SlideShare une entreprise Scribd logo

Lampiran5

•
•
Pekerja Sosial Masyarakat
Pekerja Sosial Masyarakat

Dokumen tersebut berisi format laporan profil desa dan kelurahan yang mencakup data potensi desa dan kelurahan. Format laporan terdiri dari beberapa bagian utama seperti identitas desa/kelurahan, sumber data, potensi sumber daya alam, pertanian (tanaman pangan dan buah-buahan).

Business
1  sur  92
Télécharger pour lire hors ligne
Lampiran V LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007 FORMAT LAPORAN PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN Desa/Kelurahan : ............................................................ Kecamatan : ............................................................ Kabupaten/Kota : ............................................................ Provinsi : ............................................................ Bulan : ............................................................ Tahun : ............................................................ DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2009 1
Lampiran V FORMAT LAPORAN PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN Desa/Kelurahan : ............................................................ Kecamatan : ............................................................ Kabupaten/Kota : ............................................................ Provinsi : ............................................................ Bulan : ............................................................ Tahun : ............................................................ SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN 1. ....................................................................................................... 2. ....................................................................................................... 3. ....................................................................................................... 4. ....................................................................................................... 5. ........................................................................................................ Kepala Desa/Lurah, Nama , tanda tangan & cap ....................................................... 2
Lampiran V DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Desa/kelurahan Kecamatan Sebelah utara Sebelah selatan Sebelah timur Sebelah barat 1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Ada/tidak Perda No..... 2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman ..................... ha/m2 Luas persawahan ..................... ha/m2 Luas perkebunan ..................... ha/m2 Luas kuburan ..................... ha/m2 Luas pekarangan ..................... ha/m2 Luas taman ..................... ha/m2 Perkantoran ..................... ha/m2 Luas prasarana umum lainnya ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis ..................... ha/m2 Sawah irigasi ½ teknis ..................... ha/m2 Sawah tadah hujan ..................... ha/m2 Sawah pasang surut ..................... ha/m2 .......................... ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 TANAH KERING Tegal/ladang ..................... ha/m2 Pemukiman ..................... ha/m2 Pekarangan ..................... ha/m2 ............................ ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 TANAH BASAH Tanah rawa ..................... ha/m2 Pasang surut ..................... ha/m2 Lahan gambut ..................... ha/m2 Situ/waduk/danau ..................... ha/m2 .............. ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat ..................... ha/m2 Tanah perkebunan negara ..................... ha/m2 3
Lampiran V Tanah perkebunan swasta ..................... ha/m2 Tanah perkebunan perorangan ..................... ha/m2 .............................. ..................... ha/m2 Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: ..................... ha/m2 a. Tanah bengkok ..................... ha/m2 b. Tanah titi sara ..................... ha/m2 c. Kebun desa ..................... ha/m2 d. Sawah desa ..................... ha/m2 Lapangan olahraga ..................... ha/m2 Perkantoran pemerintah ..................... ha/m2 Ruang publik/taman kota ..................... ha/m2 Tempat pemakaman desa/umum ..................... ha/m2 Tempat pembuangan sampah ..................... ha/m2 Bangunan sekolah/perguruan tinggi ..................... ha/m2 Pertokoan ..................... ha/m2 Fasilitas pasar ..................... ha/m2 Terminal ..................... ha/m2 Jalan ..................... ha/m2 Daerah tangkapan air ..................... ha/m2 Usaha perikanan ..................... ha/m2 Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... ha/m2 ..................... ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 TANAH HUTAN Hutan lindung ..................... ha/m2 Hutan produksi ..................... ha/m2 a. Hutan produksi tetap ..................... ha/m2 b. Hutan terbatas ..................... ha/m2 Hutan konservasi ..................... ha/m2 Hutan adat ..................... ha/m2 Hutan asli ..................... ha/m2 Hutan sekunder ..................... ha/m2 Hutan buatan ..................... ha/m2 Hutan mangrove ..................... ha/m2 Hutan suaka ..................... ha/m2 a. Suaka alam ..................... ha/m2 b. Suaka margasatwa ..................... ha/m2 Hutan rakyat ..................... ha/m2 ...................... ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 3. Iklim Curah hujan ....................... Mm Jumlah bulan hujan ....................... bulan Kelembapan .............................. Suhu rata-rata harian ..............................0C Tinggi tempat dari permukaan laut ....................... mdl ..................... 4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu 4
Lampiran V Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan Tingkat kemiringan tanah ........................................derajat Lahan kritis ........................................ha/m2 Lahan terlantar ........................................ha/m2 ...................... ........................................ha/m2 Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan ........................................ha/m2 Luas tanah erosi sedang ........................................ha/m2 Luas tanah erosi berat ........................................ha/m2 Luas tanah yang tidak ada erosi .......................................ha/m2 5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan lereng gunung Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan kawasan rawa Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan kawasan gambut Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan aliran sungai Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan bantaran sungai Ya/tidak .......ha/m2 ................................................... Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan kawasan campuran Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan kawasan industri Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan kepulauan Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan kawasan hutan Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan taman suaka Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan kawasan wisata Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan rawan banjir Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak .......ha/m2 Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan .......................... Km Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan ........................ Jam kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan ........................ Jam berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan ....unit Ada/tidak Jarak ke ibu kota kabupaten/kota ......................... Km Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan ............................Jam 5
Lampiran V kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan ........................ Jam berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota ... unit Ada/tidak Jarak ke ibu kota provinsi .......................... Km Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan .........................Jam kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan ........................ Jam berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi ....unit Ada/tidak B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian .............keluarga Tidak memiliki .............keluarga Memiliki kurang 1 ha .............keluarga Memiliki 1,0 – 5,0 ha .............keluarga Memiliki 5,0 – 10 ha .............keluarga Memiliki lebih dari 10 ha ............. keluarga Jumlah total keluarga petani .............keluarga 2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung ……………….. Ha ……………….Ton/ha Kacang kedelai ……………….. Ha ……………... Ton/ha Kacang tanah ……………….. Ha ……………... Ton/ha Kacang panjang ……………….. Ha ………….….. Ton/ha Kacang mede ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Kacang merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Padi sawah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Padi ladang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Ubi kayu ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Ubi jalar ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Cabe ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Bawah merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Bawang putih ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Tomat ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Sawi ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Kentang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Kubis ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Mentimun ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Buncis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Brocoli ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Terong ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Bayam ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Kangkung ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Kacang turis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Umbi-umbian lain ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Selada ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Talas ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Wortel ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Tumpang Sari ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha ............... ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha .............. ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha 6
Lampiran V 3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga Tidak memiliki .............keluarga Memiliki kurang dari 10 ha .............keluarga Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk ……………….. Ha ………….. Ton/ha Alpokat ……………….. Ha ………….. Ton/ha Mangga ……………….. Ha ………….. Ton/ha Rambutan ……………….. Ha ………….. Ton/ha Manggis ……………….. Ha ………….. Ton/ha Salak ……………….. Ha ………….. Ton/ha Apel ……………….. Ha ………….. Ton/ha Pepaya ……………….. Ha ………….. Ton/ha Belimbing ……………….. Ha ………….. Ton/ha Durian ……………….. Ha ………….. Ton/ha Sawo ……………….. Ha ………….. Ton/ha Duku ……………….. Ha ………….. Ton/ha Kokosan ……………….. Ha ………….. Ton/ha Pisang ……………….. Ha ………….. Ton/ha Markisa ……………….. Ha ………….. Ton/ha Lengkeng ……………….. Ha ………….. Ton/ha Semangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha Limau ……………….. Ha ………….. Ton/ha Jeruk nipis ……………….. Ha ………….. Ton/ha Melon ……………….. Ha ………….. Ton/ha Jambu air ……………….. Ha ………….. Ton/ha Nangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha Sirsak ……………….. Ha ………….. Ton/ha Kedondong ……………….. Ha ………….. Ton/ha Anggur ……………….. Ha ………….. Ton/ha Melinjo ……………….. Ha ………….. Ton/ha Nenas ……………….. Ha ………….. Ton/ha Jambu klutuk ……………….. Ha ………….. Ton/ha Murbei ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha 4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak 7
Lampiran V Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual Ya/Tidak B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Luas Hasil panen Jenis Tanaman (ha) (Ton/ha) Jahe ...................... ha ............. ton/ha Kunyit ...................... ha ............. ton/ha Lengkuas ...................... ha ............. ton/ha Mengkudu ...................... ha ............. ton/ha Daun Dewa ...................... ha ............. ton/ha Kumis kucing ...................... ha ............. ton/ha Buah Merah ...................... ha ............. ton/ha Sambiloto ...................... ha ............. ton/ha Temulawak ...................... ha ............. ton/ha Temu Hitam ...................... ha ............. ton/ha Temu Putih ...................... ha ............. ton/ha Temu Putri ...................... ha ............. ton/ha Temu Kunci ...................... ha ............. ton/ha Daun Sirih ...................... ha ............. ton/ha Kayu manis ...................... ha ............. ton/ha Daun sereh ...................... ha ............. ton/ha Mahkota dewa ...................... ha ............. ton/ha Akar wangi ...................... ha ............. ton/ha Kencur ...................... ha ............. ton/ha Jamur ...................... ha ............. ton/ha Dewi-Dewi ...................... ha ............. ton/ha ............................. ...................... ha ............. ton/ha C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga Tidak memiliki .............keluarga Memiliki kurang dari 5 ha .............keluarga Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan 2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Swasta/negara Rakyat Jenis Hasil Hasil Luas (ha) Luas (ha) (kw/ha) (kw/ha) Kelapa .................... .................... .................... ................. Kelapa sawit .................... .................... .................... ................. Kopi .................... .................... .................... ................. 8
Lampiran V Cengkeh .................... .................... .................... ................. Coklat .................... .................... .................... ................. Pinang .................... .................... .................... ................. Lada .................... .................... .................... ................. Karet .................... .................... .................... ................. Jambu Mete .................... .................... .................... ................. Tembakau .................... .................... .................... ................. Pala .................... .................... .................... ................. Vanili .................... .................... .................... ................. Jarak pagar .................... .................... .................... ................. Jarak kepyar .................... .................... .................... ................. Tebu .................... .................... .................... ................. Kapuk .................... .................... .................... ................. Kemiri .................... .................... .................... ................. Teh .................... .................... .................... ................. ............... .................... .................... .................... ................. ............... .................... .................... .................... ................. 3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual Ya/Tidak D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara ....................... ha Milik Adat/Ulayat ....................... ha Perhutani/Instansi Sektoral ....................... ha Milik masyarakat perorangan ....................... ha Total ........................ ha 2. Hasil Hutan Kayu ....................... M3/th Madu lebah ....................... liter/th Rotan ....................... Ton/th Damar ....................... Ton/th Bambu ....................... M3/th Jati ....................... M3/th Nilam ....................... Ton/th Lontar ....................... Ton/th Sagu ....................... Ton/th Enau ....................... Ton/th Mahoni ....................... M3/th Cemara ....................... M3/th Kayu cendana ....................... Ton/th Kayu gaharu ....................... Ton/th Sarang burung ....................... Ton/th Meranti ....................... M3/th Kayu besi ....................... M3/th Kayu ulin ....................... M3/th 9
