patologías que afectan los tres últimos meses del embarazo

1. Republica Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Clínica Ginecología y obstetricia
Unidad Docente Hospital Cuatricentenario
Abreu, Paola
Atencio, Jesús
Barboza, Jhonnyled
Barrios, Pedro
Bautista, Katherine
Bosch Génesis
Cumare Alejandra

2. Tipo de Riesgo Obstétricas No Obstétricas
Alto • Placenta previa
• DPP
• Rotura Uterina
• Neoplasias
Moderado • Vasa Previa
• Placenta circunvalada
• Varices vaginales
• Desgarros
Bajo • Expulsión de moco
cervical
• Rotura del seno marginal
• Cervicitis, erosión y
pólipos

3. Placenta Previa
Consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el
segmento uterino inferior, por encima o muy cerca del orificio
cervical interno.
Incidencia: 0,4 – 0,6%
• En nulíparas es de 0,2%
• En las grandes multíparas 5% y la tasa de recidiva es de
4% a 8%.

4. ETIOLOGÍA:
Desconocida en la mayoría de los casos, se han descrito factores de
riesgos q se relacionan:
1. Edad materna
2. Multipariedad
3. Gestaciones múltiples
4. Anemia
5. Embarazo muy seguido
6. Cesárea reciente
7. Cicatrices uterinas
8. Aborto inducido previo
9. Tumores uterinos
10. Endometritis
11. Antecedentes de PP
12. Añosidad
13. Hábitos tabáquicos
Las malformaciones
congénitas y las
presentaciones anómalas se
asocian con frecuencia a PP,
aunque estas últimas son más
bien la consecuencia y no la
causa de la PP.

5. CLASIFICACIÓN:
Según la proximidad entre el disco placentario y el orifico
cervical interno, se clasifican en:
• Centro oclusivo total: cuando el orificio cervical interno está
completamente cubierto por la placenta. La frecuencia
aproximada es de 23% 31,3%.

6. • Parcialmente oclusiva: cuando el orifico cervical interno se
halla cubierto parcialmente por la placenta. La frecuencia
aproximada es de 20,6% 31,3%.

7. • Marginal: cuando el borde de la placenta está en el margen
del orificio cervical interno. Conjuntamente con la placenta de
inserción baja se observa en el 37% 54,9% de los casos.

8. • Placenta de inserción baja: cuando el borde de la placenta se
encuentra a más de 3 cm y a menos de 10 cm del orificio
cervical interno, pero con una posición lo suficientemente baja
para ser palpada por el dedo del examinador.

9. DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico ante parto se realiza por medio de la búsqueda de
factores de riesgo, síntomas clínicos y mediante estudio
ecosonográfico.
CLINICA:
1. Sangrado genital Sin dolor
• Por lo general, el 35% de las pacientes con PP presentan el
primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30,
33% entre las semanas 30 y 35, y 32% después de la se-mana
36.
Sangre líquida, roja,
rutilante, que aparece en
forma brusca e
inesperada, durante el
reposo o el sueño

10. Existe una correlación entre el tipo de PP y el episodio
inicial de sangrado:
• Placentas previas oclusivas totales y parcialmente oclusivas,
suele ocurrir en etapas tempranas del embarazo (semana 35 o
menos)
• Placentas marginales o de inserción baja, suele ocurrir
después de la semana 36.
Mientras más baja y completa sea la
implantación de la placenta, mucho antes
ocurrirá la hemorragia.
Mientras más precoz sea el primer episodio
de hemorragia, la evolución del embarazo
será más tórpida.

11. 2. La inserción anómala de la placenta impide el encajamiento
de la cabeza fetal
• presentaciones fetales anormales 15% al 30%
• Se asociar con prolapso del cordón por inserción anómala
• Rotura prematura de membranas
La frecuencia cardíaca fetal suele ser normal y
el sufrimiento fetal no se produce hasta que la
hemorragia es lo suficientemente grave como
para causar choque hipovolémico
aunque si se produce alteración de las
vellosidades coriales puede aumentar la
morbi-mortalidad fetal.

12. La exploración vaginal está contraindicada
La exploración cuidadosa con
espéculo NO aumenta el riesgo de
hemorragia y permite descartar el
origen ginecológico del sangrado

13. Ultrasonido:
Resonancia Magnética Nuclear:

14. Aspectos Terapéuticos

15. 1. Hospitalización.
2. Reposo absoluto.
3. Omitir exploración vaginal.
4. Mantener una vía endovenosa permeable.
5. Determinar gravedad de la hemorragia según
el volumen de sangre perdida (tabla 19-2)

16. 6. Infusión intravenosa de soluciones cristaloides, en caso de
inestabilidad hemodinámica.
7. Transfusión de concentrado globular o sangre total, si las
condiciones de la paciente lo requieren.
8. Presión venosa central, en los casos de choque hipovolémico
donde los signos vitales y la determinación de los valores de
hemoglobina no son confiables
9. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y actividad
uterina.
10. Laboratorio
11. Evaluación ecosonográfica

