Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

THERMOABLATION DES NODULES THYROIDIENS BÉNINS

3 569 vues

Publié le

Description des caractéristiques communes et des spécificités des 3 techniques principales de thermoablation des nodules thyroïdiens bénins.

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

THERMOABLATION DES NODULES THYROIDIENS BÉNINS

  1. 1. Thermoablation des Nodules Thyroïdiens 1Unité Thyroïde et Tumeurs Endocrines du Pr Leenhardt Hôpital La Pitié-Salpêtrière Université Pierre et Marie Curie - Paris VI 2Centre de Pathologie et d’Imagerie, Paris Dr Gilles Russ1,2
  2. 2. THERMOABLATION BASES COMMUNES A L’ENSEMBLE DES TECHNIQUES
  3. 3. Principe physique Chu et al. Nat Reviews 2014
  4. 4. Principe physique
  5. 5. Principe physique La nature des effets tissulaires de la thermoablation dépend de la température et de la durée du chauffage: - <40°C: pas d’effet - 42-45°C: susceptibilité plus élevée à des traitements associés tels que chimiothérapie et radiothérapie - 46°c pendant 60 min ou 52°C pendant 6 minutes: dégats cellulaires irréversibles - 60-100°C: nécrose de coagulation - > 100°C: vaporisation et carbonisation
  6. 6. Conséquences anatomo-pathologiques Aspect histologique d’un nodule thyroïdien bénin deux ans après thermoablation. La zone d’ablation est entourée d’une couronne fibreuse. La zone détruite comporte du matériel amorphe, des débris carbonés, des macrophages et des lymphocytes: pas de cellules thyroïdiennes viables. Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540Cakir et al. Thyroid 2008; 18(7): 803-805
  7. 7. Cinétique de la diminution dans le temps Valcalvi Thyroid 2010 Laser Baek Am J Roentgenol 2010 Radiofréquence
  8. 8. • Hématome intra ou péri-thyroïdien • Douleurs per et post procédurales par atteinte du plexus cervical (légères, modérées, sévères): • Thoracique antérieure • Epaule • Partie basse de la face et mâchoire • Fièvre modérée • Gonflement transitoire Complications modérées et effets secondaires
  9. 9. • Paralysie récurrentielle – Nerf laryngé inférieur ou supérieur – Nerf vague • Syndrome de Claude Bernard Horner – Nerf vague – Plexus sympathique • Brûlures cutanées • Plaie trachéale ou œsophagienne • Rupture nodulaire (tardif) Complications sévères
  10. 10. Etude de l’anatomie nerveuse Ha EJ et al. Korean J Radiol 2015; 16(4): 749-66 1 = nerf récurrent 2 = nerf vague 3 = ganglion sympathique 4 = plexus cervical/brachial 6 = n. phrénique
  11. 11. Etude du nerf vague Distance nodule – nerf vague = 6mm Nerf vague antérieur internalisé Nerf vague postérieurNerf vague antérieur éloigné Coupe longitudinale
  12. 12. Etude de la région du récurrent Intervalle de sécurité minimal = 8mm
  13. 13. Etude de la région du plexus sympathique
  14. 14. Etude de la région du plexus sympathique Scalène ventral
  15. 15. Etude des obstacles vasculaires VEINE JUGULAIRE ANTERIEURE BRANCHE ANTERIEURE DE L’ARTERE THYROIDIENNE SUPERIEURE
