SINTOMI OTORINOLARINGOIATRICI DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (GERD). IL RUOLO DELLE ABITUDINI ALIMENTARI E DELLO STILE DI VITA

1. SINTOMISINTOMI
OTORINOLARINGOIATRICIOTORINOLARINGOIATRICI
DELLA MALATTIA DA REFLUSSODELLA MALATTIA DA REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO (GERD). ILGASTRO-ESOFAGEO (GERD). IL
RUOLO DELLE ABITUDINIRUOLO DELLE ABITUDINI
ALIMENTARI E DELLO STILE DIALIMENTARI E DELLO STILE DI
VITAVITA
Dott.ssa Maria Cerniglia
Medico chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Specialista in Audiologia
Medico AMPAS
DietaGift

2. MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
E
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
NON SONO SINONIMI

3. REFLUSSO FISIOLOGICO
In condizioni normali il contenuto gastrico refluisce più
volte nell’esofago e non provoca effetti dannosi per:
 la breve durata del reflusso
 la capacità di clearance della mucosa esofagea
In questo caso è presente un REFLUSSOREFLUSSO
FISIOLOGICOFISIOLOGICO

4. DEFINIZIONEDEFINIZIONE
 Individui normali hanno ogni giorno brevi episodi diIndividui normali hanno ogni giorno brevi episodi di
reflusso gastro-esofageo che non causano né sintomi néreflusso gastro-esofageo che non causano né sintomi né
lesioni all’esofagolesioni all’esofago
 Questi reflussi fisiologici sono frequenti nel periodo post-Questi reflussi fisiologici sono frequenti nel periodo post-
prandiale (il bolo abbassa il pH, quindi aumenta la produzioneprandiale (il bolo abbassa il pH, quindi aumenta la produzione
di acido per riportare il pH ai valori originali).di acido per riportare il pH ai valori originali).
 Il reflusso di succhi gastrici in esofago non provocaIl reflusso di succhi gastrici in esofago non provoca
inevitabilmente una malattiainevitabilmente una malattia
 QUANDO INVECE IL REFLUSSO CAUSA SINTOMI,QUANDO INVECE IL REFLUSSO CAUSA SINTOMI,
DANNO TISSUTALE O ENTRAMBI SI HA LADANNO TISSUTALE O ENTRAMBI SI HA LA
MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEOMALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

5. FATTORI PREDISPONENTI
 SOVRAPPESO E OBESITA’
 FUMO DI SIGARETTE
 BEVANDE ALCOLICHE
 CONSUMO DI PASTI ABBONDANTI E RICCHI
DI GRASSI
 GRAVIDANZA (sia per motivi meccanici da
compressione, sia per alterazioni della motilità dello
sfintere esofageo inferiore dovuto a fattori ormonali)
 STRESS

6. FATTORI PREDISPONENTI
INDEBOLITORI DELLO SFINTERE
ESOFAGEO INFERIORE
IRRITANTI ESOFAGEI
ALIMENTI GRASSI POMODORI
CIPOLLE BEVANDE GASSATE
CIOCCOLATO SPEZIE
CAFFE’ CAFFE’
ZUCCHERO THE
ALCOLICI COCA COLA
MENTA
FUMO DI SIGARETTE
FARMACI : CALCIOANTAGONISTI,
NITRATI, TEOFILLINA
FARMACI: FANS, ALENDRONATO,
SALI DI FERRO

7. EZIOLOGIAEZIOLOGIA
LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
(GERD) E’ UNA PATOLOGIA A GENESI
MULTIFATTORIALE PROVOCATA DA:
 incompetenza dello sfintere esofageo inferioreincompetenza dello sfintere esofageo inferiore
 rilassamento transitorio del tono muscolare dello sfintere
 lassità dello sfintere da concomitante ernia iatale
L’ernia iatale è favorita a sua volta dalla stipsi,L’ernia iatale è favorita a sua volta dalla stipsi,
dall’ obesità e da pregresse gravidanze.dall’ obesità e da pregresse gravidanze.

