Prevalência de dificuldades auditivas e motivos de consulta em MGF

Francisco Vilaça Lopes, Interno 2º ano MGF, vilaca.lopes@gmail.com
CS Portimão, ACES Barlavento Algarvio. 1º Curso de ORL para Médicos de
Família, Auditório Centro Hospitalar do Algarve-U.H.Faro, 27-28-Março-2014
BASES DE REFERENCIAÇÃO
MGF → ORL

Prevalência de dificuldade autodeclarada
em ouvir: 4,3% Portimão; 4,4% Algarve
Portugal, Censos 2011. Portal do Instituto Nacional de Estatística [Internet]. INE, IP – Portugal. Base de Dados [acedido 08-I-2014].
Disponível em: http://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_base_dados&menuBOUI=13707095&contexto=bd&selTab=tab2
0-4anos
5–9
10–14
15–19
20–24
25–29
30–34
35–39
40–44
45–49
50–54
55–59
60–64
65–69
70–74
75–79
80–84
85–89
≥90
0%
20%
40%
60%
80%
100%

em compreender os outros ou fazer-se
compreender: 2,9% Portimão; 3,1% Algarve
0-4anos
5–9
10–14
15–19
20–24
25–29
30–34
35–39
40–44
45–49
50–54
55–59
60–64
65–69
70–74
75–79
80–84
85–89
≥90
0%
20%
40%
60%
80%
100%

em andar ou subir degraus:
7,7% Portimão; 7,5% Algarve
0-4anos
5–9
10–14
15–19
20–24
25–29
30–34
35–39
40–44
45–49
50–54
55–59
60–64
65–69
70–74
75–79
80–84
85–89
≥90
0%
20%
40%
60%
80%
100%

Alguns motivos de consulta em MGF,
frequentemente relacionados com ORL
n=299 consultas, Julho 2013, CS-Portimão
R05 Tosse 3,7% (11)
A04 Debilidade / Cansaço geral 2,3% (7)
N01 Cefaleia 2,0% (6)
R21 Sinal / Queixa da garganta 1,7% (5)
N17 Vertigem / Tontura 1,3% (4)
R60 Resultados de análises /
Procedimentos
1,3% (4)
A03 Febre 1,0% (3)
H02 Problema de audição 1,0% (3)
A05 Sentir-se doente 0,7% (2)
D19 Sinal / Sintoma dos dentes /
gengivas
0,7% (2)
H01 Otalgia 0,7% (2)
H13 Sensação de ouvido tapado 0,7% (2)
L01 Sintoma / Queixa do pescoço 0,7% (2)
N16 Alteração do olfacto / gosto 0,7% (2)
P06 Perturbação do sono 0,3% (2)
R28 Limitação funcional / Incapacidade
(respiratória)
0,3% (2)
R41 Radiologia / Imagiologia diagnóstica (ap.resp.) 0,3% (2)
D09 Náuseas 0,3% (1)
D10 Vómitos 0,3% (1)
D20 Sinal / sintoma da boca / língua / dentes 0,3% (1)
H03 Acufeno / zumbido / ruído / assobio 0,3% (1)
H28 Limitação funcional / Incapacidade (audição) 0,3% (1)
H48 Clarificação / discussão de MC / pedido 0,3% (1)
H50 Medicação / prescrição / renovação / injecção 0,3% (1)
H60 Resultados de análises / Procedimentos 0,3% (1)
R02 Dificuldade respiratória 0,3% (1)
R75 Sinusite aguda / crónica 0,3% (1)

Uma Consulta de MGF
Subjectivo
Caracterização dos motivos de consulta / Anamnese
Objectivo:
Exame físico / MCDs disponíveis
Avaliação:
Diagnóstico de Problemas
Plano:
Pedido de MCDTs / Terapêutica / Remarcação MGF / Encaminhamento

S
História da doença actual / caracterização
dos motivos de consulta
Início / frequência / remissão / recidiva / localização / irradiação / intensidade /
qualidade / factores de alívio / agravamento / sintomas acompanhantes
Causa que o doente atribui ao sintoma / o que o doente pensa do sintoma /
como o interpreta