Lampiran V Kemenyan ....................... Ton/th Gambir ....................... Ton/th Minyak kayu putih ....................... Ton/th Gula enau ............................Ton/th Gula lontar ............................Ton/th Arang ............................ ......................................... ............................ ........................................ ............................ 3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Baik Rusak Total Hutan Bakau/mangrove ........... ha ............. ha ......... ha Hutan Produksi .......... ha ............. ha ......... ha Hutan Lindung .......... ha ............. ha ......... ha Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha ......... ha Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......... ha ......................... ................ ............... .............. .................................... 4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Ada/Tidak Pencemaran Air Ada/Tidak Longsor/Erosi Ada/Tidak Bising Ada/Tidak Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak Kebakaran hutan Ada/Tidak Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak .................................. Ada/Tidak 5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Perkiraan Jumlah Jenis Ternak Jumlah Pemilik Populasi Sapi ................ orang ....................... ekor Kerbau ................ orang ....................... ekor Babi ................ orang ....................... ekor Ayam kampung ................ orang ....................... ekor Jenis ayam broiler ................ orang ....................... ekor Bebek ................ orang ....................... ekor 10
Lampiran V Kuda ................ orang ....................... ekor Kambing ................ orang ....................... ekor Domba ................ orang ....................... ekor Angsa ................ orang ....................... ekor Burung puyuh ................ orang ....................... ekor Kelinci ................ orang ....................... ekor Burung walet ................ orang ....................... ekor Anjing ................ orang ....................... ekor Kucing ................ orang ....................... ekor Ular cobra ................ orang ....................... ekor Burung onta ................ orang ....................... ekor Ular pithon ................ orang ....................... ekor Burung cendrawasih ................ orang ....................... ekor Burung kakatua ................ orang ....................... ekor Burung beo ................ orang ....................... ekor Burung merak ................ orang ....................... ekor Burung langka lainnya ................ orang ....................... ekor Buaya ................ orang ....................... ekor ..................... ................ orang ....................... ekor 2. Produksi Peternakan Susu ....................... kg/th Kulit ....................... M/th Telur ....................... kg/th Daging ....................... kg/th Madu ....................... Lt/th Bulu ....................... kg/th Air liur burung walet ....................... kg/th Minyak ....................... lt/th Hiasan/lukisan ....................... unit/th Cinderamata ....................... unit/th ................... ......................... ................... ......................... 3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) ..................... ha Produksi hijauan makanan ternak .............. Ton/ha Luas lahan gembalaan ..................... ha Dipasok dari luar desa/kelurahan .......................... Disubsidi dinas .................... Ton ........................................................................... .................... Ton 4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng ............................orang Abon ............................orang Penyamakan Kulit ............................orang Madu Lebah ............................orang Biogas ............................orang Telur Asin ............................orang Krupuk Kulit ............................orang Penyemakan kulit ............................orang Kerajinan tangan (handy craft) ............................orang ................................................. ............................orang ................................................. ............................orang ................................................. ............................orang 11
Lampiran V 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual Ya/Tidak 5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum ....................... ha Milik perusahaan peternakan (ranch) ....................... ha Milik perorangan ....................... ha Sewa pakai ....................... ha Milik pemerintah ....................... ha Milik masyarakat adat ....................... ha ........................ ........................ F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau Karamba ...................... unit ...................... ton/th Tambak ...................... ha ...................... ton/th Jermal ...................... unit ...................... ton/th Pancing ...................... unit ...................... ton/th Pukat ...................... unit ...................... ton/th Jala ...................... unit ...................... ton/th ........................ ...................... ha ...................... ton/th ........................ 2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar Karamba ...................... unit ...................... ton/th Empang/kolam ...................... ha/m2 ...................... ton/th Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th Rawa ...................... ha/m2 ...................... ton/th Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th Jala ...................... unit ...................... ton/th Pancingan ...................... unit ...................... ton/th 3. Jenis ikan dan produksi Tuna ...................... ton/th Salmon ...................... ton/th Tongkol/cakalang ...................... ton/th Hiu ...................... ton/th Kakap ...................... ton/th Tenggiri ...................... ton/th Jambal ...................... ton/th Pari ...................... ton/th Kuwe ...................... ton/th Belanak ...................... ton/th Cumi ...................... ton/th Gurita ...................... ton/th Sarden ...................... ton/th 12
Lampiran V Bawal ...................... ton/th Baronang ...................... ton/th Kembung ...................... ton/th Ikan ekor kuning ...................... ton/th Kerapu/Sunuk ...................... ton/th Teripang ...................... ton/th Barabara ...................... ton/th Cucut ...................... ton/th Layur ...................... ton/th Ayam-ayam ...................... ton/th Udang/lobster ...................... ton/th Tembang ...................... ton/th Bandeng ...................... ton/th Nener ...................... ton/th Kerang ...................... ton/th Kepiting ...................... ton/th Mas ...................... ton/th Rajungan ...................... ton/th Mujair ...................... ton/th Lele ...................... ton/th Gabus ...................... ton/th Patin ...................... ton/th Nila ...................... ton/th Sepat ...................... ton/th Gurame ...................... ton/th Belut ...................... ton/th Penyu ...................... ton/th Rumput laut ...................... ton/th Kodok ...................... ton/th Katak ...................... ton/th .................................... ...................... ton/th 4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Ada/Tidak Batu gunung Ada/Tidak Batu kapur Ada/Tidak Pasir Ada/Tidak Emas Ada/Tidak Nikel Ada/Tidak Belerang Ada/Tidak Batu marmer Ada/Tidak Batu cadas Ada/Tidak Batu apung Ada/Tidak Pasir kwarsa Ada/Tidak Batubara Ada/Tidak 13
Lampiran V Batu Granit Ada/Tidak Batu Gamping Ada/Tidak Mangan Ada/Tidak Batu Trass Ada/Tidak Batu Putih Ada/Tidak Pasir Batu Ada/Tidak Pasir Besi Ada/Tidak Batu Gips Ada/Tidak Minyak Bumi Ada/Tidak Gas Alam Ada/Tidak Kulit kerang Ada/Tidak Timah Ada/Tidak Tanah Garam Ada/Tidak Biji Besi Ada/Tidak Uranium Ada/Tidak Bouxit Ada/Tidak Tanah liat Ada/Tidak ......................... .................. 2. Produksi bahan galian Batu kapur Besar/Sedang/Kecil Pasir Besar/Sedang/Kecil Emas Besar/Sedang/Kecil Kuningan Besar/Sedang/Kecil Aluminium Besar/Sedang/Kecil Perunggu Besar/Sedang/Kecil Belerang Besar/Sedang/Kecil Batu marmer Besar/Sedang/Kecil Batu cadas Besar/Sedang/Kecil Batu apung Besar/Sedang/Kecil Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil Batubara Besar/Sedang/Kecil Batu Granit Besar/Sedang/Kecil Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil Mangaan Besar/Sedang/Kecil Batu Trass Besar/Sedang/Kecil Batu Putih Besar/Sedang/Kecil Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil Gips Besar/Sedang/Kecil Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil Gas Alam Besar/Sedang/Kecil Perak Besar/Sedang/Kecil Timah Besar/Sedang/Kecil Garam Besar/Sedang/Kecil Tembaga Besar/Sedang/Kecil Biji Besi Besar/Sedang/Kecil Uranium Besar/Sedang/Kecil Bouxit Besar/Sedang/Kecil Nikel Besar/Sedang/Kecil ................. Besar/Sedang/Kecil 14
Lampiran V 3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll ................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll ................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke perusahaan Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/tidak Tidak dijual Ya/tidak H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: kecil/sedang/besar Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar .............................. 15
Lampiran V 2. Sumber Air Bersih Jumlah Pemanfaat Kondisi Jenis (Unit) (KK) Baik/Rusak Mata air .................. .................. .................... Sumur gali .................. .................. ................... Sumur pompa .................. .................. ................... Hidran umum .................. .................. .................... PAM ................. .................. .................... Pipa ................. .................. .................... Sungai .................. .................. .................... Embung ................. .................. .................... Bak penampung air hujan ................. .................. .................... Beli dari tangki swasta .................. .................. .................... Depot isi ulang .................. ................. ................... Sumber lain .................. ................. ................... 3. Kualitas Air Minum Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik Sumur pompa Berbau/berwarna/berasa/baik Hidran umum Berbau/berwarna/berasa/baik PAM Berbau/berwarna/berasa/baik Pipa Berbau/berwarna/berasa/baik Sungai Tercemar/pendangkalan/baik Bak penampung air hujan Berbau/berwarna/berasa/baik Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik …………………………… Berbau/berwarna/berasa/baik 4. Sungai Jumlah sungai ......... buah Kondisi Tercemar Ya/ tidak Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak Keruh Ya/ tidak Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak Kering Ya/ tidak 5. Rawa Luas rawa ............... ha Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak Cuci dan mandi Ya/ tidak Irigasi Ya/ tidak Buang air besar Ya/ tidak Perikanan Ya/ tidak Sayuran Ya/ tidak Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak .............................. ............... .............................. ............... 16
Lampiran V 6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas ............... ha Pemanfaatan Perikanan Ya/ tidak Air Minum/Air Baku Ya/ tidak Cuci dan mandi Ya/ tidak Irigasi Ya/ tidak Buang air besar Ya/ tidak Pembangkit listrik Ya/ tidak Prasarana transportasi Ya/ tidak Lainnya..................................................... Ya/ tidak Kondisi Tercemar Ya/ tidak Pendangkalan Ya/ tidak Keruh Ya/ tidak Berlumpur Ya/ tidak 7. Air Panas Pemanfaatan Kepemilikan/Pengelolaan (wisata, Jumlah Pengobatan Sumber Lokasi Adat/ Energi, dll) Pemda Swasta Perorangan Gunung Berapi Geiser ................. ................. I. KUALITAS UDARA Efek terhadap Kesehatan Kepemilikan Jumlah (ganguan Lokasi Polutan penglihatan/ Sumber Sumber Pencemar Per- kabut, ISPA, Pemda Swasta Pencemar orangan dll Pabrik (kapur, marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Lahan Gambut ................ J. KEBISINGAN Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Efek Tingkat Kebisingan Ekses dampak Kereta Api, Terhadap kebisingan Pelabuhan, Airport, Penduduk pabrik, dll) Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak Kebisingan sedang Ya/ Tidak Kebisingan Ringan Ya/ Tidak Tidak Bising Ya/ Tidak 17
Lampiran V K. RUANG PUBLIK/TAMAN Tingkat Ruang Publik/ Keberadaan Luas Pemanfaatan Taman (Aktif/Pasif) Taman Kota ada/ tidak ada Aktif/Pasif ...........M² Taman Bermain ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif Hutan Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif Tanah Kas Desa ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif Tanah Adat ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif ................... ………………… ............... ................. ................... ………………… ............... ................. Jumlah Total ...........M² ................. L. POTENSI WISATA Tingkat Lokasi/ Keberadaan Luas Pemanfaatan Tempat/ Area (Aktif/Pasif) Wisata Laut (Wisata Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif Hutan Khusus Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif Goa Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif Cagar Budaya Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif Arung Jeram Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif Situs Sejarah, Ada/Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif dan museum Air Terjun Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif Padang Savana Ada/Tidak Ada ............. ha Aktif/Pasif (wisata Padang Savana) ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... 18
