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Tiroiditi subcliniche autoimmunitarie - una patologia emergente

Tiroiditi subcliniche autoimmunitarie - una patologia emergente

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Corso di aggiornamento per medici sulle tiroiditi. Quali sono i tipi di tiroiditi autoimmuni, la loro origine, le loro caratteristiche, le malattie autoimmuni ad esse associate, l'approccio clinico per la diagnosi e il trattamento.

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Tiroiditi subcliniche autoimmunitarie - una patologia emergente

  1. 1. Scuola di Endocrinologia di Pisa Francesco Lippi Tiroiditi subcliniche autoimmunitarie: una patologia emergente Corso di aggiornamento per i Medici di Medicina Generale Pisa 26/10/2013
  2. 2. Premessa • Sempre più frequentemente la tiroidite cronica viene diagnosticata nella popolazione generale • Le ragioni sono varie: –La maggiore sensibilizzazione del MC e degli altri medici specialisti –La maggiore frequenza delle ecografie eseguite casualmente da altri medici specialisti –Cause ignote
  3. 3. Tiroiditi: definizione • Patologie infiammatorie della tiroide • Decorso acuto subacuto cronico • Eziologia autoimmune infettiva fisica
  4. 4. Tiroiditi: classificazione Tiroiditi acute e subacute • Acuta (batterica) • Subacuta granulomatosa (di De Quervain) • Silente: Sporadica Post-partum • Amiodarone-indotta tipo II • Attinica Tiroiditi croniche • Cronica linfocitaria: Con gozzo (di Hashimoto) Atrofica (mixedema idiopatico dell’adulto) Giovanile Focale • Invasiva fibrosa (di Riedel)
  5. 5. Tiroiditi autoimmuni: classificazione Croniche • con gozzo (di Hashimoto) • atrofica (mixedema idiopatico dell’adulto) • giovanile • focale Transitorie • sporadica o silente o indolore • post-partum
  6. 6. Profilo tiroideo • FT4 11.2 pg/ml vn 7.0-17.0 • FT3 3.2 pg/ml 2.7-5.7 • TSH 4.6 µU/ml 0.4-3.4 • AbTg 81.5 U/ml <1.0-30 • AbTPO 830.9 U/ml <1.0-10
  7. 7. Tiroiditi autoimmuni: etiopatogenesi • Le ipotesi di origine della malattia autoimmune sono quella genetica (esistono famiglie con tiroidite autoimmune) e l’origine virale o batterica (con modificazione dell’antigene tiroideo (Tg e TPO). • La positività degli autoanticorpi circolanti, anti- tireoperossidasi (anti-TPO) e anti-tireoglobulina (anti-TG), sottende la patogenesi autoimmune e, al tempo stesso, ha un fondamentale significato diagnostico. • Vi sono comunque delle tiroiditi autoimmuni senza evidenza di auto-anticorpi circolanti ma evidenti esclusivamente alla ecografia (struttura disomogenea e ipoecogena) e al power doppler (ricca vascolarizzazione).
  8. 8. • E’ una malattia organo-specifica, caratterizzata morfologicamente da una cronica infiltrazione linfocitaria e da possibile evoluzione verso l’ ipotiroidismo • Spesso la malattia è paucisintomatica in quanto si manifesta esclusivamente con livelli circolanti del TSH superiori alla norma (anche lievi) e con valori di ormoni tiroidei liberi circolanti nella norma Tiroidite autoimmune
  9. 9. • I meccanismi del danno d’organo sono complessi e comprendono la partecipazione dell’immunità umorale e di quella cellulo- mediata. • La tiroidite cronica linfocitaria autoimmune è la forma più comune di tiroidite e la sua prevalenza è nettamente superiore nel sesso femminile. Tiroidite autoimmune
