Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Spastisite
Similar to Spastisite (20)
Spastisite
- 7. SPASTİSİTE İÇİN OLASI MEKANİZMALAR
- 15. «
- 24. SUBJEKTİF SPASTİSİTE SKALALARI OBJEKTİF SPASTİSİTE ÖLÇÜMLERİ Ashworth / Modifiye Asworth Çok kanallı dinamik EMG ile ölçüm Tardieu / Modifiye Tardieu Tibial H refleksi, H/M amlitüd oranı Penn spazm sıklık skalası F dalgası Hijyen skalası Pendulum testi Vizüel analog skala (VAS) İzokinetik dinamometrik ölçüm
- 25. MODİFİYE ASHWORTH SKALASI 0 Kas tonusunda artış yok 1 Tonusta hafif artış var. Etkilenen kısım fleksiyonda ve ekstansiyonda hareket ettirildiğinde, önce tutukluk sonra gevşeme hissedilir veya EHA sonunda minimal direnç görülür 1+ Tonusta hafif artış var. Önce tutuklukla karşılaşılır bunu takiben EHA’nın geri kalan kısmının yarısından azında minimal direnç görülür 2 EHA’nın büyük kısmı boyunca kas tonusunda daha belirgin artış var. Ancak etkilenen kısım kolaylıkla hareket ettirilir 3 EHA boyunca pasif hareket zorlayacak kadar kas tonusunda belirgin artış var 4 Ekstremite fleksiyonda ve ekstansiyonda rijit ASHWORTH SKALASI 0 Kas tonusunda artış yok 1 Kas tonusunda hafif artış, EHA’nın yarısından azında hissedilen direnç 2 Daha belirgin kas tonusu artışı, EHA’nın çoğunda hissedilen direnç, etkilenen ekstremite kolaylıkla hareket ettirilir 3 EHA boyunca pasif hareket zorlayacak kadar kas tonusunda belirgin artış var 4 Ekstremite fleksiyonda ve ekstansiyonda rijit • MAS’taki 1 ile 1+ değerlerini spastik kasta ilk yakalama hissi fark edildikten sonra gevşeme olup olmadığı birbirinden ayırır.
- 26. MODİFİYE TARDİEU SKALASI SPASTİSİTE DERECESİ 0 Pasif EHA boyunca direnç yok 1 Pasif EHA boyunca minimal direnç, belli bir açıda yakalama hissi yok 2 Pasif EHA yakalama hissi ile kesilir, bunu gevşeme takip eder 3 Belirli bir açıda oluşan 10 sn’den kısa süren klonus 4 Belirli bir açıda oluşan 10 sn’den uzun süren klonus Derecelendirilmeyen : Tutarsız ölçümler veya farklı açılarda yakalama hissi olduktan sonra rahatlama olmaması GERME HIZI V1 Mümkün olduğunca yavaş V2 Ekstremite segmentinin yerçekimine bağlı düşüş hızı V3 Mümkün olduğunca hızlı YAKALAMA AÇISI R1 V3’te saptanan açı R2 V1’de saptanan açı (ya da Pasif ROM açısı) Spastisite açısı : R2-R1 (kas tonusunun dinamik komponentini gösterir)
- 29. • Ağrı • Kontraktür ve şekil bozukluğu • Hijyen ve hemşirelik bakımını engeller • Bası yarası gelişme riski • Sıkışma veya basıya bağlı periferik nöropati gelişebilir • Kasın artmış tonusunun korunması neticesinde enerji harcanması ve ciddi kilo kaybı • Ciddi spastisite eklem subluksasyonu, dislokasyonu ve kırık oluşturabilir • Heterotopik ossifikasyon gelişme riskini artırır OLUMLU ETKİLERİ OLUMSUZ ETKİLERİ
