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Dans le cadre du  plan de prévention et de lutte  contre une pandémie grippale,   le ministère de la santé  a lancé une  campagne nationale de formation   à ce risque des professionnels de santé libéraux  et salariés des administrations  et associations  (médecins, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes)  et des pharmaciens d’officine, mise en œuvre à l’échelon de la région  par la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS),  en lien avec l’union régionale des médecins libéraux (URML), en concertation avec des représentants des organismes professionnels.   L’objectif de cette campagne   est de délivrer et diffuser aux professionnel concernés  une formation homogène au niveau national  sur l’état des connaissances scientifiques  de l’évolution de l’épizootie  et de l’épidémie de grippe aviaire  et sur les  mesures pratiques  que les professionnels de santé  auront à mettre en œuvre  en phase pré-pandémique et pandémique vis à vis de leur  protection ,  de la  gestion de leur cabinet ou officine  et  dans la  prise en charge de leurs patients .......
Plan gouvernemental de lutte contre la pandémie grippale DGS DRASS Associations de FMC  (nationales, régionales,locales)
[object Object],[object Object]
Définitions  - virologie Plans de lutte en cas de pandémie Traitements(s)
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Rappels sur les « grippes »
2 types d’antigènes de surface  nous intéressent ,[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Trois types de virus Influenza ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],La grippe saisonnière : virus A, B, C
Grippe du poulet -Influenza Aviaire ,[object Object],[object Object],Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
  Généralement  asymptomatique chez les oiseaux sauvages , mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortalité extrêmement élevée dans les  élevages industriels  de poulets et de dindes, d'où le nom de  peste aviaire.     Le  virus influenza aviaire  peut parfois infecter d'autres espèces animales comme  le porc et d'autres mammifères, dont l’homme. Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
Situation de l’épizootie  (épidémie animale)  en Asie   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
jeudi 30 novembre 2006, mis à jour à 08:52 Grippe aviaire: Séoul va abattre un demi-million de volailles La semaine dernière,  la Corée du Sud a confirmé son premier cas de H5N1 depuis environ trois ans.  Le virus, a-t-elle dit, a été détecté dans deux élevages de volailles voisins à Iksan,  à environ 170km au sud de Séoul.   La Corée du Sud va abattre plus d'un demi-million de volailles afin d'empêcher la diffusion de la grippe aviaire sous sa forme H5N1,     "Nous étendrons le périmètre d'abattage (...) afin de faire en sorte que la maladie ne se propage pas", a déclaré le ministère de l'Agriculture dans un communiqué. La Corée du Sud a décelé mardi un nouveau foyer de H5N1 dans un élevage de volailles.   Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
Contagiosité du virus aviaire H5N1 actuel ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],La grippe aviaire
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],HISTORIQUE Données actualisées au 21 mars 2006 La grippe aviaire
Premiers symptômes cliniques: c’est  une  grippe ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],La grippe aviaire
AS PECTS CL INIQUES Tableau de  pneumonie   associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants, expectoration variable parfois hémopto ïque Evolution possible vers l’insuffisance respiratoire par  Syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS):   en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours) Tableau de  défaillance multiviscérale Assez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois  atteinte cardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmies  supra-ventriculaires Autres complications Pneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire, pneumothorax, pancytopénie, syndrone de Reye, sepsis sans bactériémie documentée ,[object Object],La grippe aviaire
Cas humains de grippe H5N1   notifiés OMS, 2004 - 2006 Récapitulatif des cas humain de grippe A (H5N1) confirmés biologiquement (PCR ou isolement viral)  notifiés par l’OMS  (janvier 2004 – 23 aoùt  2006) http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/default.htm La grippe aviaire
Grippe aviaire (A - H5N1)   Un virus nettement différent ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],La grippe aviaire
La grippe aviaire