  16. 16. Consultation et échographie préalables Faisabilité – Information du patient – Temps: 1 heure • Vérification des conditions d’inclusion • Bilan biologique: TSH, ACAT, calcitonine, calcémie • Etude échographique – Du volume du nodule: seuils des 20-30cm3: 2 séances – De l’absence • De mouvements de déglutition permanents • De l’absence de thyroïde « ascenseur » ou plongeante – De la position du nodule par rapport • Au nerf vague • Au nerf récurrent • Au plexus sympathique (ganglion moyen) • A la veine jugulaire antérieure • A l’artère thyroïdienne supérieure • A la trachée • Information du patient: avantages, désavantages, risques – Diminution et pas disparition : la chirurgie guérit – Plusieurs sessions peuvent être nécessaires à 6 mois – un an d’intervalle
  17. 17. Locaux et personnel 1 médecin 1 infirmier(e) ou 1 manipulateur(e) PAS d’anesthésiste (sauf pour les équipes travaillant en sédation consciente) Salle d’échographie ventilée Oxygène mural Chariot d’urgence Numéro d’urgence Monitorage tension artérielle Voie d’abord veineuse
  18. 18. Anesthésie péri-capsulaire 5 – 10cm3 de lidocaïne 2% Pas d’anesthésie générale - Sédation consciente dans certains centres AIGUILLE D’ANESTHESIE ESPACE DE PROTECTION
  19. 19. Thermo-ablation Laser Nd-Yag
  20. 20. Historique • 1ère publication: étude de faisabilité sur 2 volontaires. Pacella et al. Radiology 2000 • 1ères séries – Dossing et al. Thyroid 2003: case report – Spieza et al. Thyroid 2003. 12 patients • Séries principales actuelles – Papini et al. JCEM 2014: 200 patients – Pacella et al. JCEM 2015: 1531 patients
  21. 21. Matériel AIGUILLE 21G GENERATEUR PANNEAU DE CONTROLE FIBRE 0,3mm de Ø
  22. 22. • Laser est l’acronyme de “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.” Basée sur la théorie quantique d’Einstein, le premier laser a été créé en 1960 par Theodore H. Maiman. • Chromophore: un matériau qui absorbe une longueur d’onde particulière en fonction de son coefficient d’absorption, comme la mélanine, l’hémoglobine, l’eau, les protéines… • Energie: mesurée en Joules (J), proportionnelle au nombre de photons. • Puissance: débit d’administration de l’énergie, mesurée en watts (W) avec 1W = 1 J/sec. Principe physique Indian J Plast Surg. 2008 Oct; 41(Suppl): S101–S113. Overview of lasers. Uddhav A. Patil and Lakshyajit D. Dhami
  23. 23. • Le faisceau laser peut être réfléchi, transmis, diffusé ou absorbé. Il faut le comprendre non comme de la lumière mais comme une source continue ou pulsé de photons. Le photon comme particule peut seulement interagir avec la matière en transférant de l’énergie par absorption. Pour cela, un chromophore est requis. Principe physique Le laser Nd:YAG (acronyme du nom anglais : neodymium-doped yttrium aluminium garnet) ou grenat d'yttrium-aluminium dopé au néodyme est un cristal utilisé comme milieu amplificateur pour les lasers utilisant des milieux solides. Le dopant, du néodyme, remplace de manière typique l'yttrium dans la matrice cristalline, les deux éléments ayant une taille similaire. Généralement, le cristal hôte est dopé avec environ 1 % en masse de néodyme. Les lasers Nd:YAG sont pompés optiquement au moyen de lampes flash ou de diodes laser. Ils constituent un des types les plus communs de laser, et sont utilisés dans de nombreuses applications. Les Nd:YAG émettent de la lumière avec une longueur d'onde typique de 1 064 nm, dans l'infrarouge.