8. EZIOLOGIA
 rallentato svuotamento gastrico (come può succedere inrallentato svuotamento gastrico (come può succedere in
seguito a pasti ricchi di grassi e in corso di terapiaseguito a pasti ricchi di grassi e in corso di terapia
famacologica con anticolinergici ed oppiacei)famacologica con anticolinergici ed oppiacei)
aumento della pressione nello stomaco che supera quella diaumento della pressione nello stomaco che supera quella di
apertura dello sfintere esofageo inferiore (LES, cardias)apertura dello sfintere esofageo inferiore (LES, cardias)
reflussoreflusso

9. EZIOLOGIA
 motilità esofagea ridottamotilità esofagea ridotta
 ridotta clearanceridotta clearance
 diminuita resistenza della mucosa esofageadiminuita resistenza della mucosa esofagea
 reflusso duodeno-gastricoreflusso duodeno-gastrico

10. EZIOLOGIA
Non bisogna dimenticare inoltre i fattori legatiNon bisogna dimenticare inoltre i fattori legati
allo stress e all’ ansia.allo stress e all’ ansia.
Questi due elementi infatti vengono somatizzatiQuesti due elementi infatti vengono somatizzati
dalla stragrande maggioranza della popolazione.dalla stragrande maggioranza della popolazione.
Tutto ciò si traduce in :Tutto ciò si traduce in :
 un alterata secrezione gastrica e biliare conun alterata secrezione gastrica e biliare con
conseguente eccessiva presenza di acidi checonseguente eccessiva presenza di acidi che
predispongono all’insorgere della patologia .predispongono all’insorgere della patologia .

11. MECCANISMO
EZIOPATOGENETICO

12. La malattia da reflussoLa malattia da reflusso
gastro-esofageo (GERD)gastro-esofageo (GERD)
è una patologia causata da:è una patologia causata da:
 reflusso nell'esofago delreflusso nell'esofago del
contenuto gastricocontenuto gastrico
 reflusso nell’esofago dei gasreflusso nell’esofago dei gas
prodotti a livello intestinaleprodotti a livello intestinale
che generano un reflussoche generano un reflusso
duodeno-gastro-esofageoduodeno-gastro-esofageo

13. Negli ultimi anni, grazie soprattuttoNegli ultimi anni, grazie soprattutto
al miglioramento della tecnologiaal miglioramento della tecnologia
impiegabile per la diagnosiimpiegabile per la diagnosi
si è precisato chesi è precisato che
il REFLUSSATO NON èil REFLUSSATO NON è
MONOCOMPONENTEMONOCOMPONENTE
mama
contiene variabili concentrazioni dicontiene variabili concentrazioni di
 acidoacido
 pepsinapepsina
 gasgas
 e contenuti presenti nel duodenoe contenuti presenti nel duodeno
quali bile ed enzimi pancreaticiquali bile ed enzimi pancreatici
(Woodland e Sifrim 2010).(Woodland e Sifrim 2010).

14. AGENTI RESPONSABILIAGENTI RESPONSABILI
Gli agenti responsabili del danno sulla mucosa
esofagea hanno origine infatti sia dallo stomaco sia
dal duodeno:
 ACIDO CLORIDRICO e PEPSINA predispongono
lo sviluppo dei sintomi esofagei e il danno mucosale.
 ACIDO GASTRICO + BILE ed ENZIMI
PANCREATICI (sono caratterizzati da azione
caustica diretta degli acidi + capacità litica degli
enzimi) provocano lesioni dirette su strutture non
protette, causando infiammazione fino a modificare la
struttura del rivestimento mucoso.

15. RELAZIONI TRA ERNIA IATALE ERELAZIONI TRA ERNIA IATALE E
REFLUSSOREFLUSSO
La presenza di un’ernia iatale,La presenza di un’ernia iatale,
ovvero il prolasso del fondo delloovvero il prolasso del fondo dello
stomaco attraverso il diaframma,stomaco attraverso il diaframma,
è spesso descritta in associazioneè spesso descritta in associazione
con la malattia da reflussocon la malattia da reflusso
MAMA esistono pazienti con:esistono pazienti con:
 ernia iatale e malattia da reflussoernia iatale e malattia da reflusso
 ernia iatale senza reflussoernia iatale senza reflusso
 con reflusso senza erniacon reflusso senza ernia