- 31. SPASTİSİTE TEDAVİSİNDE AMAÇLAR Yürüme, ayakta durma, hareket veya naklin (örneğin yataktan tekerlekli sandalyeye) daha iyi hale getirilmesi Otururken ve/veya yatarken eklem pozisyonlarının daha iyi hale getirilmesi Ağrının azaltılması veya giderilmesi, ağrılı spazmların ve klonik atımların önlenmesi Kas tonusunun azaltılarak buna ikincil gelişecek kas boyunda kısalma, kontraktür gelişimi gibi komplikasyonların önlenmesi Spastik elin eşya tutması, kavraması veya taşımasının daha iyi hale getirilmesi Kişisel bakım ve hijyenin iyileştirilmesi Ortez uyumunu kolaylaştırmak Cerrahi gereksinimi önlemek ya da geciktirmek
- 33. SPASTİSİTE TEDAVİ Temel tedavi yöntemleri Zararlı uyaranları giderme Uygun yatak pozisyonu EHA ve germe egzersizleri Eğitim Fizik tedavi uygulamaları Lokal soğuk uygulama, US, TENS Ortezleme Medikal tedavi Baklofen Tizanidin Benzodiazepinler Dantrolen Girişimsel tedavi Botulinum toksin enjeksiyonu İntratekal baklofen Ortopedik cerrahi Uzatma operasyonları Tenotomi, tendon transferi Miyotomi Nörocerrahi Selektif dorsal kök rizotomi
- 34. SPASTİSİTE ARTIŞINA YOL AÇAN FAKTÖRLER Deri ile ilişkili lezyonlar Bası yaraları Lokal cilt enfeksiyonları, irritasyonları Tırnak batması Üriner sistem disfonksiyonu Üriner enfeksiyonlar Üriner taş Mesane retansiyonu Gastrointestinal disfonksiyon Konstipasyon Diare Hemoroid, fissür, fistül Lokal nosiseptif stimuluslar Sıkı ortez kullanımı Fraktür, luksasyon Heteotropik ossifikasyon Sistemik hastalıklar Lokalize/yaygın enfeksiyon Metabolik bozukluklar Diğer Ani ısı değişiklikleri Emosyonel bozukluk Stres Tedavide ilk adım ağrılı uyaranların azaltılmasıdır
- 51. ÜST EKSTREMİTE KASLARI BOTOX DOZU BİCEPS 80 IU (50-100 IU) TRİCEPS UZUN BAŞI 100 IU (50-150 IU) TRİCEPS MEDİAL BAŞI 80 IU (40-120 IU) TRİCEPS LATERAL BAŞI 80 IU (40-120 IU) PRONATOR TERES 50 IU (25-75 IU) FCU 40 IU (20-60 IU) FCR 50 IU (25-75 IU) FDS 60 IU (25-100 IU) FDP 60 IU (25-100 IU) ALT EKSTREMİTE KASLARI BOTOX DOZU ADDUCTOR MAGNUS 100 IU (50-150 IU) ADDUCTOR LONGUS 70 IU (50-100 IU) ADDUCTOR BREVİS 50 IU (30-70 IU) GASTROKNEMİUS MEDİALİS 60 IU (30-100 IU) GASTROKNEMİUS LATERALİS 60 IU (30-100 IU) SOLEUS 80 IU (50-120 IU) TİBİALİS POSTERİOR 60 IU (30-100 IU)
Editor's Notes
- Kelimesinden türemiş.
- **Ve ÜMN sendromunun pozitif bir bulgusudur. Üst motor noron sendromu (ÜMNS) beyin, beyin sapı ve spinal kord ön boynuz proksimalindeki lezyonlar sonucu inen yolların düzenleyici etkilerinin azalması ve spinal kordda refleks arkın aşırı duyarlılığı sonucu oluşan tablodur. **Spastisite fazik ve tonik olarak ikiye ayrılabilir. Fazik spastisite tendon cevabının artması, tonik spastisite kas tonusunun artmasıdır.
