EPU Juin 2015 : Entorses de la Cheville

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Prise en charge des entorses de la cheville et pièges diagnostiques.

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EPU Juin 2015 : Entorses de la Cheville

  1. 1. Entorses de cheville Pièges diagnostiques et prise en charge thérapeutique François Molinier 9 juin 2015
  2. 2. 3 L’entorse de cheville… pathologie bénigne ? • 6000 nouveaux cas par jour en France – 20% seraient graves – Coût socio-économique • Séquelles relativement fréquentes (Van Rijn et al. 2008) – 33% de douleurs à 1 an – 36-85% = récupération complète à 3 ans – Jusqu’à 34% de récidives à 2 ans – Sans parler de ce qui n’est pas une entorse simple du LCL !!! • Contexte médico-légal : AT, travailleurs de force, sportifs • La qualité de la PEC initiale est déterminante pour l’avenir
  3. 3. Traumatisme de cheville Palpation osseuse Radiographies TDM Fracture Avis chirurgical Examen ligamentaire et tendineux + - Pas de fracture Diagnostic - Lésionnel - De gravité Ttt adapté – Kiné – Cs M.T Entorse LCL bénigne Ttt adapté – Cs S R — 3-8 jours Entorse LCL grave Autre diagnostic
  4. 4. 5 Bases anatomiques Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge Gray, 1918
  5. 5. 6 Bases anatomiques (2) Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge Gray, 1918
  6. 6. 7 Bases anatomiques (3) Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge LTFAI LTFA LCF LCL LTFP Gray, 1918 LCM Morvan 2004, d’après Netter Ligament bifurqué
  7. 7. 8 Bases anatomiques (4) Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge Gray, 1918 LCF
  8. 8. 10 Approche clinique initiale • Mécanisme lésionnel ++ • Signes de gravité : – Craquement – Impotence complète – Tuméfaction rapide • Évolution depuis la survenue de l’entorse → 3 temps de l’entorse bénigne • Critères d’Ottawa : possibilité de faire 4 pas – Appui monopodal ? • Examen vasculo-nerveux distal (nerf fibulaire commun) Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge Pas d’impotence Impotence
  9. 9. 11 Suspecter une fracture : palpation osseuse • Critères d’Ottawa • Y ajouter : – Fibula (fract Maisonneuve) – Tubercule postérieur du talus – Tubercule latéral du talus – Sustentaculum tali (calcanéus) – Chopart latéral (calcanéo-cuboïdienne) – Ecchymose plantaire = fracture du tarse Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge Tamalet B. Stielle et al. 1994 Rx si : • Si <18 ans et > 60 ans • Pas amélioration 5 jours plus tard
  10. 10. 12 Mobilités actives et mobilisations passives • Flexion dorsale active • Mobilités passives : – Flexion dorsale • Indolore si LCL, douleur si LTFAI – Flexion plantaire • Varus equin douloureux si LTFA et LCF • Mobilisations : – Du médio-pied : Chopart, Lisfranc… – De la sous-talienne Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
  11. 11. 13 Testing tendineux • Éversion contrariée pour les fibulaires ++++++ • Inversion contrariée pour le tibial postérieur • Long fléchisseur de l’hallux → tubercule postérieur du talus • Tendon calcanéen… Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge Gray, 1918
  12. 12. 15 Palpation capsulo-ligamentaire et tendineuse • Commencer par les zones a priori non douloureuses • Diagnostic topographique précis : – LTFA – LCF et fibulaires – LCM – Capsule antérieure talo-crurale – LTFAI – Chopart latéral et médial Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
  13. 13. 16 Tendons fibulaires et leur retinaculum • Mécanisme similaire à l’entorse du LCL • Douleur à l’éversion contrariée • Empâtement douloureux rétro-malléolaire • Critère de gravité en soi • Indication à réaliser une échographie par opérateur expérimenté Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge Tamalet B.
