[DES1 Urgences] Endophtalmie / Dr Y.LeMer (17 mars 2012)

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[DES1 Urgences] Endophtalmie / Dr Y.LeMer (17 mars 2012)

  1. 1. Attitude pratique en face d’une endophtalmie
  2. 2. Une des rares vraies urgences !• Post chirurgicale : – Aigue : Cataracte en premier (SNP, vitrectomie, IVT…) Chronique post chirurgicale• Post traumatique• Endogène : infection périphérique, endocardite, inoculation...
  3. 3. Une des rares vraies urgences !• Post chirurgicale : – Aigue : Cataracte en premier (SNP, vitrectomie, IVT…) – Retardée aigue : surtout sur bulle de filtration – Chronique post chirurgicale• Post traumatique• Endogène : infection périphérique, endocardite, inoculation...
  4. 4. Endophtalmie post-chirurgicale• Aigue : J1 à J8• A plus de 90% par BGP (Staph. Epi surtout puis S. aureus, Strepto, Entero)• A moins de 10 % par BGN, jamais fongique• 100% des staph epi sont sensibles à la Vanco, très souvent à l’amikacine, un peu moins à la Ceftazidime• Au moins 90% des BGN sensibles à l’Amikacine et la Ceftazidime
  5. 5. Diagnostic• Le patient prévenu consulte pour : – BAV brutale dans les heures ou jours postop pratiquement constante mais variable – Douleur aigue dans 75 % “seulement” – Larmoiement, photophobie, œil rouge• Intérêt de la prévention par information préalable, surtout sur BAV
  6. 6. Diagnostic• A l’examen – Acuité visuelle • Conservée • Chiffrable • Non chiffrable – Oedème palpébral ? – Secrétions, chémosis ?
  7. 7. Diagnostic– Cornée variable : • Plis systématiques, mêmes minimes • Elément important en cas de Tyndall après chirurgie réglée sans problèmes– PIO variable– Tyndall CA et hypopion– Membrane pupillaire, souvent avec extension vers une kératotomie– Trouble du vitré : si absent sur œil inflammatoire, diagnostic douteux
  8. 8. Conduite à tenir• Diagnostic certain : – Prélèvement et IVT en urgence – Antibiotique IV – Hospitalisation
  9. 9. Conduite à tenir• Diagnostic certain : – Prélèvement et IVT en urgence – Antibiotique IV – Hospitalisation• Diagnostic douteux : – Prélèvement et IVT en urgence – Revoir le lendemain
  10. 10. Conduite à tenir• Le prélèvement : – PCA le plus facile, le moins “rentable” – Ponction du vitré : facile mais pas toujours possible : • Ponction à 3-4 mm du limbe (s/c Xylo 1%) • Aiguille 30 ou 27 G sur seringue de 2cc (pas de risque d’incarcération si sortie sans aspiration) • Aspirer fort – En même temps que l’IVT
  11. 11. Conduite à tenir• Que faire du prélèvement ?• Labo disponible : examen direct• Pas de labo (et de toutes façons IVT faite) – Mis sur flacon d’hémoculture aérobie (anaérobie si on a assez de prélèvement) – Etuve et culture puis antibiogramme• PCR : possible et efficace mais chère et utile seulement en cas de doute diagnostic et de traitement initial inefficace
  12. 12. Conduite à tenir• IVT : – Systématique Vancomycine (1mg/0,1 ml BSS) – Toujours associée • Ceftazidime (Fortum) ++++ (2 à 2,25 mg/0,1 ml) • Amikacine : le moins rétino-toxique des aminosides mais reste quand même un peu dangereux en cas d’erreur de dilution (0,2 mg/0,1 ml) – Discuté : 200 à 400 µg de Dexaméthasone en même temps, ablation membrane pupillaire si conditions chirurgicales
  13. 13. Conduite à tenir• Vitrectomie : – En urgence en cas d’acuité non chiffrable (EVS) ou abcedation du vitré – Biopsie du vitré (25 gauges) – Vitrectomie centrale élargie après ablation membrane pupillaire sous visco-élastique – Ne jamais essayer de faire une vitrectomie complète – En pratique : impossible à réaliser. Différer de quelques heures après prélèvement et IVT – Tamponnement par silicone si DR ou en cas de CEIO
  14. 14. Conduite à tenir• Où et quand ? – Le plus vite possible car évolution parfois foudroyante – Salle dédiée aux urgences – Au lit du patient – Au bloc opératoire mais ne pas attendre la fin de programme (sauf diagnostic douteux)
  15. 15. Conduite à tenir• En même temps : – Traitement antibiotique IV (à poser aux urgences si nécessaire) • Pas indispensable selon EVRS mais choix des antibiotiques discutable (Amikacine et Ceftazidime : spectre pas idéal et pharmacocinétique mauvaise) • Au mieux : fluoroquinolone, fosfomycine, Imipénème – Corticothérapie en flash après 24 ou 48 heures
  16. 16. Secondairement• Patient souvent soulagé en 24 heures• En fonction de l’évolution clinique – Rien de plus : parfois une IVT sans réinjection suffit – Antibiothérapie IV puis per-os 10 jours – Re-IVT (guidée par antibiogramme éventuel) à J3 si FO non visible – Vitrectomie selon évolution
  17. 17. Pronostic• Rapidité du diagnostic• Rapidité du traitement• Germe en cause (Streptocoque et BGN)• Qualité de la prise en charge• Parallélisme certain entre état initial et résultat thérapeutique• Pas d’autre facteur pronostic absolu : 20 à 30% auront mieux que 5/10...
  18. 18. Prévention• Bétadine• Bouleversement en cours avec les injections en CA de Céfuroxime• Prévenir les patients• Etre disponible pour les recevoir en urgence

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