1. Ruta Asistencial para pacientes crónicos
complejos con insuficiencia cardiaca.
Experiencia del Programa Integrado de
Insuficiencia Cardiaca Litoral-Mar
Juanjo Zamora
Gestor de Casos
CAP Besòs
Barcelona Litoral

2. Guión
 Antecedentes y Estado Actual del Programa
Integrado de Insuficiencia Cardiaca Litoral Mar
 Programa de Prevención y Atención a la
Cronicidad (PPAC)
 Elementos Clave del Proceso de Atención IC
 Ruta Asistencial, Definición, Características y
objetivos
 Trayectoria básica de enfermería Hospital-AP
 Puntos críticos y aspectos clave
 Planes de cuidados
 Aspectos a desarrollar en el futuro
 Criterios de complejidad

3. Área Integral de Salud: Barcelona Litoral Mar
1A Barceloneta (Pamem)
1B Casc Antic (ICS)
1C Gòtic (ICS)
1D Raval Sud (ICS)
1E Raval Nord (ICS)
10A Vila Olímpica (Pamem)
10B Ramon Turró (ICS)
10C Poble Nou (ICS)
10H Sant Martí.Verneda N (ICS)
10J Sant Martí. Verneda S (ICS)
10I La Pau (ICS)
10D Besòs (ICS)
10G El Clot (ICS)
La Mina (ICS)

4. Antecedentes. Programa Integrado IC BCN- Litoral Mar
 2000: Unidad Insuficiencia Cardiaca H Mar
 2005. Acción Integrada. Actuación coordinada
Hospital Mar – Atención Primaria (AP)
 Intervención
● Fomento del autocuidado del paciente
● Seguimiento Hospital de dia de IC
● Gestión de casos de AP
● Diseño de protocolos y diseño de flujos
 Resultados
● Disminución de mortalidad, reingresos y ucias
Reingresos a 180 d: 18,68% (Catsalut 31,97%)

5. Estado Actual
 Programa de Prevención y Atención a la
Cronicidad (PPAC). Pla Salut 2001-2015
 Linea actuación 2: Un sistema más orientado a
los enfermos crónicos
 Proyectos estratégicos
● 2.1. Implantar procesos clínicos integrados
• Consensos para la detección de Elementos ClaveElementos Clave
de Procesode Proceso (ECP)(ECP)
• Priorización de GPCPriorización de GPC. Agencia d’Informació,
Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
• Diseño de rutas asistencialesrutas asistenciales

6. Elementos Clave de Proceso en IC
 Integración Funcional / Coordinación Asistencial
● Ruta Asistencial sobre IC definida e implantada en el territorio
● Comunicación por mensajería electrónica segura entre niveles
asistenciales. Consulta sobre pac IC
 Tratamiento farmacológico basado en GPC
● IECA
● Betabloqueantes
 Historia Clínica Compartida
● Ecografías, Tratamiento, Cursos Clínicos
 Promoción del Autocuidado
● Protocolo de autocuidado en IC en AP, evaluación anual.
Incluye autocontrol del peso

7. Elementos Clave de Proceso
 Liderazgo de la dirección
 Liderazgo Clínico
● Cardiólogos referentes del proceso de IC. Consultores
Integración de atención especializada de cardiologia en
los equipos de Atención Primaria (AP)
● Enfermera de la UIC Hospitalaria y Gestoras de Casos
de AP. Coordinación entre niveles asistenciales
● Enfermería especializada en IC (UIC, Hospital de dia,
Telemedicina)
● Referentes de IC en todos los equipos de AP.
Médico y Enfermera referentes en IC
Consultores en el Equipo de Atención Primaria
Velar por el Seguimiento de la Ruta Asistencial

8. Definición Ruta Asistencial
 Una Ruta Asistencial (RA) es el plan operativo
que explica la organización de los cuidados y
acciones estructuradas y multidisciplinarias
necesarias para implementar GPC en un
territorio determinado
 Consecuencia del pacto escrito y formal entre
los profesionales de los diferentes dispositivos
 La RA establece cómo se organizan los
profesionales de los diferentes dispositivos y
proveedores para aplicar la mejor praxis
clínica