S
História da doença pregressa
Diagnósticos prévios / lista de problemas activos / passivos / antecedentes
pessoais / diários médicos / enfermagem / CSP / Hospital / internamentos /
cirurgias / trauma / consultas / história pediátrica
Medicamentos prescritos / consumidos / tóxicos / químicos / físicos / tabaco /
álcool / suplementos alimentares / ervanárias
Epidemiologia clínica / vacinação / outras profilaxias / época do ano / epi-en-
pandemias / contacto com doentes / animais / viagens / hábitos / tempos
livres / desporto / exposições ambientais / profissionais / condições
salubridade na habitação / água / aquecimento / luz / electricidade / lixo

Diários, lista probs,
medicações, vigilâncias,
vacinação, habitação
hospitalares

S
História familiar e social
Diagnósticos prévios em familiares / etnia / consanguinidade
Avaliação familiar / disfunção / recursos de saúde / familiares / sociais /
vizinhança / amigos
Estado de emprego / exigências laborais / litígio
Isolamento social / pobreza
Nacionalidade / problemas com a Lei

O
Exame físico
Temperatura / TA / FC / FR / SpO2
Inspecção e palpação (percusssão e auscultação) da cabeça e pescoço
Otoscopia (pneumática) / Inspecção orofaringe
Laringoscopia indirecta? / rinoscopia anterior?
Exame objectivo da pele
Exame neurológico / diapasão
MCDTs disponíveis
Monospot? / Streptest?
( glicémia capilar / HgbA1c / rastreio HIV? / urina II / DIG / ECG / HO )
Ferramentas informáticas
Score de Attia (faringite streptocócica) / Verificador interacções medicamentosas
( scores de risco para doenças cardiovasculares / diabetes mellitus / gravidade clínica / etc... )

A
Problemas activos
Justificam os motivos de consulta e a atitude terapêutica naquela consulta

Problemas activos em consultas de MGF,
frequentemente relacionados com ORL
n=299 consultas, Julho 2013, CS-Portimão
R97 Rinite alérgica 2,3% (7)
R76 Amigdalite aguda 1,3% (4)
H82 Síndrome vertiginoso 1,0% (3)
P06 Perturbação do sono 1,0% (3)
R05 Tosse 1,0% (3)
R75 Sinusite aguda / crónica 1,0% (3)
R90 Hipertrofia das amígdalas / adenóides 1,0% (3)
H70 Otite externa 0,7% (2)
H81 Cerúmen excessivo no ouvido 0,7% (2)
N17 Vertigem / tontura 0,7% (2)
R02 Dispneia / dificuldade respiratória 0,7% (2)
R74 Infecção aguda do aparelho respiratório superior 0,7% (2)
H01 Otalgia 0,3% (1)
H86 Surdez 0,3% (1)
H87 Lesão acústica 0,3% (1)
N01 Cefaleia 0,3% (1)
R08 Sintoma / Queixa nasal, outro 0,3% (1)

P
Requisição de MCDTs
- Gerais: patologia clínica, microbiologia, anatomia patológica.
- Radiologia
- Audiometria
- Impedanciometria
- Audiometria de respostas eléctricas evocadas
- Rehabilitação auditiva
- Vestibulometria
- Endoscopia
- Laringologia
- Rinologia
- Outros exames/procedimentos

Radiologia convencional
(com relatório de radiologista; contraindicados na gravidez?)
Exame Indicado se suspeita
Taxa mod.ª
€
Custo total
€
RX cavum faríngeo Hipertrofia dos adenóides 1,10 4,00
RX ossos próprios do
nariz
Fracturas dos ossos do nariz 0,90 3,00
RX seios perinasais
(2 inc.)
Alterações anatómicas, corpos
estranhos, estados inflamatórios,
neoplasias, etc. das fossas nasais,
seios perinasais, e órbita
1,30 5,00
RX rochedo
(células mastóides)
Esclerose ou pneumatização
(otite média crónica, neoplasias, TB,
post-cirurgia OM, etc.)
1,20 4,70
Dacriocistografia
(sacos e vias
lacrimais)
Epífora, obstrução/dilatação
congénita/adquirida
(leishmaniose, p.ex.)
10,00 50,00

Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto, Paulo Roberto dos Santos-Pinto, Edvaldo Luiz Ramalli, Ary dos Santos-Pinto, Dirceu Barnabé Raveli.
Espaço nasofaringeano. Avaliação pela telerradiografia R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006. Disponível em
http://www.aoa.org.br/download/down59.pdf

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Medical_X-Ray_imaging_NJR06_Nevit_nasal_bone_fracture.jpg

http://files.otorrinoufpb.webnode.com.br/200000044-e2967e3947/Rxocciptomental.JPG

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/4099/velamento_de_seios_da_face.htm

Fabiano Celli Francisco; António Carlos Pires Carvalho; Gilberto Torres Neto; Vivian Frida Murta Francisco; Luís Alberto Moreira de Souza; Marina
Celli Francisco; Lea Mirian Barbosa da Fonseca; Bianca Gutfilen; Adhemar Azevedo de Mendonça Júnior. Avaliação da via lacrimal pelos
métodos radiológicos. Radiol Bras vol.40 no.4 São Paulo July/Aug. 2007, http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842007000400014

Schüller view of the temporal bone showing a fracture (short white arrows) extending through the squamosal
temporal bone, anterior to the mastoid process (long white arrow) and into the external auditory canal (double
white arrows).
Hoeffner E et al. AJNR Am J Neuroradiol 2012;33:2026-2032
©2012 by American Society of Neuroradiology

Tomografia Axial Computorizada
(com relatório de radiologista; contraindicados na gravidez?)
Taxa mod.ª
€
Custo total
€
TAC: CE, face, seios
perinasais, sella turcica,
ouvidos, faringe, maxila
sup/inf, ATM, pescoço,
etc.
Mesmas indicações, com melhor
resolução espacial (maiores
sensibilidade e especificidade); pré-
operatórios.
~12,50 ~70,00
Ecografia
Partes moles do
pescoço, tiróide
Estudo de nódulos (tiroideus, quistos
do canal tireoglosso, adenopatias
benignas/malignas, metástases,
abcessos, etc.)
2,50 14,30

Fernando O. Balieiro; André Bordash; Aldo E. C. Stamm; Bruno B. Sebusiani; Iulo S. Baraúna Filho. Abordagens cirúrgicas para os osteomas
dos seios paranasais. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 70(2); São Paulo Mar./Apr. 2004. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992004000200004

Audiometria
Taxa mod.ª
€
Custo total
€
Audiograma tonal
simples
Perda auditiva. Determina limiares
de detecção do som pelas vias aérea
e óssea.
2,50 4,35
Audiograma vocal
Perda auditiva. Determina limiares de
detecção de discurso e sua
compreensão.
2,50 4,35
Audiograma tonal
até aos 5 anos
de idade
igual 5,00 6,00
Audiograma vocal até
aos 10 anos de idade
igual 5,00 6,00
Acufenometria
Acufenos. Determina frequência do a.,
sua intensidade subjectiva, e se é
mascarável ou inibível.
1,50 4,35

Audiograma tonal normal
http://www.babyhearing.org/hearingamplification/hearingloss/audiogram.asp

Perda auditiva de condução
(diferença entre via aérea e via óssea)
https://www.osha.gov/dts/osta/otm/noise/health_effects/conductive.html

Perda auditiva neurosensitiva
(sem diferença entre via aérea e via óssea)
https://www.osha.gov/dts/osta/otm/noise/health_effects/sensorineural.html

Perda auditiva mista
http://www.cochlea.eu/po/exploracao-funcional/methodes-subjectives

Presbiacúsia
(surdez neurosensorial com preferência pelos
sons agudos)
http://www.cochlea.eu/po/exploracao-funcional/methodes-subjectives

Surdez congénita familiar
(surdez neurosensorial bilateral
em vale, ou de bolacha ratada)
http://www.raisingdeafkids.org/hearingloss/testing/audiogram/cookiebite.php