- Santral sinir sisteminde her türlü tümör, enfeksiyon.
- Spastisite, yıllarca tanımı ve patofizyolojisi hakkında tam bir fikir birliğine varılamamış, karmaşık bir semptomdur.
- Spastisitede bu resiprokal inhibisyonda azalma sonucu antagonist kas grubunda gevşeme olmaz Hareket sırasında antagonist kaslarda oluşan istenmeyen kasılma, muayene sırasında harekete engel olur Resiprokal inhibisyon gerim refleksinin sağlıklı işleyişiyle gerçekleşir
- Germe refleksini kas boyundaki değşimlere duyarlı bir geri bildirim sistemi gibi düşünebiliriz.
- Sonuç olarak da ilgili afferent kas gama motor nöronlarla uyarılırken, antagonist kas grubu inhibitör nöron havuzu tarafından inhibe edilerek aynı anda kasılma engellenmiş olur.
- Germe refleksinin hıza bağımlı olması kas iğciklerinin hıza duyarlı olması ile açıklanabilir. Grup Ia : resiprokal Ia inhibisyonu – renshaw
- Golgi tendon organı ise aktif kas kasılmasının yol açtığı kas gerimine duyarlıdır. Grup Ib duyusal afferentler tarafından innerve edilir. Bu liflerin stimülasyonu simerjist kaslarda inhibisyona yol açarken antagonist motor nöronlarda eksitasyona neden olur. Etkisi germe refleksine ters olduğu için ters gerim refleksi veya non-resiprokal inhibisyon denmiştir. Gerim refleksi kasın uzunluğundaki değişimlerle uyarılırken ters gerim refleksi kastaki aktif gerilme ile uyarılır.
- Aksonlarda kollateral filizleme+denervasyon sonrası reseptörlerde hipersensitivite+önceden sessiz olan sinapsların aktifleşmesi.
- Klonus : hızlı bir kas gerimi sonrası ortaya çıkan ritmik kas kontraksiyonudur. Fazik germe refleksindeki artışın klinik görünümüdür.
- Fazik germe refleksi, hızlı ekstremite hareketi ile ortaya çıkarılır ve kas kasılmaları birkaç saniye içinde hızlı bir biçimde kaybolur Bunun tipik örnekleri klonus ve sustalı çakı refleksidir Tonik germe refleksi hem hızlı hem de yavaş eklem hareketi ile ortaya çıkarılır
- Tonus değerlendirmesinde kullanılan en yaygın skala Ashworth skalası. Penn spazm sıklık skalası ise ekstremitede meydana gelen spazmların saatteki sıklığını ve şiddetini hastanın beyanına göre değerlendiren yine subjektif bir skala. Hijyen skalası bir veya iki kişinin kolaylıkla veya zorlukla bakımını yapabilmesiyle alakalı bir skala. **Spastisitenin objektif değerlendirilmesinde kullanılan ölçüm yöntemlerinin hepsi zaman alıcı ve pahalı cihazlar gerektiren uygulamalar oldukları için rutin kullanımdan çok klinik araştırmalarda tercih edilmektedir. **Çok kanallı dinamik EMG kullanarak Tibial H refleksi ölçülmesi, Posterior tibial sinirin, popliteal fossanın posteriorundan düşük şiddetli elektriksel stimulus ile uyarılması sonucu, baldırda triseps surae kasından elde edilir. Kas iğciği afferentlerinin elektriksel olarak uyarılması ile germe refleksinin fazik özelliğini incelemek için kullanılır. H refleks amplüdünün en yüksek bileşik kas aksiyon potasiyeli amplütüdüne bölünmesiyle elde edilen H/M oranı da spastik hastalarda artmış refleks uyarılabilirliğinin incelenmesinde kullanılmaktadır. **F dalgası a motor nöron aktivitesini gösteriyor. **Pendulum testi ise hasta oturma ya da sırt üstü yatma pozisyonda, diz ekstansiyonda muayene masası dışına uzatılmış iken, aniden serbest bırakılması sırasında hareketin elektrogonyometrik olarak ölçümü esasına dayanır. **İzokinetik dinamometrik ölçümde ise hasta cihaz kontrolünde ekstremitenin belli açısal hızlarla hareket ettirilmesiyle oluşan direnç ölçülür. Hızdaki artma ile dirence karşılık gelen tork değerindeki artma spastisitenin bir göstergesidir.
