Stomatite ulcéreuse chez le chien - ADVETIA

Philippe HENNET
Docteur vétérinaire
Spécialiste en stomatologie et dentisterie vétérinaire
Diplomate, American Veterinary Dental College
Diplomate, European Veterinary Dental College
European specialist in Veterinary Dentistry
PARIS
Halitose, ptyalisme et douleur
buccale intense chez le chien :
diagnostic différentiel des stomatites
chroniques ulcéreuses chez le chien
Ph. HENNET - ADVETIA - 2016

Baldwin, Scottish Terrier, âgé de 2 ans
Présenté pour dysorexie, douleur buccale, infection et halitose depuis 8 mois
Détartrage et antibiothérapie
Bactériologie buccale : Pasteurella multocida et Streptocoques sp. Groupe G
Parodontite avec stomatite ulcéreuse
Examens complémentaires ?
Attitude thérapeutique ?

Contrôle à 10 jours

Contrôle à 5 mois

Scotty, Cocker Spaniel de 7 ans – 11 kg
Commémoratifs
Problèmes dentaires chroniques.
Depuis 2 mois, douleur, ptyalisme et
halitose très marquée.
- Traitement médical et détartrage
- Bactériologie buccale :
Pseudomonas aeruginosa multirésistant
sauf gentamycine
- Injection de Gentamicine / 2 séries de 5j
- Marbofloxacine (1 mois)
- Prednisolone 5 mg 1 cp M et S 5 jours
- puis CJA
Evolution
Absence d’amélioration manifeste.
Propriétaires, parents de jeunes enfants,
envisagent l’euthanasie.

Que faites-vous à ce stade?
1. Nlle bactériologie avec culture
anaérobie et test sensibilité
bactérienne
2. Augmentation de la dose de
corticoïdes à 2 mg/kg M et S
3. Antibiotique retard et corticoïde retard
4. Examens clinique /complémentaire(s)

EXAMEN CLINIQUE :
• Parodontite agressive et suppurée avec
récession gingivale sévère et exposition
radiculaire due à l’ostéolyse alvéolaire.
• Stomatite ulcéreuse et suppurée avec présence
d’enduit fibrineux/pultacé en surface.
• Lésions ulcéreuses sur le bord de la langue.
Lésions muqueuses ulcéreuses en face des
zones dentées

Hypothèses diagnostiques
Parodontite agressive et stomatite ulcéreuse en faveur
d’une dysfonction du système immunitaire :
- une maladie auto-immune avec expression buccale
- une maladie dysimmunitaire locale.
Examens complémentaires
• NFS et Biochimie sanguine ?
• Radiographies dentaires ?
• Biopsies ?

Examens sanguins
– NFS: leucocytose légère avec neutrophilie et monocytose
– Biochimie : élévation modérée des PAL, des PT et des
globulines
Radiographies dentaires
Parodontite avec lyse de l’os alvéolaire et exposition des
furcations dentaires – moins de 30% de perte d’attache
Histologie
Stomatite ulcéreuse et suppurée multifocale d’intensité
marquée avec un riche infiltrat plasmocytaire

Bilan radiographique dentaire avec un capteur numérique intraoral

Quel(s) traitement(s) ?
Supprimer l’influence de la plaque dentaire
bactérienne pour ramener un équilibre
écologique buccal
Extractions et soins conservateurs suivis
de brossage dentaire

Contrôle à 15 jours

Contrôle à 6 mois

Stomatite ulcéreuse (ulcérative)
idiopathique
****
Stomatite ulcéreuse de contact

Epidémiologie
Prédisposition familiale : Bichon maltais
Autres races : Coton de Tulear, Bichon,
Caniche, Cocker spaniel, Schnauzer nain,
Greyhound, Scottish Terrier etc…

Présentation clinique
Symptômes:
 Halitose
 Dysorexie/anorexie
 Douleur
 Ptyalisme
Signes cliniques
Adénomégalie mandibulaire
Lésions orales ulcéreuses
Lésions des lèvres parfois

Présentation clinique
Lésion ulcéreuse
localisée
Lésions ulcéreuses diffuses
(Cocker spaniel)

Lésions linguales
(glossite ulcéreuse)
Bord lingual et
muqueuse sous
linguale

Lésions parodontales
Parodontite avancée chez un
Coton de Tuléar
Parodontite faible à modérée
chez un Bichon Maltais

Lésions ulcéro-nécrotiques
Bichon maltais

Lésions de lèvres
Pyodermite des plis (Cocker spaniel)

Examens de la laboratoire
 NFS : leucocytose et augmentation des protéines
totales avec hyperglobulinémie.
Autres anomalies possibles fonction du statut physiologique de l’animal, des
traitements prescrits et de leurs conséquences.
 Histologie : infiltrat lympho-plasmocytaire non
spécifique.