16. ERNIA IATALE
CON
REFLUSSO
ERNIA IATALE
SENZA
REFLUSSO
REFLUSSO
SENZA
ERNIA IATALE

17. REFLUSSO FARINGO-LARINGEOREFLUSSO FARINGO-LARINGEO
A partire dagli anni ’80 accanto allaA partire dagli anni ’80 accanto alla
definizione di malattia da reflusso gastro-definizione di malattia da reflusso gastro-
esofageo è nato il concetto diesofageo è nato il concetto di
REFLUSSO LARINGO-FARINGEOREFLUSSO LARINGO-FARINGEO
che consiste nel contatto del contenuto gastro-che consiste nel contatto del contenuto gastro-
duodenale con le vie respiratorie.duodenale con le vie respiratorie.
Ciò avviene a causa della risalita di taleCiò avviene a causa della risalita di tale
contenuto dallo sfintere esofageo inferiorecontenuto dallo sfintere esofageo inferiore
(LES) e da quello superiore (UES)(LES) e da quello superiore (UES)

18. MRGE (GERD)-RFL
La malattia da reflusso gastro-esofageo e ilLa malattia da reflusso gastro-esofageo e il
reflusso laringo-faringeo rappresentanoreflusso laringo-faringeo rappresentano quadri
clinici diversi di uno stesso processo
patologico che possono coesistere nello stessoche possono coesistere nello stesso
individuo.individuo.

19. GERD-RFL
La disfunzione transitoria oLa disfunzione transitoria o
permanentepermanente dei meccanismi didei meccanismi di
protezione meccanica,protezione meccanica,
rappresentati dagli sfinterirappresentati dagli sfinteri
esofagei (LES e UES)esofagei (LES e UES)
permette
 in caso di malfunzionamento delin caso di malfunzionamento del
LES il passaggio di acidi gastriciLES il passaggio di acidi gastrici
nell’esofagonell’esofago
ee
 in caso di malfunzionamento delin caso di malfunzionamento del
UES il passaggio degli acidi allaUES il passaggio degli acidi alla
faringe, alla laringe, alfaringe, alla laringe, al
rinofaringe o ai polmonirinofaringe o ai polmoni
(Ward PH and Berci G 1982).(Ward PH and Berci G 1982).

20. INTERESSE
OTORINOLARINGOIATRICO
… il paziente arriva dall’Otorinolaringoiatra

21. DIAGNOSI
OTORINOLARINGOIATRICA
 ACCURATA ANAMNESI CON RACCOLTA
DELLA SINTOMATOLOGIA DEL PAZIENTE,
DEI FARMACI IN USO, DELLE ABITUDINI
ALIMENTARI E DELLO STILE DI VITA
 ENDOSCOPIA RINO-FARINGO-LARINGEA

22. SINTOMI MRGESINTOMI MRGE
SINTOMI DA REFLUSSO GASTRO-SINTOMI DA REFLUSSO GASTRO-
ESOFAGEOESOFAGEO
 PIROSI RETROSTERNALEPIROSI RETROSTERNALE in sedein sede
epigastricaepigastrica
compare dopo 30-60 minuti dal pastocompare dopo 30-60 minuti dal pasto
si può irradiare alla base del collo esi può irradiare alla base del collo e
talora alle spalle.talora alle spalle.
Peggiora con la deglutizione ed inPeggiora con la deglutizione ed in
posizione sdraiata.posizione sdraiata.
 RIGURGITORIGURGITO sapore acido in bocca,sapore acido in bocca,
bruciore alla lingua e alle labbra,bruciore alla lingua e alle labbra,
erosioni dentarie, vomito frequenteerosioni dentarie, vomito frequente
DOLORE RETROSTERNALEDOLORE RETROSTERNALE sisi
irradia notevolmente dallo stomaco alirradia notevolmente dallo stomaco al
torace, al collo, e spesso porta il pz altorace, al collo, e spesso porta il pz al
pronto soccorsopronto soccorso
 DISFAGIA E/O ODINOFAGIADISFAGIA E/O ODINOFAGIA
 ERUTTAZIONEERUTTAZIONE
 DISPEPSIADISPEPSIA
 IPERSALIVAZIONEIPERSALIVAZIONE
 GONFIORE ADDOMINALEGONFIORE ADDOMINALE
SINTOMI DA REFLUSSOSINTOMI DA REFLUSSO
FARINGO-LARINGEOFARINGO-LARINGEO
 SENSAZIONE DI CORPOSENSAZIONE DI CORPO
ESTRANEO FARINGO-ESTRANEO FARINGO-
LARINGEOLARINGEO
 RACLAGERACLAGE (necessità di(necessità di
raschiare continuamente la gola)raschiare continuamente la gola)
 TOSSE PERSISTENTETOSSE PERSISTENTE
(stizzosa)(stizzosa)
 DISFONIADISFONIA
 ODINOFAGIAODINOFAGIA
 LARINGOSPASMOLARINGOSPASMO
 DISPNEADISPNEA
 ASMAASMA
 OSTRUZIONE NASALEOSTRUZIONE NASALE
 RINORREARINORREA
 OTALGIAOTALGIA
 APNEE NOTTURNEAPNEE NOTTURNE