Lampiran V II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki ...................... orang Jumlah perempuan ...................... orang Jumlah total ...................... orang Jumlah kepala keluarga ...................... KK Kepadatan Penduduk ...................... per km B. USIA Usia Laki-laki Perempuan Usia Laki-laki Perempuan 0-12 bulan ………orang ………orang 39 tahun ………orang ………orang 1 tahun ………orang ………orang 40 ………orang ………orang 2 ………orang ………orang 41 ………orang ………orang 3 ………orang ………orang 42 ………orang ………orang 4 ………orang ………orang 43 ………orang ………orang 5 ………orang ………orang 44 ………orang ………orang 6 ………orang ………orang 45 ………orang ………orang 7 ………orang ………orang 46 ………orang ………orang 8 ………orang ………orang 47 ………orang ………orang 9 ………orang ………orang 48 ………orang ………orang 10 ………orang ………orang 49 ………orang ………orang 11 ………orang ………orang 50 ………orang ………orang 12 ………orang ………orang 51 ………orang ………orang 13 ………orang ………orang 52 ………orang ………orang 14 ………orang ………orang 53 ………orang ………orang 15 ………orang ………orang 54 ………orang ………orang 16 ………orang ………orang 55 ………orang ………orang 17 ………orang ………orang 56 ………orang ………orang 18 ………orang ………orang 57 ………orang ………orang 19 ………orang ………orang 58 ………orang ………orang 20 ………orang ………orang 59 ………orang ………orang 21 ………orang ………orang 60 ………orang ………orang 22 ………orang ………orang 61 ………orang ………orang 23 ………orang ………orang 62 ………orang ………orang 24 ………orang ………orang 63 ………orang ………orang 25 ………orang ………orang 64 ………orang ………orang 26 ………orang ………orang 65 ………orang ………orang 27 ………orang ………orang 66 ………orang ………orang 28 ………orang ………orang 67 ………orang ………orang 29 ………orang ………orang 68 ………orang ………orang 30 ………orang ………orang 69 ………orang ………orang 31 ………orang ………orang 70 ………orang ………orang 32 ………orang ………orang 71 ………orang ………orang 33 ………orang ………orang 72 ………orang ………orang 34 ………orang ………orang 73 ………orang ………orang 35 ………orang ………orang 74 ………orang ………orang 36 ………orang ………orang 75 ………orang ………orang 37 ………orang ………orang Lebih dari ………orang ………orang 75 38 ………orang ………orang Total …...…orang …...…orang C. PENDIDIKAN Tingkat Pendidikan Laki-laki Perempuan Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK .........orang ............ orang Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group ........ orang ............ orang Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah ........ orang ............ orang Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah ........ orang ............ orang 19
Lampiran V Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah ........ orang ............ orang Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat ........ orang ............ orang Tamat SD/sederajat ........ orang ............ orang Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP ........ orang ............ orang Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA ........ orang ............ orang Tamat SMP/sederajat ........ orang ............ orang Tamat SMA/sederajat ........ orang ............ orang Tamat D-1/sederajat ........ orang ............ orang Tamat D-2/sederajat ........ orang ............ orang Tamat D-3/sederajat ........ orang ............ orang Tamat S-1/sederajat ........ orang ............ orang Tamat S-2/sederajat ........ orang ............ orang Tamat S-3/sederajat ........ orang ............ orang Tamat SLB A ........ orang ............ orang Tamat SLB B ........ orang ............ orang Tamat SLB C ........ orang ............ orang ................................................................. ........ orang ............ orang Jumlah ....... orang ............ orang Jumlah Total ............................... orang D. MATA PENCAHARIAN POKOK Jenis Pekerjaan Laki-laki Perempuan Petani ............. orang ................. orang Buruh tani ............. orang ................. orang Buruh migran perempuan ............. orang ................. orang Buruh migran laki-laki ............. orang ................. orang Pegawai Negeri Sipil ............. orang ................. orang Pengrajin industri rumah tangga ............. orang ................. orang Pedagang keliling ............. orang ................. orang Peternak ............. orang ................. orang Nelayan ............. orang ................. orang Montir ............. orang ................. orang Dokter swasta ............. orang ................. orang Bidan swasta ............. orang ................. orang Perawat swasta ............. orang ................. orang Pembantu rumah tangga ............. orang ................. orang TNI ............. orang ................. orang POLRI ............. orang ................. orang Pensiunan PNS/TNI/POLRI ............. orang ................. orang Pengusaha kecil dan menengah ............. orang ................. orang Pengacara ............. orang ................ orang Notaris ............. orang ................. orang Dukun Kampung Terlatih ............. orang ................. orang Jasa pengobatan alternatif ............. orang ................ orang Dosen swasta ............. orang ................. orang Pengusaha besar Arsitektur ............. orang ................. orang Seniman/Artis ............. orang ................. orang Karyawan perusahaan swasta ............. orang ................. orang Karyawan perusahaan pemerintah ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang 20
Lampiran V ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................ orang Jumlah Total Penduduk ............................. orang E. AGAMA Agama Laki-laki Perempuan Islam ............... orang ............... orang Kristen ............... orang ............... orang Katholik ............... orang ............... orang Hindu ............... orang ............... orang Budha ............... orang ............... orang Khonghucu ............... orang ............... orang Kepercayaan Kepada Tuhan YME ............... orang ............... orang Aliran Kepercayaan lainnya ............... orang ............... orang Jumlah ............... orang ............... orang F. KEWARGANEGARAAN Kewarganegaraan Laki-laki Perempuan Warga Negara Indonesia ................. orang .................. orang Warga Negara Asing ................. orang .................. orang Dwi Kewarganegaraan ................. orang .................. orang Jumlah ................. orang .................. orang G. ETNIS Etnis Laki-laki Perempuan Aceh ...................... orang ...................... orang Batak ...................... orang ...................... orang Nias ...................... orang ...................... orang Mentawai ...................... orang ...................... orang Melayu ...................... orang ...................... orang Minang ...................... orang ...................... orang Kubu ...................... orang ...................... orang Anak Dalam ...................... orang ...................... orang Badui ...................... orang ...................... orang Betawi ...................... orang ...................... orang Sunda ...................... orang ...................... orang Jawa ...................... orang ...................... orang Madura ...................... orang ...................... orang Bali ...................... orang ...................... orang Banjar ...................... orang ...................... orang Dayak ...................... orang ...................... orang Bugis ...................... orang ...................... orang Makasar ...................... orang ...................... orang Mandar ...................... orang ...................... orang Sasak ...................... orang ...................... orang Ambon ...................... orang ...................... orang Minahasa ...................... orang ...................... orang Flores ...................... orang ...................... orang Papua ...................... orang ...................... orang Timor ...................... orang ...................... orang Sabu ...................... orang ...................... orang Rote ...................... orang ...................... orang Sumba ...................... orang ...................... orang 21
Lampiran V Ternate ...................... orang ...................... orang Tolaki ...................... orang ...................... orang Buton ...................... orang ...................... orang Muna ...................... orang ...................... orang Mikongga ...................... orang ...................... orang Wanci ...................... orang ...................... orang Alor ...................... orang ...................... orang Benoa ...................... orang ...................... orang Tunjung ...................... orang ...................... orang Mbojo ...................... orang ...................... orang Samawa ...................... orang ...................... orang Asia ...................... orang ...................... orang Afrika ...................... orang ...................... orang Australia ...................... orang ...................... orang China ...................... orang ...................... orang Amerika ...................... orang ...................... orang Eropa ...................... orang ...................... orang …………………… ...................... orang ...................... orang …………………… ...................... orang ...................... orang ........................... ...................... orang ...................... orang ........................... ...................... orang ...................... orang Jumlah ...................... orang ...................... orang H. CACAT MENTAL DAN FISIK Cacat Fisik Laki-laki Perempuan Tuna rungu ...................... orang ...................... orang Tuna wicara ...................... orang ...................... orang Tuna netra ...................... orang ...................... orang Lumpuh ...................... orang ...................... orang Sumbing ...................... orang ...................... orang Cacat kulit ...................... orang ...................... orang Cacat fisik/tuna daksa ...................... orang ...................... orang lainnya ................................... ...................... orang ...................... orang ................................... ...................... orang ...................... orang Jumlah ...................... orang ...................... orang Cacat Mental Idiot ...................... orang ...................... orang Gila ...................... orang ...................... orang Stress ...................... orang ...................... orang Autis ...................... orang ...................... orang ..................................... ...................... orang ...................... orang Jumlah ...................... orang ...................... orang I.TENAGA KERJA Tenaga Kerja Laki-laki Perempuan Penduduk usia 18-56 tahun ............ orang ............ orang Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ........... orang ........... orang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ........... orang ........... orang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun ........... orang ........... orang 22
Lampiran V Penduduk masih sekolah 7-18 th ........... orang ........... orang Penduduk usia 56 tahun ke atas ............ orang ............ orang Angkatan kerja ............ orang ............ orang Jumlah ............ orang ............ orang Jumlah total ....................................... orang J. KUALITAS ANGKATAN KERJA Angkatan Keraj Laki-laki Perempuan Penduduk usia 18-56 tahun yang ........... orang ........... orang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ........... orang ........... orang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ........... orang ........... orang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ............ orang ............ orang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ............ orang ............ orang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ............ orang ............ orang tamat Perguruan Tinggi ...................................... ...................................... ...................................... Jumlah ........... orang ........... orang III. POTENSI KELEMBAGAAN A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Ada/Tidak Perda/Keputusan Pemerintah Desa / Kelurahan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum Jumlah aparat pemerintahan .......................................... orang Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan .................................... unit kerja Kepala Desa/Lurah Ada/tidak Sekretaris Desa/Kelurahan Ada/tidak Kepala Urusan Pemerintahan Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Pembangunan Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Pemberdayaan Ada/tidak – Aktif/tidak Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Ada/tidak – Aktif/tidak Rakyat Kepala Urusan Umum Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Keuangan Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan............................... Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan................................ Ada/tidak – Aktif/tidak Jumlah Staf ........................................... orang 23
Lampiran V Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan ......................dusun/lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ..... Aktif/tidak Tingkat Pendidikan Aparat SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Desa/Kelurahan Pascasarjana Kepala Desa/Lurah .................................................... Sekretaris Desa/Kelurahan .................................................... Kepala Urusan Pemerintahan .................................................... Kepala Urusan Pembangunan .................................................... Kepala Urusan Pemberdayaan .................................................... Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan .................................................... Rakyat Kepala Urusan Umum .................................................... Kepala Urusan Keuangan .................................................... Kepala Urusan............................... .................................................... Kepala Urusan............................... .................................................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak Jumlah Anggota BPD ............................................orang Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana Ketua .................................................... Wakil Ketua .................................................... Sekretaris .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... Anggota, Nama : ........................... .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK Ada/tidak - Aktif/tidak Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota 24
Lampiran V Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum Jumlah pengurus ...........................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan ..................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ...........................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... PKK Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... RUKUN WARGA JUMLAH RW........................unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ..................................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... RUKUN TETANGGA JUMLAH RT ........................unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .................................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... 25
Lampiran V KELOMPOK TANI/NELAYAN ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... LEMBAGA ADAT ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... BADAN USAHA MILIK DESA ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... ORGANISASI KEAGAMAAN ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... ORGANISASI PEREMPUAN LAIN ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... ORGANISASI PEMUDA LAINNYA ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... ORGANISASI PROFESI LAINNYA ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... ORGANISASI BAPAK ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... 26
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5
Lampiran5