9. Ruta Asistencial Vs Guía de Práctica Clínica
RA # GPC
 GPC. QUÉ HACER
● Criterios de buena práctica
● Basados en la mejor evidencia científica
 RA. CÓMO
● Cómo nos organizamos para hacer aquello que la
GPC recomienda
● Realidad Territorial y momentos evolutivos de la
enfermedad

10. Objetivos de la Ruta Asistencial en IC
 Mejorar el abordaje clínico de los pacientes con IC, en el
ámbito territorial, ofreciendo el recurso asistencial más
adecuado según grado y fase evolutiva, de manera que
se reduzca la morbilidad, la mortalidad y mejore la
calidad de vida de los pacientes y el autocontrol de la
patología.
 Reducir la variabilidad clínica en la gestión de los
pacientes, asegurando que las GPC sean aplicadas de
forma uniforme, y favoreciendo la continuidad asistencial
a lo largo del proceso, a través de la cooperación entre
profesionales, la coordinación entre proveedores y el
establecimiento y optimización de circuitos asistenciales.

11. Circuitos que engloba la RA de IC
 Basados en los momentos evolutivos de la
enfermedad
● Nuevo diagnóstico
● Seguimiento de paciente estable
● Agudizaciones
● Dificultades de manejo. Interconsultas a otros
profesionales
● Planificación de altas
● Complejidad

12. Evidencia de modelos de atención a pacientes crónicos

13. Continuidad de atención. Trayectoria de enfermería
Hospital de dia
 Alta hospitalaria Telemedicina
Seguimiento AP
 Seguimiento estructurado, que alterna visitas presenciales y
seguimiento telefónico (aprox 8 contactos al año)
 Visita precoz post.alta (preferiblemente domiciliaria)
 Potenciación de Educación Sanitaria sobre conocimiento
enfermedad, signos alarma, autocontroles, tratamiento,
ejercicio, dieta
ALTA S1-2
DOM
M1
TEL
M2
TEL
M3
VIS
M4-5
TEL
M6
VIS
M9
TEL
M12
VIS

14. Esquema resumen trayectoría enfermería
ALTA Sem1 M
1
M
2
M
3
M
4-5
M
6
M
9
M
12
Informe de alta enfermería
Valoración integral +Minnesota
-- - - - - - - -
Escala Europea de
Autocuidado
- - - -
Analítica * FRIO, Alb, PT
** FRIO * * * - - - -
* - -
EuroQol-5D - - - - - - -
Valoración integral - - - - - - -
NYHA, Signos alarma
Cumplimiento terapeutico,
dietético y ejercicio
Restricción líquidos.
Régimen flexible diurético

15. Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería
 Preparación al alta:
● Reunión semanal multidisciplinaria UIC
Profesionales UIC-Gestores de Casos AP
● Comunicación: HC, email, teléfono, PREALT
● Informe de alta de enfermería
• Criterios de complejidad
• Clase Funcional
• Peso
• Escala Europea de Autocuidado en IC
• DUKE
• Minnessota
• MMSE
• Barthel
• Test 6 minutos
● Analítica Función Renal / Ionograma / Albúmina / prot Totales

16. Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería
 Visita precoz post.alta
● Preferentemente domiciliaria, y especialmente en
pacientes complejos y/o frágiles
● Valoración integral en pacientes complejos
● Calidad de vida. EuroQol-5D
● Escala Europea de Autocuidado en IC
● Conciliación de medicación, vigilancia de posibles
efectos adversos relacionados con nuevo tratamiento
● Programación de control analítico (FR + Ionograma)
● Valoración sistemática según hoja de monitorización
GPC en IC

