Continuous renal replacement therapy

1. CRRT F 송은곤 / Pf. 정윤선

2. CRRT • Continuous renal replacement therapy • 지속적 신기능 대체 요법 • 간헐적 혈액투석 (iHD, intermittent HD) • 단 몇 시간 이내에 체내 수분 제거, 전해질 조절, 노폐물 제거를 시행 • 급격한 체중 변화, 전해질 농도 변화, 체내 노폐물 제거로, 환자에게 hemodynamic burden을 주게 됨 • iHD에서 hemodynamic burden을 줄이기 위해 • 단시간이 아닌 천천히 체내 수분 조절, 전해질 농도 조절, 체내 노폐물 제 거 등 신장 기능을 생리적으로 비슷하게 제공하는 방법

3. 적응증 • iHD가 필요하나 iHD의 hemodynamic burden을 견딜 수 없는 중환자들 • + Sepsis, ARDS 등… N Engl J Med 2012;367:2505-14

4. When to start

5. Journal of Intensive Care Medicine 2019, Vol. 34(2) 94-103

6. When to start • Early RRT • 중환자에서 과도한 체내 수분은 나쁜 예후와 관련 있음이 알려져 있음 • 이미 산-염기 균형과 전해질 균형이 무너져 가는 환자에서, 임계점까지 기다 릴 이유는 없다 • Early RRT의 기준이 명확하지 않아 논문마다 다른 기준을 사용 중 • 임계점까지 기다렸을 때 신기능이 돌아와서 RRT를 받지 않아도 될 환자들이 RRT 에 노출되고, 신기능 회복의 기회를 놓치며, RRT 관련 합병증이 늘어난다 • 현재까지 증거로는 명확한 RRT 시작 시점 (volume overload, intractable hyperK, uremic Sx.) 이 보이지 않을 때 RRT의 시작은 임상의사의 판단에 맡 겨짐 Journal of Intensive Care Medicine 2019, Vol. 34(2) 94-103 CHEST 2019; 155(3):626-638

7. Mechanism of CRRT • Ultrafiltration (초여과) • 반투막을 통해 수분이 압력(정수압)에 의해 제거 • 수분이 너무 많이 제거되면 안되기 때문에 보충액(replacement)이 필요 • CVVH • Convection (대류) • 초여과와 함께 용질이 제거되는 것 • Middle molecular wt. 와 cytokine 등 • CVVH • Diffusion (확산) • 반투막을 통해 용질의 농도차에 의해 용질이 이동 • Low molecular wt. 등 • CVVHD • Adsorption (흡착) • CVVHDF = CVVH + CVVHD • 원칙적으로 제거를 원하는 물질에 따라 mode 선택이 필요함 • 나는 잘 모르겠다 -> CVVHDF

8. N Engl J Med 2012;367:2505-14.

9. Filter의 구조 N Engl J Med 2012;367:2505-14.

10. CRRT Dose

11. CRRT dose • Target clearance (단위 : ml/kg/hr) • Clearance in CVVHDF = Dialysate + Replacement + Water removal • GFR과 비슷한 의미로 생각할 수 있다 • 성인에서 Bwt. 를 대략 60kg으로 생각하면 60분과 약분되서 ml/min 으로 바뀜 • 30ml/min 의 의미 : 1분당 혈액 30ml 에서 노폐물을 제거했다 • Clearance를 높이면 수분 제거량도 높일 수 있고, 노폐물 제거속도도 증가할 수 있음 • Filtration fraction (뒤에 설명) 으로 인해 clearance가 늘어나려면 blood flow rate를 늘려야 하기 때문에 혈역학적으로 더 불안해진다

12. CRRT dose • Target clearance

13. CRRT dose AKI 를 동반한 critically ill patient Survival benefit (+)

14. N Engl J Med 2008;359:7-20 USA, multicenter RCT

15. N Engl J Med 2009;361:1627-38 호주, 뉴질랜드 35 ICUs multicenter RCT

16. CRRT dose • 현재까지의 증거로는 높은 청소율(>25ml/kg/hr)이 중환자에서 생존율에 도움이 된다는 증거는 명 확하지 않다 • 따라서 청소율 목표는 일반적으로 KDIGO에서 권고한 20~25 ml/kg/hr면 될 것으로 판단됨 • acidosis 및 electrolyte imbalance 등 metabolic demand가 심한 환자에서 상태에 따라 높은 dose 를 처방할 수 있다 • 또한 blood flow 가 줄어들면 그 만큼 filter가 막히게 될 가능성도 높아지기에, 너무 낮은 flow를 유 지하기 보다는, 환자가 tolerable 하다면 조금 더 높은 blood flow를 고려할 수 있다

