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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, LAS EVIDENCIAS
MÁS SOLIDAS
MANUEL JARABA
II Jornada “De la evidencia a la
práctic...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
¿POR QUÉ LA HIPERTENSION?
Los hipertensos tienen un mayor ri...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
¿POR QUÉ LAS GUÍAS?
Los avances epidemiológicos clínicos o t...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
Introducción
En 2013 se presentó una nueva Guía de las Socie...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
La diferencia fundamental, desde el punto de vista metodológ...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
Definición y clasificación
Se considera HTA a partir de cifr...
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HTA y riesgo cardiovascular total
La clasificación en riesgo...
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Medición de la presión arterial
La auto medición en domicili...
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Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qu...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
Valoración del daño orgánico
Corazón: Se insiste en la hiper...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
Retinopatía hipertensiva: su determinación mediante el fondo...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
Despistaje de HTA secundaria
Aunque solo un pequeño porcenta...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
Tratamiento
El objetivo recomendado pasa a ser < 140/90 mm H...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
Tratamiento: Inicio del tratamiento antihipertensivo
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- En ancianos iniciar tratamiento si la PAS es ≥ 160 mm Hg (...
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS
Estrategias terapéuticas
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TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS
Las medidas recomendadas para el cambio en el estilo de vida...
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Estrategias terapéuticas
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TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS
  Como fármacos de segunda línea están los bloqueadores alfa...
Esquema tomado de bulletic_groc. enero - marzo 2013
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS
Se aconseja iniciar el tratamiento con terapia combinada en ...
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Las campañas dirigidas a demostrar la superioridad de unos
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No se ha elaborado una clasificación general para la elecció...
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Por tanto cualquier clasificación general para el empleo de ...
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Daño orgánico asintomático
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II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO - Tratamiento de la Hipertensión arterial - Manuel Jaraba Mezquida

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II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO - Mesa 2
"Tratamiento de la Hipertensión arterial, las evidencias más sólidas." Manuel Jaraba Mezquida.

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II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO - Tratamiento de la Hipertensión arterial - Manuel Jaraba Mezquida

  1. 1. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS MANUEL JARABA II Jornada “De la evidencia a la práctica en farmacoterapia”: qué no hacer Atención Primaria Dirección Asistencial Oeste, Junio 2015
  2. 2. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS ¿POR QUÉ LA HIPERTENSION? Los hipertensos tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La hipertensión es el principal factor de riesgo de los ACVA. La hipertensión junto al tabaco y la hipercolesterolemia, son los tres principales factores de riesgo de la cardiopatía isquémica. Es el primer factor de riesgo de mortalidad en todo el mundo. La Prevalencia es del 30-45% de la población general con un claro incremento relacionado con la edad. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  3. 3. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS ¿POR QUÉ LAS GUÍAS? Los avances epidemiológicos clínicos o terapéuticos obligan a actualizar los conocimientos científicos. Las guías nos ayudan en esta necesaria actualización. Las guías, nunca pueden sustituir el criterio médico, cuando esté bien fundamentado. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  4. 4. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS Introducción En 2013 se presentó una nueva Guía de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología. Esta guía actualiza las recomendaciones de la publicada en 2007 y la reactualización de 2009 de la ESH y recoge las nuevas evidencias sobre la HTA aparecidas desde entonces. Está destinada a todos los profesionales relacionados con el manejo de la HTA (médicos de atención primaria, cardiólogos, nefrólogos, endocrinólogos, internistas, etc.). Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  5. 5. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS La diferencia fundamental, desde el punto de vista metodológico es que, las principales cuestiones sobre el diagnóstico y el tratamiento se presentan: Según su nivel de evidencia: A, datos derivados de múltiples ensayos randomizados o meta-análisis. B, un sólo ensayo randomizado o estudios amplios no randomizados. C, opiniones de expertos. Según el grado o clase de recomendación: I, recomendado e indicado. II a debería ser considerado. II b, podría ser considerado. III, no es recomendado. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  6. 6. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS Definición y clasificación Se considera HTA a partir de cifras de presión arterial (PA) sistólica > 140 mm Hg y diastólica > 90 mm Hg. Estadio I (PAS 140-159 o PAD 90-99), II (PAS 160-179 o PAD 100-109) y III (PAS mayor o igual a 180 o PAD mayor o igual 110). Posición claramente en contra del concepto de pre hipertensión, a diferencia de las directrices americanas. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  7. 7. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS HTA y riesgo cardiovascular total La clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto, referida al riesgo de mortalidad CV a 10 años (modelo SCORE). Se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo como la vida sedentaria, obesidad abdominal, factores psicosociales y niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) . Se elimina el modificador del riesgo. La evaluación del riesgo CV total y la toma de decisiones terapéuticas basadas en el mismo se consideran de nivel IB. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015 HTA y riesgo cardiovascular total La clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto, referida al riesgo de mortalidad CV a 10 años (modelo SCORE). Se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo como la vida sedentaria, obesidad abdominal, factores psicosociales y niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) . Se elimina el modificador del riesgo. La evaluación del riesgo CV total y la toma de decisiones terapéuticas basadas en el mismo se consideran de nivel IB.