23. GERD E PATOLOGIE NASO-
SINUSALI
Sebbene la correlazione tra patologie nasali e reflusso
non sia ancora stata documentata con certezza, è
molto probabile che patologie come la rinofaringite,
la stenosi tubarica (che può provocare risentimento
dell’orecchio medio con otite media effusiva),
l’ipertrofia dei turbinati, l’ipertrofia adenoidea, la
sinusite cronica e la poliposi nasale, riconoscano
come fattore concausale il reflusso.
L’azione cronica degli acidi provocando
infiammazione, causa edema ed ipertrofia delle
mucosa.

24. DIAGNOSTICA ORL
ENDOSCOPIA RINO-FARINGO-LARINGEA
( LARINGOSCOPIA)

30. COMPLICANZE
 ESOFAGO DI BARRETT: metaplasia a caricoESOFAGO DI BARRETT: metaplasia a carico
dell’epitelio esofageo distale, che vienedell’epitelio esofageo distale, che viene
sostituito con epitelio colonnare, in risposta asostituito con epitelio colonnare, in risposta a
prolungati stimoli lesivi. E’ il fattore di rischioprolungati stimoli lesivi. E’ il fattore di rischio
singolo più importante per lo svilupposingolo più importante per lo sviluppo
dell’adenocarcinoma esofageo. Può esseredell’adenocarcinoma esofageo. Può essere
presente nel 5-15% di pazienti con GERD. E’presente nel 5-15% di pazienti con GERD. E’
più frequente nella razza caucasica.più frequente nella razza caucasica.

31. COMPLICANZE
 CARCINOMA LARINGEO (non esiste unCARCINOMA LARINGEO (non esiste un
consenso comune dalla revisione dellaconsenso comune dalla revisione della
letteratura che affermi una chiara correlazioneletteratura che affermi una chiara correlazione
tra il GERD e il carcinoma laringeo)tra il GERD e il carcinoma laringeo)

32. TERAPIA MEDICA
 ALGINATI: sono composti naturali che si
ottengono dalle alghe marine. Bloccano il
reflusso in modo meccanico. Quando
l’alginato arriva nello stomaco forma un gel
che galleggia sopra il contenuto dello
stomaco. Non interferiscono con la digestione,
non vengono assorbiti. Hanno un’azione
rapida in genere si assumono dopo i pasti e
prima di coricarsi..
 ANTIACIDI: neutralizzando gli acidi
prodotti nello stomaco, riducono l’acidità del
materiale che risale nell’esofago. Sono di
solito, a base di alluminio, magnesio e calcio
(carbonato di calcio). Sono eliminati dallo
stomaco velocemente (in meno di 1 ora).
Hanno maggiore efficacia se assunti dopo i
pasti, poiché il cibo rallenta lo svuotamento
gastrico e gli antiacidi rimangono più a lungo
nello stomaco.
 H2 ANTAGONISTI: riducono la produzione
di acido nello stomaco, perché bloccano i
recettori dell’istamina. Diminuiscono anche la
produzione di pepsina (altra sostanza acida
prodotta dallo stomaco). Principi attivi:
ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina.
Il loro effetto è maggiore se sono assunti circa
½ ora dopo i pasti (quando la produzione di
acido da parte dello stomaco è maggiore).
 INIBITORI DI POMPA PROTONICA (IPP):
bloccano la produzione di acidi da parte dello
stomaco. Inibiscono la pompa protonica (che
è un enzima presente nelle cellule dello
stomaco necessario per produrre acido. Il
loro effetto dura più a lungo degli H2
antagonisti. Il loro effetto è maggiore se sono
assunti ½ ora prima del pasto. Principi
attivi:omeoprazolo, lansoprazolo,
pantoprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo.

