Spondylarthropathies
A.Abdessemed
Introduction
Groupe d’affections inflammatoires qui partagent :
•Des caractéristiques cliniques et radiologiques :
Syndrom...
•Spondylarthrite ankylosante : chef de file
•Rhumatisme psoriasique
•Rhumatisme des entérocolopathies inflammatoire (RCH e...
Spondylarthrite ankylosante
Epidémiologie
Cette affection touche les deux sexes,
Elle est plus fréquente chez l’homme.
Se voit à tout âge(forme à débu...
Physiopathologie
Facteurs d’environnement
microorganismes
Facteurs génétiques
HLA B27Rôle de l’intestin
Réponse immunitair...
Manifestations rhumatologiques
Syndrome pelvirachidien
Clinique
-Douleur inflammatoire, reveille le malade dans la 2ème
pa...
Evolution
Continue ou par poussées/rémissions
Evolution variable vers l’ankylose :
Limitation rachidienne globale
Limitati...
Syndrome articulaire périphérique
Oligoarthrite asymétrique surtout des membres inférieurs
Inaugurale dans 20%, s’observe ...
Manifestations
extrarhumatologiques
Signes généraux
Souvent modérés : asthénie, amaigrissement
Atteinte ophtalmologique
Uv...
Atteinte cardiaque
Peut mettre en jeu le pronostic vital
-Valvulopathies : IAo
-Troubles de la conduction : BAV 1èr degrés...
Atteinte rénale
-Iatrogène
-Amylose++ : proteïnurie, syndrome néphrotique, insuffisance
rénale
-Néphropathie à IgA ou mala...
Biologie
Le syndrome inflammatoire est modéré et inconstant
Antigène HLA-B27
Sa présence peut aider au diagnostic dans cer...
Examens d’imagerie
Radiographies standards
Incidences :
Radiographie du bassin de face
Incidence des articulations sacroil...
Modification des sacro-iliaques
Classification de New York de l’atteinte sacroiliaque
Stade 0 : normal
Stade 1 : modificat...
Articulations sacroiliaques normales
Sacroiliite stade 3
Sacroiliite stade 4
Rachis :
•Spondylite antérieure érosive de Romanus ►► mise au carré
de la vertèbre(squaring)
•Ossification fine
d’orientation verticale
réalisant un pont entre
deux vertèbres :
syndesmophyte
•Aspect de colonne
bambou
Spondylodiscite
inflammatoire
Arthrite érosive et ankylose des
articulations interapophysaires
postérieure
Calcifications des ligaments
jaunes et du ligament inter-
épineux : image en rails de
tramway
Enthésite
Epine calcanéenne inférieure
Enthésite Achilléenne
Coxite
Coxite érosive
Enthésite de l’ischion
Coxite synostosante
Scanner des sacroiliaques
Dans les atteintes infra-radiographiques ou si doute sur l’atteinte
sacroiliaque
Sacroiliite sta...
Imagerie par résonance magnétique
Met en évidence des modifications précoces au niveau de la
sacroiliaque
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Diagnostic positif
Peut être difficile dans les formes débutante(radiographie
normale) et repose sur un faisceaux d’argume...
Critères de diagnostic
Diagnostic différentiel
•Devant une atteinte sacroiliaque
Unilatérale : sacroiliite infectieuse
Bilatérale : arthrose sacr...
Suivi de la maladie
•Evaluer l’activité : BASDAI(Bath ankylosing spondylitis
disease activity index)
•Suivi lésionnel :
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Articulaire : +++coxite
Visuel : uvéite
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Traitement
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•« Traitements de fond »
ou « immunomodulateurs conventionnels »
Sulfasalazyne
Efficace sur les atteintes articulaires pér...
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
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Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la
sulfasalazyne
Le méthotrexa...
