1. ONDES DE CHOC RADIALES ET FOCALES :
Mécanismes, indications, facteurs
pronostiques de bonne réponse
Dr Julien MICHAUD
IRMSHN 12/10/2016
Institut Régional de Médecine du Sport
DR ROUDESLI, DR BEHAGUE, DR VINCENT,
DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET, DR MICHAUD

2. Introduction
 ODC dans les tendinopathies : Quand, Comment et Pour Qui?
 Efficacité des ODC, revue de la littérature
 ODC Radiales et Focales principes
 « Comment ? »
 Facteurs Pronostiques cliniques et para-cliniques de bonne réponse aux ODCR
 « Quand et pour Qui ? »

3. Physiopathologie TDP
 Les tendinopathies résultent d’une hyper sollicitation du complexe musculo-tendineux avec des
microtraumatismes de surcharges répétés entraînant un processus dégénératif chronique

4. Hyper sollicitation répétée
Stress oxydatif
Dégénérescence fibrocartilagineuse
Apoptose
Modification
de la matrice extracellulaire
JNK/Caspase 3
Activation métalloprotéases
Néo-vascularisation
Néo-innervation
Réparation
Dégénérescence
Tendinopathie
Physiopathologie des tendinopathies
Les modifications de composition de
la matrice extracellulaire sont médiés
par des messagers pro-inflammatoires
entrainant les changements de
composition, précédant l’apparition
des symptômes liés à la
tendinopathie

5. Physiopathologie TDP
 Nombreuses protéines inflammatoires impliquées (TGF-Beta, l’IGF-I, le PDGF ou le VEGF, MMP1,-
2,-23, MMP3,-10,-12 et- 27 )
 Variation taux selon :
 stade évolutif
 âge
 type de Tendinopathie
 Durée évolution
 Idéalement : analyse de ces variations et du contenu de la matrice  thérapie cible la réparation
matricielle
 BIOPSIE ?
 Facteurs pronostiques Cliniques / Paracliniques
Grande variabilité histologique : dégénérescences hypoxiques mucoïdes,
myxoïdes, graisseuse, hyalines ou fibreuses
variabilité des résultats pour un même protocole TT
et a fortiori avec des schémas thérapeutiques différents
Polymorphisme anatomo-clinique

6. Mécanisme d’action des ODC
 Effets biologiques études in vitro des ESWT
 Réponse biologique in vivo aux ondes de choc extracorporelles
 Efficacité sur la douleur
 La régénération tissulaire
 Destruction de calcifications

7. Mécanisme d’action des ODC
 Modèle animal :
 Création d'une tendinoapthie achiléenne par collagénase chez 45 rats
puis analyse microscopique du tendon après ttt par ESWT
 Augmentation vascularisation et activité fibroblastique
 Amélioration Infiltration cellulaire et organisation fibrillaire
 Augmentation de la synthèse de facteurs de croissance par le
ténocyte
 Délai de cicatrisation environ 45 jours
DON YOO Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb

8. Mécanisme d’action des ODC
 Efficacité sur la douleur
 Par hyper stimulation antalgique
 Augmentation transitoire puis
diminution progressive de la
substance P (pro algogène)
 Gate control
Maier M. Clin Orthop Relat Res 2003

9. Mécanisme d’action des ODC
 La régénération tissulaire :
 Diminution des facteurs pro-inflammatoire dans le paratenon
 Prolifération des ténocytes  Régulation de la synthèse de la matrice extra-cellulaire
 Production de facteurs de croissance (TGFb1 and IGF-I), Libération NO
 Augmentation synthèse protéoglycanes + collagène (I et III) à 3h d’un TT par ODC
 Inhibition des macrophages
 Néo vascularisation
 Rôle de l’EFD ? (Augmentation synthèse avec low EFD et Inhibition avec high EFD)
 Destruction de calcification :
 Augmentation locale de la pression au sein de calcification entraîne une fragmentation et une cavitation
entraînant une désorganisation puis une resorption de la calcification  Epaule
Hausdorf J. Schmerz 2004
Notarnicola A. Muscles, ligaments and Tendons Journal 2012
Caminoto EH, Am J Vet Res 2005
Feinberg MW. J Biol Chem 2000
Perlick L. J Orthop Sci 2003
ETC.
Wang CJ. J Foot Ankle Surg 2002
Orhan Z. Arch Orthop Trauma Surg 2002
Hausdorf J. Schmerz 2004

