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Peritonites post operatpoires

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Peritonites post operatpoires

  1. 1. Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7) mortalité encore bien souvent supérieure à 50 %, malgré les efforts et les moyens techniques et humains déployés au sein d'équipe médico-chirurgicale dont la cohésion, la lucidité, la perspicacité, la tenacité, surtout constituent les meilleurs chances de succès. Le but de ce travail est de mieux cerner les multiples facteurs épidémiologiques, diagnostiques, décisionnels et thérapeutiques qui concou- rent à l'amélioration d'un pronostic encore trop grave. MATERIEL ET METHODE Soixante huit dossiers de PPO ont été répertoriés de 1975 à 1984 dont 54 femmes et 14 hommes. Vingt quatre dossiers n'ont pas été retenus parce qu'ils étaient inexploitables. En fait, l'étude a réellement porté sur 44 dossiers de péritonites aiguës généralisées postopératoires. L'âge varie de 10 à 60 ans avec une fréquence élevée chez les sujets de 21 à 30 ans. La grande majorité de ces PPO sont survenues au décours des interventions portant sur la sphère gynécolo- gique. Les différentes causes sont multiples : désunions anastomotiques, fistules digestives, nécrose de la colos- tomie, nécrose utérine, occlusion par brides. Les signes cliniques, biologiques et bactériologiques sont très évoca- teurs d'un syndrome infectieux. L'attitude thérapeutique admise pour une réanimation immédiate est donc de lutter contre le déséquilibre hydroélectrolytique (par un bon remplissage vasculaire), l'hypoxie souvent aggravée par l'acidose métabolique (par une parfaite oxygénation et l'apport de bicarbonate de sodium à 14 %), l'infection (par une antibiothérapie adaptée après antibiogramme) et enfin la dénutrition. Pour augmenter les défenses de l'organisme, une nutrition artificielle mixte est entreprise en apportant 40-50 calories par kg par jour. La nutrition parentérale est réalisée à l'aide de solutés hypertoniques (sérum glucosé 30 %), azotés (Protinutril, Vintène) ou mixtes (TRIVE 1000) et l'alimentation entérale à l'aide du prégestimyl ou du rénutryl 500. La surveillance clinique et biologique a été biquotidienne (poids, épaisseur PERITONITES POSTOPERATOIRES : DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PRONOSTIC A propos de 68 cas D. MIGNONSIN, M. KANE, S. COFFI, A. BONDURAND, N. N'GOUI Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Cocody ABIDJAN Service du Professeur A. BONDURAND INTRODUCTION Dans ce vaste cadre des complications septiques de la Chirurgie digestive et pelvienne, les péritonites post- opératoires (PPO) occupent une place bien particulière. D'étiologies diverses, le diagnostic reste difficile à cause du caractère larvé des symptômes locaux qui contraste avec l'intensité et la variété des manifestations générales. C'est une affection redoutable et la plus redoutée avec une RESUME Il s'agit d'une étude portant sur 68 cas de PPO qui sont survenues surtout au décours des interventions portant sur la sphère gynécologique. Les facteurs diagnostiques ont été les signes abdominaux, extra- abdominaux, biologiques et bactériologiques. L'attitude à la réintervention a été d'abord une tem- porisation chirurgicale avec la poursuite d'une réanimation adaptée suivie d'une surveillance assidue à cause des risques de fistules digestives secondaires. La réintervention n'a lieu qu'après l'échec de la réani- mation. Mots-clés : péritonites postopératoires, réintervention. SUMMARY Sixty eight patients underwent postoperative perito- nitis surgery. These general peritonitis happened in the postoperative period after gynaecology surgery especially. The diagnosis was many-sided and the essential factors were abdominal, extra-abdominal, bacterial signs and pharmacokinetic parameters. Because of our hard conditions of work, the indication for relaparotomy of postoperative peritonitis was delayed. Il must wait for the result of intensive care with a permanent control during a few days. The risks were intestinal fistulas and postoperative infections.