  24. 24. Forme de la zone d’ablation La zone d’ablation a une forme ovale de 15mm de longueur et 8-10mm d’épaisseur. Le chauffage se fait sur 5mm en arrière de la fibre et 10mm en avant. La fibre dépasse de 5mm de l’aiguille. La distance de sécurité entre l’extrémité de l’aiguille et les tissus sains est de 15mm. Zone d’ablation: 15mm Zone d’ablation 10 mm FIBRE 5mm 10mm Distance de sécurité
  25. 25. Choix du nombre de fibres en fonction de la taille du nodule (1 à 4) Choix de leurs positions Choix du nombre et de l’importance des pull-backs Travailler avec plus de deux fibres n’est pas aisé DOSIMETRIE AVANT TOUT COGNITIVE - FORME DU NODULE (ovale et épaisse, plate ou large OU ronde) - ORIENTATION (longitudinale ou transversale) - REPARTITION DES ZONES LIQUIDES ET SOLIDES Objectif théorique: déposer au moins 400J/ml
  26. 26. Réglage de la puissance d’émission qui sera modulée pendant la procédure En fonction du ressenti du patient Volume en cm3 Fibres Energie en J <12 1 Max 4800 12-24 2 4800 - 9600 24-36 3 9600 - 14400 36-48 4 14400 - 19200 Entre 2W et 3W par fibre OBJECTIF: 1200 – 1800 J/fibre 400 – 500J/ml
  27. 27. Mise en place du(des) aiguille(s) 21G Avec ou sans guide GUIDAGE A MAIN LIBRE AVEC GUIDE POSSIBILITE DE METTRE 1 à 4 AIGUILLES MAIS LIMITE EN PROFONDEUR ≈ 30mm
  28. 28. Mise en place du(des) aiguille(s) Extrémité de l’aiguille à 15mm du pôle inférieur
  29. 29. Mise en place aiguille Retrait du mandrin et insertion de la fibre laser
  30. 30. Aiguille et fibre en place
  31. 31. • En abord longitudinal en général mais adapté au grand axe du nodule • Technique statique • En fonction de la taille et de la situation du nodule, on adapte: – le nombre de fibres (1 à 2) – Le nombre de pull-backs = retraits (0 à 2) – La puissance délivrée (2 à 3W) – Avec un objectif théorique de 400J/ml • L’énergie est déposée en 1 à 3 points successifs par séquences de 1600J (1200-1800J) TECHNIQUE D’ABLATION DE PACELLA
  32. 32. VOIE D’ABORD LONGITUDINALE SUPERIEUR ET EXTERNE en rotation cervicale controlatérale Avantage: adapté à la plupart des nodules dont le grand axe est longitudinal Inconvénient: ne permet pas d’aborder la partie haute et postérieure du nodule
  33. 33. • Complémentaire de l’abord longitudinal • En rotation cervicale homolatérale • Intéressant: – Quand le nodule a un grand axe transversal – Pour la partie haute et postérieure des nodules Voie d’abord trans-isthmique
  34. 34. Visualisation de l’ablation en échographie et au Doppler Temps d’ablation pour un nodule: 5 – 30 minutes TECHNIQUE ASSEZ STATIQUE: ON CHAUFFE EN UN A TROIS POINTS SUCCESSIFS PAR FIBRE AVEC 1 A 2 FIBRES ET UN OBJECTIF DE 1600J PAR POINT
  35. 35. IMAGE EN COURS DE TRAITEMENT AVANT TRAITEMENT PENDANT LE TRAITEMENT OÙ EST L’AIGUILLE ?!