Lesão por ruído intenso
(surdez neurosensorial na frequência do ruído)
http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/noise.htm

Impedanciometria
Exame Indicações
Taxa
mod.ª
Custo
Timpanograma
>7meses. Otite serosa, avaliar
permeabilidade dos tubos de
timpanostomia, mobilidade óssea OM
4,35 2,00
Pesquisa de reflexos acústicos
ipsi-laterais ou contra-laterais
Suspeita de neurinoma do acústico
com audiograma normal. Paralisia
facial (topologia, prognóstico).
3,42 2,00

Timpanograma
- Volume CAE
- Mobilidade máxima do sistema OM (admitância estática)
- Pressão no pico timpanométrico
- Forma da curva pressão-impedância

E Onusko. Tympanometry. Am Fam Physician. 2004 Nov 1;70(9):1713-1720. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/2004/1101/p1713.html
Desarticulação
óssea
Fragilidade timpânica
Fixação óssea
Fluido no OM

Otite serosa
Rigidez timpânica
Timpanosclerose
Colesteatoma
Tumor OM
Cerumen
Erro técnico
Perfuração
timpânica
Tubo de
timpanostomia
permeável
(Mastoidectomia)
Otite serosa inicial
ou em resolução
Timpanosclerose
Membrana
timpânica retraída
Virose respiratória
superior
Disfunção tubária
Antecede OMA
Saliência da
membrana
timpânica
OMA

Audiometria de respostas
eléctricas evocadas (ERA)
Exame Indicações
Taxa
mod.ª
Custo
Respostas do tronco cerebral (PEA)
- traçado e protocolo
(PEA em crianças)
Estudo da sensibilidade auditiva em
indivíduos não-colaborantes,
diagnóstico diferencial do neurinoma
do acústico, rastreio neonatal.
Hipoacúsia neurosensorial unilateral/
assimétrica, acufenos unilaterais,
etc.
2,50-
15,00
56,45-
62,10
Otoemissões acústicas?

Vestibulometria
Exame Indicações
Taxa mod.ª
€
Custo total
€
Testes calóricos
vestibulares
Desequilíbrio por lesão periférica. 6,00 6,56
Estudo da marcha com
plataforma eléctrica e
registo (MFR)
Avalia compensação central em doentes
com lesão vestibular uni ou bilateral, ou
em doentes com sintomas fictícios.
2,00 10,85
Estudo vestibular
completo
idem 6,00 17,11
Endoscopia
Nasal, Sinuscopia,
Nasofaringolaringo-
scopia
Inspecção das
cavidades anatómicas
3,50-5,00 8,55-12,46

Outros
Exame Indicação
Taxa mod.ª
€
Custo total
€
Estroboscopia
(inclui laringoscopia)
Disfonias/afonias 5,00 5,00
Análise computorizada
da voz / provas de
avaliação foniátrica
Para comparação futura depois de tratamento
médico, cirúrgico, ou fonoterapia.
2,00 5,39
Rinomanometria
computorizada com
provocação nasal
Diagnóstico definitivo de rinite alérgica 2,50 8,09
Testes por picada (prick)
– r. hipersensibilidade
imediata
Atopia 2,00 6,22
Punção aspirativa de
gânglio linfático
Citologia de lesão 4,00 20,00
Biópsias com pinça ou
agulha (gânglio,
gengiva, nariz, faringe,
etc.)
Citologia/histologia de lesão 1,60-3,50 2,60-5,18

P
Lavagem auricular / remoção corpo estranho
/ tamponamento nasal
Prescrição terapêuticas em ambulatório
Reavaliação em nova consulta de MGF
Encaminhamento à Especialidade (ORL)

Liga de Pediatria da Universidade Federal do Espírito Santo [internet]. Vídeos: Caderno de Atenção Primária – Procedimentos; 04/10/2011.
Disponível em http://liped.weebly.com/1/post/2011/10/vdeos-caderno-de-ateno-primria-procedimentos.html [acedido a 11-1-2014]
Lavagem auricular
Água morna, em direcção à parede posterior do canal.
Se muito ressequido, Otoceril previamente durante 1 semana.
Contraindicações: otite média, suspeita ou antecedentes de perfuração
timpânica ou cirurgia otológica.