17. CRRT in sepsis • CVVH로 cytokine modulation을 통해 sepsis에서 도움이 될 것 이라는 idea로 CRRT를 sepsis에서 사용하는 경우가 있었으나, 현재까지 증거로는 sepsis 환자에서 CRRT가 신기능을 대체한다 는 의미 이상을 보여준 적은 없다

18. • IVOIRE study • Septic shock 환자에서 HVHF(high-volume hemofiltration)이 standard dose 보다 효과가 있는지 확인해보고자 한 RCT • 70mL/kg/h dose 에서 35mL/kg/h 보다 28-d mortality를 감소시키지 못함을 보임 Intensive Care Med (2013) 39:1535–1546

19. CRRT dose • Filtration fraction • 필터를 통해 제거되는 수분의 분획이 20% 이하로 유지되어야 함 • ∵ 혈액의 과농축을 예방 -> filter의 clot 과 pore 의 오염 방지 • 이를 0.2 이하로 만드는 blood flow rate를 계산하여 사용

20. CRRT dose Clearance in CVVHDF = Dialysate + Replacement + Water removal

21. Anticoagulation in CRRT • CRRT 에서 anticoagulation 의 목적 • CRRT 필터 에 clot 이 생기는 것을 늦춰서 • 필터교체로 인한 CRRT 의 중단, 그로 인한 CRRT 의 효율성 저하를 막 고 • CRRT 구동 중에도 효율적인 CRRT 가 유지되도록 함

22. Anticoagulation • No anticoagulation • Coagulopathy 가 있을 때 • Bleeding complication 이 우려될 때 • Systemic anticoagulation • Heparin (UFH, LMWH) • UFH는 aPTT monitoring 필요 • 원하지 않는 systemic effect • Regional anticoagulation • Nafamostat (Futhan) • 반감기가 짧다 (8분) -> circuit 에서 사용하면 몸에 들어가기 전 대부분 사라진다 • Citrate • Circuit 내에서 칼슘을 chelation 하여 coagulation cascade 억제

24. CRRT dose • Filter lifespan • Average filter life span • 23.0 ± 13.0 hours https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2019/3737083/ Crit Care Resusc 2014; 16: 225–231

25. Replacement

26. Replacement • UF를 통한 체액 소실이 급격하게 일어나므로 보충하기 위해 replacement를 시행 • Filter 전 또는 후에 주느냐에 따라 pre/post-replacement • Pre-replacement (전희석) • filter 를 통과하기 전에 replacement 를 주는 것 • 필터의 clotting 을 줄인다 • 청소율(clearance)를 감소시킨다 • Filtration fraction 을 낮추는데 유리 • Post-replacement (후희석) • filter 를 통과한 후 replacement • 희석에 따른 청소율(clearance)의 감소는 없다 • Clot 이 생길 확률이 높아진다 • Post-dilution이 단기적으로는 효율적으로 보이나 장기적으로는 filter 막힘이 적은 pre-dilution이 효율적 -> pre-dilution을 선호하 게 됨 • FMC 에서는 Pre만 사용 • Prismaflex 에서는 Pre 와 Post 를 병행하여 사용 • 따라서 Pre와 Post의 비율을 결정해 주어야 함

27. CRRT 처방의 실제

28. Vascular access • 기본적으로 central venous access (c-line) 과 동일한 곳에 HD catheter를 넣으면 되나 • Subclavian vein은 잘 사용하지 않는다 • 높은 stricture 가능성 • 주행상 꺾이기도 쉽다 • Compression이 어려운 구조적 문제 • AVF formation에 악영향이 있을 수 있다