17. Puntos sensibles de la trayectoria de enfermería
 Homogeneización de registros. Lenguaje
común entre dispositivos asistenciales
 ICS: Hoja de monitorización – GPC
● Clase Funcional
● Signos de alarma
● Cumplimiento peso diario
● Cumplimiento terapéutico
● Restricción de líquidos
● Dieta recomendada
● Ejercicio Recomendado
● Régimen flexible de diuréticos

18.  Cumplimiento del peso diario
● Adecuado. Peso diario + registro + horario regular
● No adecuado. Comentario
 Cumplimiento terapéutico
● Nulo No cumple el tratamiento
● Bajo Comete errores importantes. Comentar
● Moderado Comente errores puntuales. Comentar
● Adecuado Cumple el tratamiento
● Alto Cumple el tratamiento y realiza el
régimen flexible de diuréticos

19.  Restricción de líquidos
● Adecuado: ≤ 1,5-2 litros
● Inadecuado > 2 litros
 Valoración dieta recomendada
● Nulo Trangresión dietética
● Bajo Cumplimiento superficial de la dieta
● Moderado Comete algunos errores
● Adecuado Cumple la dieta correctamente
● Alto Cumple una dieta estricta

20.  Control ejercicio recomendado
● Nulo Sedentarismo. No cumple las recomendaciones
● Bajo Realiza actividades ligeras. No cumple las
recomendaciones
● Moderado Sigue las recomendaciones 3 d/semana
● Adecuado Sigue las recomendaciones 5 d/semana
● Alto Sigue las recomendaciones diariamente
 Signos de alarma
● Aumento clase funcional, aumento de peso, ortopnea,
etc
 Régimen flexible de diuréticos
● SI. Lo verbaliza y lo realiza correctamente
● NO. No lo verbaliza ni realiza

21. Consenso Planes de cuidados
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA/NOC/NIC
● Gestión ineficaz de la propia salut (00078)
NOC 1601. Conducta de cumplimiento
NOC 1609. Conducta terapéutica: enfermedad o lesión
NOC 1802. Conocimiento: dieta
NOC 1808. Conocimiento: medicación
NOC 1813. Conocimiento: régimen terapéutico
NIC 2300. Administración de medicación
NIC 2380. Manejo de medicación
NIC 5520. Facilitar el aprendizaje
NIC 5612. Enseñanza: Actividad /Ejercicio prescrito

22. • Conocimientos deficientes (0026)
• NOC 1830. Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca
• NOC 1902. Control del riesgo
• NIC 5510. Educación Sanitaria
• NIC 8190. Seguimiento Telefónico
• NIC 6650. Vigilancia
• Riesgo de desequilibrio del volumen de
líquidos (0025)
• NOC 1902. Control del riesgo
• NIC 6650. Vigilancia

23. • Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta
superior a las necesidades (00003)
NOC 1008. Estado nutricional: ingesta de alimentos y líquidos
NOC 100803. Ingesta de líquidos orales
NOC 1628. Conducta de mantenimiento de peso
NIC 1260. Manejo del peso
NIC 4360. Modificación de la conducta

24.  PLAN DE CUIDADOS A PARTIR DE DIAGNÓSTICO
MÉDICO de INSUFICIENCIA CARDIACA
NOC. Autocontrol de la enfermedad cardíaca
NIC. Educación sanitaria
NIC. Enseñanza: proceso enfermedad
NIC. Identificación de riesgos
NIC. Vigilancia
NIC. Seguimiento telefónico
NOC. Conocimiento de la medicación
NIC. Manejo de la medicación
NIC. Educación sanitaria
NIC. seguimiento telefónico

25. Expectativas de mejora /desarrollo
 Fomento el autocuidado.
● Promover programas específicos en AP
● Programa paciente experto
 Promover rol del referente en IC y el rol de los
Gestores de Casos
 Consenso criterios complejidad y circuitos de
atención, con especial interés Gestores de
Casos
 Pautas diagnósticas terapéuticas en función de
situaciones específicas y delegación a DUI en
ciertos casos
 Régimen flexible de diuréticos
 Rehabilitación cardiaca a nivel domiciliario