  14. 14. 17 Articulation transverse du tarse latéral (Chopart) • Calcanéo-cuboïdienne > talo-naviculaire – Appui unipodal douloureux +++ – Reproduction par mvts prono-supination médio-pied – Testing des fibulaires attentif (canal cuboïdien) (ou tibial postérieur) • Rx face + ¾ latéral du pied (Ottawa) ± TDM • Critères gravité : – Impotence – Arrachements capsulo-périostés ou fracture du rostre calcanéen Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge Morvan 2004, d’après Netter
  15. 15. 18 Entorse tibio-fibulaire inférieure • 1 à 20% des cas • Trauma en flexion dorsale + rotation latérale – Association lésion LCM +++ • Douleur reproduite lors de la : – Flexion dorsale forcée = test de Kleiger – Rotation latérale cheville 90° – Palpation antérieure • Critères de gravité : – Diastasis > 5 mm sur face en RI – Marche impossible Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
  16. 16. 19 Atteintes médiales • Douleur médiale après entorse latérale (30%) – Contusion osseuse ou LCM – Atteinte des fibres du LCM (rotations) • Entorse du LCM – souvent associée à une fracture fibulaire (Maisonneuve) = ttt orthopédique – Incarcération du LCM (diastasis tibio-talien) = ttt chirurgical – Rupture du tibial postérieur – Fracture du sustentaculum tali – Atteinte du spring ligament ? Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
  17. 17. 20 Lésions sous-taliennes • Rarement isolées • Souvent associées aux entorses graves du LCL • Modifie la prise en charge… • Diagnostic secondaire +++ • Séquelles douloureuses +++ – Raideur – Instabilité sur terrain accidenté – Contusion ou fracture passée inaperçue Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge Gray, 1918
  18. 18. 21 Lésions ostéo-chondrales du talus • Lésion du dôme talien – LODA Latérale ++ – Contusion médiale fréquente (IRM) → Chirurgie +++ • Fracture du tubercule postérieur du talus (flexion plantaire forcée) – Immobilisation plâtrée Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge Tamalet B.
  19. 19. 22 Entorse bénigne du LTFA • Tableau clinique : – Pas d’impotence, pas d’ecchymose importante – Pas de laxité – Pas de lésion associée avec signe de gravité • CAT : – Antalgiques simples – Orthèse de cheville 2 à 3 semaines – Kiné précoce • Drainage - cryothérapie - gain d’amplitudes – travail proprioceptif en charge – renforcement des fibulaires en excentrique Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
  20. 20. 23 Entorse moyenne ou grave du LCL / LCM • Tableau clinique : – Impotence, ecchymose importante – Laxité (++ en différé) – Lésion associée SANS signe de gravité • CAT : – Chaussette contention 2 ++ – Antalgiques simples ± AINS 3 jours – Décharge quelques jours avec 2 CA (HBPM) – Orthèse de cheville 4 à 6 semaines – Kiné précoce • Drainage - cryothérapie - gain d’amplitudes – travail proprioceptif en charge – renforcement des fibulaires en excentrique Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
  21. 21. 24 Lésions associées – Autres diagnostics • PEC idem que pour les entorses moyennes du LCL – Pas de kiné • Indications à une attelle plâtrée postérieure : – Entorse tibio-fibulaire distale avec signe gravité • Botte résine si confirmé / chirurgie si diastasis – Entorse du Chopart avec signes de gravité (Barouck…) – Suspicion de lésion des tendons fibulaires ou de leur retinaculum • Échographie avant la Cs de contrôle Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
  22. 22. Traumatisme de cheville Palpation osseuse Radiographies TDM Fracture Avis chirurgical Examen ligamentaire et tendineux + - Pas de fracture Diagnostic - Lésionnel - De gravité Ttt adapté – Kiné – Cs M.T Entorse LCL bénigne Ttt adapté – Cs S R — 3-8 jours Entorse LCL grave Autre diagnostic

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