29. Vascular access • Rationale • 낮은 infection rate (비슷한 rate를 보인 논문도 있음) • 낮은 malfunction rate (이것도 차이가 없다는 논문도 있음) • 낮은 recirculation rate

30. Crit Care Resusc 2014; 16: 127–130 호주 Single center observational study

31. HD cath. With c-line • ICU 환자를 보면 HD cath와 c-line 을 동시에 넣어야 하는 환자 가 있을 때 어느 catheter를 femoral로 어느 catheter를 c-line으 로 넣을지 고민 • 개인적인 생각 • HD cath에 비해 c-line이 환자가 더 오래 가지고 있을 가능성이 높다 • CRRT 의 효율 자체에 차이가 없다는 가정 하에, infection rate를 고려 하면 HD cath를 femoral로, c-line을 jugular로 insertion 하는 것이 좋 지 않을까…

32. HD catheter line 바꾸기

33. CRRT dose 평가 • Clearance in CVVHDF = Dialysate + Replacement + Water removal • Dialysate + Replacement + Water removal 은 모두 CRRT effluent에 모이므로, 하루동안 나온 effluent 를 확인하면 실제 환자에게 시행된 CRRT clearance를 알 수 있다 • 예를 들어 70kg 환자에서 50400 mL의 effluent 가 나왔다면 • 50400 / 70kg / 24hr = 30 ml/kg/hr가 실제 CRRT 된 양

34. CRRT fluid Phoxillium Prismasol 2K Prismasol 4K Multibic 0k Multibic 4k Na 140 140 140 140 140 K 4 2 4 0 4 Cl 115.9 111.5 111.5 111 111 Ca 2+ 2.5 3.5 3.5 1.5 1.5 Mg 2+ 1.2 1.0 1.0 0.5 0.5 HCO3 30 32 32 35 35 Glucose ? 6.1 6.1 5.55 5.55 Lactate ? 3 3 ? ? HPO42- 2.4 ? ? 1.25 1.25

35. Potassium • hyperK가 있는 환자에서 RRT를 시작할 때, CRRT dose 20~25 mL/kg/hr 정도에서 대부분의 hyperK는 dialysate/replacement에 K 가 2 mEq/L 농도에서 조절이 가능하다 • 만약 K를 0 mEq/L의 농도로 사용한다면, hypoK에 대한 monitoring 이 필요하다 • CRRT 환자에서 hypoK는 CRRT 하지 않는 환자의 Mx. 와 동일하며, dialysate/replacement fluid에 K 를 4 mEq/L 로 사용하면 K loss를 막을 수 있다 Yessayan et al. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 3 (May), 2016: pp 203-210

36. Discontinuation of RRT • 현재까지 RRT 종료를 결정하는 명확한 기준은 없다 • Urine output의 증가 • RRT 종료가 가능할 수 있겠다는 지표 • 한 Observational study : Diuretics 사용 없이 > 400 mL/day • Mendu et al : > 500 mL/day • Creatinine clearance • ATN study • Urine output 이 하루 750 mL/day 이상일 때 • 6hr 동안의 creatinine clearance 측정 -> > 20mL/min 이상일 시 CRRT off CHEST 2019; 155(3):626-638

37. Reference • Continuous Renal-Replacement Therapy for Acute Kidney Injury, N Engl J Med 2012;367:2505-14. • KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012 • Timing of Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury, Journal of Intensive Care Medicine 2019, Vol. 34(2) 94-103 • Continuous Renal Replacement Therapy, CHEST 2019; 155(3):626-638 • Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial, Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):26-30 • Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury, N Engl J Med 2008;359:7-20. • Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients, N Engl J Med 2009;361:1627-38 • High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial, Intensive Care Med (2013) 39:1535–1546 • Filter lifespan in critically ill adults receiving continuous renal replacement therapy: The effect of patient and treatment-related variables, Crit Care Resusc 2014; 16: 225–231 • Vascular access site influences circuit life in continuous renal replacement therapy, Crit Care Resusc 2014; 16: 127–130 • https://www.youtube.com/watch?v=KXhLg8EmK1M • 임상술기 연구회 강의 • https://www.youtube.com/watch?v=COKzm4pTPcs • 36th international vicenza course on AKI on CRRT

38. Thank you for listening

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