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
Méthotréxate Digestifs : nausées,
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Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la
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Les spondylarthropathies indifférenciées répondent aux
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Spondylarthropathies

  1. 1. Spondylarthropathies A.Abdessemed
  2. 2. Introduction Groupe d’affections inflammatoires qui partagent : •Des caractéristiques cliniques et radiologiques : Syndrome axial rachidien et/ou sacroiliaque Syndrome périphérique articulaire et/ou enthésitique Syndrome extra articulaire •Un terrain génétique commun Association à l’antigène HLAB27 Antécédents familiaux (spondylarthropathies, psoriasis, entérocolopathie, uvéite)
  3. 3. •Spondylarthrite ankylosante : chef de file •Rhumatisme psoriasique •Rhumatisme des entérocolopathies inflammatoire (RCH et maladie de Crohn) •Arthrites réactionnelles ( syndrome oculo-urètro-synovial = syndrome de Feissinger Leroy et Reiter )(après contage vénérien par chlamydia ou contage digestif) •Formes indifférenciées
  4. 4. Spondylarthrite ankylosante
  5. 5. Epidémiologie Cette affection touche les deux sexes, Elle est plus fréquente chez l’homme. Se voit à tout âge(forme à début juvénile, forme du sujet âgé) ++++adulte jeune , moyenne d’âge : 27ans
  6. 6. Physiopathologie Facteurs d’environnement microorganismes Facteurs génétiques HLA B27Rôle de l’intestin Réponse immunitaire anormale
  7. 7. Manifestations rhumatologiques Syndrome pelvirachidien Clinique -Douleur inflammatoire, reveille le malade dans la 2ème partie de la nuit, diminue dans la journée avec l’activité Dérouillage matinal long > 30mn Douleur lombaire et/ou fessiere haute (lombofessalgie)+++ Parfois dorsale ou cervicale Thoracique antérieure (chondrocostale, sternoclaviculaire, manubriosternale) -Fatigue Examen clinique : Raideur rachidiennne Douleur à l’examen des sacroiliaques ( examen direct, manoeuvre de trépied, abduction/flexion de la cuisse) Douleur thoraciques antérieure
  8. 8. Evolution Continue ou par poussées/rémissions Evolution variable vers l’ankylose : Limitation rachidienne globale Limitation de l’ampliation thoracique ►► antéprojection cervicocéphalique, cyphose dorsale, effacement de la lordose lombaire Syndrome enthésitique périphérique Atteinte inflammatoire de l’enthèse +++Talalgies : postérieure = enthèse achilléocalcanéénne inférieure = insertion de l’aponévrose plantaire Autres : tubérosité tibiale antérieure, rotule, bassin(crêtes iliaque, branches ischiopubiennes, grand trochanters)
  9. 9. Syndrome articulaire périphérique Oligoarthrite asymétrique surtout des membres inférieurs Inaugurale dans 20%, s’observe au cours de l’évolution dans 35 à 50% des cas Articulations les plus touchées : hanches, épaules, genoux, chevilles La coxite est souvent précoce et bilatérale (met en jeu le pronostic fonctionnel) Parfois monoarthrite ou polyarthrite Aspect de doigts ou d’orteils en saucisse : tuméfaction de tout le doigt (+++rhumatisme psoriasique et arthrite réactionnelle)
  10. 10. Manifestations extrarhumatologiques Signes généraux Souvent modérés : asthénie, amaigrissement Atteinte ophtalmologique Uvéite antérieure aiguë non granulomateuse, ou iritis : manifestation systémique la plus fréquente œil rouge, douloureux, avec vision floue et photophobie Urgence thérapeutique = risque de séquelles et de perte de l’œil
  11. 11. Atteinte cardiaque Peut mettre en jeu le pronostic vital -Valvulopathies : IAo -Troubles de la conduction : BAV 1èr degrés -Troubles du rythme : rares : extrasystoles, fibrillation auriculaire -Péricardite, myocardite : rares, asymptomatiques Atteinte pulmonaire -Maladie fibrobulleuse biapicale : toux, dyspnée, hémoptysie -Syndrome restrictif par atteinte thoraco-rachidienne (EFR) -Rarement : pleurésie, pneumopathie interstitielle
  12. 12. Atteinte rénale -Iatrogène -Amylose++ : proteïnurie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale -Néphropathie à IgA ou maladie de Berger : hématurie Atteinte neurologique Compression médullaire : fracture rachidienne, luxation C1/C2, sténose osseuse Radiculalgie L5, névralgie cervicobrachiale et intercostales Syndrome de la queue de cheval Atteinte osseuse Ostéoporose, tassement vertébral Fracture trans discale ou trans corporéale
  13. 13. Biologie Le syndrome inflammatoire est modéré et inconstant Antigène HLA-B27 Sa présence peut aider au diagnostic dans certaines situations 10%des patients atteints d’une SPA ne sont pas porteurs de l’antigène HLA-B27 Peut être présent chez des sujets sains
