“Results-based financing: a key to Universal Health Coverage in Low-Income Countries”

1. Le “Financement Basé sur la Performance”:
un levier pour progresser vers la
couverture universelle en soins de santé
dans les pays pauvres
Bruno Meessen
Conférence Académique
Institut de Médecine Tropicale, Anvers
29 Avril 2013

2. Messages principaux
1. Pour un débat sain sur toute proposition
politique pour un système de santé, il faut
s’entendre sur des critères.
2. Nous proposons 12 critères adaptés aux
situation des pays pauvres.
3. Le Financement Basé sur la Performance s’en
sort bien! Mais la stratégie est améliorable.

3. Financement basé sur les résultats
• “Results-Based Financing, RBF, is any program
that rewards the delivery of one or more
outputs or outcomes by one or more incentives,
financial or otherwise, upon verification that
the agreed-upon result has actually been
delivered. Incentives may be directed to service
providers (supply side), program beneficiaries
(demand side) or both.” (Musgrove 2011)
• Exemples.

4. Le Financement basé sur la Performance
1.080 $ disponibles pour:
• Coûts de fonctionnement de la formation sanitaire – souvent autour de 40% des
recettes
• Paiement de primes au personnel s – autour de 60% des recettes
4
Activité
prestée
Barème
($)
Total gagné
($)
Enfant complètement
vacciné
100 5 500
Accouchement assisté 20 10 200
Consultation curative
enfant de moins de 5 ans
1.000 0,5 500
Total avant correction 1.200
Bonus d’éloignement + 50% 1.800
Correction Qualité x 60% 1.080

5. Le FBP: une prise de conscience, une proposition de
réforme
5
Paiement à
l’output & achat
stratégique
Performance
définie dans
un contrat
Séparation
des
fonctions
Autonomie
Exigence
mutuelle
Transfert
des
ressources
direct
Technologie
de soutien
(ICT)

6. 6
Une réalité africaine

7. • 980 experts: des réunions,
des cours, des débats…
7
… aussi une communauté d’experts

8. Un programme politique et scientifique majeur
• Du côté de la Banque Mondiale seule (pour le
FBR):
– 550 millions $ (Trust Fund) dont 60 millions $ pour
l’évaluation.
– 1.7 millard $ (IDA) pour le FBR.
– Sur l’Afrique, le FBP s’est imposé face à ses
“concurrents” RBF.
• Mais aussi: NORAD, CTB, GAVI, USAID… et les
finances publiques nationales.

9. Mais aussi une proposition controversée
• Meessen, Soucat
& Sekabaraga
“Performance-based
financing: just a donor fad
or a catalyst towards
comprehensive health-care
reform?”
• Kalk
• Ireland, Paul &
Dujardin
“Can performance-based
financing be used to reform
health systems in
developing countries?”
•Basinga, Mayaka & Kondo
•Macq & Chiem
•Soeters & Vroeg
“Why there is so much
enthusiasm for
performance-based
financing, particularly in
developing countries?”
9
Dans le Bulletin de l’OMS en 2011

10. Comment se situer dans
ce débat?

11. 1 règle
• Il ne s’agit pas d’être pour ou contre le FBP.
• Il s’agit de comparer différentes propositions
institutionnelles et de les hiérarchiser.
• → Notre focus ici: comment classer des
propositions qui seraient “activables” dans le
champ actuel de la prise de décision sanitaire
dans les pays pauvres.

12. 2 règle
• nécessité d’une démarche systématique, de
critères acceptés par tous pour structurer le débat
et la recherche.
• Ces critères doivent être mesurables.
• Sinon, on en est balloté au fil des opinions,
craintes, spéculations, expériences personnelles,
des quelques études publiées… qui seront
– partiales
– partielles
– aveugles sur les implications au-delà des enjeux discutés

13. Une proposition de démarche réflexive (et évaluative)
1
• Principes normatifs généraux (indétermination partielle – théorie explicative à expliciter)
2
• Confrontation avec la réalité (données empiriques)
3
• Identification de caractéristiques désirables, modifiables et mesurables
4
• Scores des différentes propositions (démarche réflexive, avec théorie du changement)
5
• Scores des différentes propositions (données empiriques, avec attribution)
6
• Classification (indétermination partielle)
7
• Décision