  8. 8. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS HTA y riesgo cardiovascular total Datos a registrar en la historia clínica La historia médica debe incluir, la fecha del primer diagnóstico de HTA arterial y el tratamiento antihipertensivo actual y pasado. Se debe evaluar el riesgo CV total, e incluir las enfermedades concomitantes, como DM, signos clínicos o historia de IC, valvulopatías, ECV con especial atención al ictus y el accidente isquémico transitorio (AIT). La historia de ERC debe incluir el tipo y la duración de la enfermedad. El uso de nicotina y la presencia de dislipemias. La historia familiar de HTA prematura o ECV prematura es un primer indicador importante de predisposición familiar a la HTA y la ECV . Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  9. 9. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS Medición de la presión arterial La auto medición en domicilio (AMPA) y la monitorización ambulatoria de PA (MAPA) de 24 h cobran gran protagonismo porque han aparecido estudios que señalan que estas mediciones se correlacionan mejor con lesión orgánica y son superiores en la estimación de la morbimortalidad cardiovascular que la PA en consulta. Se excluyen definitivamente los esfigmomanómetros de muñeca. En la MAPA, lo más relevante es que, el valor pronóstico fundamental es la PA media de 24 h. Se establecen parámetros de definición más concretos sobre los umbrales de diagnóstico de HTA en consulta, AMPA y MAPA (Próxima tabla). Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  10. 10. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015 CATEGORÍA PAS y/o PAD PA en consulta 140˂ 90˂ MAPA Diurna 135˂ 85˂ Nocturna 120˂ 70˂ 24 horas 130˂ 80˂ AMPA 135˂ 85˂
  11. 11. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS Valoración del daño orgánico Corazón: Se insiste en la hipertrofia ventricular izquierda. Arterias: de nuevo el grosor intimo endotelial y el índice tobillo-brazo se consideran las técnicas que puede aportar información sobre los pacientes de riesgo intermedio. La presencia de ecógrafos en los C.S. Riñón: se da gran importancia al filtrado glomerular y la micro albuminuria, por ser técnicas ampliamente disponibles y coste-efectivas. Se da una recomendación de clase I a la realización, en todo hipertenso, de ECG, función renal y albuminuria. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  12. 12. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS Retinopatía hipertensiva: su determinación mediante el fondo de ojo ha sido relegada, debido a la variabilidad inter observador de las fases precoces. Se ha incrementado el valor predictivo de electrocardiograma (ECG), ecocardiograma, tomografía computarizada coronaria e índice tobillo brazo. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  13. 13. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS Despistaje de HTA secundaria Aunque solo un pequeño porcentaje de casos corresponden a formas de HTA secundaria, representan un número importante de hipertensos en términos absolutos. Se debe sospechar una HTA secundaria ante: elevación grave de la presión arterial, inicio brusco de le elevación de la presión arterial o empeoramiento brusco de una HTA previa, pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo, o desproporción entre la afectación de órganos diana y la duración de la HTA. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  14. 14. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS Tratamiento El objetivo recomendado pasa a ser < 140/90 mm Hg para casi todos los pacientes, con algunas excepciones que a continuación se detallan. Esto parece lógico, pues no hay duda de que los pacientes con cifras > 140/90 mm Hg tienen mayor riesgo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca e ictus. Excepciones En la diabetes mellitus se recomienda un dintel de PA diastólica < 85 mm Hg. En los ancianos se consideran aceptables cifras de PA sistólica entre 140 y 150 mm Hg aunque, en función del estado de salud física y mental y de la tolerancia al tratamiento, puede perseguirse el dintel usual (< 140 mm Hg). Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  15. 15. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS Tratamiento: Inicio del tratamiento antihipertensivo - Se recomienda que sea inmediato en los grados 2 y 3 (niveles de PAS ≥ 160 mm Hg o de PAD ≥ 100 mm Hg). Este hecho tiene un nivel de evidencia A y clase de recomendación I. - En pacientes con grado 1 de hipertensión (PA 140-159 o 90-99 mm Hg) que sean diabéticos o tengan enfermedad CV previa o ERC se recomienda también el inicio del tratamiento (clase I) pero con evidencia sólo B. - En hipertensos grado I con riesgo bajo o moderado no hay estudios concluyentes sobre la oportunidad de iniciar de inmediato el tratamiento (clase IIa, nivel B). Se reconoce así por primera vez. Debería considerarse si las cifras en la consulta son persistentemente altas tras un tiempo razonable de medidas no farmacológicas o si se confirma que están elevadas con MAPA o AMPA. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  16. 16. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS - En ancianos iniciar tratamiento si la PAS es ≥ 160 mm Hg (I A). Con valores de PAS 140-159 mm Hg la clase recomendación para el inicio del tratamiento es sólo II b y el nivel de evidencia es C. También es novedoso. - -Con PA normal-alta (130-139 o 85-89 mm Hg), cualquiera que sea la patología asociada, no está recomendado el inicio del tratamiento farmacológico. - Estas nuevas y menos estrictas recomendaciones han configurado un cambio sustancial en las recomendaciones sobre el inicio del tratamiento y la rapidez de su instauración. - Se ha abandonado por fin el paradigma de «cuanto más baja, mejor» Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  17. 17. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS Estrategias terapéuticas Cambios en el estilo de vida. Son la piedra angular para la prevención de la HTA. Importantes para su tratamiento, aunque nunca deben retrasar la instauración del tratamiento farmacológico en pacientes con un nivel de riesgo alto. Pueden reducir la PA el equivalente al tratamiento con un fármaco. Pueden retrasar o prevenir de forma segura y eficaz la HTA en pacientes no hipertensos, retrasar o prevenir el tratamiento farmacológico en pacientes con HTA de grado 1 y contribuir a la reducción de la PA en pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  18. 18. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS Las medidas recomendadas para el cambio en el estilo de vida con demostrada capacidad para reducir la PA son: a) Restricción de la ingesta de sal. b) Moderación en el consumo de alcohol. c) Consumo abundante de frutas y verduras, alimentos bajos en grasa y otros tipos de dieta. d) Reducción y control del peso. e) Actividad física regular. Imprescindible insistir en el abandono del tabaco para mejorar el riesgo CV y porque fumar cigarrillos puede aumentar la PA ambulatoria diurna. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  19. 19. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS Estrategias terapéuticas Tratamiento farmacológico Cinco principales grupos de fármacos llamados de primera línea, adecuados para instaurar y mantener el tratamiento antihipertensivo en monoterapia o combinados, con recomendación clase I, nivel de evidencia A. Diuréticos (tanto tiacídicos como indapamida y clortalidona), Bloqueadores beta, Antagonistas del calcio, Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) No se ha elaborado una clasificación general para la elección del fármaco.  Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  20. 20. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS   Como fármacos de segunda línea están los bloqueadores alfa y los fármacos de acción central y antialdosterónicos. Se hacen afirmaciones basadas en solidos estudios. No se apoya la superioridad, de la clortalidona o la indapamida sobre la hidroclorotiazida. Los diuréticos son la piedra angular del tratamiento antihipertensivo y no parece hay evidencias para excluir los diuréticos de la primera línea de tratamiento. Los ARA II, no han demostrado ninguna superioridad sobre los IECAS, ni en el tratamiento de la PA, ni en otras patologías asociadas ( cardiopatía isquémica, nefropatía diabética, insuficiencia cardiaca… ). Al contrario de los IECAS, los ARA II no tienen en ficha técnica la indicación en todas las patologías Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  21. 21. Esquema tomado de bulletic_groc. enero - marzo 2013