33. TERAPIA MEDICA- EFFETTI
COLLATERALI
 ALGINATI: sono ritenuti farmaci sicuri
durante la gravidanza, l’allattamento e anche
per i bambini.
 ANTIACIDIANTIACIDI: l’uso di antiacidi contenenti: l’uso di antiacidi contenenti
Alluminio può aumentare significativamenteAlluminio può aumentare significativamente
nei bambini i livelli plasmatici di quest’ultimonei bambini i livelli plasmatici di quest’ultimo
e sono state ipotizzate complicanze qualie sono state ipotizzate complicanze quali
osteopenia, anemia microcitica eosteopenia, anemia microcitica e
neurotossicità. L’abuso di antiacidi puòneurotossicità. L’abuso di antiacidi può
causare diarrea o costipazione.causare diarrea o costipazione.
 H2 ANTAGONISTI: raramente possono
provocare alterazioni ematologiche come
neutropenia e anemia. L’aumento del pH
gastrico può provocare (in rari casi)
colonizzazione dell’intestino da parte di
miceti. Possono indurre costipazione, nausea,
vomito, diarrea e dolori addominali. Possono
provocare inoltre cefalea, insonnia,
sonnolenza e capogiri.
 INIBITORI DI POMPA PROTONICA :
potrebbero essere un fattore di rischio per
eventi cardiovascolari nei pazienti
sopravvissuti a IMA, non in terapia con
clopidogrel ma con ASA. Rischio superiore di
polmonite ospedaliera ed extraospedaliera.
Squilibri nella popolazione batterica
intestinale (SIBO). Rischio di fratture (dose e
durata-dipendenti). Interazioni con altri
farmaci: aumento dell’effetto con antibiotici,
benzodiazepine e statine(miosite),diminuzione
dell’effetto della L-tiroxina.

34. EFFETTI INDESIDERATI DEGLI
IPP
Gli effetti indesiderati degli inibitori di pompa protonica comprendono:
 disturbi gastrointestinali (tra cui nausea, vomito, dolore addominale,
flatulenza, diarrea, stitichezza)
 cefalea, vertigine.
Meno frequentemente:
 secchezza delle fauci
 insonnia, sonnolenza,
 malessere
 visione offuscata,
 rash, prurito.
Altri effetti collaterali riportati di rado o molto raramente sono:
 alterazioni del gusto
 disfunzioni epatiche
 edemi periferici
 reazioni da ipersensibilità (tra cui orticaria, angioedema, broncospasmo, anafilassi)
 fotosensibilità

35. EFFETTI INDESIDERATI DEGLI
IPP
 febbre
 sudorazione
 depressione
 nefrite interstiziale
 alterazioni ematiche (tra cui leucopenia, leucocitosi,
pancitopenia, trombocitopenia)
 artralgie
 dolori muscolari
 reazioni cutanee (tra cui Sindrome di Stevens-
Johnson, necrolisi epidermica tossica, eruzione
bollosa).

36. EFFETTI INDESIDERATI DEGLI
IPP
 riducendo l’acidità gastrica possono
aumentare il rischio di infezioni
gastrointestinali.
 l'uso per lunghi periodi e a dosi elevate
potrebbe essere associato ad un aumento
del rischio fratture.

37. LINEE GUIDALINEE GUIDA
 Si può formulare diagnosi presunta di GERD in presenza di sintomi tipici qualiSi può formulare diagnosi presunta di GERD in presenza di sintomi tipici quali
bruciore retrosternale e reflusso.bruciore retrosternale e reflusso.
In questo caso è indicato un tentativo terapeutico con un ciclo di inibitori di pompaIn questo caso è indicato un tentativo terapeutico con un ciclo di inibitori di pompa
protonica (IPP).protonica (IPP).
 I pazienti con dolore toracico di origine non cardiaca (da escludere in prima istanza)I pazienti con dolore toracico di origine non cardiaca (da escludere in prima istanza)
nel quali si sospetta un GERD vanno indagati prima di iniziare la terapia.nel quali si sospetta un GERD vanno indagati prima di iniziare la terapia.
 La radiografia del tubo digerente NON va utilizzata per porre diagnosi di GERD.La radiografia del tubo digerente NON va utilizzata per porre diagnosi di GERD.
 La gastroscopia non è richiesta in presenza di sintomi tipici ma è raccomandata inLa gastroscopia non è richiesta in presenza di sintomi tipici ma è raccomandata in
presenza dei cosiddetti sintomi d’allarme e per identificare i pazienti a rischio dipresenza dei cosiddetti sintomi d’allarme e per identificare i pazienti a rischio di
complicanze.complicanze.
 Non è indicato ripetere la gastroscopia se non è presente esofago di Barrett e se nonNon è indicato ripetere la gastroscopia se non è presente esofago di Barrett e se non
vi sono nuovi sintomi.vi sono nuovi sintomi.
Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B.Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B.
Gerson and M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328Gerson and M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328