  14. 14. Examens d’imagerie Radiographies standards Incidences : Radiographie du bassin de face Incidence des articulations sacroiliaques Charnière dorsolombaire (face+profil) Radiographie des talons de profil Radiographie du thorax
  15. 15. Modification des sacro-iliaques Classification de New York de l’atteinte sacroiliaque Stade 0 : normal Stade 1 : modification des sacroiliaques Stade 2 : pseudoelargissement de l’interligne Stade 3 : flou, irrégularité de l’interligne prédominant sur le versant iliaque avec condensation marginales des berges Stade 4 : ankylose avec disparition de l’interligne
  16. 16. Articulations sacroiliaques normales
  17. 17. Sacroiliite stade 3
  18. 18. Sacroiliite stade 4
  19. 19. Rachis : •Spondylite antérieure érosive de Romanus ►► mise au carré de la vertèbre(squaring)
  20. 20. •Ossification fine d’orientation verticale réalisant un pont entre deux vertèbres : syndesmophyte •Aspect de colonne bambou
  21. 21. Spondylodiscite inflammatoire
  22. 22. Arthrite érosive et ankylose des articulations interapophysaires postérieure
  23. 23. Calcifications des ligaments jaunes et du ligament inter- épineux : image en rails de tramway
  24. 24. Enthésite Epine calcanéenne inférieure Enthésite Achilléenne
  25. 25. Coxite Coxite érosive Enthésite de l’ischion
  26. 26. Coxite synostosante
  27. 27. Scanner des sacroiliaques Dans les atteintes infra-radiographiques ou si doute sur l’atteinte sacroiliaque Sacroiliite stade 1 Sacroiliite stade 3
  28. 28. Imagerie par résonance magnétique Met en évidence des modifications précoces au niveau de la sacroiliaque Echographie-doppler Met en évidence des lésions de synovites, de ténosynovite, l’épanchement intra articulaire, les érosions ostéo- cartilagineuses et les lésions d’enthèse
  29. 29. Diagnostic positif Peut être difficile dans les formes débutante(radiographie normale) et repose sur un faisceaux d’arguments Plus facile dans les formes évoluées devant les signes radiographiques évocateurs
  30. 30. Critères de diagnostic
  31. 31. Diagnostic différentiel •Devant une atteinte sacroiliaque Unilatérale : sacroiliite infectieuse Bilatérale : arthrose sacroiliaque Hyperostose vertébrale ankylosante Ostéose condensante iliaque •Devant une atteinte rachidienne Sujet jeune : dystrophies rachidiennes de croissance (maladie de Scheuermann) Sujet âgé : hyperostose vertébrale ankylosante Spondylodiscite : spondylodiscite infectieuse •Arthrites périphériques : polyarthrite rhumatoïde, autres rhumatismes inflammatoires
  32. 32. Suivi de la maladie •Evaluer l’activité : BASDAI(Bath ankylosing spondylitis disease activity index) •Suivi lésionnel : Taille Indice de Schober Inclinaisons latérales Distance occiput-mur Distance C7-mur Ampliation thoracique Mobilité des différentes articulations : +++hanches •Retentissement fonctionnel : BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index)
  33. 33. Pronostic •Fonctionnel : Rachidien : limitation Articulaire : +++coxite Visuel : uvéite •Vital : mortalité > population générale Causes : amylose, complications cardiovasculaires, rachidiennes, digestives et rénales
  34. 34. Traitement Information et éducation du patient Kinésithérapie Permet de lutter contre l’enraidissement et la douleur Postures (décubitus ventral) Gymnastique vertébrothoracique Appareillage Corset (cyphose) Semelles (talagies)
  35. 35. Médicaments •AINS classiques et coxibs : traitement de 1ère intention Adapter à chaque patient (susceptibilité individuelle des AINS) Adapter la dose à la douleur •Antalgiques : traitement d’appoint, associé aux AINS •Corticoïdes moins efficace que dans la PR Surtout utilisés en traitement local (arthrite, enthésite)
  36. 36. •« Traitements de fond » ou « immunomodulateurs conventionnels » Sulfasalazyne Efficace sur les atteintes articulaires périphériques Salazosulfapyridine ou salazopyrine® est constituée de la conjugaison d’un salicylé, l’acide 5-aminosalicylique et d’un sulfamide la sulfapyridine Mecanisme d’action : ↓IgA secrétoires au niveau du tube digestif inhibe les cellules NK ↓chimiotactisme des PN Effet en 3 à 4 mois 2 à 3g/j Maintient possible pendant la grossesse
  37. 37. Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence sulfasalazyne ++++Nausées, vomissements, douleurs abdominales, Céphalées, vertiges, prurit, éruption cutanée Leucopénie, thrombopénie Hémolyse si déficit en G6PD cytolyse hépatique ou cholestase Oligospermie hypersensibilité NFS, TGO,TGP,PAL Urée, créatinine 15 jours(3mois) → 1 mois(3mois)