  22. 22. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS Se aconseja iniciar el tratamiento con terapia combinada en los pacientes de alto riesgo o cifras de PA muy elevadas, aunque la recomendación general para el inicio del tratamiento con una combinación es de clase II b.  Se desaconseja la asociación de IECA o ARA-II por complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión. Respecto al aliskirén, único inhibidor directo de la renina comercializado, no se incorpora a las recomendaciones, por no demostrar reducción de morbimortalidad cardiovascular o renal en hipertensos. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  23. 23. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS Las campañas dirigidas a demostrar la superioridad de unos antihipertensivos sobre otros, deberían ser evitadas, causan confusión en los pacientes y profesionales incluso pueden ser peligrosas. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  24. 24. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS No se ha elaborado una clasificación general para la elección del fármaco una vez que: a) el mayor beneficio del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la PA per se. b) los efectos de los diferentes fármacos en los resultados por causas específicas son similares o solo difieren discretamente. c) los resultados en cada paciente individual son impredecibles. d) todas las clases de fármacos antihipertensivos tienen sus ventajas pero también contraindicaciones. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  25. 25. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS Por tanto cualquier clasificación general para el empleo de fármacos antihipertensivos en el tratamiento de la HTA no puede estar basada en la evidencia científica. En su lugar se indican los fármacos que se debe utilizar en situaciones específicas o han mostrado mayor eficacia en determinados tipos de daño orgánico. Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  26. 26. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS Daño orgánico asintomático HVI: IECA, AC, ARA-II Aterosclerosis asintomática AC, IECA Microalbuminuria: IECA, ARA-II Disfunción renal: IECA, ARA-II Evento CV clínico Ictus previo: cualquier agente que reduzca eficazmente la PA Infarto de miocardio previo: Bloqueador beta, IECA, ARA-II Angina de pecho: Bloqueador beta, AC Insuficiencia cardiaca Diuréticos, bloqueador beta, IECA, ARA-II, antagonista del receptor mineralcorticoideo Aneurisma de aorta: Bloqueador beta Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  27. 27. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS Fibrilación auricular (prevención) Considerar el empleo de ARA-II, IECA, bloqueador beta o antagonista del receptor mineralcorticoideo Fibrilación auricular, control de la frecuencia ventricular BB, AC no dihidropiridínico ERT/proteinuria, IECA, ARA-II EAP, IECA, AC, Diuréticos, BB Otras HTA sistólica aislada (en ancianos) Diurético, AC Síndrome metabólico IECA, ARA-II, AC Diabetes mellitus IECA, ARA-II Embarazo Metildopa, bloqueador beta, AC Raza negra: Diurético, AC Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
  28. 28. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS Tratamiento integrado Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015 Se debe proceder a realizar el control integral del riesgo cardiovascular total y de los factores de riesgo asociados a la HTA. Estatinas para pacientes con dislipemia para alcanzar el objetivo de control marcado por el riesgo cardiovascular individual. Control de la diabetes mellitus (glicada < 7%, aceptando que en los pacientes con diabetes muy avanzada, débiles, ancianos o problemas de autocontrol, el objetivo de un 7,5-8% también es razonable).
  29. 29. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS Tratamiento integrado Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015 Antiagregantes únicamente en prevención secundaria y en los pacientes con HTA y disfunción renal moderada (filtrado glomerular < 45 ml/min) o riesgo cardiovascular muy elevado, siempre que la HTA esté bien controlada. Un aspecto importante trata sobre la evidencia y coste-efectividad de la evolución de las lesiones de órgano diana con el tratamiento antihipertensivo. La regresión de la hipertrofia ventricular izquierda es el único beneficio indudable demostrado en la reducción de complicaciones cardiovasculares.
  30. 30. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS MUCHAS GRACIAS Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015

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