38. LINEE GUIDALINEE GUIDA
 Biopsie di routine dell’ esofago distale NON sono indicate per la diagnosi diBiopsie di routine dell’ esofago distale NON sono indicate per la diagnosi di
GERD.GERD.
 La manometria è indicata nella valutazione preoperatoria ma NON nella diagnosi diLa manometria è indicata nella valutazione preoperatoria ma NON nella diagnosi di
GERD.GERD.
 La ph metria delle 24 oreLa ph metria delle 24 ore è indicata prima di terapia endoscopica o chirurgica neiè indicata prima di terapia endoscopica o chirurgica nei
pazienti con esofagite non erosiva, non responders alla terapia con IPP e inpazienti con esofagite non erosiva, non responders alla terapia con IPP e in
situazioni dove la diagnosi di GERD è incerta.situazioni dove la diagnosi di GERD è incerta.
E’ l’unico esame in grado di stabilire una correlazione tra sintomi e reflussoE’ l’unico esame in grado di stabilire una correlazione tra sintomi e reflusso..
 La ph metria esofagea NON è richiesta in presenza di Barrett per porre diagnosi diLa ph metria esofagea NON è richiesta in presenza di Barrett per porre diagnosi di
GERD.GERD.
 La ricerca di Helicobacter pylori NON è indicata nei pazienti affetti da GERD eLa ricerca di Helicobacter pylori NON è indicata nei pazienti affetti da GERD e
l’ eradicazione di eventuale infezione da Helicobacter pylori non è indicata comel’ eradicazione di eventuale infezione da Helicobacter pylori non è indicata come
parte della terapia antireflusso.parte della terapia antireflusso.
(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B.(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B.
Gerson and M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328)Gerson and M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328)

39. LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTOLINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO
CON IPPCON IPP
 Un ciclo di terapia di otto settimaneUn ciclo di terapia di otto settimane con un IPP è la terapia di scelta e noncon un IPP è la terapia di scelta e non
ci sono differenze significative nell’utilizzo dei diversi inibitori di pompa.ci sono differenze significative nell’utilizzo dei diversi inibitori di pompa.
Gli IPP dovrebbero esser assunti 30/60 minuti prima dei pasti.Gli IPP dovrebbero esser assunti 30/60 minuti prima dei pasti.
La terapia iniziale dovrebbe prevedere una somministrazione giornalieraLa terapia iniziale dovrebbe prevedere una somministrazione giornaliera
del farmaco prima del pasto principaledel farmaco prima del pasto principale e nei pazienti con rispostae nei pazienti con risposta
incompleta andrebbe modificato l’orario di assunzione o considerata laincompleta andrebbe modificato l’orario di assunzione o considerata la
doppia somministrazione giornaliera in pazienti con sintomi notturni, oraridoppia somministrazione giornaliera in pazienti con sintomi notturni, orari
variabilivariabili o disturbi del sonno.
I pazienti che non rispondono all’IPP vanno indagati.I pazienti che non rispondono all’IPP vanno indagati.
Nei pazienti con risposta parziale all’IPP aumentare il dosaggio oNei pazienti con risposta parziale all’IPP aumentare il dosaggio o
modificare il tipo di IPP può essere efficace.modificare il tipo di IPP può essere efficace.
La terapia di mantenimento a lungo termine va somministrata ai pazientiLa terapia di mantenimento a lungo termine va somministrata ai pazienti
che hanno sintomi alla sospensione o complicanze compresa l’esofagiteche hanno sintomi alla sospensione o complicanze compresa l’esofagite
erosiva ed il Barrett. Il dosaggio deve essere il minimo efficaceerosiva ed il Barrett. Il dosaggio deve essere il minimo efficace..
 Gli anti H2 (derivati della cimetidina) vanno utilizzati nei pazienti senzaGli anti H2 (derivati della cimetidina) vanno utilizzati nei pazienti senza
esofagite erosiva per il mantenimento se i sintomi ricompaiono allaesofagite erosiva per il mantenimento se i sintomi ricompaiono alla
sospensione della terapiasospensione della terapia
(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B. Gerson and(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B. Gerson and
M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328))