  36. 36. Etude de la vascularisation avant et en fin de procédure Avant la procédure Fin de procédure
  37. 37. Après la procédure • Pose d’une perfusion de Profenid 100mg sur 30’ (en l’absence d’allergie ou de contre-indications aux AINS) • Le patient remonte en HDJ • Sortie vers 14h – 15h après visite • Ordonnance d’antalgiques si nécessaire • Rappel téléphonique à J1
  38. 38. Contrôles échographiques à 3 - 6 -12 mois APRES 6 MOIS 31x25x13mm soit 5,3cm3 REDUCTION VOLUMETRIQUE 70% AVANT TRAITEMENT 47x29x25mm soit 17,9cm3
  39. 39. Résultats: revue de la littérature SERIE ANNEE NOMBRE PATIENTS % REDUCTION SPIEZA - Thyroid 2003 5 69% PAPINI – Endoc Pract 2004 20 64% DOSSING - EJE 2005 15 + 15 surveillés Prospectif randomisé 44% PAPINI - Thyroid 2007 62 – randomisé - Laser 10mn à 3W vs LT4 et surveillance 43% 0% - 0% VALCALVI - Thyroid 2010 122 48% DOSSING - EJE 2011 78 51% DOSSING - JCEM N kystiques 2013 22 73% PAPINI - JCEM 2014 101 – randomisé vs 99 patients surveillés 57% > 50% chez 67% PACELLA - JCEM 2015 1531 72%
  40. 40. • Spieza et al. Thyroid 2003 – 7 patients avec un nodule autonome toxique de 3,1ml de volume moyen, 1 seule session – Réduction volumétrique moyenne: 74% (66%-88%) – Normalisation de la TSH chez tous les patients, stable à un an • Barbaro et al. Endoc Practice 2007 – 18 patients dont 8 avec un nodule solitaire et 10 avec un GPN toxique. 1 à 5 sessions – Volume nodulaire médian 21ml (5-39ml) – Diminution volumétrique: 59% (24%-72%) – Normalisation TSH (>0,6): tous les nodules solitaires et 50% des GPN toxiques en 3 mois • Dossing et al. Eur J Endoc 2007 – 30 nodules solitaires toxiques – 15 traités par une session de laser et 15 par IRAthérapie – Volume nodulaire médian 10ml (3-43ml) – Réduction volumétrique 44% avec le laser et 47% avec l’iode – Normalisation TSH (>0,3): 50% du groupe laser et 100% du groupe iode • Chianelli et al. JCEM 2013 – 15 patients traités par laser + iode 131 versus 15 patients traités par iode seul – Taille: 3-5cm traités par une session et 5-7cm: deux sessions – Réduction volumétrique 71% et 47% respectivement – 20% des patients du premier groupe n’ont pas nécessité d’iode 131 Revue de la littérature: les nodules autonomes Normalisation TSH: 20%-100% en fonction de la taille
  41. 41. Résultats et complications sur 1531 patients Pacella et al. JCEM 2015; 100(10): 3903-10 • Etude multicentrique: 8 centres • 1837 séances sur 1534 nodules – • 83% 1 seule session (moyenne: 1,2, range: 1-3) • Réduction volumétrique: 72% +/- 11% (range: 48%-96%) • Volume des nodules traités: 27ml+/-24ml (range: 1-216) • Symptômes (avant-après): 49% - 10%: réduction chez 80% • Complications: 0,9% – Modification de la voix: 0,5% résolutif au maximum en 3 mois – Brulure cutanée: 1 cas – Hématome: 0,5% – Douleurs per procédure: légère 11% et modérée 2% – Douleurs post procédure: légère 3%, modérée (5-6) 2%, sévère 0,2% – Fièvre modérée: 8%
  42. 42. • Valcalvi et al. Thyroid 2010: suivi sur 3 ans – Réduction volumétrique: 48% – Amélioration fonctionnelle et cosmétique: 73% et 71% – Volume supérieur à la valeur initiale chez 9% des patients (484J/ml) • Dossing et al. EJE 2011: suivi médian de 38 mois – Réduction volumétrique: 51% – 29% des patients opérés en raison d’un résultat insatisfaisant MAIS 242J/ml en moyenne et 195J/ml seulement chez les patients opérés • Papini et al. JCEM 2014: suivi sur 3 ans, multicentrique – Réduction volumétrique: 57% dont >50% chez 67% des patients – Mais <20% chez 7% des patients – Amélioration fonctionnelle et cosmétique: 79% et 78% – Bonne tolérance 92% – Groupe contrôle: augmentation de volume moyenne de 25% – Groupe laser: 5% de nodules en ré-augmentation à 3 ans (400J/ml) Résultats long terme