Nouveaux pathogènes  et menaces internationales Fièvre hémorragique Mal. Légionnaire Mal. Lyme SIDA CDJ variant Grippe (H5N1) Encéphalite Encéphalite Variole, charbon et autres « variole » du singe SARS Dengue-like avec arthrites Virus Ebola Legionella sp Borrelia burgdorferi VIH Prion cCDJ  Virus grippe aviaire Nipah virus Virus West Nile « Biotox »  Monkey pox SARS-Cov Chikungunya 1977 1977 1982 1983 1997 1997 1999 1999 2001 2003 2003 2005
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],La pandémie grippale
[object Object],[object Object],[object Object],La pandémie grippale
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Transmission à l’homme  du virus aviaire Le v irus aviaire  H5 N1 ne peut devenir un risque pandémique pour  l’espèce humaine que  s’il s’humanise   La pandémie grippale
Hypothèses d’adaptation du virus aviaire à l’homme ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Retour Sommaire Mars 2006 La pandémie grippale
Virus grippaux Homme contaminé  Directement par la  grippe du poulet Par mutation Homme contaminé  Par le virus recombinant La pandémie grippale Homme contaminé  par un autre homme Oiseaux sauvages,  porteurs du  virus,  non  malades Oiseaux  domestiques contaminés, malades Porc porteur du virus  de la grippe du poulet   et  du virus  de la grippe humaine Virus de la grippe animale Virus de la grippe humaine Recombinaison hypothétique
C’est l’ apparition d’une  « épidémie » universelle qui touche toutes les populations  de tous les pays ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Définir une  pandémie  : 1889–1891  H3N8 1918–1919  H1N1 1957–1958  H2N2 1968–1969  H3N2 ?X  -  ?Y  H?xN?y La pandémie grippale
Le virus pandémique grippale HxNy ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],merci La pandémie grippale
Les  Plans d’actions gouvernementaux JJ  PERRON
Niveau d’alerte internationale Virus aviaire Virus mutant Période interpandémique Situation 5A, 5B Extension des cas groupés (virus s’adapte à l’homme) mais localisée Phase 5 Situation 4A, 4B Cas groupés de transmission interhumaine limitée, localisée Phase 4 Situation 3A,  3B Infection humaine par Nx virus (pas transmission interhumaine ou rare) Phase 3 Période d’alerte pandémique (prépandémie) Situation 2 Virus animal occasionnnant un risque substantiel demaladie humaine Phase 2 Situation 1 Pas de nouveau virus grippal circulant chez l’homme Phase 1 Plan français Nouvelles phases OMS
CAT  Période Prépandémique   décembre 2006 – phase  3A La grippe aviaire
Les mesures   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Gestion  des  cas suspects de grippe aviaire -phase prépandémique Médecin des urgences PSL La grippe aviaire Patient domicile SAMU/Centre 15 InVS Médecin Hospitalisation CNR ou labo expert Prélèvements 1 2 3 4
[object Object],Axe n°1 :  Surveillance et Alerte
Aspects cliniques du virus pandémique HxNy ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],HxNy
Quand penser à une grippe aviaire actuellement Symptômes de grippe +
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
SE PROTEGE (1) (masque, gants) Cas non suspect  Isole le patient  (3) Prévient le médecin senior Cas suspect  IAO Fiche 1 Interroge le patient  (2) Circuit usuel Accueil  d’un patient présentant un syndrome respiratoire  aux urgences  - phase pré pandémique Met en place les mesures barrières (4) Examine le patient et rempli le questionnaire  (annexe 1)
Accueil d’un patient présentant un syndrome respiratoire aux urgences   phase pré pandémique (suite) Médecin senior Fiche 2 Prévient le biologiste de virologie 84276 (fiche 3) et prescrit les examens complémentaires Prévient l’infectiologue 89564 ou réanimateur médical  - pour hospitalisation et organiser transfert dans le service avec centre 15 - pour prescription anti-viraux éventuelle Prévient -le Directeur établisst ou de Garde -la DASS - le médecin traitant Réalise le prélèvement (6), remplit la fiche d’info (fiche 4) Ou celui-ci est effectué en MI ou réa - Questionne le patient ou son entourage sur la co-exposion - transmet les info centre 15 CAS POSSIBLE Appelle le centre 15 Appelle l’INV 01 47 79 67 15
Grippe et protection du personnel ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Protection de l’environnement ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Principes de prise en charge ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Utilisation du kit ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Organisation des transports sanitaires ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Niveau alerte international Situation 6 Forte transmission interhumaine   avec extension géographique  rapide témoignant d’une bonne adaptation à ll’homme Phase 6 Période Pandémique