  2. 2. Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7) du pli bicipital et tricipital, périmètre brachial, diurèse et glycosurie), journalière (protidémie, ionogramme, urée, glycémie) et hebdomadaire (bilan hépatique, lipidique, protidique, azoté, rénal et hématologique). A ce traitement, s'ajoute une prévention des accidents thrombo-emboliques (3) par une héparinothérapie. L'attitude à la réintervention a été une attitude pesée : c'est- à-dire une temporisation chirurgicale avec la poursuite d'une réanimation adaptée suivie d'une surveillance assidue à cause des risques de fistules digestives secondaires. Les résultats sont résumés en fonction de plusieurs facteurs : l'étiologie, les lésions ayant entraîné la péritonite postopé- ratoire, les signes cliniques, biologiques et bactério- logiques. RESULTATS TABLEAU 1 Répartition selon l'étiologie Affections primitives Nombre de cas Pourcentage % Utérus + annexes 51 75 Ulcère perforé 2 2,94 Perforation typhique 1 1,48 Volvulus du colon 3 4,41 Péritonite primitive 3 4,41 Diagnostic non évoqué 8 11,76 (dossier incomplet) TOTAL 68 100 % La majorité des affections primitives concernent l'utérus et les annexes : 51 cas soit 75 %. TABLEAU 2 Les lésions ayant entraîné la péritonite postopératoire Lésions Nombre Pourcentage % Désunions anastomotiques 25 cas 36,76 % Fistules digestives 5 cas 7,36 Nécrose de la colostomie 1 1,47 Nécrose utérine 2 2,94 Occlusion par brides 1 1,47 Cause non évidente 34 50 % TOTAL 68 100 % Les désunions anastomotiques sont prédominantes (37 %). TABLEAU 3 Signes abdominaux et extra-abdominaux Signes Nombre de cas Pourcentage % Hyperthermie 34 77,27 % Hypotension 16 36,36 % Ictère 12 27,27 % Déshydratation 11 25 % Oligurie 14 32 % Douleur abdominale 29 65,99 % Défense ou contracture 20 45,50 % Météorisme 28 63,63 % Diarrhée 20 45,50 % Vomissements 10 22,72 % Arrêt des matières et des gaz 14 31,81 % TABLEAU 4 Les signes biologiques et bactériologiques Signes Nombre de cas Pourcentage % Hyperleucocytose 16 37,27 % Hyperazotémie 11 26 % Résultats non parvenus 20 45,45 % Créatininémie > 15 mg/l 12 27,27 % Germes gram négatif : 14 87,50 % . Proteus mirabilis (31,25 %) . Escherichia coli (25 %) . Colibacille (12,5 %) . Citrobacter (12,5 %) . Enterobacter (6,25 %) Germes gram positif 1 6,25 % (staphylocoque) Il y a prédominance des germes gram négatif (87,50 %). TABLEAU 5 Critères conditionnels de temporisation chirurgicale (Parc et coll. 1981) et les critères de réintervention (Germain et coll. 1976) Critères de temporisation chirurgicale (Parc) (9) (Tableau 5a) - Absence de défaillance viscérale avec diurèse conservée, conditions hémodynamiques stables, absence de signes toxi-infectieux généraux. - Absence de signes abdominaux de diffusion. - Transit intestinal conserver ou rétabli. - Manifestations cliniques régressives. - Biologiquement : pas d'augmentation de l'hyperleucocytose, de l'hyperazotémie, du débit chloré gastrique. PERITONITES POSTOPERATOIRES 398
  3. 3. Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7) Critères de réintervention (Germain) (4 et 5) (Tableau 5b) - Signes généraux de gravité. - Signes locaux péritonéo-occlusifs cliniques et radiologiques. - Hypersécrétion gastrique et diarrhée. - Ecoulement digestif anormal. FIGURE 1 Chronologie d'apparition des 3 grands ordres de signes (Champault et Grosdidier 1982) (2) Les signes biologiques apparaissent les premiers, ensuite les signes extra-abdominaux et enfin les signes abdomi- naux. La mortalité globale a été lourde. On relève 53 décès sur 68 cas soit une mortalité de 73,52 % dont 58,82 % de femmes et 14,70 % d'hommes. DISCUSSION Nul n'est à l'abri de cette grave et dramatique complication qu'est la PPO, et il est évident que ce soit d'une part les problèmes diagnostiques et les critères de réintervention, et d'autre part l'attitude et les modalités thérapeutiques qui sont les préoccupations essentielles de tout anesthésiste- réanimateur. Tels sont les différents points essentiels à discuter dans cette étude. Mais avant, il est indispensable d'étudier sommairement les circonstances d'apparition et les facteurs prédisposant ou favorisant leur survenue. 