1. François Parant
Pharmacien - Biologiste Médical
Praticien Hospitalier
francois.parant@chu-lyon.fr
Mardi 7 Septembre 2021
ATELIER
Patients contrôlés sous « anciens »
traitements antirétroviraux
Raisons d’une modification de traitement ?

2. DÉROULÉ DE L’ATELIER
ET OBJECTIFS
Mardi 7 Septembre 2021
• Synthèse des différentes raisons motivant un switch en
situation de succès virologique
• Les règles à respecter pour maintenir le succès virologique
Synthèse
Cas cliniques
• Échanges autour d’un cas clinique sur les raisons motivant
une modification de traitement chez un patient en succès
virologique

3. CAS CLINIQUE N°1
Mardi 7 Septembre 2021

4. CAS CLINIQUE N°1
Mardi 7 Septembre 2021
Homme HAR.O. né en 1969 (Algérie)
Contamination VIH : hétérosexuelle entre 1997 et 2001
(épouse VIH +)
Dépistage en janvier 2003
Mis sous ARV (asymptomatique) en avril 2004
1er traitement ARV
SUSTIVA® (Efavirenz) + COMBIVIR® (Lamivudine/Zidovudine)
EFV : 1 cp le soir à jeun – 3TC/AZT : 1 cp matin et soir
Avant traitement :
• CD4 = 753 mm3 mais ratio CD4/CD8 = 0,20
• CV = 72 100 copies/mL

5. CAS CLINIQUE N°1
Mardi 7 Septembre 2021
Bonne évolution sous ARV
Toujours bon résultats – Bonne prise des ARVs
Seul problème, prise de poids (ne travaille plus) + douleur genou droit suite
traumatisme au sport (foot)
En février 2007, simplification du traitement par
SUSTIVA® (Efavirenz) + TRUVADA® (Ténofovir/Emtricitbine)
EFV : 1 cp le soir à jeun – TNF/FTC : 1 cp par jour
ATRIPLA® (Efavirenz/Ténofovir/Emtricitbine)
1 cp le soir à jeun
Avec accord du patient, en février 2009, simplification du
traitement par

6. CAS CLINIQUE N°1
Mardi 7 Septembre 2021
Patient bien contrôlé sous ATRIPLA® - Bonne tolérance (?)
Décembre 2010 : reste seul car séparé de sa femme ...
qui l'a contaminé , souffre d‘être seul et d‘être séropositif
Janvier 2011 : reste fragile – retravaille en intérim – voit régulièrement son fils
qui vit chez sa femme
… mais ne fait plus de sport – petit surpoids
Décembre 2013 : bon moral
Aucune intolérance sous ATRIPLA (pas de cauchemars , pas de problème dépressif...)
 Donc le patient ne veut pas changer pour EVIPLERA® (Rilpivirine/TNF/FTC)
Juin 2014 : Problème de ligament croisé genou droit
À des soucis d'argent si se fait opérer car sera en arrêt maladie pendant 3 mois
et n'aura que 400 euros/mois... ==> préfère reporter la date de chirurgie
Ceci entraine une sédentarité avec prise de poids
Octobre 2014 : chirurgie des ligaments croisés
Mai 2015 : toujours sous ATRIPLA®, pas de plaintes de troubles du sommeil ou
de cauchemars. Ne souhaite pas changer d’ARV
Prend du poids : ne fait plus de sport suite chirurgie ortho en oct. 2014

7. CAS CLINIQUE N°1
Mardi 7 Septembre 2021
Octobre 2015 : ne peux plus travailler – Problème de genoux … du coté gauche cette
fois !
Septembre 2016 : ne travaille plus - handicap reconnu ( MDPH à 50 % )
souhaite retravailler néanmoins , mais ne peut plus un travail physique - souhaite une
reconversion... pas facile.
Mars 2017 : prise de poids car sédentaire (a un vélo d'appartement … mais ne s'en
sert pas !)
Dans ce contexte de fragilité rénale,
switch vers ODEFSEY® (rilpivirine/TAF/FTC)
Mars 2018 : créatinine en légère hausse à 101 µmol/L - DFG = 75
mL/min - Sous ténofovir depuis 11 ans
Moins sédentaire – Marche au moins 30’ par jour

8. CAS CLINIQUE N°1
Mardi 7 Septembre 2021
Juin 2018 (3 mois après le switch vers ODEFSEY®)
• DFG à 97 mL/min
• Plus de cauchemar comme sous ATRIPLA® !! (il ne s’en était jamais plaint)
• CV < 40 copies/mL
Décembre 2019 : toujours des problèmes de reflux gastro-
œsophagien si sauce épicée. C’est compliqué de faire sans
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Mai 2019
Problème de reflux gastrique mal soulagé par GAVISCON®
Prescription d’AZANTAC® (ranitidine) (Antihistaminique-H2) à distance de la prise d’ODEFSEY®
IPP contre
indiquée
avec la
rilpivirine
On bascule vers BIKTARVY® (bictégravir/TAF/FTC)
… avec INIPOMP® (pantoprazole)

9. CAS CLINIQUE N°1
Mardi 7 Septembre 2021
Juillet 2020
N’est pas venu à la consultation !!
Juin 2021
À eu le covid-19 léger en mars 2020
Fièvre peu intense sans dyspnée, a peu toussé
Anosmie et agueusie (récupération en 1 mois)
Biologie à 1 mois du switch : montée de créatinine attendue par blocage du
transport actif de la sécrétion tubulaire de créatinine
Switch vers un TAR sans anti-intégrase et sans TAF
DELSTRIGO® (doravirine/TNF/FTC)
Toujours des problèmes de prise de poids