Recommandé

Profeil desa
Profeil desaProfeil desa
Profeil desakalibagor
 
Lampiran2 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran2 Permendagri NO 12 THN 2007Lampiran2 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran2 Permendagri NO 12 THN 2007Pekerja Sosial Masyarakat
 
Lampiran3 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran3 Permendagri NO 12 THN 2007Lampiran3 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran3 Permendagri NO 12 THN 2007Pekerja Sosial Masyarakat
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Desi Desni
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesAdelfios Andyka Fatra
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desaAdelfios Andyka Fatra
 
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiranPermendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiranPekerja Sosial Masyarakat
 
Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiAdelfios Andyka Fatra
 

Recommandé

Profeil desa
Profeil desaProfeil desa
Profeil desakalibagor
 
Lampiran2 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran2 Permendagri NO 12 THN 2007Lampiran2 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran2 Permendagri NO 12 THN 2007Pekerja Sosial Masyarakat
 
Lampiran3 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran3 Permendagri NO 12 THN 2007Lampiran3 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran3 Permendagri NO 12 THN 2007Pekerja Sosial Masyarakat
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Desi Desni
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesAdelfios Andyka Fatra
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desaAdelfios Andyka Fatra
 
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiranPermendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiranPekerja Sosial Masyarakat
 
Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiAdelfios Andyka Fatra
 
Tigo nagari 2011
Tigo nagari 2011Tigo nagari 2011
Tigo nagari 2011Fakultas Teknologi Pertanian Universitas Andalas
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatiContoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatirena ramaharta
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaBPD Ajakkang
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekContoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekrazitakhalyla
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007Pekerja Sosial Masyarakat
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatKantor Desa Junwangi
 
Pengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepPengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepAzis Elfaqih
 
Petunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPD
Petunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPDPetunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPD
Petunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPDYudhi Aldriand
 
Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613Agung Setiawan Pribadi
 
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Ahmad Baitullah
 
FORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTFORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTKelurahan Manggarai Selatan
 
Model n 7 baru
Model n 7 baruModel n 7 baru
Model n 7 baruumum
 
Laporan tahunan
Laporan tahunanLaporan tahunan
Laporan tahunankhairu_zikri
 
Permendagri No. 12 Tahun 2007
Permendagri No. 12 Tahun 2007 Permendagri No. 12 Tahun 2007
Permendagri No. 12 Tahun 2007 Muliadin Forester
 
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)Muliadin Forester
 
Lampiran4 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran4 Permendagri NO 12 THN 2007Lampiran4 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran4 Permendagri NO 12 THN 2007Pekerja Sosial Masyarakat
 
Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...
Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...
Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...Pekerja Sosial Masyarakat
 
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)Muliadin Forester
 

Contenu connexe

Tendances

Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatiContoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatirena ramaharta
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaBPD Ajakkang
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekContoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekrazitakhalyla
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Pengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepPengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepAzis Elfaqih
 
Petunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPD
Petunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPDPetunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPD
Petunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPDYudhi Aldriand
 
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Ahmad Baitullah
 
Model n 7 baru
Model n 7 baruModel n 7 baru
Model n 7 baruumum
 

Tendances (17)

Tigo nagari 2011
Tigo nagari 2011Tigo nagari 2011
Tigo nagari 2011
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatiContoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
 
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekContoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkades
 
Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 format
 
Pengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepPengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudep
 
Petunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPD
Petunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPDPetunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPD
Petunjuk Pelaksanaan Pelantikan BPD
 
Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613
 
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
 
FORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTFORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RT
 
Model n 7 baru
Model n 7 baruModel n 7 baru
Model n 7 baru
 
Laporan tahunan
Laporan tahunanLaporan tahunan
Laporan tahunan
 

En vedette

Permendagri No. 12 Tahun 2007
Permendagri No. 12 Tahun 2007 Permendagri No. 12 Tahun 2007
Permendagri No. 12 Tahun 2007 Muliadin Forester
 
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)Muliadin Forester
 
Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...
Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...
Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...Pekerja Sosial Masyarakat
 
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)Muliadin Forester
 
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)Muliadin Forester
 
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 2)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 2)Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 2)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 2)Muliadin Forester
 
Pemberdayaan Masyarakat Desa
Pemberdayaan Masyarakat DesaPemberdayaan Masyarakat Desa
Pemberdayaan Masyarakat DesaDadang Solihin
 
What Makes Great Infographics
What Makes Great InfographicsWhat Makes Great Infographics
What Makes Great InfographicsSlideShare
 
Masters of SlideShare
Masters of SlideShareMasters of SlideShare
Masters of SlideShareKapost
 
STOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to Slideshare
STOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to SlideshareSTOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to Slideshare
STOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to SlideshareEmpowered Presentations
 
10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization
10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization
10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation OptimizationOneupweb
 
How To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content Marketing
How To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content MarketingHow To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content Marketing
How To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content MarketingContent Marketing Institute
 
2015 Upload Campaigns Calendar - SlideShare
2015 Upload Campaigns Calendar - SlideShare2015 Upload Campaigns Calendar - SlideShare
2015 Upload Campaigns Calendar - SlideShareSlideShare
 
What to Upload to SlideShare
What to Upload to SlideShareWhat to Upload to SlideShare
What to Upload to SlideShareSlideShare
 
How to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
How to Make Awesome SlideShares: Tips & TricksHow to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
How to Make Awesome SlideShares: Tips & TricksSlideShare
 
Getting Started With SlideShare
Getting Started With SlideShareGetting Started With SlideShare
Getting Started With SlideShareSlideShare
 

En vedette (19)

Permendagri No. 12 Tahun 2007
Permendagri No. 12 Tahun 2007 Permendagri No. 12 Tahun 2007
Permendagri No. 12 Tahun 2007
 
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
Permendagri no. 12 tahun 2007 (lampiran 4)
 
Lampiran4 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran4 Permendagri NO 12 THN 2007Lampiran4 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran4 Permendagri NO 12 THN 2007
 
Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...
Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...
Permendagri NO 12 THN 2007 TTG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN DATA PROF...
 
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 1)
 
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 3)
 
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 2)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 2)Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 2)
Permendagri No. 12 Tahun 2007 (Lampiran 2)
 
Pemberdayaan Masyarakat Desa
Pemberdayaan Masyarakat DesaPemberdayaan Masyarakat Desa
Pemberdayaan Masyarakat Desa
 
Panduan BUMDes
Panduan BUMDesPanduan BUMDes
Panduan BUMDes
 
What Makes Great Infographics
What Makes Great InfographicsWhat Makes Great Infographics
What Makes Great Infographics
 
Masters of SlideShare
Masters of SlideShareMasters of SlideShare
Masters of SlideShare
 
STOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to Slideshare
STOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to SlideshareSTOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to Slideshare
STOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to Slideshare
 
You Suck At PowerPoint!
You Suck At PowerPoint!You Suck At PowerPoint!
You Suck At PowerPoint!
 
10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization
10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization
10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization
 
How To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content Marketing
How To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content MarketingHow To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content Marketing
How To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content Marketing
 
2015 Upload Campaigns Calendar - SlideShare
2015 Upload Campaigns Calendar - SlideShare2015 Upload Campaigns Calendar - SlideShare
2015 Upload Campaigns Calendar - SlideShare
 
What to Upload to SlideShare
What to Upload to SlideShareWhat to Upload to SlideShare
What to Upload to SlideShare
 
How to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
How to Make Awesome SlideShares: Tips & TricksHow to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
How to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
 
Getting Started With SlideShare
Getting Started With SlideShareGetting Started With SlideShare
Getting Started With SlideShare
 

Similaire à Lampiran5

Permendagri No12 th 2007 lampiran 2
Permendagri No12 th 2007 lampiran 2Permendagri No12 th 2007 lampiran 2
Permendagri No12 th 2007 lampiran 2kang anyun
 
Lampiran surat pemindahan
Lampiran surat pemindahanLampiran surat pemindahan
Lampiran surat pemindahanHarIeyes Yêu
 
Kata pengantar dan daftr isi bnr tgl 16sep'13
Kata pengantar dan daftr isi bnr tgl 16sep'13Kata pengantar dan daftr isi bnr tgl 16sep'13
Kata pengantar dan daftr isi bnr tgl 16sep'13Deki Zulkarnain
 
Kuessioner amdal banjir makassar
Kuessioner amdal banjir makassarKuessioner amdal banjir makassar
Kuessioner amdal banjir makassarAnto Basri
 
Format prosposal teknis dak kebakaran (1)
Format prosposal teknis dak kebakaran (1)Format prosposal teknis dak kebakaran (1)
Format prosposal teknis dak kebakaran (1)MazRio Sekayu
 
Pembangunan Perumahan dan Permukiman di Indonesia.
Pembangunan Perumahan dan Permukiman di Indonesia.Pembangunan Perumahan dan Permukiman di Indonesia.
Pembangunan Perumahan dan Permukiman di Indonesia.Oswar Mungkasa
 
Permen PU Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyediaan Dan Pemanfaatan Ruan...
Permen PU Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyediaan Dan Pemanfaatan Ruan...Permen PU Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyediaan Dan Pemanfaatan Ruan...
Permen PU Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyediaan Dan Pemanfaatan Ruan...Penataan Ruang
 
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018Nurul Angreliany
 
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033S. Pandu Hartadita
 
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033S. Pandu Hartadita
 
Buku tahunan pemanfaatan 2013
Buku tahunan pemanfaatan 2013Buku tahunan pemanfaatan 2013
Buku tahunan pemanfaatan 2013Basuki Suhardiman
 
Buku tahunan pemanfaatan 2013
Buku tahunan pemanfaatan 2013Buku tahunan pemanfaatan 2013
Buku tahunan pemanfaatan 2013Basuki Suhardiman
 
Etnografi Masyarakat Randualas_LR.pdf
Etnografi Masyarakat Randualas_LR.pdfEtnografi Masyarakat Randualas_LR.pdf
Etnografi Masyarakat Randualas_LR.pdfRizkyCahyani1
 
Permenpan2008 022 buku
Permenpan2008 022 bukuPermenpan2008 022 buku
Permenpan2008 022 bukuRizki Malinda
 
Laporan praktikum manajemen agroekosistem
Laporan praktikum manajemen agroekosistemLaporan praktikum manajemen agroekosistem
Laporan praktikum manajemen agroekosistemfahmiganteng
 
Buku Saku Pembangunan Permukiman dan Perumahan
Buku Saku Pembangunan Permukiman dan Perumahan Buku Saku Pembangunan Permukiman dan Perumahan
Buku Saku Pembangunan Permukiman dan Perumahan Oswar Mungkasa
 
Salinan Peraturan Menteri PANRB Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Nask...
Salinan Peraturan Menteri PANRB Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Nask...Salinan Peraturan Menteri PANRB Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Nask...
Salinan Peraturan Menteri PANRB Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Nask...Rizki Malinda
 
Pedoman pengoperasian & pemeliharaan tpa sistem controlled landfill & sanitar...
Pedoman pengoperasian & pemeliharaan tpa sistem controlled landfill & sanitar...Pedoman pengoperasian & pemeliharaan tpa sistem controlled landfill & sanitar...
Pedoman pengoperasian & pemeliharaan tpa sistem controlled landfill & sanitar...Oswar Mungkasa
 

Similaire à Lampiran5 (18)

Permendagri No12 th 2007 lampiran 2
Permendagri No12 th 2007 lampiran 2Permendagri No12 th 2007 lampiran 2
Permendagri No12 th 2007 lampiran 2
 
Lampiran surat pemindahan
Lampiran surat pemindahanLampiran surat pemindahan
Lampiran surat pemindahan
 
Kata pengantar dan daftr isi bnr tgl 16sep'13
Kata pengantar dan daftr isi bnr tgl 16sep'13Kata pengantar dan daftr isi bnr tgl 16sep'13
Kata pengantar dan daftr isi bnr tgl 16sep'13
 
Kuessioner amdal banjir makassar
Kuessioner amdal banjir makassarKuessioner amdal banjir makassar
Kuessioner amdal banjir makassar
 
Format prosposal teknis dak kebakaran (1)
Format prosposal teknis dak kebakaran (1)Format prosposal teknis dak kebakaran (1)
Format prosposal teknis dak kebakaran (1)
 
Pembangunan Perumahan dan Permukiman di Indonesia.
Pembangunan Perumahan dan Permukiman di Indonesia.Pembangunan Perumahan dan Permukiman di Indonesia.
Pembangunan Perumahan dan Permukiman di Indonesia.
 