Estimation de l’ampleur d’une pandémie  en France  (InVS) Sans intervention : hypothèse de taux d’attaques entre 15 et 35% ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Distribution :  0-19 ans: 36-37%   20-64 ans: 42-47%  > 64 ans: 16-21%
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Admissions hospitalières  pour grippe pandémique au cours de 2 vagues de taille différente  selon différents taux d’attaque
Soigner beaucoup de malades grippés   hors de l’hôpital sauf les cas les plus graves En pratique,  comment allons-nous nous organiser ? C’est une bonne question et je vous remercie de  vous  la poser…
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Conseils pour le patient suivi à domicile
Fiche mémo 4 – Ministère de la Santé 2006
Protection individuelle
Port du masque ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Ref Guide l’hygiène, Chu Rennes IT 3.1.1 4. Merci
Traitements    Stratégie d’utilisation
Les anti-viraux
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Intérêt de la prescription précoce des antiviraux Sévérité des symptômes Titre viral Jours Pic viral Efficacité maximale du traitement antiviral,  si prescription la plus précoce possible  et au maximum dans les 48 heures. 0 2 1 3 4 6 7 5 8 Titre viral et sévérité des symptômes Début brutal des symptômes
Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Traitement antiviral par  Zanamivir  (Relenza®) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
- 1.1 j - 2.2 j - 3.1 j - 3.8 j Durée de la maladie  chez les patients traités en fonction  du  délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse Durée de la maladie (jours ) La  prise  précoce  optimise l’efficacité
Prophylaxie par Tamiflu Adulte et enfant jusqu’à 13  ans : 75 mg/j (1 cp) pendant 10 jours pouvant aller jusqu’à 6 semaines en période pandémique Prophylaxie post-exposition Oseltamivir Indications
Prévention :  Vaccination Un vaccin contre la souche aviaire H5N1 est disponible  Mais,  on ne conna ît pas le nouveau virus qui serait à  l’origine d’une pandémie.  En raison des mutations de ce virus, en particulier celles qui lui  permettraient d'acquérir la possibilité d'être transmissible entre humains,  le vaccin H5N1 mentionné ci-dessus peut ne pas conférer une protection adaptée  contre le virus qui provoquerait une pandémie.
Vaccins Vaccin trivalent saisonnier ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Vaccin antigrippal 2006 Les vaccins antigrippaux de la saison 2006-2007,  dans l'hémisphère Nord, ont la composition suivante : une souche (inchangée) analogue à A/New Caledonia/20/99  (H1N1) une souche (nouvelle) analogue à A/Wisconsin/67/2005  (H3N2)   ou  A/Hiroshima/52/2005 une souche (nouvelle) analogue à B/Malaysia/2506/2004 ou  B/Ohio/1/2005
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],L uanda - Mardi, 12 décembre  2 006 - 07:41
Vaccin pandémique HxNy ,[object Object],[object Object]
Vaccination de la population française  plan de vaccination collective
Que puis-je faire  dès demain  ?
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
SECURITE des ACTEURS (1) «  Être protégé pour mieux soigner  » ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
SECURITE des ACTEURS (2) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Conclusion ...... provisoire ....... ,[object Object],[object Object],[object Object],À  bient ôt......
[object Object],[object Object],À  bient ôt...... Peut-être....

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Grippe Aviaire

  • 2. Dans le cadre du plan de prévention et de lutte contre une pandémie grippale, le ministère de la santé a lancé une campagne nationale de formation à ce risque des professionnels de santé libéraux et salariés des administrations et associations (médecins, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes) et des pharmaciens d’officine, mise en œuvre à l’échelon de la région par la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS), en lien avec l’union régionale des médecins libéraux (URML), en concertation avec des représentants des organismes professionnels.   L’objectif de cette campagne est de délivrer et diffuser aux professionnel concernés une formation homogène au niveau national sur l’état des connaissances scientifiques de l’évolution de l’épizootie et de l’épidémie de grippe aviaire et sur les mesures pratiques que les professionnels de santé auront à mettre en œuvre en phase pré-pandémique et pandémique vis à vis de leur protection , de la gestion de leur cabinet ou officine et dans la prise en charge de leurs patients .......