  10. 10. Evoluzione Funzione Anatomia tiroidea patologica Con gozzo cronica eutiroidismo, gozzo, infiltrazione (di Hashimoto) ipotiroidismo, linfocitica diffusa, tireotossicosi plasmacellule, transitoria centri germinativi, distruzione dei follicoli, fibrosi, cellule ossifile Atrofica cronica ipotiroidismo atrofia, infiltrazione linfocitaria, fibrosi Giovanile cronica eutiroidismo infiltrazione ipotiroidismo linfocitaria, rari centri germinativi Focale cronica, eutiroidismo infiltrato linfocitario progressiva minimo Tiroiditi autoimmuni: caratteristiche (1)
  11. 11. Evoluzione Funzione Anatomia tiroidea patologica Postpartum di solito tireotossicosi gozzo, infiltrazione transitoria transitoria, linfocitica diffusa, ipotiroidismo follicoli collassati Silente di solito tireotossicosi gozzo, infiltrazione transitoria transitoria, linfocitica diffusa ipotiroidismo follicoli collassati Tiroiditi autoimmuni: caratteristiche (2)
  12. 12. Screening proposto per le disfunzioni tiroidee nella popolazione generale The Endocrine Society, Clinical Guidelines, JCE&M:92(8) SupplementS1-S47, 2007 (M.Abalovich, N.Amino, L.Barbour, R.H.Cobin, L.J.De Groot et all)  Tutte le donne gravide dovrebbero essere sottoposte allo screening per gli AbTg e AbTPO.  Le donne con anticorpi positivi dovrebbero eseguire la valutazione della funzione tiroidea. In caso di ipertiroidismo dosaggio TRAb  L’ipotiroidismo clinico e subclinico dovrebbero essere trattati immediatamente  Nel periodo post-partum (3-9 mesi) dovrebbero essere eseguiti frequenti controlli della funzione tiroidea
  13. 13. Tiroidite post-partum (PPT): esami di laboratorio e strumentali • Profilo tiroideo FT4 e FT3 , TSH • Autoanticorpi AbTg, AbTPO (positivi nel 55-100 %) TRAb (assenti) • Ecografia della tiroide aspetto ipoecogeno diffuso o multifocale • Esame citologico su agoaspirato infiltrato linfocitario focale o diffuso, non cellule ossifile né fibrosi
  14. 14. Tiroidite post-partum (PPT): evoluzione • Risoluzione: 3-9 mesi dal parto • 20-30% dei casi: ipotiroidismo permanente (3-4 anni dopo il parto) - Fattori predittivi: AbTg ed AbTPO ad alto titolo - Fattori di rischio: aborti spontanei • Rischio di recidiva: 70% • Pretrattamento con L-T4: non previene la PPT
  15. 15. Evidenza per una malattia autoimmune organo-specifica • Tiroide infiltrata da linfociti • Anticorpi anti-tiroide circolanti • Sovrapposizione clinica e immunologica con altre malattie autoimmuni • Incidenza familiare, soprattutto nelle donne
  16. 16. Tiroiditi croniche autoimmuni (1) • Più frequente causa di ipotiroidismo spontaneo acquisito nelle popolazioni iodio-sufficienti • Frequenza all’autopsia: F 5-15%, M 1-5% • Diagnosi: fra 5 e 60 anni • 5-7 volte più frequente nelle donne che negli uomini • Diagnosticate più frequentemente negli ultimi anni che nel passato
  17. 17. Prevalenza degli anticorpi anti-tiroide •6-15% (seconda-terza decade) •Fino al 21-27% (donne > 60 anni) Ipotiroidismo •Subclinico: 8-17% (> 55-60 anni) •Clinico: 1,7-3% (donne anziane) •Rapporto F/M: 7/1 •Rapporto bianchi/neri: 2/1 Tiroiditi croniche autoimmuni (2)
  18. 18. Maggiore prevalenza in soggetti con sindrome di Down sindrome di Turner Ipotiroidismo più frequente nei fumatori vs non fumatori Tiroiditi croniche autoimmuni (3)
  19. 19. • Gozzo tipico asintomatico o con fastidio locale • Ipotiroidismo con o senza gozzo • Tireotossicosi transitoria (rara) tireotossicosi distruttiva (a volte dolorosa) ipertiroidismo • Oftalmopatia associata alla tireopatia (TAO) • Scoperta casuale (test per altre cause) Tiroiditi croniche autoimmuni: esordio