Permen PU Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyediaan Dan Pemanfaatan Ruan...
Permen PU Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyediaan Dan Pemanfaatan Ruan...Permen PU Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyediaan Dan Pemanfaatan Ruan...
Permen PU Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyediaan Dan Pemanfaatan Ruan...
 
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018
 
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033
 
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033
Materi Teknis RTRW Provinsi Jambi Tahun 2013-2033
 
Buku tahunan pemanfaatan 2013
Buku tahunan pemanfaatan 2013Buku tahunan pemanfaatan 2013
Buku tahunan pemanfaatan 2013
 
Buku tahunan pemanfaatan 2013
Buku tahunan pemanfaatan 2013Buku tahunan pemanfaatan 2013
Buku tahunan pemanfaatan 2013
 
Etnografi Masyarakat Randualas_LR.pdf
Etnografi Masyarakat Randualas_LR.pdfEtnografi Masyarakat Randualas_LR.pdf
Etnografi Masyarakat Randualas_LR.pdf
 
Permenpan2008 022 buku
Permenpan2008 022 bukuPermenpan2008 022 buku
Permenpan2008 022 buku
 
Laporan praktikum manajemen agroekosistem
Laporan praktikum manajemen agroekosistemLaporan praktikum manajemen agroekosistem
Laporan praktikum manajemen agroekosistem
 
Buku Saku Pembangunan Permukiman dan Perumahan
Buku Saku Pembangunan Permukiman dan Perumahan Buku Saku Pembangunan Permukiman dan Perumahan
Buku Saku Pembangunan Permukiman dan Perumahan
 
Salinan Peraturan Menteri PANRB Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Nask...
Salinan Peraturan Menteri PANRB Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Nask...Salinan Peraturan Menteri PANRB Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Nask...
Salinan Peraturan Menteri PANRB Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Nask...
 
Pedoman pengoperasian & pemeliharaan tpa sistem controlled landfill & sanitar...
Pedoman pengoperasian & pemeliharaan tpa sistem controlled landfill & sanitar...Pedoman pengoperasian & pemeliharaan tpa sistem controlled landfill & sanitar...
Pedoman pengoperasian & pemeliharaan tpa sistem controlled landfill & sanitar...
 

Plus de Pekerja Sosial Masyarakat

Plus de Pekerja Sosial Masyarakat (20)

PENGENALAN OpenSID.pptx
PENGENALAN OpenSID.pptxPENGENALAN OpenSID.pptx
PENGENALAN OpenSID.pptx
 
Infaq Dan Shadaqah
Infaq Dan ShadaqahInfaq Dan Shadaqah
Infaq Dan Shadaqah
 
draf Proposal Ponpes.pdf
draf Proposal Ponpes.pdfdraf Proposal Ponpes.pdf
draf Proposal Ponpes.pdf
 
prestasi desa.pptx
prestasi desa.pptxprestasi desa.pptx
prestasi desa.pptx
 
Visi misi desa biaung
Visi misi desa biaungVisi misi desa biaung
Visi misi desa biaung
 
Buku panduan bpd
Buku panduan bpdBuku panduan bpd
Buku panduan bpd
 
Modul zakat 2021_kabupaten_sukabumi
Modul zakat 2021_kabupaten_sukabumiModul zakat 2021_kabupaten_sukabumi
Modul zakat 2021_kabupaten_sukabumi
 
Buku pedoman _rt_rw_pencegahan_covid
Buku pedoman _rt_rw_pencegahan_covidBuku pedoman _rt_rw_pencegahan_covid
Buku pedoman _rt_rw_pencegahan_covid
 
Paparan strategi percepatan odf
Paparan strategi percepatan odfPaparan strategi percepatan odf
Paparan strategi percepatan odf
 
Peraturan informasi no_1_2018
Peraturan informasi no_1_2018Peraturan informasi no_1_2018
Peraturan informasi no_1_2018
 
Power point bpd
Power point bpdPower point bpd
Power point bpd
 
Lampiran 11 Perda Cianjur No 17 2012
Lampiran 11 Perda Cianjur No 17 2012Lampiran 11 Perda Cianjur No 17 2012
Lampiran 11 Perda Cianjur No 17 2012
 
Lampiran 10 Perda Cianjur No 17 2012
Lampiran 10 Perda Cianjur No 17 2012Lampiran 10 Perda Cianjur No 17 2012
Lampiran 10 Perda Cianjur No 17 2012
 
Lampiran 06 Perda Cianjur No 17 2012
Lampiran 06 Perda Cianjur No 17 2012Lampiran 06 Perda Cianjur No 17 2012
Lampiran 06 Perda Cianjur No 17 2012
 
Lampiran 03 Perda Kab. Cianjur no 17 2012
Lampiran 03 Perda Kab. Cianjur no 17 2012Lampiran 03 Perda Kab. Cianjur no 17 2012
Lampiran 03 Perda Kab. Cianjur no 17 2012
 
Lampiran 02 Perda Cianjur No 17 2012
Lampiran 02 Perda Cianjur No 17 2012Lampiran 02 Perda Cianjur No 17 2012
Lampiran 02 Perda Cianjur No 17 2012
 
Penjelasan Perda Cianjur No 17 Tahun 2012
Penjelasan Perda Cianjur No 17 Tahun 2012Penjelasan Perda Cianjur No 17 Tahun 2012
Penjelasan Perda Cianjur No 17 Tahun 2012
 
Perda Cianjur no 17 tahun 2012
Perda Cianjur no 17 tahun 2012Perda Cianjur no 17 tahun 2012
Perda Cianjur no 17 tahun 2012
 
Kecamatan takokak dalam angka 2018
Kecamatan takokak dalam angka 2018Kecamatan takokak dalam angka 2018
Kecamatan takokak dalam angka 2018
 
Kecamatan sukanagara dalam angka 2018
Kecamatan sukanagara dalam angka 2018Kecamatan sukanagara dalam angka 2018
Kecamatan sukanagara dalam angka 2018
 

Dernier

"Skintoto: Destinasi Utama bagi Pecinta Judi Online"
"Skintoto: Destinasi Utama bagi Pecinta Judi Online""Skintoto: Destinasi Utama bagi Pecinta Judi Online"
"Skintoto: Destinasi Utama bagi Pecinta Judi Online"HaseebBashir5
 
menang-besar-rahasia-kemenangan-di-hokagetogel
menang-besar-rahasia-kemenangan-di-hokagetogelmenang-besar-rahasia-kemenangan-di-hokagetogel
menang-besar-rahasia-kemenangan-di-hokagetogelHaseebBashir5
 
1000 hari alm KUSWADI aslkdjalksjdlkajdqwd
1000 hari alm KUSWADI aslkdjalksjdlkajdqwd1000 hari alm KUSWADI aslkdjalksjdlkajdqwd
1000 hari alm KUSWADI aslkdjalksjdlkajdqwdfurinews
 
381311118-Contoh-biodata-diri-PowerPoint.pptx
381311118-Contoh-biodata-diri-PowerPoint.pptx381311118-Contoh-biodata-diri-PowerPoint.pptx
381311118-Contoh-biodata-diri-PowerPoint.pptxSahlimaHutagalung
 
Laporan Aksi Nyata.docx kurikulum merdeka
Laporan Aksi Nyata.docx kurikulum merdekaLaporan Aksi Nyata.docx kurikulum merdeka
Laporan Aksi Nyata.docx kurikulum merdekajohan effendi
 
Skintoto: Mengeksplorasi Dunia Judi Online yang Menarik
Skintoto: Mengeksplorasi Dunia Judi Online yang MenarikSkintoto: Mengeksplorasi Dunia Judi Online yang Menarik
Skintoto: Mengeksplorasi Dunia Judi Online yang MenarikHaseebBashir5
 
Pelajari Marketing Plan dari Bisnis JKS88
Pelajari Marketing Plan dari Bisnis JKS88Pelajari Marketing Plan dari Bisnis JKS88
Pelajari Marketing Plan dari Bisnis JKS88KangGunawan2
 
Analisa_data_berkala_dengan_metode_semi.pptx
Analisa_data_berkala_dengan_metode_semi.pptxAnalisa_data_berkala_dengan_metode_semi.pptx
Analisa_data_berkala_dengan_metode_semi.pptxEvita50
 
Panduan Lengkap tentang Situs Toto: Apa yang Perlu Anda Ketahui
Panduan Lengkap tentang Situs Toto: Apa yang Perlu Anda KetahuiPanduan Lengkap tentang Situs Toto: Apa yang Perlu Anda Ketahui
Panduan Lengkap tentang Situs Toto: Apa yang Perlu Anda KetahuiHaseebBashir5
 
Praktikum Galoh Endah Fajarani-Kombis.pptx
Praktikum Galoh Endah Fajarani-Kombis.pptxPraktikum Galoh Endah Fajarani-Kombis.pptx
Praktikum Galoh Endah Fajarani-Kombis.pptxEndah261450
 

Dernier (10)

"Skintoto: Destinasi Utama bagi Pecinta Judi Online"
"Skintoto: Destinasi Utama bagi Pecinta Judi Online""Skintoto: Destinasi Utama bagi Pecinta Judi Online"
"Skintoto: Destinasi Utama bagi Pecinta Judi Online"
 
menang-besar-rahasia-kemenangan-di-hokagetogel
menang-besar-rahasia-kemenangan-di-hokagetogelmenang-besar-rahasia-kemenangan-di-hokagetogel
menang-besar-rahasia-kemenangan-di-hokagetogel
 
1000 hari alm KUSWADI aslkdjalksjdlkajdqwd
1000 hari alm KUSWADI aslkdjalksjdlkajdqwd1000 hari alm KUSWADI aslkdjalksjdlkajdqwd
1000 hari alm KUSWADI aslkdjalksjdlkajdqwd
 
381311118-Contoh-biodata-diri-PowerPoint.pptx
381311118-Contoh-biodata-diri-PowerPoint.pptx381311118-Contoh-biodata-diri-PowerPoint.pptx
381311118-Contoh-biodata-diri-PowerPoint.pptx
 
Laporan Aksi Nyata.docx kurikulum merdeka
Laporan Aksi Nyata.docx kurikulum merdekaLaporan Aksi Nyata.docx kurikulum merdeka
Laporan Aksi Nyata.docx kurikulum merdeka
 
Skintoto: Mengeksplorasi Dunia Judi Online yang Menarik
Skintoto: Mengeksplorasi Dunia Judi Online yang MenarikSkintoto: Mengeksplorasi Dunia Judi Online yang Menarik
Skintoto: Mengeksplorasi Dunia Judi Online yang Menarik
 
Pelajari Marketing Plan dari Bisnis JKS88
Pelajari Marketing Plan dari Bisnis JKS88Pelajari Marketing Plan dari Bisnis JKS88
Pelajari Marketing Plan dari Bisnis JKS88
 
Analisa_data_berkala_dengan_metode_semi.pptx
Analisa_data_berkala_dengan_metode_semi.pptxAnalisa_data_berkala_dengan_metode_semi.pptx
Analisa_data_berkala_dengan_metode_semi.pptx
 
