2. Generalidades
La CIE es una patología obstétrica caracterizada
por la presencia prurito palmoplantar,
de predominio nocturno, que aparece durante
la segunda mitad de la gestación, en el tercer
trimestre y desaparece en forma espontanea
después del parto.
Colestasia Intrahepática del
embarazo
3. Hepatopatía mas frecuente del
embarazo y segunda causa de ictericia
en el embarazo.
Disminución en Chile
-desde 1970 – 15%.
-Hoy en dia 1-2% de los embarazos
Mayor frecuencia en raza mapuche.
Estacionaria
Epidemiología
Colestasia Intrahepática del
embarazo
5. Etiología
• Mayor frecuencia de algunos
grupos étnicos
• Predisposición familiar.
• Prevalencia similar de la enfermedad a lo
largo del país
Colestasia Intrahepática del
embarazo
1.- FACTOR GENETICO
6. • Enfermedad exclusiva del embarazo.
• Aumento de sensibilidad a estrógenos
y progesterona.
• Tendencia a recurrir
• Mayor frecuencia en embarazo múltiple
• Cuadro similar con ingesta de anticonceptivos
hormonales
Colestasia Intrahepática del
embarazo
Etiología
2.- FACTOR HORMONAL
16. • Presentación en primera mitad de la gestación
• Persistencia mayor a 8 semanas post parto
• Compromiso del estado general severo
persistente
• Ictericia severa
• Dolor abdominal o vómitos persistentes
• Asociación a Hipertensión o trombocitopenia
Evoluciones Atípicas
17. Clasificación
Colestasia Intrahepática del
embarazo
1.-CIE MODERADA:
Solamente prurito típico
2.-CIE SEVERA:
Es la que presenta uno o mas criterios de severidad:
- CIE en embarazo anterior con mal resultado perinatal.
- Enfermedad Hepática Crónica.
- Prurito de Inicio Precoz.(<32s)
- Síntomas de Parto Prematuro.
- Ictericia y/o Bilirrubinemia1.2mg o mas.
- Meconio en Liquido Amniótico.
- Embarazo gemelar.
- Patología Agregada:
SHE,OHA,RCIU,Diabetes.
18. • Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiológico, se
debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su
pronóstico.
• Con este objetivo, es recomendable efectuar controles
semanales en los que se interrogará dirigidamente a la
paciente para evaluar los siguientes aspectos:
– Presencia de contractibilidad uterina aumentada
– Percepción de movimientos fetales
– Aparición de coluria e ictericia
– Evolución del prurito
Manejo Clinico
19. • Rara vez la CIE requerirá hospitalización.
• Se reserva para casos de prurito invalidante en que el
tratamiento hospitalario pudiera resultar más eficaz
o cuando hay asociación con otra patología que
requiera manejo intrahospitalario.
• El método de vigilancia de la UFP usado en CIE es la
monitorizacion materna de los movimientos fetales y
el RBNE. Este examen se realiza en forma semanal o
bisemanal a partir de las 34 semanas de gestación.
Manejo Clinico
20. • La tocolisis profiláctica no está indicada.
• Se usa tocolisis en forma terapéutica en los
casos de amenaza de parto prematuro en
gestaciones menores de 36 semanas de
gestación.
Manejo Clinico
21. CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN
• La interrupción del embarazo por causa materna sólo
se justifica, en forma excepcional, en casos de
prurito invalidante, una vez asegurada la madurez
pulmonar fetal.
• Hay controversia sobre la interrupción profiláctica
del embarazo por causas fetales.
22. Manejo
• Medidas farmacológicas.
No se recomienda el uso de
antihistamínicos, fenobarbital, S-adenil
Metionina o epomediol como tratamiento
de pacientes con CIE dado su ineficacia en
la disminución de las complicaciones
perinatales (Grado de recomendación C).
Colestasia Intrahepática del
embarazo
Se recomienda el uso de ácido ursodeoxicólico
en el manejo de pacientes con CIE dado su
superioridad sobre otros fármacos y reducción
de la morbilidad perinatal asociada (Grado de
recomendación A).
Manejo Farmacológico
23. • Medidas farmacológicas
– Acido Ursodesoxicolico (AUDC).
• Disminuye niveles de sales biliares sanguíneos,
bilirrubina y enzimas hepáticas.
• Adversos: Nauseas, malestar abdominal.
Colestasia Intrahepática del
embarazo
(comp 250 a 500 mg dar 2 a 3 veces al dia 15mg/kg peso/dia )
FAESFLINDIX Cápsulas PBH-FAES FARMA
FUROKAL® Comprimidos Recubiertos COMPLEX THERAPEUTICS
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URSOFALK BIOTOSCANA
Manejo Farmacológico
24. Manejo
• Medidas farmacológicas
– Antihistamínicos
• Dexclorfeniramina.