10. ODC-R / ODC-F Comment ?
 Quel type ODC?
 Quelle dose?

11. ODC-R vs ODC-F
 Effet superficiel des ODC-R
 Génère un champs de pression jusqu’à 40
mm dans les tissus mous
 Plus faible intensité d’énergie
 Effet profond des ODC-F
 L’onde se propage jusqu’à 2 fois plus
profond
 Moins de déperdition d’énergie, possibilité
d’une dose énergie délivrée plus importante
Principe : Augmentation transitoire et brutale de pression de forte amplitude pendant un temps très court
J1 effet antalgique
/gate control
J7 régénération débutante J45 cicatrisation +/- 15 jours

12. ODC-R
 Action :
 maximale en superficie
 s'épuise à 3,5cm de profondeur

13. ODC-F
 Appareils générant une onde de choc focalisée
 L'énergie maximum est atteinte au niveau d'un point
focal spécifique du corps. Ces appareils produisent un
niveau d'énergie moyen à élevé
 Génération d'ondes de choc électromagnétiques
basée sur le principe physique de l'induction
électromagnétique (mais aussi electrohydraulique
ou piezo- électrique)
 Efficacité jusqu’à 12cm de profondeur
 Variation de la profondeur de traitement par dispositif
de couplage

14. ODC-R / ODC-F
 Rompe et al.  Classification basée sur l’ EFD (energy flux density),
 low <0.08 mJ/mm2
 medium <0.28 mJ/mm2
 high <0.60 mJ/mm2
 Les EFD réalisée en pratique clinique entre 0.001–0.4 mJ/mm2
 Pour des intensités basses ou moyenne d’EFD, Libération NO, de substance antalgique
et angiogénique, action anti-inflammatoire (?)
 Rôle de l’EFD ? (Augmentation synthèse avec low EFD et Inhibition avec high EFD)
Rompe JD, Dose-related effects of shock waves on
rabbit tendo Achillis: J Bone Joint Surg Br 1998
Orhan Z. Arch Orthop Trauma Surg 2002
Hausdorf J. Schmerz 2004

15. Efficacité ? Revue de la littérature
 EPAULE
 Bannuru et al. 2014. Revue de la littérature 28 Essai Contrôlé Randomisé (ECR) comparaison entre Haute et basse énergie
vs Placebo pour TDP calcif et non calcif. TDP Calcif : ESWT > Placebo ; Pas de supériorité dans les TDP NON calcifiantes
 Huisstede et al. en 2011, 17 ECR : ESWT vs. placebo; TDP calcif et non-calcif. High-ESWT > placebo dans TDP Calcif. Pas
de diff pour les TDP NON calcif
 TENDINOPATHIE PATELLAIRE
 Van Leeuwen et al. 2009. 7 ECR : ESWT vs. placebo. ESWT > placebo mais hétérogénéité des protocoles de TT
 Zwerver et al. 2011. ECR 62 athlètes. Pas de diff significative ESWT vs. placebo
 Gerdesmeyer et al 2015 Int J Surg. ESWT > placebo, Pas de différence entre les EFD, Pression et Fréquence
 COUDE
 Buchbinder et al. 2005 9 ECR ESWT vs placebo et 1 ECR (93 participants) ESWT vs Infiltration. Infiltration > ESWT
 TDP ACHILLEENNE ET APONEVROSITE PLANTAIRE
 Al-Abbad et al. 2013 4 ECRs ESWT dans TDP Achille. Efficacité des ESWT
 Kim et al. 2015 efficacité des ESWT sur le plan fonctionnel fasciite
 FSWT vs RSWT dans TT fasciite plantaire  Efficacité FSWT > RSWT (aponévrose plantaire structure profonde)
ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov

16. Efficacité ?
ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov

17. Efficacité ?
ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov

18. Efficacité ?
ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov

19. Efficacité ?
ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov

20. Facteurs Pronostiques ?
 « Quand et pour Qui ? »
 Biblio :
 ESWT dans TDP calcanéenne, Fasciite plantaire, TDP patellaire,
Epicondylite latérale, TDP Moyen fessier, TDP coiffe
 355 patients, en échec TT med conventionnel après 6 mois
 EFD entre 0.01 et 0.15 mJ/mm2, ODC-F ? R ?
 Facteurs pronostiques de bonne réponse :
 Sexe Masculin et IMC Elevé
 Etude IRMSHN :
 Facteurs Pronostiques cliniques et para-cliniques de réponse aux
Ondes de choc radiales dans les aponévrosites plantaires, les
tendinopathies d’Achille et les épicondylites latérales
A. Notarnicola Musculoskelet Surg 2016