  43. 43. Thermoablation par radiofréquence
  44. 44. • Mécanisme de chauffage: un courant électrique alternatif de haute fréquence (400kHz) est appliqué au moyen d’une électrode. Avec les électrodes monopolaires le courant revient par des plaques de conduction appliquées sur la peau (cuisses). Le courant électrique fait osciller les ions des tissus, créant un dégagement de chaleur par friction dans la région adjacente à l’électrode. Autour de cette zone, il existe une diffusion de la chaleur qui explique la taille et la forme ovoïde de la zone d’ablation. (électrode bipolaire = 2ème zone active conductrice au sein de la même aiguille). CONTRE INDICATION MONOPOLAIRE = PACEMAKER • Ce processus de chauffage est auto-limité: la vapeur d’eau, la déshydratation, la carbonisation créés par la RF augmentent progressivement l’impédance du tissu, ce qui limite l’application du courant et donc la température. Le refroidissement interne de l’électrode limite la carbonisation au voisinage immédiat de l’électrode. Il implique des poches de sérum physiologique réfrigérées. • La taille de la zone d’ablation peut varier fortement en raison du phénomène de « heat sink » (dissipation ou puits thermique) lié aux vaisseaux avoisinants mais aussi à la présence de fibrose et de calcifications. Principe Physique
  45. 45. Principe Physique Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540
  46. 46. Electrode de Radiofréquence droite 18G monopolaire refroidie avec tip actif de 5mm à 20mm Puissances 20-70W POMPE PERISTALTIQUE GENERATEUR ELECTRODES
  47. 47. INSERTION DE L’ELECTRODE Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540
  48. 48. TRAITEMENT DYNAMIQUE PAR UNITES SUCCESSIVES DE PETITE TAILLE – MOVING SHOT TECHNIQUE DEMARRER À 30-40W APPARITION DE BULLES ECHOGENES EN 5-10s SINON AUGMENTER PUISSANCE PAR PALIER DE 10W LES UNITES TRAITEES SONT PETITES EN PERIPHERIE ET PLUS GRANDES AU CENTRE ON PERD L’OBJECTIF ENERGETIQUE SIMPLE DU LASER (400J/ml) CONTRE APPARITION DES BULLES ET HYPOECHOGENICITE: VALEUR ??? Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540
  49. 49. TRAITEMENT DYNAMIQUE PAR UNITES SUCCESSIVES DE PETITE TAILLE – MOVING SHOT TECHNIQUE Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540 AVANTAGES RECHERCHÉS EN RADIOFRÉQUENCE - DÉPOSER UNE ENERGIE PLUS IMPORTANTE - DETRUIRE LA PERIPHERIE DU NODULE (difficile en laser) POUR OBTENIR - UNE DIMINUTION PLUS IMPORTANTE - DIMINUER LE RISQUE DE RECIDIVE MAIS DE CE FAIT PLUS RISQUÉ
  50. 50. EXPÉRIENCE UNITÉ T-TE
  51. 51. Revue de la littérature – Radiofréquence SERIE AL / AG Sessions NODULES / PATIENTS % REDUCTION Jeong Eur radiol 2008 AL 1,4 1 - 6 302 / 236 84% (13-100) > 50%: 91% Baek AJR 2010 AL 1 15 vs observation 80% (52-96) Faggiano JCEM 2012 AL 1 20 /20 dont 10 en hyperthyroïdie 85% Lim Eur Radiol 2013 AL 2,2 (1-7) 126 / 111 93% A 4 ANS Repousse 6% Ugurlu World J Surg 2015 AL 1 65 / 33 74% Cesareo JCEM 2015 AL 1 42 / 42 vs observation 69% Deandrea Thyroid 2015 AL 1 40 /40 vs observation 71% Aysan Langenbecks 2016 73 AL / 27 AG 1 100 /100 85% Ahn Ultrasonography 2016 AL 1,5 (1 – 3) 22 / 22 91%
