissa delar av orkestern (Gurner & Thorslund, 2003). Ulla Gurners lösning för multisjuka patienter är att ”skrota vårdkedjan” och istället ha akutsjukvård och bassjukvård/äldreteam samt gemensamma nämnder där olika verksamheters resurser knyts ihop istället för att enbart ”hålla budget” inom sin egen verksamhet (Gurner, 2010). Tanken på en helhetslösning där patienten sätts i centrum och där det finns gemensam styrning, prioritering och finansiering som Ulla Gurner förespråkar, kommer också helt/delvis upp som olika förslag till förbättringar i ”SVP framtid” ifrån de intervjuade i denna studie. SVP ingår i det organisatoriska ”kaoset” och eftersom alla intervjuade tyckte att SVP är bra när det fungerar så bör man börja med att sänka garden mentalt för att sedan i praktiken ta till sig de förslag och förbättringar som får SVP att fungera på vissa platser i Sverige. Där fungerar SVP i praktiken bl.a. genom samarbete och gemensamma spelregler samt genom förbättrad organisation, kommunikation och utbildning t ex HILMA i Örebro och Akademiska sjukhuset i Uppsala & Uppsala kommun. Landstingsrevisorerna i Stockholms läns landsting har nyligen i en rapport om äldre med sammansatta vårdbehov (Landstingsrevisorerna, 2010) konstaterat att DS, DSG och PV är styrningsmässigt fokuserade på sk ”stuprörstänk” dvs. att klara av sitt uppdrag och inte ta ansvar utanför det egna avgränsade uppdraget, vilket leder till ansvarsbollande mellan olika utförare och i en del fall rundgång för patienten. Landstingsrevisorerna menar att på det sätt som ersättningssystemen är utformade idag så finns svaga eller inga incitament som styr mot samverkan i gränssnitten mellan utförarna. Rapporten har överlämnats till HSN för yttrande senast 1/12 2010. Landstingsrevisorerna rekommenderar HSN att i vårdprocessen för äldre med sammansatta behov bl.a. att ge incitament som främjar samverkan mellan

32. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 31(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare vårdgivarna med hänsyn till effekter i hela vårdnätverket för den äldre, förtydliga husläkarmottagningarnas funktion som koordinatorer och ge dem förutsättningar för detta.  SVP-problem med Möjligheter och Lösningar Riktlinjer och rutiner i SVP saknas helt/delvis på DS vilket försvårar SVP i praktiken både för sjukhuspersonalen, men även för de andra aktörerna som kommun och primärvård samt patienter och anhöriga. DSG har nyligen infört riktlinjer och rutiner för SVP samt SVP-möten inklusive förbättrad patientinformation vilket upplevs av de intervjuade på DSG har förbättrad SVP organisatoriskt. Dock är det tydligen oklart om alla avdelningar på DSG har infört dessa riktlinjer och rutiner. DS arbetar också med att förbättra sina riktlinjer och sk lathundar/checklistor för SVP. Dock saknas än så länge gemensamma riktlinjer och rutiner för SVP-möten vilket försvårar dels kommunikationen internt och externt samt gentemot patient och anhöriga. Men även om det finns regler för SVP så betyder det inte att dessa efterlevs och här är ökad kunskap och förståelse samt eventuella sanktioner betydelsefulla instrument . Varje sjukhus är unikt, men det betyder inte att varje sjukhus måste ”uppfinna riktlinjer och rutiner för SVP ” på nytt. Att samarbeta mellan sjukhus/slutenvård inom och utom landstingen där det fungerar bra eller bättre är en möjlighet. Danderyds sjukhus kan ha ett kunskapsutbyte och samarbete med t ex Akademiska sjukhuset i Uppsala som under flera års tid har arbetat med att förbättra SVP både internt men även externt i samverkan med Uppsala kommun och Uppsala universitet (se del 2 Uppsala). Sammanfattningsvis behöver DS samt även i viss mån DSG riktlinjer och fungerande rutiner för hela SVP-processen som följs upp och utvärderas samt förändras om så behövs för att säkerställa sitt ansvar för SVP. Dålig kommunikation och samverkan mellan slutenvårdens SSK och kommun/biståndshandläggarna är ett av de intervjuades största problem. Det är t.o.m. ett arbetsmiljöproblem för slutenvårdens SSK och kommunernas BiB, där slutenvårdens SSK verkar må psykiskt dåligt och har ”peppmöten” med andra SSK och läkare för att orka genomföra SVP-mötena. Både kommun och DS/DSG vill ha bättre relationer och samarbete. Även PV vill att samarbetet och kommunikationen förbättras med sjukhuset och kommun. Framgångsfaktorer för att förbättra kommunikationen och förståelsen för varandras arbetsansvar kan vara att hospitera på varandras arbetsplatser, gemensamma utbildningar inom olika områden som har betydelse för bra samverkan. Andra lösningar kan också vara att inrätta vårdplaneringsteam som bara har hand om vårdplaneringar och därför blir mer professionella på SVP samt också mer kända som personer av de andra aktörerna, och dessutom avlastar slutenvårdens avdelningsSSK om det är landstingsfinansierat som på Mälardalens sjukhus, eller kommunfinansierat som i Uppsala eller Örebro/Sydnärkes kommuner (HILMA). Fördelarna med vårdplaneringsteam är enligt Gunilla Fahlström & Suzanne Blomqvist att alla patienter behandlas ”likställigt” utifrån de verkliga behoven och inte efter olika kommuners ekonomi eller slutenvårdens behov av en ledig sängplats. (Fahlström & Blomqvist, 2007a; Fahlström & Blomqvist, 2007b ). Sammanfattningsvis vill kommun, DS, DSG och PV att kommunikation och samarbete förbättras.

33. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 32(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare Alla vill också ha med PV på SVP-möten, men PV är sällan med och känner sig ”mobbade” av slutenvården och kommunen för att inte bli lika behandlad och upplever att det bara handlar om ekonomi, inte patienten. Alla binder samtidigt ris på sin egen rygg genom att nonchalera PV genom att inte skicka inskrivningsmeddelande/utskrivningsmeddelande, kalla dem, om kallelse så kort varsel, BiBs snabba ändringar av inplanerade SVP-möten mm samt övrig dålig kommunikation mellan slutenvårdens ansvariga läkare och den som övertar det medicinska ansvaret i PV. Här kan olika tekniska lösningar prövas för att få med PV på själva SVP-mötet, som t ex TGS-projektet 10 , men också radikala lösningar som kommunal hemsjukvård där PVs husläkare kan tvingas att börja kommunicera med patientansvarig läkare i slutenvården pga annan organisation (Rapport 2 projekt Vårdplaneringsteam Mälarsjukhuset Eskilstuna). Problemen med inskrivnings-och utskrivningsmeddelanden samt kallelserna kan lösas med bättre rutiner i SVP, utbildning i WebCare (se nedan om WebCare), bättre kommunikation samt hospitering mellan slutenvårdens SSK, PVs DSK samt BiB. Sammanfattningsvis önskas och behövs PV vara med på SVP i större omfattning än vad som sker idag. Brist på möteslokaler för SVP är också ett annat stort problem där alla inblandade drabbas samt ytterligare spär på den negativa uppfattning som kommunerna har om slutenvården och dess skötsel av SVP. När det gäller DS så har sjukhusledningen under hösten lämnat in ett förslag till en ny akutbyggnad DS som skulle kunna vara klar 2017 om landstingsfullmäktige tar beslut senast januari 2011. Förutom bättre akutvårdsbyggnad så kommer två nya vårdavdelningar att byggas i samma byggnad med enkelrum vilket torde lösa problemet med lokaler för SVP-möten för dessa patienter då mötena kan hållas på deras rum. Tyvärr löser inte detta de problem som finns idag, utan frågan måste upp på ledningsnivå för att ge avdelningarna bättre möjligheter att ha ostörda SVP-möten i lämpliga lokaler. På DSG har man t ex bokningslista på de rum som kan användas. DS skulle kunna ha en intern IT-baserad bokningslista för lämpliga möteslokaler som gemensamt kan användas av flera avdelningar. I de fall dagrum måste användas så bör åtminstone SVP- mötet få vara ostört genom att hänga en skylt på dörren. Sammanfattningsvis saknar DS ändamålsenliga möteslokaler för SVP-möten, vilket för patienten är oetiskt samt för sjukhuspersonal och BiB ett arbetsmiljöproblem. Handhavandeproblem i WebCare är utbrett i slutenvården, främst på DS. Ansvarig för WebCare på DS gick i pension 2007 och sedan hände ingenting. Då det kom många fakturaöverklaganden från kommunerna där sjukhuset gjort fel i 95 % av fallen så beslutade sig kvalitetsutvecklare och vårdadministratörer på DS 2009 för att försöka få i ordning på WebCare genom att utarbeta en manual med tydligare riktlinjer dels för SSK och dels för läkarna. Detta har nu gjorts och har tillsammans med förtydligande dokument om hur SVP ska gå till skickats till chefsläkarna på DS. Tanken är att ett nätverk av WebCare ansvariga ska bildas som sedan utbildar på sin avdelning. Det finns idag inga riktlinjer för SVP på DS 10 TGS projektet: http://www.tgsprojektet.se/

34. Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01 Projektägare: FoU Seniorium 33(43) Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare eller ej heller utbildning i WebCare för personalen. Vissa avdelningar har dock egna WebCare utbildningar som drivs av WebCare ansvarig på avdelningen. DSG har ej heller någon WebCare utbildning, och det är oklart om det finns någon ansvarig för detta. Förslag från intervjuade är att ha gemensam utbildning i WebCare för sjukhus, BiB och PV med fiktiva patienter. Grundutbildning i WebCare önskas också av flera intervjuade i både slutenvården och PV. Förbättringar av olika funktioner i WebCare kommer att kunna önskas genom att kontakta förvaltningsansvarig för WebCare11 . Då WebCare tidigare saknat systemägare har inga förändringar i systemet kunnat göras, men nu finns det ett systemägarråd som kommer att kunna förbättra den möjligheten. Här är det viktigt att de som använder WebCare dagligen får möjlighet att ge förslag anonymt till ansvarig, samt även får hjälp vid akuta problem, t ex ett ”hjälpnummer”. Speciellt PV kan behöva detta då de ofta är små enheter och där ingen WebCare ansvarig kanske finns att tillgå även om det skulle vara ett minimikrav från beställarna vid upphandling av fritt vårdval, där även krav på att primärvårdsenheten är anslutet till WebCare ställs, vilket en del inte är idag med stora problem för slutenvården att hitta listade patienter. Sammanfattningsvis fungerar inte handhavandet av WebCare på DS och DSG samt i viss mån PV.Grundutbildning i WebCare och förbättringar av systemet önskas av DS, DSG, PV och kommun. Patientinformation och patientens delaktighet i SVP varierar mycket mellan institution, kommun, avdelningar och enskilda personer. På DSG tas information om SVP tidigt upp samt att patienten får skriftlig information via en nyligen framtagen broschyr. DS patientinformation om SVP är mycket olika beroende på avdelning och personal. Framförallt är personalen osäker på om patienten har förstått informationen och dess innehåll. I en del fall har inte patientens samtycke till SVP inhämtats vilket strider mot SOSFS 2005:27, 3 kapitlet paragraf 1. Att tidigt diskutera med patienten om tiden efter utskrivning är viktigt då en process startas upp med tankar om ”hur det blir sedan”. Det kan vara ett sätt att landa efter en för en del traumatisk upplevelse att bli sjuk och hamna på sjukhus. En kommun tog upp ”patient empowerment”, ett uttryck som ej har någon bra svensk översättning, men ”bemyndigande” är ett uttryck som bl.a. används inom svensk forskning (Björvell, 2001). Enligt Björvell så ska ”sjukvårdspersonal ha ett förhållningssätt till patienten så att hon/han känner tillförsikt, upplever medbestämmande och kan ta initiativ till bästa möjliga egenvård när det gäller den egna hälsan”. Det handlar om kunskapsöverföring i båda riktningar mellan sjukvårdspersonal och patient, där det är lika viktigt att patienten lär sig mer om sin sjukdom och egenvård som att sjukvårdspersonalen får förståelse till hur patienten upplever sjukdom, behandling och vad som är kan vara möjligt att acceptera som egenvård Det centrala är ett jämlikt samspel mellan sjukvårdspersonal och patient samt att stärka patientens inneboende hälsofrämjande resurser för att kunna hantera sin del av sjukdomsproblematiken (Björvell, 2001). Patient empowerment är inte vanligt förekommande på svenska sjukhus. Däremot används begreppet t ex på norska sjukhus och det är i Norge ett obligatoriskt ämne i sjukvårdpersonalens grundutbildning 12 . 11 Muntlig information från Cecilia Staffansson, förvaltningsansvarig WebCare, SLL IT 12 Muntlig information Felicia Gabrielsson-Järhult, doktorand, Hälsohögskolan i Jönköping

FoU Senioriums Slutrapport Samordnad vårdplanering

FoU Senioriums Slutrapport Samordnad vårdplanering

FoU Senioriums Slutrapport Samordnad vårdplanering

Recommandé

Contenu connexe

En vedette

En vedette(15)

Similaire à FoU Senioriums Slutrapport Samordnad vårdplanering

Similaire à FoU Senioriums Slutrapport Samordnad vårdplanering(20)

FoU Senioriums Slutrapport Samordnad vårdplanering