  38. 38. Méthotrexate Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la sulfasalazyne Le méthotrexate (MTX) est un antimétabolite. C’est un analogue de l’acide folique Mécanisme d’action : anti inflammatoire et immunosuppresseur Agit sur le métabolisme de l’acide folique, inhibe la dihydrofolate réductase=inhibe la synthèse des purines ++++synthèse de l’adénosine : puissant anti inflammatoire ↓ synthèse de IL1 et IL6 7,5 à 25 mg par semaine L’efficacité du produit est « rapide », apparaissant en 4 à 6 semaines, ►►Ralentissement de la progression radiographique Associer l’acide folique Contraception efficace+++ Pas de risque de stérilité chez la femme
  39. 39. Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence Méthotréxate Digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, stomatite Cytolyse hépatique Hématologiques : leucopénie, thrombopénie, pancytopénie Respiratoires :+++++ pneumopathie immunoallergique Infections Tératogénicité +++ Oncogénicité=lymphomes NFS, TGO,TGP,PAL Urée, créatinine Albuminémie Rx thorax Séroogies hépatite B C vaccinations 8 jours →1mois
  40. 40. léflunomide (Arava®) Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la sulfasalazyne Immunomodulatrice Mécanisme d’action :immunomodulateur inhibition compétitive de la dihydrorotate-déshydrogénase, Une enzyme clé de la voie de la synthèse de novo des bases pyrimidiques. ralentit la prolifération des lymphocytes T impliqués dans la réaction autoimmune de la PR persiste pendant environ 2 ans 10 à 20mg/j Contraception efficace
  41. 41. Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence leflunomide Diarrhée, perte de poids, HTA Infections, cytolyse hépatique, pancytopénie, tératogénicité NFS, TGO,TGP,PAL Sérologies hépatite B C vaccinations 15 jours(6mois) → 2 mois
  42. 42. •Pamidronate de sodium Bisphosphonate Utilisé en perfusion IV Efficacité symptomatique Préconisé dans les formes axiales •Anti-TNF-alpha Infliximab Etanercept Adalimumab Indication des anti-TNF-alpha : SPA confirmée Atteinte axiale après échec de 3 AINS Atteinte périphérique après échec de la sulfasalazyne, du methotrexate et des traitements locaux
  43. 43. Traitements locaux -Ponction évacuatrice -Infiltration cortisonique intra articulaire, asepsie rigoureuse++++ 3 infiltrations/articulation/année -Synoviorthèse :destruction de la synoviale malade par l’injection intra articulaire d’un radio isotope (yttrium 90,rhénium 196, erbium 169), ou d’un produit chimique (l’acide osmique) À un stade précoce Chirurgie Correction rachidienne Prothèse totale de hanche Psychothérapie
  44. 44. Atteinte axiale Atteinte périphérique AINS Antalgiques Rééducation 3mois AINS Antalgiques Traitement local Sulfasalazyne→methotrexate/léflunomide Réeducation 4mois SA confirmée, active Anti-TNF-alpha Echec
  45. 45. Le psoriasis est le plus souvent inaugural, il peut être concomittant ou plus rarement survenir après l’atteinte rhumatismale Formes cliniques : -Atteinte interphalangienne distale aux doigts et aux orteils -Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques -Mono ou oligoarthrites asymétriques -Formes axiales ou spondylarthropathie psoriasique (caractérisée par l’asymétrie de la sacroiliite (souvent condesante), et par l’existence de syndesmophytes grossiers et asymétriques, de localisation préférentielle cervicodorsale) -Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds Rhumatisme psoriasique
  46. 46. Les arthrites réactionnelles sont des arthrites aseptiques Surviennent quelques semaines après une infection génitale(urétrite, cervicite) ou digestive(diarrhée). Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus complète et est défini par la triade urétrite-conjonctivite-arthrite. Les germes en cause dans l’urétrite ou la diarrhée sont le plus fréquemment : Chlamydia trachomatis, Shigella flexnerii, Yersinia enterolitica et Pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis et Typhimurium, Campylobacter jejuni. L’association au HLA-B27 concerne 50 à 95 % des cas. L’évolution de l’atteinte articulaire se fait sur un mode chronique dans 10 à 20 % des cas.(spondylarthropathie) Arthrites réactionnelles
  47. 47. Dans 10 à 20 % :surviennent des arthrites périphériques ou une saccroiliite radiologique le plus souvent asymptomatique. Dans 5 % : tableau complet de spondylarthropathie L’atteinte périphérique évolue parallèlement à l’atteinte digestive, contrairement à l’atteinte axiale qui évolue pour son propre compte. Entérocolopathies inflammatoires chroniques
  48. 48. Les spondylarthropathies indifférenciées répondent aux critères de l’ESSG ou de B. Amor. L’enthésite périphérique est la manifestation clinique la plus fréquente, présente chez 92 % des patients. Il s’agit habituellement de formes plus bénignes L’évolution peut se faire vers une forme différenciée. Spondylarthropathies indifférenciées

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