  52. 52. • Deandrea et al. Ultrasound in Med and Biol 2008 – 21 nodules autonomes toxiques traités par methimazole – Réduction volumétrique: 53% – Normalisation TSH et arrêt methimazole chez 5/21 patients (24%) • Baek et al. World J Surg 2009 – 9 patients dont 5 avec un nodule toxique traités par 1 à 4 sessions – Réduction volumétrique moyenne: 71% – Après RF, 4 nodules deviennent froids et 5 restent chauds – 6 patients avec TSH normalisée soit 66% • Sung et al. Thyroid 2015 – 44 patients avec un suivi médian de 20 mois traités par 1,8 session en moyenne (1-6) – Réduction volumétrique: 82% – 35 nodules deviennent hypofixants / 44 – Normalisation de la TSH chez 61% des patients • Bernardi et al. Endocrine 2016 – 30 patients avec un nodule autonome solitaire et une seule session de RF – Réduction volumétrique: 75% – Arrêt ATS et normalisation de la TSH: 50% Le cas particulier des nodules autonomes L’ablation doit être la plus complète possible La RF seule peut-être suffisante chez 24% à 66% des patients
  53. 53. Radiofréquence – QUALITÉ DE VIE Valcalvi et al. Endoc Practice 2015; 21(8): 887:96
  54. 54. • Etude multicentrique: 13 centres • 1543 nodules chez 1459 patients • Complications: 3,3% (0% à 10%, variable avec l’expérience, 2% à 6% pour les centres de référence) – Majeures: 1,4% • Voix modifiée: 1% • Rupture du nodule: 0,2% • Hypothyroïdie: 0,07% • Blessure du plexus brachial: 0,07% – Mineures: 1,9% • Hématome: 1% • Brulure cutanée: 0,3% • Effets secondaires: 3,2% dont douleur forçant à diminuer l’ablation 2,6% Complications de la Radiofréquence sur 1459 patients Baek et al. Radiology 2012; 262(1): 335-42
  55. 55. Complications de la Radiofréquence sur 40 patients Valcalvi et al. Endoc Practice 2015; 21(8): 887:96
  56. 56. REMERCIEMENTS A LA SOCIETE THERACLION POUR LES DIAPOSITIVES Theraclion – Proprietary information THC901654-B THERMOABLATION PAR HIFU
  57. 57. ULTRASONS FOCALISES DE HAUTE INTENSITE
  58. 58. HIFU - ULTRASONS FOCALISES DE HAUTE INTENSITE DISPOSITIF DE REFROIDISSEMENT CUTANE ET DE COUPLAGE
  59. 59. Echopulse® Treatment • Echopulse® applies sequential pulses of HIFU to cover the nodule to be treated. • A section of the total nodule is treated with HIFU. The local necrosis induced creates a significant volume reduction of the total nodule. • Pulses can be positioned at the center, bottom or top of the nodule. Volume Treated within the Nodule Size of the unitary treatment volume Approx. 7.3 mm height 5.0 mm diameter Focal point 2.7mm 4.6mm Centered Top Bottom Theraclion – Proprietary information THC901654-B 59 0,1cm3
  60. 60. Délimitation de la zone traitée Puis TRAITEMENT DU VOLUME UNITÉ PAR UNITÉ
  61. 61. Base Rule for Patient Selection - Summary Apply The « 2 Depth Rule » 26.7mm 5mm Recommended: Posterior edge min 12.3mm Mandatory: Anterior edge max 19.4 mm Treating healthy tissue below the nodule is the clinician’s decision. Treating healthy tissue above the nodule might induce an edema, which might block HIFU penetration, and induce nodule to move deeper during treatment. HIFU ZONE skin Theraclion – Proprietary information THC901654-B 61 PAS MOINS DE 5mm ET PAS PLUS DE 19mm ENTRE LE BORD ANTERIEUR DU NODULE ET LA PEAU.