Liga de Pediatria da Universidade Federal do Espírito Santo [internet]. Vídeos: Caderno de Atenção Primária – Procedimentos; 04/10/2011.
Disponível em http://liped.weebly.com/1/post/2011/10/vdeos-caderno-de-ateno-primria-procedimentos.html [acedido a 11-1-2014]
Remoção de corpo estranho
Cautela: ausência de material adequado, tampões de silicone.

TK Young, R Hall. The occasional management of epistaxis. Can J Rural Med 2010;15(2):70-74. Acedido a 18-1-2014 e disponível em
http://www.cma.ca/cjrm/vol-15/issue_2/70
Tamponamento nasal
Material útil: algodão, lidocaína, vaselina, azeite, óleo de amêndoas doces, Merocel,
tampão embebido em antibiótico. Antibioterapia profilática oral!
Cautela: coagulopatia, tumor, atopia, corticóides inalados.

#1 C. de Dermatologia (S67) 1,7% (5)
#2 C. de Otorrinolaringologia (H67,R67) 1,3% (4)
#2 C. de Cirurgia Geral (A67) 1,3% (4)
#3 C. de Cardiologia (K67) 1,0% (3)
#3 C. de Oftalmologia (F67) 1,0% (3)
#4 C. de Bem-Estar Fetal (W67) 0,7% (2)
#4 C. de Gastroenterologia (D67) 0,7% (2)
#4 C. de Medicina Interna (A67) 0,7% (2)
#4 C. de Neurologia (N67) 0,7% (2)
#4 C. de Ortopedia (L67) 0,7% (2)
#4 C. de Pediatria Médica (A67) 0,7% (2)
#4 Cheque dentista (D67) 0,7% (2)
#4 Serviço de Urgência (A67) 0,7% (2)
#5 C. de Cessação Tabágica (P67) 0,3% (1)
#5 C. de Gravidez de Alto Risco (W67) 0,3% (1)
#5 C. de Hematologia (B67) 0,3% (1)
#5 C. de Psicologia Infantil (P66) 0,3% (1)
#5 C. de Psiquiatria (P67) 0,3% (1)
#5 C. de Reumatologia (L67) 0,3% (1)
#5 C. de Senologia (X67) 0,3% (1)
Destinos de referenciação a partir da MGF
n=299 consultas, Julho/13, CS-Portimão

Motivos de referenciação de MGF para ORL
n=4 consultas, Julho/13, CS-Portimão
H82 Síndrome vertiginoso 1
R97 Rinite alérgica 1
H81 Cerúmen excessivo no ouvido 1
H86 Surdez 1

Tempos de resposta ao pedido de consulta externa por ALERT
P1, desde o pedido médico no CS até à realização da consulta.
Valores médios em dias, do CS-Portimão para o CHBA, Jan-Mai/2013.
Anestesiologia - Dor 56 Neurologia 32
Cardiologia 651 Obstetrícia 28
Cirurgia Geral 138 Oftalmologia 103
Dermato-Venereologia 257 Ortopedia 325
Doenças Infecciosas* 6 Otorrinolaringologia 90
Gastroenterologia 164 Pediatria 118
Ginecologia 51 Pneumologia 109
Hematologia Clínica 16 Psiquiatria – Consulta Geral 86
MFR – Fisiatria 61 Urologia 763
Medicina Interna 51 * consulta assegurada pela Medicina Interna.