  • 3. Plan gouvernemental de lutte contre la pandémie grippale DGS DRASS Associations de FMC (nationales, régionales,locales)
  • 4.
  • 5. Définitions - virologie Plans de lutte en cas de pandémie Traitements(s)
  • 6.
  • 7. Rappels sur les « grippes »
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12. Généralement asymptomatique chez les oiseaux sauvages , mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industriels de poulets et de dindes, d'où le nom de peste aviaire. Le virus influenza aviaire peut parfois infecter d'autres espèces animales comme le porc et d'autres mammifères, dont l’homme. Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
  • 13.
  • 14. jeudi 30 novembre 2006, mis à jour à 08:52 Grippe aviaire: Séoul va abattre un demi-million de volailles La semaine dernière, la Corée du Sud a confirmé son premier cas de H5N1 depuis environ trois ans. Le virus, a-t-elle dit, a été détecté dans deux élevages de volailles voisins à Iksan, à environ 170km au sud de Séoul. La Corée du Sud va abattre plus d'un demi-million de volailles afin d'empêcher la diffusion de la grippe aviaire sous sa forme H5N1, "Nous étendrons le périmètre d'abattage (...) afin de faire en sorte que la maladie ne se propage pas", a déclaré le ministère de l'Agriculture dans un communiqué. La Corée du Sud a décelé mardi un nouveau foyer de H5N1 dans un élevage de volailles. Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
  • 15. Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 20. Cas humains de grippe H5N1 notifiés OMS, 2004 - 2006 Récapitulatif des cas humain de grippe A (H5N1) confirmés biologiquement (PCR ou isolement viral) notifiés par l’OMS (janvier 2004 – 23 aoùt 2006) http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/default.htm La grippe aviaire
  • 21.
  • 23. Nouveaux pathogènes et menaces internationales Fièvre hémorragique Mal. Légionnaire Mal. Lyme SIDA CDJ variant Grippe (H5N1) Encéphalite Encéphalite Variole, charbon et autres « variole » du singe SARS Dengue-like avec arthrites Virus Ebola Legionella sp Borrelia burgdorferi VIH Prion cCDJ Virus grippe aviaire Nipah virus Virus West Nile « Biotox »  Monkey pox SARS-Cov Chikungunya 1977 1977 1982 1983 1997 1997 1999 1999 2001 2003 2003 2005
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28. Virus grippaux Homme contaminé Directement par la grippe du poulet Par mutation Homme contaminé Par le virus recombinant La pandémie grippale Homme contaminé par un autre homme Oiseaux sauvages, porteurs du virus, non malades Oiseaux domestiques contaminés, malades Porc porteur du virus de la grippe du poulet et du virus de la grippe humaine Virus de la grippe animale Virus de la grippe humaine Recombinaison hypothétique
  • 29.
  • 30.
  • 31. Les Plans d’actions gouvernementaux JJ PERRON
  • 32. Niveau d’alerte internationale Virus aviaire Virus mutant Période interpandémique Situation 5A, 5B Extension des cas groupés (virus s’adapte à l’homme) mais localisée Phase 5 Situation 4A, 4B Cas groupés de transmission interhumaine limitée, localisée Phase 4 Situation 3A, 3B Infection humaine par Nx virus (pas transmission interhumaine ou rare) Phase 3 Période d’alerte pandémique (prépandémie) Situation 2 Virus animal occasionnnant un risque substantiel demaladie humaine Phase 2 Situation 1 Pas de nouveau virus grippal circulant chez l’homme Phase 1 Plan français Nouvelles phases OMS
  • 33. CAT Période Prépandémique décembre 2006 – phase 3A La grippe aviaire
  • 34.
  • 35. Gestion des cas suspects de grippe aviaire -phase prépandémique Médecin des urgences PSL La grippe aviaire Patient domicile SAMU/Centre 15 InVS Médecin Hospitalisation CNR ou labo expert Prélèvements 1 2 3 4
  • 36.