  62. 62. Limitations To Be Considered Distance to critical structures : carotid, trachea, RLN, esophagus • Nodule-carotid distance min 2 mm • Nodule-trachea distance min 3 mm • Nodule-trachea distance if trachea is in the HIFU post-focal path: 10 mm. • Note: After user delineation of the carotid, trachea and other key structures, the software defines security margins where HIFU treatment pulses are not allowed. Critical Structures, Clear HIFU Path, Clear Contrast of the Nodule 3mm 2mm Theraclion – Proprietary information THC901654-B 62
  63. 63. • Micro-invasif • Lent: 7’ par cm3 (laser: 2’13 ’’ et RF: 33’’) • Indications: nodules < 5-10cm3 • Non-indications: – Nodules mixtes – Nodules avec macro-calcifications – Nodules situés à moins de 5mm de la peau – Nodules dont le bord postérieur est > 27mm de la peau HIFU – AVANTAGES ET LIMITATIONS
  64. 64. HIFU – REVUE DE LA LITTERATURE 1ère série: Esnault O, Franc B, Ménégaux F, Rouxel A, De Kerviler E, Bourrier P, Lacoste F, Chapelon JY, Leenhardt L. Thyroid. 2011 SERIE ECHANTILLON TAILLE NODULE En ml REDUCTION VOLUMETRIQUE En % Korkusuz Fortschr Röntgenstr 2015 12 3,6 (0,6 – 5) 55 Kovatcheva Radiology 2015 20 5 (1,5 – 9) 49 Korkusuz, J Ther Ultrasound 2015 9 3,5 (0,8 – 7,7) 49
  65. 65. • Minimally invasive ablation of a toxic thyroid nodule by high-intensity focused ultrasound. Esnault O, Rouxel A, Le Nestour E, Gheron G, Leenhardt L. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Nov;31(10):1967-8. doi: 10.3174/ajnr.A1979 ETUDE ANIMALE • High-intensity focused ultrasound ablation of thyroid nodules: first human feasibility study.Esnault O, Franc B, Ménégaux F, Rouxel A, De Kerviler E, Bourrier P, Lacoste F, Chapelon JY, Leenhardt L. Thyroid. 2011 Sep;21(9):965-73. doi: 10.1089/thy.2011.0141. FAISABILITE • Local thyroid tissue ablation by high-intensity focused ultrasound: effects on thyroid function and first human feasibility study with hot and cold thyroid nodules. Korkusuz H, Sennert M, Fehre N, Happel C, Grünwald F. Int J Hyperthermia. 2014 Nov;30(7):480- 5. doi: 10.3109/02656736.2014.962626. FAISABILITE • Localized Thyroid Tissue Ablation by High Intensity Focused Ultrasound: Volume Reduction, Effects on Thyroid Function and Immune Response. Korkusuz H, Sennert M, Fehre N, Happel C, Grünwald F. Rofo. 2015 Nov;187(11):1011-5. doi: 10.1055/s-0035- 1553348. • Benign Solid Thyroid Nodules: US-guided High-Intensity Focused Ultrasound Ablation- Initial Clinical Outcomes. Kovatcheva RD, Vlahov JD, Stoinov JI, Zaletel K. Radiology. 2015 Aug;276(2):597-605. doi: 10.1148/radiol.15141492. • Volume reduction of benign thyroid nodules 3 months after a single treatment with high-intensity focused ultrasound (HIFU).Korkusuz H, Fehre N, Sennert M, Happel C, Grünwald F. J Ther Ultrasound. 2015 Mar 4;3:4. doi: 10.1186/s40349-015-0024-9. HIFU – BIBLIOGRAPHIE
  66. 66. Et maintenant réfléchissons !