– 2-6 mg /6-12 hrs. V.O
• Hidroxicina
– 25- 50 mg/ 8 hrs. V.O
• Pueden agravar las dificultades respiratorias de los
recién nacidos de pretérmino.
– Soluciones Tópicas
• Pomadas de mentol 0.25 %
• Glucocorticoides tópicos.
Colestasis Intrahepatica del embarazo. Instituto clínico de ginecologia,
Obstetricia y neonatología. Hospital Clínico de Barcelona 2010
Colestasia Intrahepática del
embarazo
Manejo Farmacologico
25. Manejo
• Medidas Farmacológicas
– Dexametasona
• 10 mg/día por 7 días y pauta descendente en 3 días.
– Colestiramina
• No se recomienda su uso por sus efectos adversos.
• No hay evidencia de su eficacia sintomática.
– Vitamina K (Konakion)
• 10 mg/semanal IM, 10 mg/día V.O
• Se recomienda su uso en todas las embarazadas
diagnosticadas de CIE.
Colestasia Intrahepática del
embarazo
Manejo Farmacológico
26. MANEJO
Ictérica Anicterica
CIE
Patología
Asociada
Interrupción > = 38
semanas
Control semanal
ambulatorio
No Si
Patología
Asociada
Si
Hospitalizar según
patología asociada
Interrupción > = 36
semanas
No
Control
semanal
ambulatorio
Hospitalizar según
patología asociada
Interrupción entre
36 y 38 semanas
Colestasia Intrahepática del
embarazo
27. BIBLIOGRAFÍA
• Donoso E, Oyarzún E, Juez G: Colestasia intrahepática del embarazo. Alto
riesgo fetal Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51: 318-24
• González P, Germain A, Gormaz G, Rioseco A, Robert JA, Oyarzún E:
Umbilical artery blood flow in obstetric cholestasis. First International
Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Londres, Inglaterra.
1991
• Gormaz G, Almuna R, Bianchi R, Germain A, Glasinovic J, Rioseco A:
Colestasia intrahepática del embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1990;
55(6): 375-87
• MINSAL. Guía perinatal. Capítulo 20.
• Rioseco A, Ivankovic M, Manzur A, Hamed F, Kato S, Parer J, Germain A:
Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A retrospective Case-Control study
of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 890-5
Colestasia Intrahepática del embarazo (CIE)
Prurito Gravídico
Ictericia Idiopática del embarazo
Ictericia Benigna del embarazo
Colestasia Obstétrica
La CIE debe considerarse un diagnóstico de exclusión, descartando patologías médicas asociadas a prurito y/o ictericia (Grado de recomendación C).
El diagnóstico debe ser principalmente clínico, con prurito generalizado de predominio palmo-plantar nocturno a partir del tercer trimestre de embarazo (Grado de recomendación C).
Para considerarlo una CIE la sintomatología debe ceder completamente en el período post parto (Grado de recomendación C).
Alteraciones en los niveles de pruebas hepáticas deben considerarse en el diagnóstico de severidad de CIE, no siendo necesario para su forma leve (Grado de recomendación C).
La incidencia tiene variaciones según el área geográfica estudiada. Presenta una alta, aunque oscilante prevalencia en Chile y Escandinavia, siendo infrecuentemente diagnosticada en otros lugares del mundo. Este es uno de los elementos más curiosos asociados a la enfermedad, pues a partir de 1970 su incidencia ha disminuido en estas dos regiones sin una explicación convincente. En Chile, previo a 1985 la incidencia de la enfermedad era de hasta un 15%, mientras que hoy en día no supera el 2% de los embarazos. La prevalencia actual de esta condición en Chile oscila entre un 1 a 2% de los partos
No se conoce la causa para estos problemas, pero se consideran posiblemente consecuencia de un aumento de los ácidos biliares en la circulación fetal. Esto considerando los mayores niveles de ácidos biliares en líquido amniótico, meconio y sangre de cordón umbilical. Además estudios in vitro en tejido placentario han evidenciado una reducción del transporte de ácidos biliares del feto a la madre como resultado de una reducción del transporte independiente de ATP, lo que llevaría a un aumento en los niveles en la circulación fetal.
Se han demostrado trastornos del metabolismo energético del eritrocito fetal y alteraciones de la función placentaria encontrándose una reducción de la actividad de las enzimas que metabolizan esteriodes y xenobióticos. Aunque la CIE se ha asociado en el pasado con una mayor incidencia de meconio en el líquido amniótico, parto prematuro y muerte fetal intrauterina, estudios realizados durante los últimos años, muestran que junto con disminuir su frecuencia la enfermedad ha atenuado significativamente su impacto sobre el pronóstico fetal.
