2. Formulir Audit PPI di UGD
No. Indikator Jenis Fasilitas Ada Tidak
1. SOP 1. Kebersihan Tangan v
2. APD v
3. Pengelolaan Limbah v
a. Pengelolaan Limbah Benda
Tajam
v
b. Pengelolaan limbah infeksius v
c. Pengelolaan Limbah Non
Infeksius
v
4. Pengelolaan Linen v
5. Perawatan Peralatan pasien v
6. Praktek menyuntik yang
aman
v
7. Pengendalian lingkungan v
3. No. Indikator Jenis Fasilitas Ada Tidak
2. Cuci Tangan (Hand Hygiene) 1. Poster 6 Langkah cuci tangan dan 5 momen cuci
tangan
v
2. wastafel v
3. Sabun Cair v
4. Hand Rub v
5. Tissue Towel v
6. Kotak sampah infeksius v
7. Kotak sampah non Infeksius v
3. APD 1. Sarung tangan bersih v
2. Sarung tangan steril v
3. Sarung tangan rumah tangga v
4. Masker Bedah v
5. Masker N95 v
6. Gaun/ apron v
7. Kacamata v
8. Sepatu Boot v
9. Penutup Kepala/ v
4. 4 Peralatan 1. Spill kit Infeksius v
2. Safety box v
3. Duk steril v
4. Lemari Alat steril v
TOTAL 22 8
6. Penyebab Masalah Berdasarkan Hasil
Temuan Audit
Analisa :
• Tidak ada sabun cuci tangan (habis)
• Belum tersedianya tissue towel
• Belum tersedianya Sarung tangan rumah tangga
• Belum tersedianya Masker N95
• Tidak tersedianya Penutup kepala
• Tidak ada spill kit
• Tidak ada lemari alat steril
• Tidak ada duk steril
7. Rekomendasi Hasil Audit
• Melengkapi sarana dan prasarana PPI melalui pengajuan :
• Bahan medis habis pakai → koordinasi dengan pihak farmasi
• SPILL KIT, lemari alat steril, duk steril→ Koordinasi dengan ASPAK untuk
pengadaan