26. Expectativas de mejora /desarrollo
 Detección precoz de las descompensaciones a nivel
domiciliario y tratamiento en el ámbito de los CUAP
 Coordinación entre Gestor de Casos / médico Familia /
Cardiólogo de zona y la UIC en caso de
descompensación para atención en domicilio o Hospital
de dia
 Consolidación de la participación de Neuropsicólogos,
farmacéuticos hospitalarios y comunitarios y Trabajo
social
 Explorar sinergias con Psicología Clínica y Nutricionista
hospitalario
 Consolidar circuitos de apoyo con Geriatría para el
paciente tributario de seguimiento en unidad de final de
la vida

27. Paciente Crónico Complejo (PCC)

28. Paciente Crónico Complejo (PCC)
 2 grandes perfiles clínicos:
● Multimorbilidad
● Enfermedad de órgano diana en situación clínica
grave, que cursa con claudicación de órgano o
sistema (Insuficiencia Cardiaca...)
Situaciones de complejidad añadida
● Trastorno Mental Severo
● Esquizofrenia
● Demencia evolucionada

29. Características diferenciadoras del PCC
 Alta probabilidad de presentar crisis en la evolución natural
de la enfermedad, con presencia de mucha sintomatología,
mal controlada
 Precisa seguimiento y vigilancia para adaptarse a la
intensidad de atención de cada momento
 Alta uso de visitas a urgencias y hospitalizaciones
 Polifarmacia, con frecuentes efectos secundarios y riesgo
de interacciones
 Activación de diferentes dispositivos asistenciales,
especialmente en periodos de crisis
 Puede ir acompañado de fragilidad de base
 Alta probabilidad de que se produzca un empeoramiento
funcional o cognitivo
 Síndromes geriátricos de nueva aparición
 Situaciones psicosociales adversas

30. ESCALA DE VALORACIÓN DE LA COMPLEJIDAD (ICS)
(Complejidad ≥ 5 criteris)
 Edad>75a
 ≥ 4 Patologías crónicas
 ≥ 5 fàrmacos o algun psicofármaco
 Atención al final de la vida
 Barthel ≤ 55
 Demencia y deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥ 5)
 ≥ 2 ingresos hospitalarios por exacerbación de
patología crónica en el último año
 ≥ 3 visitas a UCIAS hospitalarias el último año
 Vive solo o cuidador con capacidad limitada para el
apoyo (cuidador >75 a, o Lawton/Brody ≤5 ♀, ≤3 ♂)
 ≥ 1 caída en el último año que ha requerido
activación del servicio de urgencias

31. Modelo Estratificación pacientes Cataluña
 Agrupador por CRG (Clinical Risk Group)
1. Sanos
2. Enfermedad Aguda
3. Enfermedad Crónica Menor
4. Múltiples Enfermedades Crónicas menor
5. Una Enfermdad Crónica Dominante
6. Dos Enfermedades crónicas dominantes
7. Tres enfermedades crónicas dominantes
8. Neoplasias en fase avanzada
9. Enfermedades catastróficas
 Agrupador por nº ingresos
(Ojo, complementar con dimensión fragilidad)

32. Agrupador CRG + ingresos hospitalarios
ESTRATIFICACIÓN
CRG + Ingresos
Hospitalarios
HOSP NIVEL CRG
0 CRG 6-7
1 CRG 6-7
2 CRG 6-7
3 CRG 6-7
CRG 8
CRG 9
 Ejemplo de Implicación en la
práctica:
CAP Besòs. Altas hospitalarias Ene-Set
2012 por IC o EPOC
n=82
CRG 6-7 + 2 ING: 32 (39%)

33. Debilidad modelo agrupador CRG / ingresos
 Complementar el modelo con criterios de
fragilidad / complejidad social
● Edad avanzada
● Soledad
● Problemas sociales (TIRS /Barber)
● Dependencia (Barthel / lawton)
● Caídas