En roedores existe un aumento de la contractilidad uterina en respuesta a la administración de ácido cólico, y en ovejas la administración fetal de ácido cólico aumenta la frecuencia de parto prematuro. Adicionalmente, en pacientes con CIE se ha demostrado que existe una anormalidad en la arquitectura de la actividad contráctil uterina durante el embarazo y una mayor sensibilidad del miometrio in vitro e in vivo a la ocitocina. Esto podría explicar el aumento en la incidencia de parto prematuro reportado para esta condición.
La CIE se ha asociado a una tasa de muerte fetal de 12 a 30 por mil nacidos vivos. Sin embargo, los métodos conocidos de evaluación de bienestar fetal no han demostrado utilidad para diagnosticar los individuos en riesgo de presentarla. He J et al evaluó a 21 casos de muerte fetal en pacientes con CIE, no pudiendo demostrar una relación de las pruebas de bienestar fetal antenatal con la predicción de muerte fetal. Tampoco el estudio anatomopatológico fetal o placentario han dilucidado la causas de estas muertes abruptas. Como mecanismo causal, se ha propuesto que niveles elevados de ácidos biliares fetales generan arritmias, que en casos extremos podrían producir una muerte súbita fetal. Esto es
ALTERACION GENETICA DETERMINA QUE FRENTE A UNA SOBRECARGA DE ESTEROIDES, SE PRODUZCA ALTERACION FUNCIONAL HEPATICA, DADA POR EL RETARDO EN LA EXCRECION DE AC. BILIARES
la enfermedad intrahepática colestásica es probablemente resultado de una predisposicióngenética a un aumento de sensibilidad a estrógenos y progesterona, que serían el factor desencadenante.
La CIE ocurre principalmente durante el tercer trimestre, cuando las concentraciones séricas de estrógenos alcanzan sus valores más elevados
Estrógenos alterarían la fluidez de membrana en el lado basolateral
La síntesis de progesterona se mantienen normal, pero aumentan sus metabolitos sulfatados
ALTERACION GENETICA DETERMINA QUE FRENTE A UNA SOBRECARGA DE ESTEROIDES, SE PRODUZCA ALTERACION FUNCIONAL HEPATICA, DADA POR EL RETARDO EN LA EXCRECION DE AC. BILIARES.
NIVELES PLASMATICOS DE AC. BILIARES AUMENTAN ENTRE 10 A 100 VECES SU VALOR BASAL.
SAPONIFICACION MB. CELULAR, MIOMETRIO AUMENTA SENSIBILIDAD A ACCION DE OXITOCINA, AUMENTA Ca INTRACELULAR, ACTIVIDAD UTERINA ANORMAL. (D.U. INCOORDINADA, FRECUENCIA AUMENTADA, HIPERTONIA)
La intensidad de la colestasia cambia durante el embarazo
La prevalencia de la enfermedad tienen una distribución geográfica y estacional, con un aumento en el número de los casos durante la primavera . En algunas mujeres el trastorno puede aparecer después de embarazos asintomático
Mayor respuesta contráctil a ocitocina.
Sales biliares aumentadas, que también aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular.
Sales biliares inducen expulsión de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas.
Mayor respuesta contráctil a ocitocina.
Sales biliares aumentadas, que también aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular.
Sales biliares inducen expulsión de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas.
Sales biliares estimulan motilidad colónica (expulsión meconio).
Sales biliares estimulan síntesis de PG (parto prematuro).
6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.
El Cardiomiocito en cultivo obtenido del corazón de la rata recién nacida se demostró que el ácido cólico altero la velocidad y el ritmo
La administración de ácido ursodeoxicólico es capaz de revertir dicha situación
Riesgo materno: El riesgo de colelitiasis aumenta 2 a 7 veces.Adicionalmente se han descrito alteraciones en el control glicémico, función tubular renal, función intestinal y producción de prolactina. Todas estas alteraciones son leves y transitorias y no se han descrito casos de falla hepática severa o persistente luego de un episodio de CIE.
El diagnóstico de esta enfermedad es eminentemente clínico y no requiere de exámenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades o presenta un cuadro atípico
Las pacientes afectadas por CIE presentan prurito generalizado, principalmente en las palmas y las plantas, de predominio nocturno, no asociado a lesiones de la piel, que aparece en la segunda mitad del embarazo, permanece hasta el final de la gestación y desaparece algunos días después del parto, usualmente dentro de los primeros 10 días post parto, aunque se han descrito persistencias mayores a ocho semanas. Ocasionalmente ha sido reportada en la primera mitad de la gestación.