40. PRESCRIZIONI INAPPROPRIATE DI IPP
Molte prescrizioni sono clinicamente poco giustificate.
Per un consistente numero di pazienti la prescrizione di un IPP è inappropriata.
Allo stato attuale delle conoscenze sono considerabili clinicamente poco giustificate le
prescrizioni di IPP per:
-dispepsia funzionale (tranne che in presenza di una MRGE studiata con endoscopia)
-prevenzione di lesioni gastroduodenali da FANS utilizzati per brevi periodi in pazienti non
a rischio (adulti di età minore di 65 anni, senza anamnesi di ulcera né in trattamento
cronico con antiaggreganti, anticoagulanti o corticosteroidi)
Tutti gli IPP sono inoltre indicati nel trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison e in
altre patologie rare a gestione specialistica che non sono prese in considerazione in questa
sede.
Evidence for PPI Use in Gastroesophageal Reflux Disease, Dyspepsia and Peptic Ulcer
Disease. March 2007 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH,
Canada). COMPUS -Optimal therapy report. Médicaments inhibiteurs de la pompe à
protons chez l’adulte. Déc. 2009 Haute Authoritè de Santé (Francia).3Drug Class Review:
Proton Pump Inhibitors-May 2009. DERP, Oregon Health & Science University (USA).

42. TERAPIA
 Il calo ponderale è raccomandato.Il calo ponderale è raccomandato.
 Alzare la testata del letto è raccomandato così come evitare pasti nelle 2/3Alzare la testata del letto è raccomandato così come evitare pasti nelle 2/3
ore prima di dormire in presenza di GERD notturno.ore prima di dormire in presenza di GERD notturno.
 La dieta che prevede l’ eliminazione di particolari alimenti (cioccolato,La dieta che prevede l’ eliminazione di particolari alimenti (cioccolato,
caffeina, alcolici, cibo piccante) NON è raccomandata.caffeina, alcolici, cibo piccante) NON è raccomandata.
(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz,(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz,
L.B. Gerson and M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328)L.B. Gerson and M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328)

43. RACCOMANDAZIONI
APPROPRIATE
 RIPRISTINO DI UNA DIETA EQUILIBRATA E NORMOCALORICA
 LA RIDUZIONE DEL PESO (SE NECESSARIA) TENDE A RIDURRE
LA SINTOMATOLOGIA NELLA MAGGIORANZA DEI CASI
 LE RACCOMANDAZIONI SUL TIPO DI ALIMENTO DA EVITARE
SONO OGGETTO DI CONTROVERSIE E PERPLESSITA’
 LIMITARE DETERMINATI ALIMENTI CHE CAUSANO
COSTANTEMENTE SINTOMATOLOGIA DA REFLUSSO IN
PAZIENTI AFFETTI DA GERD

44. RACCOMANDAZIONI
APPROPRIATE
 EVITARE PROIBIZIONI QUALITATIVE RIGOROSE PERCHE’ SONO
IN GRADO DI DETERMINARE DISTURBI NUTRIZIONALI O
PERICOLOSE DISAFFEZIONI AL CIBO
 NUTRIRSI CON ADEGUATO APPORTO DI PROTEINE PERCHE’
AUMENTANO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO
INFERIORE
 DIMINUIRE IL CONSUMO DI ALIMENTI RICCHI DI GRASSI
PERCHE’ RIDUCONO IL TONO DELLO SFINTERE ESOFAGEO
INFERIORE

45. GERD-RFL
 PATOLOGIA
MULTIFATTORIALE
 APPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE

46. OBIETTIVOOBIETTIVO
L’obiettivo ambizioso è quello di poterL’obiettivo ambizioso è quello di poter
contribuire a inquadrare meglio questacontribuire a inquadrare meglio questa
patologia ad eziologia multifattorialepatologia ad eziologia multifattoriale
cercando di evitare la dilagante tendenza allacercando di evitare la dilagante tendenza alla
over-diagnosi e all’over- treatment.over-diagnosi e all’over- treatment.

49. GRAZIE PER L’ATTENZIONE …