Panduan Lengkap tentang Situs Toto: Apa yang Perlu Anda Ketahui
Panduan Lengkap tentang Situs Toto: Apa yang Perlu Anda KetahuiPanduan Lengkap tentang Situs Toto: Apa yang Perlu Anda Ketahui
Panduan Lengkap tentang Situs Toto: Apa yang Perlu Anda Ketahui
 
Praktikum Galoh Endah Fajarani-Kombis.pptx
Praktikum Galoh Endah Fajarani-Kombis.pptxPraktikum Galoh Endah Fajarani-Kombis.pptx
Praktikum Galoh Endah Fajarani-Kombis.pptx
 

Lampiran5

  • 1. Lampiran V LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007 FORMAT LAPORAN PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN Desa/Kelurahan : ............................................................ Kecamatan : ............................................................ Kabupaten/Kota : ............................................................ Provinsi : ............................................................ Bulan : ............................................................ Tahun : ............................................................ DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2009 1
  • 2. Lampiran V FORMAT LAPORAN PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN Desa/Kelurahan : ............................................................ Kecamatan : ............................................................ Kabupaten/Kota : ............................................................ Provinsi : ............................................................ Bulan : ............................................................ Tahun : ............................................................ SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN 1. ....................................................................................................... 2. ....................................................................................................... 3. ....................................................................................................... 4. ....................................................................................................... 5. ........................................................................................................ Kepala Desa/Lurah, Nama , tanda tangan & cap ....................................................... 2
  • 3. Lampiran V DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Desa/kelurahan Kecamatan Sebelah utara Sebelah selatan Sebelah timur Sebelah barat 1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Ada/tidak Perda No..... 2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman ..................... ha/m2 Luas persawahan ..................... ha/m2 Luas perkebunan ..................... ha/m2 Luas kuburan ..................... ha/m2 Luas pekarangan ..................... ha/m2 Luas taman ..................... ha/m2 Perkantoran ..................... ha/m2 Luas prasarana umum lainnya ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis ..................... ha/m2 Sawah irigasi ½ teknis ..................... ha/m2 Sawah tadah hujan ..................... ha/m2 Sawah pasang surut ..................... ha/m2 .......................... ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 TANAH KERING Tegal/ladang ..................... ha/m2 Pemukiman ..................... ha/m2 Pekarangan ..................... ha/m2 ............................ ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 TANAH BASAH Tanah rawa ..................... ha/m2 Pasang surut ..................... ha/m2 Lahan gambut ..................... ha/m2 Situ/waduk/danau ..................... ha/m2 .............. ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat ..................... ha/m2 Tanah perkebunan negara ..................... ha/m2 3
  • 4. Lampiran V Tanah perkebunan swasta ..................... ha/m2 Tanah perkebunan perorangan ..................... ha/m2 .............................. ..................... ha/m2 Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: ..................... ha/m2 a. Tanah bengkok ..................... ha/m2 b. Tanah titi sara ..................... ha/m2 c. Kebun desa ..................... ha/m2 d. Sawah desa ..................... ha/m2 Lapangan olahraga ..................... ha/m2 Perkantoran pemerintah ..................... ha/m2 Ruang publik/taman kota ..................... ha/m2 Tempat pemakaman desa/umum ..................... ha/m2 Tempat pembuangan sampah ..................... ha/m2 Bangunan sekolah/perguruan tinggi ..................... ha/m2 Pertokoan ..................... ha/m2 Fasilitas pasar ..................... ha/m2 Terminal ..................... ha/m2 Jalan ..................... ha/m2 Daerah tangkapan air ..................... ha/m2 Usaha perikanan ..................... ha/m2 Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... ha/m2 ..................... ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 TANAH HUTAN Hutan lindung ..................... ha/m2 Hutan produksi ..................... ha/m2 a. Hutan produksi tetap ..................... ha/m2 b. Hutan terbatas ..................... ha/m2 Hutan konservasi ..................... ha/m2 Hutan adat ..................... ha/m2 Hutan asli ..................... ha/m2 Hutan sekunder ..................... ha/m2 Hutan buatan ..................... ha/m2 Hutan mangrove ..................... ha/m2 Hutan suaka ..................... ha/m2 a. Suaka alam ..................... ha/m2 b. Suaka margasatwa ..................... ha/m2 Hutan rakyat ..................... ha/m2 ...................... ..................... ha/m2 Total luas ..................... ha/m2 3. Iklim Curah hujan ....................... Mm Jumlah bulan hujan ....................... bulan Kelembapan .............................. Suhu rata-rata harian ..............................0C Tinggi tempat dari permukaan laut ....................... mdl ..................... 4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu 4
  • 5. Lampiran V Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan Tingkat kemiringan tanah ........................................derajat Lahan kritis ........................................ha/m2 Lahan terlantar ........................................ha/m2 ...................... ........................................ha/m2 Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan ........................................ha/m2 Luas tanah erosi sedang ........................................ha/m2 Luas tanah erosi berat ........................................ha/m2 Luas tanah yang tidak ada erosi .......................................ha/m2 5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan lereng gunung Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan kawasan rawa Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan kawasan gambut Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan aliran sungai Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan bantaran sungai Ya/tidak .......ha/m2 ................................................... Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan kawasan campuran Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan kawasan industri Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan kepulauan Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan kawasan hutan Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan taman suaka Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan kawasan wisata Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak .......ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan rawan banjir Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak .......ha/m2 Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak .......ha/m2 Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan .......................... Km Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan ........................ Jam kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan ........................ Jam berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan ....unit Ada/tidak Jarak ke ibu kota kabupaten/kota ......................... Km Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan ............................Jam 5
  • 6. Lampiran V kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan ........................ Jam berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota ... unit Ada/tidak Jarak ke ibu kota provinsi .......................... Km Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan .........................Jam kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan ........................ Jam berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi ....unit Ada/tidak B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian .............keluarga Tidak memiliki .............keluarga Memiliki kurang 1 ha .............keluarga Memiliki 1,0 – 5,0 ha .............keluarga Memiliki 5,0 – 10 ha .............keluarga Memiliki lebih dari 10 ha ............. keluarga Jumlah total keluarga petani .............keluarga 2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung ……………….. Ha ……………….Ton/ha Kacang kedelai ……………….. Ha ……………... Ton/ha Kacang tanah ……………….. Ha ……………... Ton/ha Kacang panjang ……………….. Ha ………….….. Ton/ha Kacang mede ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Kacang merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Padi sawah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Padi ladang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Ubi kayu ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Ubi jalar ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Cabe ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Bawah merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Bawang putih ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Tomat ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Sawi ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Kentang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Kubis ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Mentimun ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Buncis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Brocoli ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Terong ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Bayam ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Kangkung ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Kacang turis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Umbi-umbian lain ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Selada ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Talas ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Wortel ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Tumpang Sari ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha ............... ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha .............. ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha 6
  • 7. Lampiran V 3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga Tidak memiliki .............keluarga Memiliki kurang dari 10 ha .............keluarga Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk ……………….. Ha ………….. Ton/ha Alpokat ……………….. Ha ………….. Ton/ha Mangga ……………….. Ha ………….. Ton/ha Rambutan ……………….. Ha ………….. Ton/ha Manggis ……………….. Ha ………….. Ton/ha Salak ……………….. Ha ………….. Ton/ha Apel ……………….. Ha ………….. Ton/ha Pepaya ……………….. Ha ………….. Ton/ha Belimbing ……………….. Ha ………….. Ton/ha Durian ……………….. Ha ………….. Ton/ha Sawo ……………….. Ha ………….. Ton/ha Duku ……………….. Ha ………….. Ton/ha Kokosan ……………….. Ha ………….. Ton/ha Pisang ……………….. Ha ………….. Ton/ha Markisa ……………….. Ha ………….. Ton/ha Lengkeng ……………….. Ha ………….. Ton/ha Semangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha Limau ……………….. Ha ………….. Ton/ha Jeruk nipis ……………….. Ha ………….. Ton/ha Melon ……………….. Ha ………….. Ton/ha Jambu air ……………….. Ha ………….. Ton/ha Nangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha Sirsak ……………….. Ha ………….. Ton/ha Kedondong ……………….. Ha ………….. Ton/ha Anggur ……………….. Ha ………….. Ton/ha Melinjo ……………….. Ha ………….. Ton/ha Nenas ……………….. Ha ………….. Ton/ha Jambu klutuk ……………….. Ha ………….. Ton/ha Murbei ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha 4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak 7
  • 8. Lampiran V Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual Ya/Tidak B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Luas Hasil panen Jenis Tanaman (ha) (Ton/ha) Jahe ...................... ha ............. ton/ha Kunyit ...................... ha ............. ton/ha Lengkuas ...................... ha ............. ton/ha Mengkudu ...................... ha ............. ton/ha Daun Dewa ...................... ha ............. ton/ha Kumis kucing ...................... ha ............. ton/ha Buah Merah ...................... ha ............. ton/ha Sambiloto ...................... ha ............. ton/ha Temulawak ...................... ha ............. ton/ha Temu Hitam ...................... ha ............. ton/ha Temu Putih ...................... ha ............. ton/ha Temu Putri ...................... ha ............. ton/ha Temu Kunci ...................... ha ............. ton/ha Daun Sirih ...................... ha ............. ton/ha Kayu manis ...................... ha ............. ton/ha Daun sereh ...................... ha ............. ton/ha Mahkota dewa ...................... ha ............. ton/ha Akar wangi ...................... ha ............. ton/ha Kencur ...................... ha ............. ton/ha Jamur ...................... ha ............. ton/ha Dewi-Dewi ...................... ha ............. ton/ha ............................. ...................... ha ............. ton/ha C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga Tidak memiliki .............keluarga Memiliki kurang dari 5 ha .............keluarga Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan 2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Swasta/negara Rakyat Jenis Hasil Hasil Luas (ha) Luas (ha) (kw/ha) (kw/ha) Kelapa .................... .................... .................... ................. Kelapa sawit .................... .................... .................... ................. Kopi .................... .................... .................... ................. 8
  • 9. Lampiran V Cengkeh .................... .................... .................... ................. Coklat .................... .................... .................... ................. Pinang .................... .................... .................... ................. Lada .................... .................... .................... ................. Karet .................... .................... .................... ................. Jambu Mete .................... .................... .................... ................. Tembakau .................... .................... .................... ................. Pala .................... .................... .................... ................. Vanili .................... .................... .................... ................. Jarak pagar .................... .................... .................... ................. Jarak kepyar .................... .................... .................... ................. Tebu .................... .................... .................... ................. Kapuk .................... .................... .................... ................. Kemiri .................... .................... .................... ................. Teh .................... .................... .................... ................. ............... .................... .................... .................... ................. ............... .................... .................... .................... ................. 3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual Ya/Tidak D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara ....................... ha Milik Adat/Ulayat ....................... ha Perhutani/Instansi Sektoral ....................... ha Milik masyarakat perorangan ....................... ha Total ........................ ha 2. Hasil Hutan Kayu ....................... M3/th Madu lebah ....................... liter/th Rotan ....................... Ton/th Damar ....................... Ton/th Bambu ....................... M3/th Jati ....................... M3/th Nilam ....................... Ton/th Lontar ....................... Ton/th Sagu ....................... Ton/th Enau ....................... Ton/th Mahoni ....................... M3/th Cemara ....................... M3/th Kayu cendana ....................... Ton/th Kayu gaharu ....................... Ton/th Sarang burung ....................... Ton/th Meranti ....................... M3/th Kayu besi ....................... M3/th Kayu ulin ....................... M3/th 9