21. Facteurs pronostiques ?
 Etude observationnelle prospective, visant à évaluer les facteurs prédictifs
de bonne réponse aux ondes de choc radiales
 MATERIELS ET METHODES :
 Critères Inclusion :
 Age > 18 ans
 Patients pratiquants une activité physique régulière
 TDP achilléenne, aponévrosite plantaire, épicondylite latérale
 Eligible à un TT par ODCR
 Inclusion entre Nov 2014 et mai 2016

22. Facteurs pronostiques ?
 MATERIELS ET METHODES :
 Questionnaires adaptés à leur pathologie recueillis à S1, S5, et 1 mois après la
dernière séance, dont EVA Douleur repos, effort, VISA-A, PRTEE
 EVA amélioration à S5 et M1
 Données démographiques, traitements antérieurs ou concomitants à S1

23. Facteurs pronostiques ?
 MATERIELS ET METHODES :
 Intervention / Protocole :
 5 séances ODCR puis Réévaluation à M1, Protocle « maison »
 TDP Achille : 2500 coups ; 18 Hz ; 2.2 - 2.6 Bar
 Aponévrosite plantaire : 2500 cps ; 18 Hz ; 2.4 – 3.2 Bar
 Epicondylite latérale : 2500 cps ; 18 Hz ; 1.8 – 2.6 Bar
 Adaptation Bar en fonction seuil douloureux
 EFD ?
 Patients répondeurs :
 Amélioration 100% à M1
 ET EVA effort et repos =0 à M1

24. Facteurs pronostiques ?
MATERIELS ET METHODES :
Flow Chart

25. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
 Tableau données démographiques à la baseline

26. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
 Données démographiques à la baseline

27. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de
réponse au traitement par ODCR à M1.
Analyse statistique avec test de Wilcoxon

28. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de
réponse au traitement par ODCR à M1.
Analyse statistique avec test de Wilcoxon

29. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de
réponse au traitement par ODCR à M1.
Analyse statistique avec test de Wilcoxon

30. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de
réponse au traitement par ODCR à M1.
Analyse statistique avec test de Wilcoxon

31. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de
réponse au traitement par ODCR à M1.
Analyse statistique avec test de Wilcoxon

32. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
 Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2

33. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
 Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2

34. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
 Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2

35. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
 Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2

36. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
 Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2

37. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
 Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2

38. Facteurs pronostiques ?
 RESULTATS :
 Odds Ratio et IC 95% à partir des résultats significatifs après analyse test Chi2

39. Facteurs pronostiques ?
 Discussion
 Limites
 Absence de groupe contrôle
 Nombre limité de patient dans les sous-groupes par tendinopathie. Disctinction TDP mb Sup/Mb Inf
 Nécessité d’une réévaluation à long terme (M3, M6?)
 Nécessité d’établir une équivalence protocole ODC/EFD, avec dose en mJ/mm2
 Forces
 Etude prospective
 Protocole équivalent pour l’ensemble des patients
 Très peu d’études sur les facteurs de réponses au ODCR dans la littérature
 Première étude évaluant des données échographiques et la durée d’évolution chez des patients TT
par ODCR

40. Facteurs pronostiques ?
 Discussion
 IMC > 25 ?
 theory biological : Adipose tissue is rich in stem cells and growth factors enhancing the biostimulatingeffects of the SW therap
 Adipose tissue, presenting an acoustic impedance close to that of water, allows acoustic waves to pass and reach underlying
tissue

41. Take Home Message
 ODC : Quelle TDP ?
 Tendinopathie épaule calcifiante (SE>IE>Sub scap) +++
 TDP patellaire ++
 Tendinopathie Achille corporéale > Aponévrosite > Epicondylite (ODC-F)
 Localisation corporéale ++
 ODC : Quand ?
 Pas de cut off mis en évidence
 Avant, pendant ou après kiné
 Pas d’obligation d’arrêt du sport
 ODC : Comment ?
 Etudes à prévoir
 Structures profondes et/ou douloureuse  ODC-F ? Aponévrosite, Epicondylite
 ODC : Pour Qui ?
 IMC > 25 pour TDP membre inf
 Doppler + ou – en échographie!