Thérapie par laser haute intensite (classe 4) : principes, indications, retour d’expérience

1. THERAPIE PAR LASER HAUTE INTENSITE (CLASSE IV) : Principes, Indications, Retour d’expérience Institut Régional de Médecine du SportDr BERTIN DR BERTIN DR ROUDESLI, DR BEHAGUE, DR MICHAUD, DR VINCENT, DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET

2. Principes  Photothérapie :  une molécule absorbe des photons  électrons niveau d’énergie supérieur  repassent brièvement à leur état fondamental  réémission de photons  induction de réactions photochimiques  libération chaleur

3.  Effet photochimique et photomécanique Principes

4.  Effet photochimique et photomécanique  Augmentation métabolisme cellulaire (augm. synthèse ATP et conso O²)  Notamment par pompe sodium potassium et action sur mitochondries  Augm. synthèse protéique et donc nombre de mitose  Augmente prolifération ténocytes  stimule synthèse collagène et activité fibroblastique Stimule sécrétion opiacés endogènes Limite conduction message douloureux des fibres nociceptives)) Principes

5.  Effet photochimique et photomécanique  Augmentation métabolisme cellulaire (augm. synthèse ATP et conso O²)  Notamment par pompe sodium potassium et action sur mitochondries  Augm. synthèse protéique et donc nombre de mitose  Augmente prolifération ténocytes  stimule synthèse collagène et activité fibroblastique Stimule sécrétion opiacés endogènes Limite conduction message douloureux des fibres nociceptives)) Principes

6.  Effet photochimique et photomécanique  Augmentation métabolisme cellulaire (augm. synthèse ATP et conso O²)  Notamment par pompe sodium potassium et action sur mitochondries  Augm. synthèse protéique et donc nombre de mitose  Augmente prolifération ténocytes  stimule synthèse collagène et activité fibroblastique  Stimule sécrétion opiacés endogènes  Limite conduction message douloureux par les fibres nociceptives Principes

7.  Réparation tissulaire  Effet antalgique  Modulation réponse inflammatoire  Effet drainant / anti-oedeme Principes

8.  LLLT : low level laser therapy : début années 60  Limites du LLLT  Peu de profondeur  Difficulté pour obtenir effet photomécanique efficace  ↑ intensité  ↑efficacité (Navràtil, Prochazka)  fin année 90 début HILT : 10 W et plus Principes

9.  Epicondylite latérale :  Akkurt, 2014, Laser Med Sci :  30 patients, amélioration à court et long terme par HILT  Roberts, 2013, American College of Sports Medecine  Essai randomisé versus placebo16 patients  Amélioration significative à 3, 6 et 12 mois  Syndrome de conflit sous acromial  Santamato, 2009, Physical Therapy  Essai randomisé, HILT versus Ultra-sons, 70 patients  Diminution plus importante de la douleur dans groupe HILT Indications

10.  Tendinopathie achilléenne :  Prouza, 2015  Essai randomisé versus placebo, 51 patients  Amélioration significative à 4 et 12 semaines  Valent, 2015, Energy for Health  HILT + excentrique versus placebo + excentrique, 20 patients  Amélioration significative et plus rapide pour le groupe HILT  Autres localisations :  Syndrome myofacial, Dundar, 2014, Laser in medical science, Springer  Gonarthrose : 3 groupes, Kheshie, 2014, Laser in medical science, Springer  Lombalgie : Alayat, 2014, Laser in medical science, Springer Indications

11.  Tendinopathie achilléenne :  Prouza, 2015  Essai randomisé versus placebo, 51 patients  Amélioration significative à 4 et 12 semaines  Valent, 2015, Energy for Health  HILT + excentrique versus placebo + excentrique, 20 patients  Amélioration significative et plus rapide pour le groupe HILT  Autres localisations :  Syndrome myofacial, Dundar, 2014, Laser in medical science, Springer  Gonarthrose : 3 groupes, Kheshie, 2014, Laser in medical science, Springer  Lombalgie : Alayat, 2014, Laser in medical science, Springer Indications

12. Intérêt Laser CO²  Traitement :  Contre indications :  Antécédent de cicatrice chéloide ou hypertrophique  Traitement photosensibilisant en cours  Radiothérapie, plaie, infection cutanée en cours sur zone à traiter  Indolore  non invasif  Efficace  Peu d’effets indésirables  Rares CI

13. Protocole Laser CO² IRMSHN  8 séances  2 par semaine  Bilan à M1  EVA Amélioration  A : Groupe "résultat insatisfaisant" : EVA 0 à 29%  B : Groupe "résultat moyennement satisfaisant" : 30 à 49%  C : Groupe "résultat bon ou satisfaisant" : 50 à 79%  D : Groupe "résultat très satisfaisant ou guérison" : 80 à 100%  Inclusion janvier 2015 a septembre 2016

14. Protocole Laser CO² IRMSHN  Pathologies aigues :  Lésions ligamentaires  Lésions musculaires / musculo–aponévrotiques  Tendinopathies aiguës tous types  Pathologies chroniques :  Séquelles d’entorses  Lésions musculaires fibreuses  Tendinopathies chroniques