Diagnostic differentiel
 Lésions toxiques (ulcère urémique)
 Maladies auto-immunes
 Erythème multiforme (toxidermie)
 Lymphome

Traitements
Elimination de la plaque dentaire
 Traitement parodontal + brossage
dentaire.
 Extractions dentaires
Antibiotiques
Antalgiques
Anti-inflammatoires
Immunosuppresseurs

Paco, cocker âgé de 10 ans
- Détartrage printemps 2007
- Puis stomatite ulcéreuse avec saignement et halitose marquée.
- Chien continue à manger paradoxalement et semble peu douloureux
(chien très gentil).
- Antirobe ou Stomorgyl et Oro-médrol ou Tolfédine.
- Dernier traitement : Tolfédine et Stomorgyl = bonne amélioration
mais rechute
EXAMEN CLINIQUE INITIAL:
- Parodontite agressive généralisée ulcéreuse à ulcéro-nécrotique
(saignements gingivaux spontanés)
- Stomatite labiale et jugale ulcéreuse avec un indice de saignement
élevé
- Hypertrophie très marquée des ganglions mandibulaires

Que pensez vous de
ces lésions ?

Signe de la pince

Lésions ulcéreuses du prépuce

Conclusion de l’examen Intra-oral et extraoral
• Gingivite ulcéreuse généralisée et ulcères muqueux en décalque,
volumineux. Atteinte parodontale avec récession gingivale
• Pas de poche parodontale profonde
• Présence d’aspect bulleux en marge des ulcères
• Décollement épithélial (signe de la pince)
• Chéilite ulcérative
• Lésion ulcérative sur le prépuce
Aspect histologique en faveur d’une dermatose auto-
immune de la membrane basale : pemphigoïde bulleuse ou
pemphigoïde des muqueuses (pemphigoïde cicatricielle)

MAI de la membrane basale à expression buccale
• Pemphigoïde des muqueuses (P. cicatricielle)
Muqueuses et jonction CM, 50% des MAI avec clivage sous-
épidermique
IgG auto Ac contre protéines de la basale
• Pemphigoide bulleuse
 2éme plus fréquente. Plutôt cutané.
Lésion muqueuse orale <30% des cas
Vésicules plus riches en cellules à histologie
Diagnostic : Clinique, histologique et immunologique (IF directe
et indirecte, Immuno Peroxydase et ELISA)

Maladie auto-immunes vésico-bulleuses
avec clivage sous épidermique
• Auto-Ac dirigé contre des protéines de la jonction dermo-
épidermique (membrane basale) tel que le collagène XVII,
collagène VII, laminine 332 /laminine 5
From Olivry T. et al, 2001

TRAITEMENT
Extractions dentaires si nécessaire (dents à
parodontite avancée)
Hygiène bucco-dentaire par brossage avec un
gel de chlorhexidine (CHX)

Traitement
exemple de « Paco »
• Azathioprine (1mg/Kg SID): ImurelND 50 - 1/2
cp par jour
• Prednisolone (1mg/kg BID): 20 mg M et S 15
jours puis 10mg/j puis 1 jour sur 2 puis ¼ cp 1
jour sur 2.
• Arrêt corticothérapie à 6 mois
• Contrôle NFS / bioch tous les mois
• Suivi sur 1 an

Post 5 mois

Post 9 mois

Diagnostic differentiel
 Lésions toxiques (ulcère urémique)
 Maladies auto-immunes
 Erythème polymorphe (toxidermie)
 Lymphome

Ne pas se tromper dans son
interprétation des lésions cliniques
et des résultats de l’histologie !
L’utilisation inadaptée de corticoïdes ou
d’immunosuppresseurs peut être très néfaste

Missouri, Scottish Terrier, 10-years old
Halitose très marquée, douleur, dysorexie sévère, ptyalisme avec suppuration,
ulcères buccaux multifocaux avec perte spontanée d’incisives
Détartrage, nombreux antibiotiques, corticoïdes à forte dose.
Aggravation progressive