17. Conducta durante la Gestación
• Criterios para manejo ambulatorio
1. Pacientes ingresadas para observación que permanecen 72
horas sin presentar hemorragia.
2. Hematocrito estable de 35% o mayor en controles seriados.
3. Monitoreo fetal no estresante reactivo al momento del
alta.
4. Condiciones para el reposo en cama en el domicilio de la
paciente.
5. Conocimiento de la paciente y sus familiares de las
complicaciones potenciales de la situación.
6. Seguimiento semanal hasta el nacimiento

18. Conducta durante el Parto
El método ideal para culminar el manejo
expectante de pacientes con PP es la cesárea
electiva porque los recién nacidos tienen menor
incidencia de anemia y dificultad respiratoria.

19. Complicaciones
• Placenta acreta.
• La principal causa de mortalidad
perinatal por PP es la prematuridad.
• presentaciones fetales anormales

20. Desprendimiento Prematuro
de Placenta
Es la separación de la placenta de su zona de
inserción (total o parcial) después de la semana
20 de gestación y antes del nacimiento.

23. • Incidencia: 6,52 % - 1,29%
Muertes perinatales 15% - 35%
Aparece con mayor intensidad en la semana 28
y en el periodo de parto: sobre todo periodo
expulsivo

24. Causas:
• Desconocida
• Teoría: no es un accidente del embarazo .
• Se habla de una enfermedad subyacente debido
a evidencias de una relación materno/fetal
RCIU

25. Enfermedades Asociadas:
HT inducida por el embarazo
RCIU
RPM

26. Edad mayor de 35 años
Antecedentes de D.P.P
Control Umbilical Corto
Tabaco

27. Clasificación:
Grado 0: el diagnostico de D.P.P se hace en forma
retrospectiva
Grado 1 :solo pacientes con sangrado genital.
Grado 2: pacientes con sangrado genital, hemorragia
oculta, hipersensibilidad uterina y sufrimiento fetal.
Grado 3: sangrado genital, hemorragia oculta,
hipersensibilidad uterina, muerte fetal y
coagulopatias.

28. Clasificación de SHER

29. Signos y Síntomas
• Mal Estado General
• Dolor Abdominal
• Rigidez o distensión Abdominal.
• Hemorragia Genital (78%).
• Shock Neurogenico e Hipovolémico.
• Contracciones Uterinas Anormales.
• Sufrimiento Fetal (60%).
• Parto Pre término Idiopático (22%).
• Feto Muerto (15%).

30. Diagnostico
El diagnóstico de DPP se basa en los factores etiológicos,
cuadro clínico, hallazgos ecográficos y pruebas de laboratorio.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Dolor Abdominal Intenso y de Inicio Brusco
• Sangrado Genital que puede ser escaso y
oscuro
• Hipertonía Uterina.
• Cuadro de Anemia Aguda y Shock No
Relacionado con el Sangrado

31. Antecedentes Maternos:
Laboratorios:
 Trastornos Hipertensivos del Embarazo (44%)
 Traumas Abdominales
 Antecedentes de DPP
 Patologías Médicas del Embarazo como Hidramnios,
Embarazo Gemelar, hábitos tabáquicos, Alcohólicos, etc.
• Hemoglobina.
• Hematocrito.
• Pruebas de Coagulación como fibrinógeno, Tiempo de coagulación,
tiempo de tromboplastina, tiempo parcial de tromboplastina y plaquetas.
• Química Sanguínea.
• Grupo Sanguíneo.
• Recientemente se ha utilizado la detección de dímeros D, que resultan de
la degradación del fibrinógeno, como marcador precoz de DPP.

32. Examen Físico:
• Verificar los signos vitales.
• Evaluación del tono y la sensibilidad uterina, auscultación de foco fetal,
palpación de partes fetales, colocación de espéculo vaginal inicialmente,
dependiendo de la cuantía del sangrado y estado de la paciente, para
evaluar características del sangrado y ver el cuello uterino. Realizar tacto
vaginal si se descarta placenta previa y/o la clínica es sugerente de DPP para
evaluar grado de dilatación del cuello uterino.
Ultrasonido:
El diagnóstico clínico de DPP se puede confirmar mediante ecografía en
aproximadamente el 25% de las pacientes, por lo que la utilidad del estudio
ecográfico consiste en evaluar la localización placentaria, espacio retro
placentario, vitalidad fetal y descartar la presencia de PP.

33. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
• Placenta Previa.
• Rotura Uterina.
• Corioamnionitis

34. Manejo y Tratamiento
El manejo del DPPNI depende de la
presentación clínica, edad gestacional
y el grado de compromiso materno-
fetal. Debido a que la presentación de
la misma tiene un amplio rango, es
importante individualizar el manejo
caso por caso.