  67. 67. • Anesthésie locale • Ambulatoire • Pas de cicatrice • Pas d’hypoparathyroïdie • Taux de complications inférieur • Procédure bien supportée pendant et après: pas ou peu d’antalgiques, seulement de palier 1 • Arrêt de travail bref (1-7J vs 32-38J) • Préservation de la fonction thyroïdienne (Lévothyrox=0) • Efficacité intéressante • Coût total inférieur à la chirurgie pour le laser et la RF POURQUOI TRAITER PAR THERMOABLATION ? Thermoablation vs Chirurgie Che Y et al. AJNR 2015; 36: 1321-25
  68. 68. Indications • Nodule: – Solitaire ou dominant (autres nodules peu nombreux et < 20mm) – Bénin • sur 2 cytologies successives + TIRADS 3 ou 4A • Sans nodule de forte suspicion associé (TIRADS 4B) – Entraînant une gène fonctionnelle ou cosmétique = curatif ET / OU – > 3-4cm, en accroissement prouvé et chirurgie discutée = préventif et alors seuil des 20-30cm3 = 1 session • ET patient: désireux d’éviter la chirurgie ou à risque en raison de comorbidités
  69. 69. VOLUME D’UN NODULE ELLIPTIQUE Volume = ((x*(x/1,5))*(x/1,5))/2 Longueur en cm Volume en cm3 La vitesse de croissance n’est pas linéaire avec le temps et le volume non plus. L’étude des caractéristiques individuelles d’un nodule va permettre de définir à quel moment agir.
  70. 70. QUAND TRAITER EN FONCTION DE LA TAILLE ? La plupart des nodules de plus de 4cm de grand axe sont symptomatiques – Eng OS et al.
  71. 71. Indications • Nécessité de bien définir les indications: curatif ou préventif • D’où vont découler des critères d’efficacité différents: – Cosmétique: réduction importante nécessaire > 70% – Fonctionnel, souvent une réduction volumétrique > 50% est suffisante pour faire disparaître les symptômes – Préventif: une destruction maximale serait optimale • Pourrait à terme concerner environ 40% des nodules bénins auparavant traités par chirurgie. • MAIS, MAIS: – COMBIEN DE PATIENTS IRONT IN FINE VOIR UN CHIRURGIEN ? • Nodule réfractaire lors du contrôle à 6 mois – un an • Reprise de la croissance après une ou plusieurs années – QUEL EST LE RISQUE DE MALIGNITE DE CES NODULES ?
  72. 72. Non indications FORMELLES: • Absence de croissance prouvée et absence de gène • Taille < 4cm et absence de gène • Présence d’autres nodules suspects • Cytologie indéterminée ou maligne DISCUTABLES: • Volume > 70cm3 • Amas nodulaire • Composante kystique prédominante et en logettes • Autres nodules en croissance et non négligeables • Anticoagulation
  73. 73. HIFU LASER RADIOFREQUENCE REDUCTION VOLUMETRIQUE 49 - 55% 48 - 73% 69 - 85% ( 1session) % DE NODULES AVEC UNE REDUCTION > A 50% 55% 67% (1,2 session) [1-3] 70% avec 1 session 91% avec 1,4 session [1-6] COMPLICATIONS DOULEURS > 5/10 ? ? 0,5 – 1 % <1% 2 – 6% 17% COÛT DU CONSOMMABLE TTC 500€ 180€ / fibre (x 1 à 2) 550€ à 900€ *Ha, JCEM 2015 - **Pacella JCEM 2015 - ***Baek Radiology 2012 – ****Korkusuz J Ther Ultrasound 2015 Comparaison des techniques
  74. 74. • Réduction nodulaire < 50% • Taille résiduelle > 10cm3 • Repousse > 50% • Persistance d’un tissu isoéchogène non détruit et /ou richement vascularisé ? Quand retraiter ?
  75. 75. HIFU LASER RADIOFREQUENCE VOLUME NODULAIRE 5 - 10cm3 10 – 20cm3 (max: 25-35cm3) > 20 – 25cm3 TOPOGRAPHIE ISTHME COMPOSITION SOLIDE MIXTE SOLIDE TOXIQUE 5 - 10cm3 > 5 - 10cm3 DISPOSITION VASCULAIRE VJA gênante ATS gênante Quelle technique choisir ?

×