EXAMEN CLINIQUE
 Ptyalisme et halitose d’intensité marquée
 Adénomégalie très marquée bilatérale
Examens sanguins
– NFS: légère leucocytose avec neutrophilie et
monocytose
– Biochimie: Augmentation ALT (234 UI/L) & PAL(
590 UI/L).
– Ionogramme: dans les normes

Stomatite ulcéro-nécrotique idiopathique

Maxillectomie rostrale

Pepsy, Lhassa Apso, 8 ans
• Diagnostic d’épidermolysis bulleuse depuis le jeune âge
• Otite externe ulcéreuse bilatérale
(traitements topiques et systémique)
• Gingivite ulcéreuse
• Glossite ulcéreuse
• Stomatite ulcéreuse multifocale avec
décollement épithélial
• Examens sanguins : normaux
Otite ulcéreuse

EPIDERMOLYSE BULLEUSE

Epidermolyse bulleuse acquise
 Lésions vésico-bulleuses localisées aux oreilles, aux cavités
buccale et nasale et aux coussinets
 Autoanticorps dirigés contre le collagène VII, provoquant des
vésicules sous-épidermiques et sous-muqueuses sans
inflammation.
Immunohistochimie nécessaire pour différencier
l’épidermolyse bulleuse d’une pemphigoïde bulleuse ou d’une
pemphigoïde des muqueuses.

Vasco, West-Highland W terrier -12 ans
Stomatite avec halitose marquée depuis 3 ans
ANAMNESE
•Nombreux traitements antibiotiques et de prednisolone (période 2011-2013)
•Ciclosporine (mai 2013 – pendant 2 mois)
•Extractions dentaires sélectives (juillet 2013) : amélioration
•Bactériologie : Pseudomonas sp., Klebsiella sp. (injections de Colistine)
EXAMEN CLINIQUE
Souffle cardiaque systolique 3/6
Adénomégalie mandibulaire bilatérale très marquée
Lésion d’otite, de pododermatite et de chéilite ulcéreuses
Douleur buccale intense avec lésions ulcéreuses des muqueuses alvéolaire, labio-
jugale et linguale.
Lésion fibrotique de la muqueuse jugale restreignant l’ouverture buccale
Absence de lésion cutanée ou de la jonction cutanéo-muqueuse
NFS et biochimie sanguine : anémie légère avec leucopénie et hypoalbuminémie
compatible avec un syndrome inflammatoire chronique

TOXIDERMIE (ERYTHEME POLYMORPHE)

BIOPSIE:
STOMATITE NÉCROSANTE ET CHÉILITE AVEC INFILTRAT LICHÉNOÏDE, APOPTOSE
KÉRATINOCYTAIRE ET SATELLITOSE LYMPHOCYTAIRE
En faveur d’une toxidermie (erythème polymorphe)
NŒUDS LYMPHATIQUES MANDIBULAIRES: adénite réactive
non spécifique
HISTOLOGIE
(biopsie des lésions et cytoponction NL)

Erythème Polymorphe (Toxidermie)
 Erythème Polymorphe (EP): rare, lésions vésiculeuses et
ulcéreuses de la peau et des muqueuses.
 EP pourrait être la conséquence d’une réaction
cytotoxique, hôte dépendant, des Lymphocytes T sur des
kératinocytes exprimant des antigènes exogènes
(bactériens, viraux) ou d’origine médicamenteuse.
 Chez le chien, en phase clinique, la cavité buccale est
atteinte dans environ 1/3 des cas.
 Parfois il est difficile de différencier un EP d’un lymphome
épithéliotrope (nécessité d’immunohistochimie)

Lymphome T Epithéliotrope
mycosis fongoïdes

CONCLUSIONS
 La stomatite ulcéreuse peut être une entité clinique isolée ou
bien ne représenter qu’une manifestation clinique d’une
maladie.
 Un examen clinique détaillé comprenant une évaluation
générale ainsi qu’une évaluation précise de la nature et de la
localisation des lésions buccales est primordial pour
différencier une stomatite chronique ulcéreuse idiopathique
d’une stomatite ulcéreuse associée à une maladie auto-
immune à expression orale.
 Parfois, le diagnostic étiologique précis ne peut être établi
sans technique de laboratoire complexe (immunohistochimie,
immunoblot).

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Notes de l'éditeur