10. CAS CLINIQUE N°2
Mardi 7 Septembre 2021

11. CAS CLINIQUE N°2
Mardi 7 Septembre 2021
Homme GIL.E. né en 1963
Contamination VIH : homosexuelle en 1996
Mis sous ARV avec les molécules alors disponibles
• 1996 : monothérapie VIDEX® (didanosine)
• 1997 : bithérapie EPIVIR® (lamivudine) + ZERIT® (Stavudine)
• 1998 : trithérapie CRIXIVAN® (indinavir) + EPIVIR® (lamivudine) +
ZERIT® (Stavudine)
• 2003 : trithérapie d’INRT (AZT/TNF/ABC)
… en février 2010 : ATRIPLA® (Efavirenz/Ténofovir/Emtricitbine)
https://hivdb.stanford.edu/dr-summary/resistance-notes/NNRTI/
Souche VIH mutée au 3TC (M184V)
… et non NUC 1ère génération EFV et NVP (mutations K103N et Y181C)

12. CAS CLINIQUE N°2
Mardi 7 Septembre 2021
Mai 2010 : sous ATRIPLA®
… effets indésirables psychiatriques ++
Switch vers une association :
INTELENCE® (étravirine) + VIREAD® (TNF) + ZIAGEN® (ABC)
ETV : 1 cp deux fois par jour après un repas – TNF/FTC : 1 cp de chaque par jour
1 cp le soir à jeun
Juin 2014 : simplification du traitement par STRIBILD®
(ETGc/TNF/FTC)
1 cp une fois par jour avec de la nourriture

13. CAS CLINIQUE N°2
Mardi 7 Septembre 2021
Janvier 2016
Sexualité pas toujours protégée
Évite les drogues festives
Attention interaction Cobicistat et
certaines drogues festives
Interaction Cobicistat-daclatasvir
Les posologies de daclatasvir doivent être
réduite de 60 mg à 30 mg
Infection VHC (génotype 1A)
… traitée par SOLVADI® et DAKLINZA® (daclatasvir) 30 mg
Septembre 2017 : switch vers GENVOYA® (ETGc/TAF/FTC)

14. CAS CLINIQUE N°2
Mardi 7 Septembre 2021
Janvier 2019
Sous GENVOYA depuis septembre 2017 : globalement bonne
tolérance digestive
Poids stable
Octobre 2020 :
• PSA en hausse
• Traitement par XATRAL® (alfuzosine) envisagé
Interaction Cobicistat-Alfuzosine
switch vers BIKTARVY® (BIC/TAF/FTC)
PSA limite
Suivi en urologie avec une IRM rassurante

15. SYNTHÈSE
Mardi 7 Septembre 2021

16. Raisons
d’une modification
de traitement ?
Chez un patient virologiquement contrôlé
Mardi 7 Septembre 2021
Tolérance
Simplification
Allègement
IAM
Interactions
médicamenteuses
Interaction
ARV – prise
alimentaire
Coût
Améliorer la tolérance clinique
et/ou biologique (impact sur
l’observance)
Gérer ou prévenir des IAM
- ARV responsable d’IAM
(Perpetrators)
- ARV victime d’IAM
(Victims)
Simplification
- Réduire le nombre
de prise (bid vers qd)
- Réduire le nombre
de comprimés par
prise (STR)
Allègement
- Moins de molécules
(déboost, dual-TT,
mono-TT)
- ARV 4 jours/7
C’est également
l’occasion d’essayer de
réduire le coût du
traitement
Grossesse
Survenue de
comorbidités

17. Raisons
d’une modification
de traitement ?
Tolérance
Simplification
Allègement
IAM
Interactions
médicamenteuses
Interaction
ARV – prise
alimentaire
Coût
Mardi 7 Septembre 2021
Grossesse
Survenue de
comorbidités
Chez un patient virologiquement contrôlé
sous anciens traitements Efavirenz
Névirapine
Lopinavir Atazanavir
Raltégravir
Boosts (ritonavir,
cobicistat)
Efavirenz
Névirapine
Lopinavir
Rilpivirine
Elvitégravir
Darunavir
Génériques
Reyataz® + Norvir®
+ Truvada®
Elvitégravir
et grossesse

18. Les règles à respecter pour maintenir le succès virologique
Mardi 7 Septembre 2021
Historique thérapeutique
•Rechercher une notion d’échec thérapeutique antérieur
•Envisager une résistance aux INTI si INTI en mono ou bithérapie avant l’ère des
trithérapies
Tests génotypiques de résistance
•Sur ARN-VIH plasmatique (notion de génotype cumulé)
•Sur ADN-VIH cellulaire
•DOVATO® : surrisque d’échec si M184V détectée sur un génotypage ≤ 5 ans (Santoro,
CROI 2021)
Si réduction du nombre de prise – Dual therapy
•Durée d’indétectabilité (DOVATO® > 1 an, JULUCA® > 6 mois)
•Lymphocytes CD4 (DOVATO® > 350 CD4 mm3)
Situations particulières
•Diffusion dans le compartiment cérébral (notamment si antécédent d’encéphalite à
VIH)
•Infection chronique à VHB : il n’est pas recommandé d’interrompre un ARV ayant
aussi une activité sur le VHB (TDF, FTC ou 3TC), ou alors utiliser de l’entécavir
Sources : Optimisation d'un traitement antirétroviral en situation de succès virologique (juillet 2017)
Recommandations du groupe d’expert – CNS Santé