El diagnóstico de esta enfermedad es eminentemente clínico y no requiere de exámenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades o presenta un cuadro atípico
Comienza en las palmas y plantas y avanza centralmente hasta ser generalizado.
– Predominio nocturno, provocando insomnio e irritabilidad.
Ictericia Aparece a las 2 semanas (1-4 s) después del prurito, con coluria e hipocolia.
Náuseas, vómitos, molestias en hipocondrio derecho.
• Esteatorrea por malabsorción de vitaminas liposolubles, pérdida peso (rara).
El diagnóstico de esta enfermedad es eminentemente clínico y no requiere de exámenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades o presenta un cuadro atípico
El principal marcador bioquímico hoy conocido de esta condición es un incremento en los niveles plasmáticos de los ácidos biliares, especialmente ácido cólico y quenodeoxicólico, los cuales se incrementan entre 10 a 100 veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin embargo, sólo un 50% de las pacientes presentan un aumento en sus niveles plasmáticos en ayunas o postprandia
El aumento de los niveles de bilirrubina es en general moderado en un 10 a 15% de las pacientes, y rara vez supera los 3 mg/dl, aunque valores superiores a 1,8 mg/dl han sido utilizados para definir su forma ictérica
Ante presentaciones clínicas atípicas debe hacerse un esfuerzo por realizar diagnóstico diferencial con otras condiciones (Tabla 1).
El diagnóstico de esta enfermedad es eminentemente clínico y no requiere de exámenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades o presenta un cuadro atípico (Tabla 1). Particular atención debe concederse a la coexistencia con náuseas y vómitos muy intensos, otros síntomas digestivos, ictericia severa, así como la presencia de compromiso importante del estado general o hipertensión arterial. En esta situación, debe sospecharse la existencia de otras condiciones, especialmente aquellas asociadas a complicaciones de la preeclampsia. Ocasionalmente puede presentarse esteatorrea intensa que disminuya los niveles hepáticos de vitamina K y por lo tanto interfiera con la síntesis de los factores de coagulación y reducción en los niveles de protrombina.
AUDC es un ácido biliar terciario que modifica la composición biliar de ácidos biliares y disminuyendo la absorción de ácido cólico y quenodesoxicólico incrementa el flujo biliar. Los estudios iniciales en CIE, así como los ensayos controlados, han demostrado que el AUDC mejora el prurito y los parámetros bioquímicos sin efectos adversos para la madre o el niño. No existen datos suficientes en la literatura que apoyen el uso de UDCA para mejorar en forma efectiva los resultados perinatales.
Disminuye el prurito.
Disminuye la concentración de la bilis.
Mejora el pronóstico fetal,lo que permite que el parto sea de término y vía vaginal.
Faltan aún estudios con gran casuística
Dexametasona Suprime la producción fetoplacentaria de estrógenos.
COLESTIRAMINA Es una resina de intercambio aniónico que se une a los ácidos biliares en el intestino, reduciendo su absorción ileal e incrementando su excreción fecal. Debe iniciarse con dosis bajas, que deben incrementarse gradualmente(8-16 g/día). Aunque reduce el prurito en la madre, su efecto es limitado y no mejora los parámetros bioquímicos ni la evolución del feto. Puede empeorar el pronóstico materno fetal porque provoca esteatorrea, exacerbando la deficiencia de vitamina K, con el riesgo subsiguiente de coagulopatía y en algún caso de hemorragia cerebral fetal
Resumen del manejo de la paciente con CIE
Controles semanales desde el diagnóstico. Evaluar condición fetal.
Controlar pruebas hepáticas
Establecer si hay aparición de ictericia y progresión del prurito
Considerar el uso de ácido ursodeoxicólico 10-15 mg/kg/día en dos a tres tomas diarias
Interrupción del embarazo desde las 38 semanas según condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos con ictericia
Vía del parto se decidirá según indicaciones obstétricas habituales.
Prurito intratable.
-Asegurando madurez pulmonar fetal.
Paciente con CIE anictérica desde las 38 sem.
Paciente con CIE ictérica desde las 36 sem.
Con madures pulmonar fetal comprobada.
Paciente con CIE de 36 sem. Con antecedentes de mortinato previo por CIE o presencia actual de meconio en L.A.
Colestasia Intrahepática del embarazo (CIE)
Prurito Gravídico
Ictericia Idiopática del embarazo
Ictericia Benigna del embarazo
Colestasia Obstétrica