14. 1. Principes normatifs généraux fournissent les
métriques universelles “ultimes”
Théorie de la
Justice
Applications à la
santé
Application aux
systèmes de santé
Identification de
métriques “résultats”
Ex: Daniels & Caplan,
Benchmark of fairness for
health care reform, 1996.
Exemple:
Au niveau individuel:
• Respect des droits fondamentaux
(liberté, dignité, autonomie,
propriété…)
• Etat de santé
• Protection contre les risques, y
compris l’appauvrissement
• …
Au niveau collectif:
• Efficience dans l’usage des
ressources
• Egalité interpersonnelle
• Processus déliberatif organisé
• …

15. Pour le classement, on pourrait imaginer…
• S’arrêter à quelques métriques:
– Santé
– Protection contre les risques et l’appauvrissement
en particulier
– Réalité des droits de l’usager
– Distribution
• Souhaitable, possible en partie, mais guère
opérationnel….
15

16. 2. Dériver des caractéristiques désirables
“contextualisées” au système de santé concerné
Métriques résultats
Observation de variabilité
Hypothèses explicatives
Dériver des caractéristiques
désirables opérationnelles

17. 2. Confrontation avec la réalité / observation de
variations
Taux de couverture parmi les 20% les plus pauvres et les plus riches de la
population dans 56 pays en développement et en transition (Gwatkin, 2007)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Antenatal Care Oral
Rehydration
Thereapy
Full
Immunization
Med.
Treatment of
Ac. Res. Inf.
Att. Delivery Med.
Treatment of
Fever
Modern Contra.
Use (Women)
Lowest 20% of Population Highest 20% of Population

18. Le niveau des dépenses publiques de santé comme déterminant de la santé d’une
population: une grande variabilité dans la performance
WHO Afro Region: U5MR and per capita government
expenditure on health - up till $ 82
0
50
100
150
200
250
300
350
0 20 40 60 80 100

19. 2. Dériver des caratéristiques désirables
Métriques résultats
Observation de variabilité
Hypothèses explicatives
Dériver des caractéristiques
désirables opérationnelles
Exemple:
Cette variabilité dans la performance
n’est pas un problème de
connaissance et pas uniquement un
problème de ressources,
Ce sont des variables vulnérables au
système de santé
→ la performance de ce dernier est
en partie en cause.

20. Un raccourci normatif: contribution à la couverture universelle
La résolution 58.33 de l’Assemblée mondiale de la
santé de 2005 déclare que tout individu doit
pouvoir accéder aux services de santé sans être
confronté à des difficultés financières.
= Un objectif qui peut nous aider à structurer
l’appréciation d’un régime,d’une initiative, de
toute prétendue solution.

21. 12 caractéristiques désirables, modifiables et observables
• Votre “solution” construit la route vers la couverture universelle, en:
Augmentant les bénéfices directs pour les usagers, et les groupes prioritaires en particulier. C’est le cas si elle:
• (1) Accroît les ressources.
• (2) Réduit les barrières du côté de la demande.
• (3) Est attentive à la qualité des services dans le secteur public.
• (4) Accroît l’efficience.
• (5) Est attentive à la qualité des soins sur l’ensemble du système.
• (6) Réduit les risques économiques.
Consolidant / structurant le système .
• (7) S’attaque aux problèmes structurels du système de santé.
• (8) Cherche l’harmonie avec les autres stratégies.
• (9) N’affaiblit pas le controle des autorités nationales…
• (10) Mais leur impose plus de redevabilité et une meilleure gouvernance générale.
• (11) Faisable, peut être amenée à l’échelle, durer et s’inscrire dans un chemin de développement à long
terme.
• (12) Consolide la dynamique en faveur de la CU et des droits à la santé.

22. (1) Contribue à la mobilisation des ressources
pour le secteur à finalité publique
• Valeurs
• Altruisme
• Solidarité
Contribution
• Transparence / traçabilité
• Redevabilité
• Prévisibilité
• Résistance à la mauvaise
gestion, la fraude et à la
corruption
Confiance • Mise en commun des
fonds
• Décaissement fiable
• Atteinte directe des
bénéficiaires-cibles
Engagement
22
Chers les contribuables du Nord,
les bailleurs, les citoyens, le
Ministère des Finances, le
personnel…

23. (2) Réduit les barrières pour les usagers, les plus
vulnérables en particulier
23
Connaissance
Distance,
transport
Barrières
financières
Incertitude
• Performance décevante du modèle dominant (NHS
avec services préventifs gratuits et curatif payant).
• Est-ce que la solution peut cibler les ressources?
• Est-ce qu’elle s’attaque aux barrières du côté de la
demande, en particulier pour les plus vulnérables?