- Ashworth skalaları ekstremitenin pasif olarak hareket ettirilmesi ile hissedilen direnci değerlendirirken uygulanan germenin hızına karşı olan direncin miktarını belirlemez. Uygulama kolaylığı ve iyi tolere edilebilmesi sık kullanım nedenidir.
- Kas tonusunun pasif olarak değerlendirilmesiyle birlikte spastisitenin hıza bağımlı yönünü de değerlendiren skala Modifiye Tardieu’dur. Başka SP’li çocuklar için geliştirilmiş daha sonra modifiye edilerek SP dışındaki hastalıklar için de kullanılmaya başlanmış. Spastisitenin hıza bağımlı yönü de değerlendirildiği için ashworth skalasına göre daha kapsamlıdır. Fakat hem değerlendirmenin uzun sürmesi hem de değerlendiricinin tecrübeli olmasını gerektirdiği için günlük rutinde daha az kullanılmaktadır.
- Etkilenen kas gruplarının saptanması için kullanılır.
- Bası yarası gelişme riskini artırır. Ekstansör spastisite, ayakta durma ve yürümeye yardımcı olabilir. Uzun süre immobilizasyon nedeniyle kas boyunda kısalma sonucu
- 1-Mobiliteyi arttırmak 2-Pozisyonlamayı kolaylaştırmak ve eklem hareket açıklığının iyileştirilmesi 3-Ağrının azaltılması 4-Kas tonusunun azaltılarak harcanan enerjinin azaltılması, 7-Deformite ve postür bozukluklarının önlenmesi 5-Kişisel bakım ve hijyenin iyileştirilmesi 6-Ortez uyumunu kolaylaştırmak 8-Cerrahi gereksinimi önlemek ya da geciktirmek
- Yavaş yapılan pasif germe egzersizleri refleks hiperaktiviteyi azaltarak spastisitenin baskılanmasına yardımcı olur.
- Daha doğrusu istirahatte diyelim
- Özellikle spinal düzeyde refleksleri inhibe ederek etki gösterir bu yüzden
- Özellikle yaşlılarda ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dozu dikkatli titre edilmeli
- Çünkü periferik etkili En önemli y.e hepatotoksisite, ciddi düzeyde htoksik. YE Kas güçsüzlüğü, hepatotoksisite, letarji, baş dönmesi, parestezi, diyare, bulantı
- Clostridium Botillinum toksinidir Fokal spastisite tedavisinde ilk seçenek Maksimum doz: Erişkinde 600U, çocukta 400 IU’dir Çünkü zamanla aksonal filizlenme ile yeni sinir terminalleri oluşur ve ileti yeniden başlar
- Böylece oral yüksek doz baklofenin sistemik yan etkilerinden korunulur Yanıt olsrak Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik beklenir Etki sağlanmaz ise 50, 75 ve 100 µg uygulanır
- 3-6 ayda bir doldurulur. Sosyal nedenlerle takip zorluğu olacaksa kontraendike. Deneme dozuna yanıtı yoksa kontraendike. Komplikasyonları : Giriş yerinde enfeksiyon, doz aşımı ve tüp disfonksiyonuna bağlı çekilme semptomlarıyla alakalı(aralıksız spazm tremor, ateş yüksekiği, nöbet) Bu nedenle baklofen pompasının uzman bir ekip tarafından düzenli ve dikkatli takibi gerekir.