  • 10. Lampiran V Kemenyan ....................... Ton/th Gambir ....................... Ton/th Minyak kayu putih ....................... Ton/th Gula enau ............................Ton/th Gula lontar ............................Ton/th Arang ............................ ......................................... ............................ ........................................ ............................ 3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Baik Rusak Total Hutan Bakau/mangrove ........... ha ............. ha ......... ha Hutan Produksi .......... ha ............. ha ......... ha Hutan Lindung .......... ha ............. ha ......... ha Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha ......... ha Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......... ha ......................... ................ ............... .............. .................................... 4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Ada/Tidak Pencemaran Air Ada/Tidak Longsor/Erosi Ada/Tidak Bising Ada/Tidak Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak Kebakaran hutan Ada/Tidak Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak .................................. Ada/Tidak 5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Perkiraan Jumlah Jenis Ternak Jumlah Pemilik Populasi Sapi ................ orang ....................... ekor Kerbau ................ orang ....................... ekor Babi ................ orang ....................... ekor Ayam kampung ................ orang ....................... ekor Jenis ayam broiler ................ orang ....................... ekor Bebek ................ orang ....................... ekor 10
  • 11. Lampiran V Kuda ................ orang ....................... ekor Kambing ................ orang ....................... ekor Domba ................ orang ....................... ekor Angsa ................ orang ....................... ekor Burung puyuh ................ orang ....................... ekor Kelinci ................ orang ....................... ekor Burung walet ................ orang ....................... ekor Anjing ................ orang ....................... ekor Kucing ................ orang ....................... ekor Ular cobra ................ orang ....................... ekor Burung onta ................ orang ....................... ekor Ular pithon ................ orang ....................... ekor Burung cendrawasih ................ orang ....................... ekor Burung kakatua ................ orang ....................... ekor Burung beo ................ orang ....................... ekor Burung merak ................ orang ....................... ekor Burung langka lainnya ................ orang ....................... ekor Buaya ................ orang ....................... ekor ..................... ................ orang ....................... ekor 2. Produksi Peternakan Susu ....................... kg/th Kulit ....................... M/th Telur ....................... kg/th Daging ....................... kg/th Madu ....................... Lt/th Bulu ....................... kg/th Air liur burung walet ....................... kg/th Minyak ....................... lt/th Hiasan/lukisan ....................... unit/th Cinderamata ....................... unit/th ................... ......................... ................... ......................... 3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) ..................... ha Produksi hijauan makanan ternak .............. Ton/ha Luas lahan gembalaan ..................... ha Dipasok dari luar desa/kelurahan .......................... Disubsidi dinas .................... Ton ........................................................................... .................... Ton 4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng ............................orang Abon ............................orang Penyamakan Kulit ............................orang Madu Lebah ............................orang Biogas ............................orang Telur Asin ............................orang Krupuk Kulit ............................orang Penyemakan kulit ............................orang Kerajinan tangan (handy craft) ............................orang ................................................. ............................orang ................................................. ............................orang ................................................. ............................orang 11
  • 12. Lampiran V 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual Ya/Tidak 5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum ....................... ha Milik perusahaan peternakan (ranch) ....................... ha Milik perorangan ....................... ha Sewa pakai ....................... ha Milik pemerintah ....................... ha Milik masyarakat adat ....................... ha ........................ ........................ F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau Karamba ...................... unit ...................... ton/th Tambak ...................... ha ...................... ton/th Jermal ...................... unit ...................... ton/th Pancing ...................... unit ...................... ton/th Pukat ...................... unit ...................... ton/th Jala ...................... unit ...................... ton/th ........................ ...................... ha ...................... ton/th ........................ 2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar Karamba ...................... unit ...................... ton/th Empang/kolam ...................... ha/m2 ...................... ton/th Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th Rawa ...................... ha/m2 ...................... ton/th Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th Jala ...................... unit ...................... ton/th Pancingan ...................... unit ...................... ton/th 3. Jenis ikan dan produksi Tuna ...................... ton/th Salmon ...................... ton/th Tongkol/cakalang ...................... ton/th Hiu ...................... ton/th Kakap ...................... ton/th Tenggiri ...................... ton/th Jambal ...................... ton/th Pari ...................... ton/th Kuwe ...................... ton/th Belanak ...................... ton/th Cumi ...................... ton/th Gurita ...................... ton/th Sarden ...................... ton/th 12
  • 13. Lampiran V Bawal ...................... ton/th Baronang ...................... ton/th Kembung ...................... ton/th Ikan ekor kuning ...................... ton/th Kerapu/Sunuk ...................... ton/th Teripang ...................... ton/th Barabara ...................... ton/th Cucut ...................... ton/th Layur ...................... ton/th Ayam-ayam ...................... ton/th Udang/lobster ...................... ton/th Tembang ...................... ton/th Bandeng ...................... ton/th Nener ...................... ton/th Kerang ...................... ton/th Kepiting ...................... ton/th Mas ...................... ton/th Rajungan ...................... ton/th Mujair ...................... ton/th Lele ...................... ton/th Gabus ...................... ton/th Patin ...................... ton/th Nila ...................... ton/th Sepat ...................... ton/th Gurame ...................... ton/th Belut ...................... ton/th Penyu ...................... ton/th Rumput laut ...................... ton/th Kodok ...................... ton/th Katak ...................... ton/th .................................... ...................... ton/th 4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Ada/Tidak Batu gunung Ada/Tidak Batu kapur Ada/Tidak Pasir Ada/Tidak Emas Ada/Tidak Nikel Ada/Tidak Belerang Ada/Tidak Batu marmer Ada/Tidak Batu cadas Ada/Tidak Batu apung Ada/Tidak Pasir kwarsa Ada/Tidak Batubara Ada/Tidak 13
  • 14. Lampiran V Batu Granit Ada/Tidak Batu Gamping Ada/Tidak Mangan Ada/Tidak Batu Trass Ada/Tidak Batu Putih Ada/Tidak Pasir Batu Ada/Tidak Pasir Besi Ada/Tidak Batu Gips Ada/Tidak Minyak Bumi Ada/Tidak Gas Alam Ada/Tidak Kulit kerang Ada/Tidak Timah Ada/Tidak Tanah Garam Ada/Tidak Biji Besi Ada/Tidak Uranium Ada/Tidak Bouxit Ada/Tidak Tanah liat Ada/Tidak ......................... .................. 2. Produksi bahan galian Batu kapur Besar/Sedang/Kecil Pasir Besar/Sedang/Kecil Emas Besar/Sedang/Kecil Kuningan Besar/Sedang/Kecil Aluminium Besar/Sedang/Kecil Perunggu Besar/Sedang/Kecil Belerang Besar/Sedang/Kecil Batu marmer Besar/Sedang/Kecil Batu cadas Besar/Sedang/Kecil Batu apung Besar/Sedang/Kecil Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil Batubara Besar/Sedang/Kecil Batu Granit Besar/Sedang/Kecil Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil Mangaan Besar/Sedang/Kecil Batu Trass Besar/Sedang/Kecil Batu Putih Besar/Sedang/Kecil Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil Gips Besar/Sedang/Kecil Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil Gas Alam Besar/Sedang/Kecil Perak Besar/Sedang/Kecil Timah Besar/Sedang/Kecil Garam Besar/Sedang/Kecil Tembaga Besar/Sedang/Kecil Biji Besi Besar/Sedang/Kecil Uranium Besar/Sedang/Kecil Bouxit Besar/Sedang/Kecil Nikel Besar/Sedang/Kecil ................. Besar/Sedang/Kecil 14
  • 15. Lampiran V 3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll ................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll ................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke perusahaan Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/tidak Tidak dijual Ya/tidak H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: kecil/sedang/besar Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar .............................. 15
  • 16. Lampiran V 2. Sumber Air Bersih Jumlah Pemanfaat Kondisi Jenis (Unit) (KK) Baik/Rusak Mata air .................. .................. .................... Sumur gali .................. .................. ................... Sumur pompa .................. .................. ................... Hidran umum .................. .................. .................... PAM ................. .................. .................... Pipa ................. .................. .................... Sungai .................. .................. .................... Embung ................. .................. .................... Bak penampung air hujan ................. .................. .................... Beli dari tangki swasta .................. .................. .................... Depot isi ulang .................. ................. ................... Sumber lain .................. ................. ................... 3. Kualitas Air Minum Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik Sumur pompa Berbau/berwarna/berasa/baik Hidran umum Berbau/berwarna/berasa/baik PAM Berbau/berwarna/berasa/baik Pipa Berbau/berwarna/berasa/baik Sungai Tercemar/pendangkalan/baik Bak penampung air hujan Berbau/berwarna/berasa/baik Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik …………………………… Berbau/berwarna/berasa/baik 4. Sungai Jumlah sungai ......... buah Kondisi Tercemar Ya/ tidak Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak Keruh Ya/ tidak Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak Kering Ya/ tidak 5. Rawa Luas rawa ............... ha Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak Cuci dan mandi Ya/ tidak Irigasi Ya/ tidak Buang air besar Ya/ tidak Perikanan Ya/ tidak Sayuran Ya/ tidak Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak .............................. ............... .............................. ............... 16
  • 17. Lampiran V 6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas ............... ha Pemanfaatan Perikanan Ya/ tidak Air Minum/Air Baku Ya/ tidak Cuci dan mandi Ya/ tidak Irigasi Ya/ tidak Buang air besar Ya/ tidak Pembangkit listrik Ya/ tidak Prasarana transportasi Ya/ tidak Lainnya..................................................... Ya/ tidak Kondisi Tercemar Ya/ tidak Pendangkalan Ya/ tidak Keruh Ya/ tidak Berlumpur Ya/ tidak 7. Air Panas Pemanfaatan Kepemilikan/Pengelolaan (wisata, Jumlah Pengobatan Sumber Lokasi Adat/ Energi, dll) Pemda Swasta Perorangan Gunung Berapi Geiser ................. ................. I. KUALITAS UDARA Efek terhadap Kesehatan Kepemilikan Jumlah (ganguan Lokasi Polutan penglihatan/ Sumber Sumber Pencemar Per- kabut, ISPA, Pemda Swasta Pencemar orangan dll Pabrik (kapur, marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Lahan Gambut ................ J. KEBISINGAN Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Efek Tingkat Kebisingan Ekses dampak Kereta Api, Terhadap kebisingan Pelabuhan, Airport, Penduduk pabrik, dll) Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak Kebisingan sedang Ya/ Tidak Kebisingan Ringan Ya/ Tidak Tidak Bising Ya/ Tidak 17
  • 18. Lampiran V K. RUANG PUBLIK/TAMAN Tingkat Ruang Publik/ Keberadaan Luas Pemanfaatan Taman (Aktif/Pasif) Taman Kota ada/ tidak ada Aktif/Pasif ...........M² Taman Bermain ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif Hutan Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif Tanah Kas Desa ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif Tanah Adat ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif ................... ………………… ............... ................. ................... ………………… ............... ................. Jumlah Total ...........M² ................. L. POTENSI WISATA Tingkat Lokasi/ Keberadaan Luas Pemanfaatan Tempat/ Area (Aktif/Pasif) Wisata Laut (Wisata Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif Hutan Khusus Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif Goa Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif Cagar Budaya Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif Arung Jeram Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif Situs Sejarah, Ada/Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif dan museum Air Terjun Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif Padang Savana Ada/Tidak Ada ............. ha Aktif/Pasif (wisata Padang Savana) ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... 18