24. Qualité des services
Aménités
(horaire,
propreté,
respect,
facilités…)
Médicament
et matériels
disponibles
Personnel
qualifié au
poste
24
(3) Améliore la qualité des services publics
• Le rôle des barrières du côté de
l’offre est sous-estimé. Leur
vulnérabilité au personnel de la
santé également.
• Est-ce que la solution va
apporter des améliorations
tangibles rapidement?

25. (4) Améliorer l’efficience
“Value for Money”
n’est pas sur
l’agenda des seuls
bailleurs!
Intervention coût-efficace
Choix optimaux aux niveaux
décentralisés également,
(gestionnaires, prestataires
et usagers)
Rem: Voir au-delà de
l’efficacité thérapeuthique
Efficience
allocative Unité technologique:
Utilisation maximale
Unité humaine: effort
Unité monétaire: coûts de
transaction minimisés
Efficience
technique
Ressources privées, publiques et extérieures
A court et à long terme (“cost escalation”)

26. (5) Améliore la qualité technique des soins
• Un problème majeur dans de nombreux pays
pauvres.
• Est-ce que votre ‘solution’ s’attaque à la
qualité des soins?
• Rappel important:
– Nombreux déterminants, certains systémiques;
certains influençables par les gestionnaires de
formations sanitaires; certains vérifiable ex ante,
d’autres ex post, d’autres non.
– Qui du côté du secteur privé lucratif?

27. (6) Réduction des risques économiques
• Est-ce que la ‘solution’ réduit les risques de
dépense catatrophique, protège contre les
pertes de revenus, les dépenses privées
inutiles?
• Dans le secteur public, mais aussi dans le
secteur privé.
=> Il s’agit d’assurance, mais aussi de régulation
des prestataires et de ‘modeler’ les
comportements de recours aux soins des usagers.

28. Système de santé, couverture universelle & bien-être
28
5. Si ↗ qualité
technique des
services (y compris
privé)
3. Si barrières du
côté de l’offre
(qualité des
services) ↗
2.Si barrières du
côté de la
demande ↘,
surtout vulnérables
4. Si meilleur
usage des
ressources
disponibles
1.Si ressources
allouées à la
santé ↗
Meilleure
santé,
équité
6. Réduction
des risques
économiques
Protection
contre la
pauvreté
Production services
coût-efficace peut ↗
Utilisation peut ↗
Autonomie,
dignité…
Bien-être &
justice

29. (1) Contribue à la mobilisation des ressources
pour le secteur à finalité publique
• Préférences politiques
• Valeurs
• Altruisme
• Solidarité
Contribution
• Transparence / traçabilité
• Redevabilité
• Prévisibilité
• Résistance à la mauvaise
gestion, la fraude et à la
corruption
Confiance • Mise en commun des
fonds
• Décaissement fiable
• Atteinte directe des
bénéficiaires-cibles
Engagement
29
Chers les contribuables du Nord,
les bailleurs, les citoyens, le
Ministère des Finances, le
personnel…

30. (2) Réduit les barrières pour les usagers, les plus
vulnérables en particulier
30
Connaissance
Distance,
transport
Barrières
financières
Incertitude
• Performance décevante du modèle dominant (NHS
avec services préventifs gratuits et curatif payant).
• Est-ce que la solution peut cibler les ressources?
• Est-ce qu’elle s’attaque aux barrières du côté de la
demande, en particulier pour les plus vulnérables?

31. Qualité des services
Aménités
(horaire,
propreté,
respect,
facilités…)
Médicament
et matériels
disponibles
Personnel
qualifié au
poste
31
(3) Améliore la qualité des services publics
• Le rôle des barrières du côté de
l’offre est sous-estimé. Leur
vulnérabilité au personnel de la
santé également.
• Est-ce que la solution va
apporter des améliorations
tangibles rapidement?

32. (4) Améliorer l’efficience
“Value for Money”
n’est pas sur
l’agenda des seuls
bailleurs!
Intervention coût-efficace
Choix optimaux aux niveaux
décentralisés également,
(gestionnaires, prestataires
et usagers)
Rem: Voir au-delà de
l’efficacité thérapeuthique
Efficience
allocative Unité technologique:
Utilisation maximale
Unité humaine: effort
Unité monétaire: coûts de
transaction minimisés
Efficience
technique
Ressources privées, publiques et extérieures
A court et à long terme (“cost escalation”)

33. (5) Améliore la qualité technique des soins
• Un problème majeur dans de nombreux pays
pauvres.
• Est-ce que votre ‘solution’ s’attaque à la
qualité des soins?
• Rappel important:
– Nombreux déterminants, certains systémiques;
certains influençables par les gestionnaires de
formations sanitaires; certains vérifiable ex ante,
d’autres ex post, d’autres non.
– Qui du côté du secteur privé lucratif?