  • 37.
  • 38. Quand penser à une grippe aviaire actuellement Symptômes de grippe +
  • 39.
  • 40.
  • 41. SE PROTEGE (1) (masque, gants) Cas non suspect Isole le patient (3) Prévient le médecin senior Cas suspect IAO Fiche 1 Interroge le patient (2) Circuit usuel Accueil d’un patient présentant un syndrome respiratoire aux urgences - phase pré pandémique Met en place les mesures barrières (4) Examine le patient et rempli le questionnaire (annexe 1)
  • 42. Accueil d’un patient présentant un syndrome respiratoire aux urgences phase pré pandémique (suite) Médecin senior Fiche 2 Prévient le biologiste de virologie 84276 (fiche 3) et prescrit les examens complémentaires Prévient l’infectiologue 89564 ou réanimateur médical - pour hospitalisation et organiser transfert dans le service avec centre 15 - pour prescription anti-viraux éventuelle Prévient -le Directeur établisst ou de Garde -la DASS - le médecin traitant Réalise le prélèvement (6), remplit la fiche d’info (fiche 4) Ou celui-ci est effectué en MI ou réa - Questionne le patient ou son entourage sur la co-exposion - transmet les info centre 15 CAS POSSIBLE Appelle le centre 15 Appelle l’INV 01 47 79 67 15
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49. Niveau alerte international Situation 6 Forte transmission interhumaine avec extension géographique rapide témoignant d’une bonne adaptation à ll’homme Phase 6 Période Pandémique
  • 50.
  • 51.
  • 52. Admissions hospitalières pour grippe pandémique au cours de 2 vagues de taille différente selon différents taux d’attaque
  • 53. Soigner beaucoup de malades grippés hors de l’hôpital sauf les cas les plus graves En pratique, comment allons-nous nous organiser ? C’est une bonne question et je vous remercie de vous la poser…
  • 54.
  • 55.
  • 56. Fiche mémo 4 – Ministère de la Santé 2006
  • 58.
  • 59. Traitements Stratégie d’utilisation
  • 61.
  • 62. Intérêt de la prescription précoce des antiviraux Sévérité des symptômes Titre viral Jours Pic viral Efficacité maximale du traitement antiviral, si prescription la plus précoce possible et au maximum dans les 48 heures. 0 2 1 3 4 6 7 5 8 Titre viral et sévérité des symptômes Début brutal des symptômes
  • 63.
  • 64.
  • 65.
  • 66. - 1.1 j - 2.2 j - 3.1 j - 3.8 j Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse Durée de la maladie (jours ) La prise précoce optimise l’efficacité
  • 67. Prophylaxie par Tamiflu Adulte et enfant jusqu’à 13 ans : 75 mg/j (1 cp) pendant 10 jours pouvant aller jusqu’à 6 semaines en période pandémique Prophylaxie post-exposition Oseltamivir Indications
  • 68. Prévention : Vaccination Un vaccin contre la souche aviaire H5N1 est disponible Mais, on ne conna ît pas le nouveau virus qui serait à l’origine d’une pandémie. En raison des mutations de ce virus, en particulier celles qui lui permettraient d'acquérir la possibilité d'être transmissible entre humains, le vaccin H5N1 mentionné ci-dessus peut ne pas conférer une protection adaptée contre le virus qui provoquerait une pandémie.
  • 69.
  • 70. Vaccin antigrippal 2006 Les vaccins antigrippaux de la saison 2006-2007, dans l'hémisphère Nord, ont la composition suivante : une souche (inchangée) analogue à A/New Caledonia/20/99 (H1N1) une souche (nouvelle) analogue à A/Wisconsin/67/2005 (H3N2) ou A/Hiroshima/52/2005 une souche (nouvelle) analogue à B/Malaysia/2506/2004 ou B/Ohio/1/2005
  • 71.
  • 72.
  • 73. Vaccination de la population française plan de vaccination collective
  • 74. Que puis-je faire dès demain ?
  • 75.
  • 76.
  • 77.
  • 78.
  • 79.
  • 80.
  • 81.

Notes de l'éditeur

  1. PASSAGE APRES 30 SECONDES