  • 19. Lampiran V II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki ...................... orang Jumlah perempuan ...................... orang Jumlah total ...................... orang Jumlah kepala keluarga ...................... KK Kepadatan Penduduk ...................... per km B. USIA Usia Laki-laki Perempuan Usia Laki-laki Perempuan 0-12 bulan ………orang ………orang 39 tahun ………orang ………orang 1 tahun ………orang ………orang 40 ………orang ………orang 2 ………orang ………orang 41 ………orang ………orang 3 ………orang ………orang 42 ………orang ………orang 4 ………orang ………orang 43 ………orang ………orang 5 ………orang ………orang 44 ………orang ………orang 6 ………orang ………orang 45 ………orang ………orang 7 ………orang ………orang 46 ………orang ………orang 8 ………orang ………orang 47 ………orang ………orang 9 ………orang ………orang 48 ………orang ………orang 10 ………orang ………orang 49 ………orang ………orang 11 ………orang ………orang 50 ………orang ………orang 12 ………orang ………orang 51 ………orang ………orang 13 ………orang ………orang 52 ………orang ………orang 14 ………orang ………orang 53 ………orang ………orang 15 ………orang ………orang 54 ………orang ………orang 16 ………orang ………orang 55 ………orang ………orang 17 ………orang ………orang 56 ………orang ………orang 18 ………orang ………orang 57 ………orang ………orang 19 ………orang ………orang 58 ………orang ………orang 20 ………orang ………orang 59 ………orang ………orang 21 ………orang ………orang 60 ………orang ………orang 22 ………orang ………orang 61 ………orang ………orang 23 ………orang ………orang 62 ………orang ………orang 24 ………orang ………orang 63 ………orang ………orang 25 ………orang ………orang 64 ………orang ………orang 26 ………orang ………orang 65 ………orang ………orang 27 ………orang ………orang 66 ………orang ………orang 28 ………orang ………orang 67 ………orang ………orang 29 ………orang ………orang 68 ………orang ………orang 30 ………orang ………orang 69 ………orang ………orang 31 ………orang ………orang 70 ………orang ………orang 32 ………orang ………orang 71 ………orang ………orang 33 ………orang ………orang 72 ………orang ………orang 34 ………orang ………orang 73 ………orang ………orang 35 ………orang ………orang 74 ………orang ………orang 36 ………orang ………orang 75 ………orang ………orang 37 ………orang ………orang Lebih dari ………orang ………orang 75 38 ………orang ………orang Total …...…orang …...…orang C. PENDIDIKAN Tingkat Pendidikan Laki-laki Perempuan Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK .........orang ............ orang Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group ........ orang ............ orang Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah ........ orang ............ orang Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah ........ orang ............ orang 19
  • 20. Lampiran V Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah ........ orang ............ orang Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat ........ orang ............ orang Tamat SD/sederajat ........ orang ............ orang Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP ........ orang ............ orang Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA ........ orang ............ orang Tamat SMP/sederajat ........ orang ............ orang Tamat SMA/sederajat ........ orang ............ orang Tamat D-1/sederajat ........ orang ............ orang Tamat D-2/sederajat ........ orang ............ orang Tamat D-3/sederajat ........ orang ............ orang Tamat S-1/sederajat ........ orang ............ orang Tamat S-2/sederajat ........ orang ............ orang Tamat S-3/sederajat ........ orang ............ orang Tamat SLB A ........ orang ............ orang Tamat SLB B ........ orang ............ orang Tamat SLB C ........ orang ............ orang ................................................................. ........ orang ............ orang Jumlah ....... orang ............ orang Jumlah Total ............................... orang D. MATA PENCAHARIAN POKOK Jenis Pekerjaan Laki-laki Perempuan Petani ............. orang ................. orang Buruh tani ............. orang ................. orang Buruh migran perempuan ............. orang ................. orang Buruh migran laki-laki ............. orang ................. orang Pegawai Negeri Sipil ............. orang ................. orang Pengrajin industri rumah tangga ............. orang ................. orang Pedagang keliling ............. orang ................. orang Peternak ............. orang ................. orang Nelayan ............. orang ................. orang Montir ............. orang ................. orang Dokter swasta ............. orang ................. orang Bidan swasta ............. orang ................. orang Perawat swasta ............. orang ................. orang Pembantu rumah tangga ............. orang ................. orang TNI ............. orang ................. orang POLRI ............. orang ................. orang Pensiunan PNS/TNI/POLRI ............. orang ................. orang Pengusaha kecil dan menengah ............. orang ................. orang Pengacara ............. orang ................ orang Notaris ............. orang ................. orang Dukun Kampung Terlatih ............. orang ................. orang Jasa pengobatan alternatif ............. orang ................ orang Dosen swasta ............. orang ................. orang Pengusaha besar Arsitektur ............. orang ................. orang Seniman/Artis ............. orang ................. orang Karyawan perusahaan swasta ............. orang ................. orang Karyawan perusahaan pemerintah ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang 20
  • 21. Lampiran V ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................. orang ............................ ............. orang ................ orang Jumlah Total Penduduk ............................. orang E. AGAMA Agama Laki-laki Perempuan Islam ............... orang ............... orang Kristen ............... orang ............... orang Katholik ............... orang ............... orang Hindu ............... orang ............... orang Budha ............... orang ............... orang Khonghucu ............... orang ............... orang Kepercayaan Kepada Tuhan YME ............... orang ............... orang Aliran Kepercayaan lainnya ............... orang ............... orang Jumlah ............... orang ............... orang F. KEWARGANEGARAAN Kewarganegaraan Laki-laki Perempuan Warga Negara Indonesia ................. orang .................. orang Warga Negara Asing ................. orang .................. orang Dwi Kewarganegaraan ................. orang .................. orang Jumlah ................. orang .................. orang G. ETNIS Etnis Laki-laki Perempuan Aceh ...................... orang ...................... orang Batak ...................... orang ...................... orang Nias ...................... orang ...................... orang Mentawai ...................... orang ...................... orang Melayu ...................... orang ...................... orang Minang ...................... orang ...................... orang Kubu ...................... orang ...................... orang Anak Dalam ...................... orang ...................... orang Badui ...................... orang ...................... orang Betawi ...................... orang ...................... orang Sunda ...................... orang ...................... orang Jawa ...................... orang ...................... orang Madura ...................... orang ...................... orang Bali ...................... orang ...................... orang Banjar ...................... orang ...................... orang Dayak ...................... orang ...................... orang Bugis ...................... orang ...................... orang Makasar ...................... orang ...................... orang Mandar ...................... orang ...................... orang Sasak ...................... orang ...................... orang Ambon ...................... orang ...................... orang Minahasa ...................... orang ...................... orang Flores ...................... orang ...................... orang Papua ...................... orang ...................... orang Timor ...................... orang ...................... orang Sabu ...................... orang ...................... orang Rote ...................... orang ...................... orang Sumba ...................... orang ...................... orang 21
  • 22. Lampiran V Ternate ...................... orang ...................... orang Tolaki ...................... orang ...................... orang Buton ...................... orang ...................... orang Muna ...................... orang ...................... orang Mikongga ...................... orang ...................... orang Wanci ...................... orang ...................... orang Alor ...................... orang ...................... orang Benoa ...................... orang ...................... orang Tunjung ...................... orang ...................... orang Mbojo ...................... orang ...................... orang Samawa ...................... orang ...................... orang Asia ...................... orang ...................... orang Afrika ...................... orang ...................... orang Australia ...................... orang ...................... orang China ...................... orang ...................... orang Amerika ...................... orang ...................... orang Eropa ...................... orang ...................... orang …………………… ...................... orang ...................... orang …………………… ...................... orang ...................... orang ........................... ...................... orang ...................... orang ........................... ...................... orang ...................... orang Jumlah ...................... orang ...................... orang H. CACAT MENTAL DAN FISIK Cacat Fisik Laki-laki Perempuan Tuna rungu ...................... orang ...................... orang Tuna wicara ...................... orang ...................... orang Tuna netra ...................... orang ...................... orang Lumpuh ...................... orang ...................... orang Sumbing ...................... orang ...................... orang Cacat kulit ...................... orang ...................... orang Cacat fisik/tuna daksa ...................... orang ...................... orang lainnya ................................... ...................... orang ...................... orang ................................... ...................... orang ...................... orang Jumlah ...................... orang ...................... orang Cacat Mental Idiot ...................... orang ...................... orang Gila ...................... orang ...................... orang Stress ...................... orang ...................... orang Autis ...................... orang ...................... orang ..................................... ...................... orang ...................... orang Jumlah ...................... orang ...................... orang I.TENAGA KERJA Tenaga Kerja Laki-laki Perempuan Penduduk usia 18-56 tahun ............ orang ............ orang Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ........... orang ........... orang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ........... orang ........... orang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun ........... orang ........... orang 22
  • 23. Lampiran V Penduduk masih sekolah 7-18 th ........... orang ........... orang Penduduk usia 56 tahun ke atas ............ orang ............ orang Angkatan kerja ............ orang ............ orang Jumlah ............ orang ............ orang Jumlah total ....................................... orang J. KUALITAS ANGKATAN KERJA Angkatan Keraj Laki-laki Perempuan Penduduk usia 18-56 tahun yang ........... orang ........... orang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ........... orang ........... orang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ........... orang ........... orang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ............ orang ............ orang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ............ orang ............ orang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ............ orang ............ orang tamat Perguruan Tinggi ...................................... ...................................... ...................................... Jumlah ........... orang ........... orang III. POTENSI KELEMBAGAAN A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Ada/Tidak Perda/Keputusan Pemerintah Desa / Kelurahan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum Jumlah aparat pemerintahan .......................................... orang Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan .................................... unit kerja Kepala Desa/Lurah Ada/tidak Sekretaris Desa/Kelurahan Ada/tidak Kepala Urusan Pemerintahan Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Pembangunan Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Pemberdayaan Ada/tidak – Aktif/tidak Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Ada/tidak – Aktif/tidak Rakyat Kepala Urusan Umum Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Keuangan Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan............................... Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan................................ Ada/tidak – Aktif/tidak Jumlah Staf ........................................... orang 23
  • 24. Lampiran V Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan ......................dusun/lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ..... Aktif/tidak Tingkat Pendidikan Aparat SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Desa/Kelurahan Pascasarjana Kepala Desa/Lurah .................................................... Sekretaris Desa/Kelurahan .................................................... Kepala Urusan Pemerintahan .................................................... Kepala Urusan Pembangunan .................................................... Kepala Urusan Pemberdayaan .................................................... Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan .................................................... Rakyat Kepala Urusan Umum .................................................... Kepala Urusan Keuangan .................................................... Kepala Urusan............................... .................................................... Kepala Urusan............................... .................................................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak Jumlah Anggota BPD ............................................orang Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana Ketua .................................................... Wakil Ketua .................................................... Sekretaris .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... Anggota, Nama : ........................... .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... Anggota, Nama : ............................ .................................................... B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK Ada/tidak - Aktif/tidak Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota 24
  • 25. Lampiran V Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum Jumlah pengurus ...........................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan ..................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ...........................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... PKK Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... RUKUN WARGA JUMLAH RW........................unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ..................................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... RUKUN TETANGGA JUMLAH RT ........................unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .................................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... 25
  • 26. Lampiran V KELOMPOK TANI/NELAYAN ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... LEMBAGA ADAT ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... BADAN USAHA MILIK DESA ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... ORGANISASI KEAGAMAAN ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... ORGANISASI PEREMPUAN LAIN ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... ORGANISASI PEMUDA LAINNYA ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... ORGANISASI PROFESI LAINNYA ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...................... ORGANISASI BAPAK ............ unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... 26