34. (6) Réduction des risques économiques
• Est-ce que la ‘solution’ réduit les risques de
dépense catatrophique, protège contre les
pertes de revenus, les dépenses privées
inutiles?
• Dans le secteur public, mais aussi dans le
secteur privé.
=> Il s’agit d’assurance, mais aussi de régulation
des prestataires et de ‘modeler’ les
comportements de recours aux soins des usagers.

35. Le cas du FBP
35
5. Si ↗ qualité
technique des
services (y compris
privé)
3. Si barrières du
côté de l’offre
(qualité des
services) ↗
2.Si barrières du
côté de la
demande ↘,
surtout
4. Si meilleur
usage des
ressources
disponibles
1.Si ressources
allouées à la
santé ↗
Meilleure
santé,
équité
6. Réduction
des risques
économiques
Protection
contre la
pauvreté
Production services
coût-efficace peut ↗
Utilisation peut ↗
Autonomie,
dignité…
Bien-être &
justice

36. Beaucoup d’interventions partagent
certains de ces 6 traits. Une solution
allant vers la “CU” doit aussi satisfaire
6 traits ‘systémiques’.

37. (7) S’attaque aux problèmes structurels des
systèmes de santé des pays pauvres
• Est-ce que la solution contribue à
– À l’amélioration des services de support
(approvisionnement en médicaments, SIS…);
– Traitement juste des prestataires privés non
lucratifs;
– Dompter les prestataires privés lucratifs?
• Quelques leviers intéressants:
– “Voice and exit”, séparation des fonctions,
clarification des missions, contrat, purchaser-
provider split, autonomie, neutralité par rapport à
l’identité du prestataire, vérification indépendante,
mesure, sanction…

38. (8) Est en harmonie avec les autres interventions
• Comment votre proposition s’accorde avec les
autres interventions respectant les 6 premiers
traits?
• Votre solution aide-t-elle à corriger/dompter
les solutions qui ne respectent pas les 6
premiers traits? Oui
• Un risque particulier pour la CU: multiplication
des régimes/dispositifs; approches verticales;
fragmentation des projets… FBP =SWAp

39. (9) Consolide le leadership du Ministère de la Santé
• La solution ne doit pas être imposée de
l’extérieur. Un leadership politique et
technique par les autorités nationales est
nécessaire pour la pérénité, mais aussi comme
mécanisme pour assurer la caractéristique (8).
• Est-ce que la solution est mise en oeuvre de
façon telle qu’elle renforce le MSP (en
particulier dans les pays fortement assistés)?
• Contribue-t-elle aux objectifs d’alignement et
d’harmonisation?

40. (10) Mais contribue à une meilleure gouvernance générale
• Trait 9 ne doit pas être en conflit avec la
redevabilité envers les citoyens.
• La faible performance du secteur santé découle
en effet aussi de problèmes en dehors du
secteur, y compris le manque de redevabilité.
• La solution doit combattre et prévenir la
fraude; favoriser la transparence, résister aux
intérêts particuliers en introduisant une culture
d’expérimentation, de suivi et évaluation.

41. (11) De l’idée théorique à la pratique
Faisabilité
Passage à
l’échelle
Pérénnité
Financière
et
technique
Trajectoire
41

42. (12) Consolide la dynamique pour la CU
• Nous sommes des techniciens, mais la CU c’est
aussi et avant tout de la politique. Cf.
Thailande, Rwanda, Venezuela!
• Est-ce que votre solution est visible de la
perspective des électeurs? Bon pay-off
politique?
• Peut-elle être adoptée par des technocrates
réformateurs?
• Consolide-t-elle les droits à la santé?

43. Notre évaluation du FBP
43

44. Quand vous jugez une proposition
• Soyez pragmatiques, pas dogmatiques. Gardez
le focus sur vos objectifs principaux.
• Identifiez les enjeux collatéraux importants.
• Donnez vous des critères.
• Si un de vos objectifs collatéraux est de
renforcer le système de santé, veillez à avoir
des critères évaluant le caractère structurant
de la proposition.
“The forest not the tree”.
44