15. Résultats  173 patients inclus  Age : Moy : 49.7 - Med : 49 (22 à 84 ans)  (pas de différence en fonction du sexe) 110 64% 63 36% Hommes Femmes

16. Résultats 0 10 20 30 40 50 60 Sequelles entorse cheville Tendinopathie poignet Lésion musculaire aigue ou chronique Tendinopathie Genou autre que patellaire Epitrochléite Epaule Tendinopathie ext/flech orteils, tibial… Aponévrosite plantaire Tendinopathie moyen fessier Tendinopathie patellaire Epicondylite latérale Tendinopathie achilléenne

17. Résultats  Durée évolution :  Moy : 17.8 mois  Med : 12 mois  Min : 0.5  Max : 240 oui 42%non 58% ODC préalable oui 19% non 81% Infiltr préalable

18. Résultats  Nombre traitements antérieurs :  0 à 5  Moy : 1.98 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 12 43 58 27 13 4 Nbre ttt antérieurs

19. Résultats 100 50 29 11 31 84 103 127 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hyperhémie Doppler Fissuration Bursite Ténosynovite

20. Résultats OUI 40% NON 60% Réveils nocturnes OUI 75% NON 25% Dérouillage matinal

21. Résultats  EVA Amélioration  Moyenne : 54.6%  Médiane : 62.5% OUI 87% NON 13% 33 38 6 23 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% insatisfaisant moyennement satisfaisant satisaisant et bon tres satisfaisant et guérison

22. Amélioration en fonction de l’Age Age < 50 Age ≥ 50 Moy 46 62.7 Med 50 75 84 91 16 9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Age < 50 Age ≥ 50 NON OUI 24 40 39 37 4 832 14 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Age < 50 Age ≥ 50 A B C D

23. Amélioration en fonction du sexe H F Moy 53 57 Med 60 70 85 90 15 10 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% H F NON OUI 38 25 29 51 6 7 26 17 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% H F A B C D

24. Amélioration en fonction de la durée d’évolution <12 mois ≥ 12 mois Moy 65 48 Med 80 60 91 88 9 12 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% < 12 mois ≥ 12 mois NON OUI 46 22 34 46 5 6 15 27 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% < 12 mois ≥ 12 mois A B C D

25. ≤3 mois > 3 mois Moy 71 54 Med 80 60 95 89 5 11 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ≤ 3mois >3 mois NON OUI 60 28 20 43 7 6 13 23 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ≤ 3mois >3 mois A B C D Amélioration en fonction de la durée d’évolution

26. Amélioration en fonction du nombre de traitements antérieurs 0 ou 1 ttt 2,3,4 ou 5 ttt Moy 56 53 Med 70 60 85 88 15 12 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 ou 1 ttt 2,3,4 ou 5 ttt NON OUI 40 25 28 46 8 6 24 22 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 ou 1 ttt 2,3,4 ou 5 ttt A B C D

27. Amélioration en fonction de la réalisation antérieure d’ODC ODC Pas d’ODC Moy 53 56 Med 60 70 86 88 14 12 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ODC Pas d'ODC NON OUI 25 40 46 31 6 7 23 23 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ODC Pas d'ODC A B C D

28. Amélioration en fonction de la réalisation antérieure d’infiltration Infiltr Pas d’infiltr Moy 40 59 Med 50 70 73 91 27 9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Infiltr Pas d'Infiltr NON OUI 13 38 44 363 741 18 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Infiltr Pas d'Infiltr A B C D

29. Amélioration en fonction de la présence d’un dérouillage matinal DM+ DM- Moy 52 60 Med 66 70 89 93 11 7 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% DM+ DM- NON OUI 29 25 38 64 8 4 24 7 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% DM+ DM- A B C D

30. Amélioration en fonction de la présence de réveils nocturnes RN+ RN- Moy 65 51 Med 70 60 94 86 6 14 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RN+ RN- NON OUI 38 26 48 41 4 8 10 26 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RN+ RN- A B C D

31. Médiane % Gpe C+D % Gpe D Total 62.5 71 33 Age < 50 50 63 24 Age ≥ 50 75 77 40 H 60 67 38 F 70 76 25 < 12 mois 80 80 46 ≥ 12 mois 60 67 22 0 ou 1 ttt 70 68 40 2,3,4 ou 5 ttt 60 72 25 ODC 60 72 25 Pas d'ODC 70 70 40 Infiltr 50 56 13 Pas d'Infiltr 70 75 38 DM+ 60 67 29 DM- 70 89 25 RN+ 70 85 38 RN- 60 66 26

35. Tendinopathie Achilléenne  EVA Amélioration  Moyenne : 58.8%  Médiane : 70% OUI 89% NON 11% 41 27 11 21 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% insatisfaisant moyennement satisfaisant satisaisant et bon tres satisfaisant et guérison

36. Epicondylite latérale  EVA Amélioration  Moyenne : 61%  Médiane : 60% OUI 95% NON 5% 26 58 3 13 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% insatisfaisant moyennement satisfaisant satisaisant et bon tres satisfaisant et guérison

37. Conclusion  Traitement efficace :  Sur des pathologies rebelles  Des indications préférentielles  Place dans l’arsenal thérapeutique du médecin du sport?

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