35. MANEJO GENERAL INCLUYE:
a) Amniotomía inmediata.
b) Toma de 2 venas de grueso calibre canalizadas con solución
salina y/o lactato de ringer.
c) Monitoreo continuo de los signos vitales.
d) Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min.
e) Cesárea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es
inminente.
f) Monitoreo continuo de la FCF.
g) Manejo del choque si lo hubiese.
h) Control del gasto urinario continuo.
i) Transfusión sanguínea temprana aunque la presión
sanguínea sea normal y/o por lo menos tener cuatro
unidades de Concentrado Globular reservadas y disponibles.
j) Manejo de la coagulopatía de consumo o de otra causa
asociada al diagnostico del Abrupto Placentae (Síndrome de
HEELP).

36. MANEJO MEDICAMENTOSO INCLUYE:
 OXITOCINA I.V: 20 -40 UI en 500cc SOLUCIÓN ISOTONICA AL 0.9% para pasar
en 20-30 minutos.
 METILERGONOVINA I.M: 1 ampolla de 0.2 mg con el inicio de la infusión
oxitócica. Repetir la dosis a los 20 minutos.
 MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos
después del inicio de las drogas oxitócicas.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO:
 Oxitocina: De 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 10 gotas/minuto.
 Metilergonovina: ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3
dosis.

37. Pronostico
El pronóstico DEPENDERA DE:
a) La rapidez del diagnostico de que el feto esta vivo
y su extracción oportuna.
b) Buena evolución del estado materno.
c) Reposición del volumen de sangre perdida
oportunamente
d) Tratamiento precoz de la coagulopatía

38. Complicaciones
MATERNAS:
• Shock hipovolémico.
• Coagulación Intravascular Diseminada.
• Insuficiencia Renal Aguda
• Útero de Couvelaire
• Síndrome de Sheehan
• Embolia de Liquido Amniótico.
FETALES:
• Asfixia Fetal por Hipoxia.
• Anemia.
• RCIU.
• Anomalías del Sistema Nervioso Central.
• Muerte Fetal.

39. Rotura Uterina
Es la solución de continuidad de la pared uterina que
ocurre durante el embarazo.

40. Etiología:

41. Epidemiología:
• Su incidencia es de 0,02 a 0,08 por
cada 100 embarazos
• Factor etiológico más importantes es
el antecedente de cesárea anterior
• Multíparas son más vulnerables
• En los casos de rotura uterina
registradas del año 1984 al 2000 en
el Hospital Chiquinquirá de
Maracaibo, Estado Zulia, se obtuvo
que la frecuencia es de una por cada
1 735 partos atendidos.

42. • Rotura Uterina:
 Membranas fetales rotas
 Hay separación de toda o casi toda la cicatriz
 La cavidad uterina y la peritoneal se
encuentran comunicadas y el feto hace
protrusión en la cavidad peritoneal
 Sangrado Importante

43. • Desunión uterina:
 Es la separación del segmento uterino, después de
una cesárea, mientras no se haya producido el proceso
de cicatrización.
• Dehiscencia:
 Membranas integras

44. Clasificación:

45. Manifestaciones Clínicas:

46. Diagnostico Definitivo:
• Clínica: dolor repentino que se acompaña de
alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal y/o
sangrado.
• Visión directa durante el acto operatorio o
revisión manual de la cavidad uterina.

47. Medidas Terapéuticas básicas:
1.-Hospitalizacion.
2.- Dieta absoluta hasta solventar la emergencia.
3.-Tomar 2 vías periféricas. Infusión de soluciones
Cristaloides: Sol fisiológica y/o Ringer Lactato.
4.-Monitorizacion de signos vitales.
5.- Cuantificación de diuresis
7.Mantener vía aérea libre. Oxigenoterapia.
8.- Mantener a la paciente caliente y seca.
9.-Tranlado rápido de la paciente de ser necesario.

48. Conducta Terapéutica:

49. Complicaciones:

50. Pronostico:

51. Otras Causas
1. Rotura de vasa previa
Constituye una anomalía en la
que los vasos umbilicales tienen
una inserción velamentosa y
atraviesan las membranas
ovulares en el segmento uterino
inferior, por delante de la
presentación fetal.
Incidencia
de 1/2000 - 3000 partos y se
observa con mayor frecuencia
en embarazos gemelares

52. 2. Rotura del seno marginal:
Se puede romper durante el embarazo
y, con mayor frecuencia, durante el parto. El
mecanismo se relaciona a un exceso de
tensión vascular por estancamiento del
aparato venoso uterino y a una degeneración
prematura de la placa decidual, que al menor
estiramiento de las membranas ovulares
ocasiona la rotura del seno marginal.
Generalmente no se afecta el estado materno
tratamiento es expectante y se basa en reposo
absoluto y mantenimiento del estado general
de la paciente.