Problemas activos dos doentes
enviados pelos CSP ao ORL
Jan.º 2014, ORL-CHA-UPTM, n = 20 consultas, 18 AlertP1, 2 SU
H81 – Cerúmen em excesso
no ouvido
4
D84 – Refluxo gastroesofágico 2
H86 – Surdez 2
N17 – Tonturas 2
R75 – Sinusite crónica 2
R90 – Hipertrofia das amígdalas
/ adenóides
2
R99 – Desvio do septo nasal 2
A75 – Mononucleose infecciosa 1
D01 – Cólicas infantis 1
D82 – Disfunção da articulação
têmporo-mandibular
1
H70 – Otite externa 1
H74 – Otite média crónica 1
H84 – Presbiacúsia 1
R06 – Epistáxis 1
R74 – Rinite / faringite aguda 1
R83 – Amigdalite crónica 1
R85 – Neoplasia maligna do
nariz
1
R97 – Rinite alérgica 1

A atitude tomada pelo ORL
era fazível pelo MGF?
Jan.º 2014, ORL-CHA-UPTM, n = 20 consultas, 18 via AlertP1, 2 via SU
Critérios: sim, se a anamnese, E.O., MCDTs requisitados ou terapêuticas realizadas/prescritas estavam ao
alcance do MGF nos CSP; não, se algum meio mais avançado foi necessário.

Sim 15
Não 5
A atitude tomada pelo ORL
era fazível pelo MGF?
Jan.º 2014, ORL-CHA-UPTM, n = 20 consultas, 18 via AlertP1, 2 via SU
Critérios: sim, se a anamnese, E.O., MCDTs requisitados ou terapêuticas realizadas/prescritas estavam ao
alcance do MGF nos CSP; não, se algum meio mais avançado foi necessário.

Principais situações a enviar ao
ORL via consulta externa
- Surdez de transmissão, ou neurossensorial para colocação de prótese auditiva
- Otite serosa que não remite ao fim de 4 mêses
- Timpanograma anormal
- Tonturas com nistagmo
- Zumbidos mascaráveis
- Amigdalites de repetição: critérios de Paradise – 7 amigdalites/ano no último ano,
ou 5/ano nos últimos 2 anos, ou 3/ano nos últimos 3 anos, ou insucesso escolar ou
sintomas de patologia do sono
- Hipertrofia dos adenóides com relevância clínica (infecções, sono, etc.)
- Obstrução nasal unilateral que não alivia com vasoconstrictores/corticóides nasais
- Fractura nasal com desalinhamento passada uma semana do traumatismo, ou aos 6 mêses
- Rino-sinusite que não alivia com corticóides nasais e restante terapêutica médica
(mínimo 3 mêses de tratamento)

Principais situações a enviar ao
ORL via SU
- Hipoacúsia súbita neurossensorial
- Paralisia facial periférica
- Corpo estranho de difícil remoção
- Perfuração timpânica traumática / outro traumatismo grave
- Fractura nasal com desalinhamento se ainda sem edema, ou aos 5-7 dias
depois do traumatismo
- Fractura nasal exposta / hematoma do septo nasal
- Epistaxis / hemorragias buco-faríngeas / laringo-traqueais de difícil controlo
- Otite / sinusite complicada
- Dispneia laríngea ( stridor )
- Suspeita de neoplasias: disfonia, parestesias faríngeas, odinofagia unilateral,
massas cervicais, com mais de 2-3- semanas de duração

Conclusões
- Os médicos de MGF e ORL servem populações diferentes quanto à prevalência, estádio,
e gravidade das patologias, e dispõem também de diferentes conhecimentos, aptidões,
experiências e recursos materiais e humanos no seu local de atendimento.
- Os serviços prestados nos CSP e no Hospital devem complementar-se, pelo que é
fundamental uma boa comunicação entre os especialistas para evitar gastos
supérfluos e a confusão dos nossos doentes.
- A melhor abordagem de um doente com patologia ORL em CSP implica da parte do MGF
excelência nos seguintes pontos:
. relação médico-doente e entrevista clínica
. acesso à história pregressa no ficheiro clínico;
. exame objectivo dirigido e interpretação de MCDTs;
. conhecimento teórico da patologia e diagnóstico diferencial;
. domínio das terapêuticas possíveis em consultório e ambulatório.
- Nas situações indicadas, o MGF resumirá a história clínica e referenciará
atempadamente o doente à ORL.
- O ORL atenderá o doente atempadamente e informará o colega dos CSP daquilo que
diagnosticou e como tratou.
- Os meios informáticos poderão facilitar muito a comunicação médica entre MGF e ORL.

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