  20. 20. Tiroiditi croniche autoimmuni: storia naturale Frequente • Progressione dall’eutiroidismo o dall’ipotiroidismo subclinico all’ipotiroidismo conclamato Rara • Evoluzione dall’ipo all’ipertiroidismo Cambiamento dei TSH-R Ab da bloccanti a stimolanti • Evoluzione dall’iper all’ipotiroidismo Cambiamento dei TSH-R Ab da stimolanti a bloccanti Distruzione immunologica del parenchima tiroideo
  21. 21. Tiroiditi croniche autoimmuni: altri anticorpi organo specifici Cell. parietali gastriche 10-30% Corteccia surrenale (21-idrossilasi, 17-idrossilasi) 1-2% Cell. delle isole pancreatiche 1-3% Fattore intrinseco 1% Gliadina 1.3% DNA Tirosinasi Mitocondri Fosfolipidi IgG
  22. 22. Malattie associate • Anemia perniciosa • Vitiligine • Alopecia • Miastenia grave • Ipofisite • Insufficienza ovarica precoce • Malattia celiaca Malattie principali • Malattia di Addison • Tiroidite di Hashimoto • DM tipo I • Gatrite atrofica Ereditarietà • Dominante • Femmine Sindrome autoimmune polighiandolare tipo 2
  23. 23. Sindrome autoimmune polighiandolare tipo 3 Malattie associate • Vitiligine Malattie principali • Tiroidite di Hashimoto • DM tipo I • Anemia perniciosa Ereditarietà • Dominante • Femmine
  24. 24. Tiroiditi croniche autoimmuni: malattie autoimmuni associate Psoriasi Vitiligine Artrite reumatoide Morbo celiaco Gastrite atrofica LES Sindrome di Sjogren Polimialgia reumatica T Arterite temporale Epatite cronica attiva Cirrosi biliare Sclerosi sistemica
  25. 25. Tiroidite cronica autoimmune: clinica Sintomi • ipotiroidismo sfumato • ipotiroidismo franco (variante atrofica) • Hashitossicosi (rara) • aumento rapido del gozzo (rara, negli anziani, sospettare linfoma) Segni • tiroide aumentata di dimensioni (gozzo) (a volte asimmetrica) e di consistenza (talora duro- lignea) a superficie irregolare • tiroide normale o ridotta di dimensioni, non palpabile (variante atrofica) • oftalmopatia associata alla tireopatia
  26. 26. Tiroidite cronica autoimmune: esami di laboratorio e strumentali • Profilo tiroideo FT4 N , FT3 N , TSH N • Autoanticorpi AbTPO + (95%), AbTg + (55%) • Ecografia della tiroide volume , ipoecogenicità diffusa • Esame citologico su agoaspirato (casi dubbi) linfociti, cellule ossifile
  27. 27. Test utili nella diagnosi delle tiroiditi autoimmuni Primo livello - AbTPO / AbTg - Ecografia tiroidea Secondo livello - Agoaspirato tiroideo - Captazione tiroidea del radioiodio - Scintigrafia tiroidea Terzo livello - Anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb, TBIAb, TSAb, TSH-blocking Ab) - Ab anti-cellule surrenali, anti-cellule della parete gastrica, anti-isola pancreatica
  28. 28. Tiroidite cronica autoimmune: terapia Autoimmunità tiroidea Non consigliati i corticosteroidi (tranne nella tiroidite di Hashimoto dolorosa) Ipotiroidismo anche subclinico Terapia sostitutiva con levo-tiroxinasodica (L-T4) Gozzo Terapia con L-T4 (controversa) Tiroidectomia (raramente) Int J Appl Basic Med Res. 2013 Jul-Dec; 3(2): 106–110. Heart rate and blood pressure response to exercise and recovery in subclinical hypothyroid patients Sunita, Aarti Sood Mahajan, AK Jain, NP Singh,1 and TK Mishra2
  29. 29. Grazie per l’attenzione

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