1 - FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES Dans notre étude les PPO se rencontrent à tous les âges (10-60 ans) prédominant chez des sujets de sexe féminin (54 femmes et 14 hommes) avec une fréquence élevée entre 11 et 30 ans (51,5 %). Cette fréquence correspondant à la tranche d'âge pubertaire, donc en pleine activité géni- tale, fait appel à la remarque suivante : la grande majorité des malades nous viennent du service de gynéco-obstétri- que à la suite d'intervention portant sur l'utérus et les annexes (75 %). Selon CHAMPAULT et GROSDIDIER (1), le pourcentage des PPO après chirurgie du tube digestif se situe entre 50-70 ans et prédomine chez les hommes (75-80 %). Toutes les variétés de la chirurgie intra-abdominable peuvent donner lieu à une PPO, même la plus banale appendicectomie. Mais la fréquence n'est ni liée au sexe, ni à l'âge. 2 - FACTEURS DIAGNOSTIQUES Ils sont de trois ordres : les signes abdominaux, les signes extra-abdominaux et les examens paracliniques. Si les signes abdominaux (Tabl. 3) sont évocateurs, ils sont malheureusement assez tardifs et souvent nets à partir du 4e ou 5e jour. Pour PARC et coll (9, 10), les douleurs abdominales et la diarrhée représentent respectivement 32 % et 56 %. Les manifestations extra-abdominales occu- pent une place privilégiée parce qu'elles sont précoces, trompeuses, polymorphes, constituées d'éléments pronos- tiques de première importance, qualifiées de facteurs de gravité (Tabl. 3). L'hyperthermie et la déshydratation extracellulaire sont des symptômes fréquents. Les mani- festations biologiques sont capitales car elles sont plus précoces que les autres. Elles constituent ainsi les éléments de surveillance quotidienne ou hebdomadaire. Les germes souvent en cause sont les gram négatifs (87,5 %) alors que le pourcentage est de 48 % selon CHAMPAULT et coll. (2). Les manifestations paracliniques sont en général discrètes. La ponction péritonéale est utilisée par certains auteurs (11) et pourrait ainsi confronter un diagnostic hésitant. Si nombreux (8), sont ceux qui l'utilisent pour le diagnostic d'une péritonite primitive, ils sont réticents en ce qui D. MIGNONSIN, M. KANE, S. COFFI, A. BONDURAND, N. N'GOUI399
  4. 4. Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7) 400PERITONITES POSTOPERATOIRES concerne les PPO, car si la ponction ne ramène rien, elle peut retarder le diagnostic. 3 - CRITERES DE REINTERVENTION L'étude analytique de cette riche symptomatologie que l'on vient de grouper en manifestations abdominales, extra- abdominales et biologiques n'est qu'un des aspects du problème diagnostique. Pour essayer de formuler un diagnostic précis et le plus précoce possible, l'Association Française de Chirurgie (AFC), sur 68 dossiers, a pu préciser le nombre et la chronologie de ces différents grou- pes de signes les uns par rapport aux autres sur un graphi- que (Fig. 1). Ainsi le plus grand nombre de signes biologiques est déjà présent dès le 3e jour postopératoire, les signes extra-abdominaux le 4e jour et les signes abdominaux le 5e jour. De nombreux auteurs, en particulier LOYGUE et PARC (9), GERMAIN et FAGNIEZ (4) se sont attachés à essayer de préciser et de définir d'une part les critères conditionnels de temporisation chirurgicale (Tabl. 5a) et d'autre part, les critères formels de réintervention immédiate (Tabl. 5b). Il suffit de 2 critères de gravité clinique et biologique, voire quelquefois un seul suffisamment significatif pour décider la réintervention immédiate. A ce titre, l'absence de réponse clinique et biologique à une réanimation correcte est souvent un signe de très grande valeur. Cette appréciation des critères de réintervention, du fait de la multiplicité des signes, la variabilité de leur apparition, les différences dans leur valeur significative est rendue fort complexe tant les situations sont nombreuses. Certains facteurs font que les critères de réintervention sont diffé- rents dans le contexte qui est le nôtre. Les interventions se font toujours dans les conditions septiques absolues liées à l'état des patients et à l'état septique de la salle d'opération. Il s'agit le plus souvent de patients déjà infectés et le cas le plus fréquent, est celui des femmes gravides, en travail depuis des heures, avec la poche des eaux rompue, évacuées des formations sanitaires périphériques pour une indication de césarienne. Très souvent, dans la même salle d'opération sans désinfection préalable faite, devenue ainsi un milieu de culture microbienne, il arrive qu'on alterne des interventions utérines avec foetus mort-né macéré, ou des pyoovaires sur une opération césarienne banale ou une rupture utérine. Si cette dernière est bien draînée, l'infection devrait être jugulée par les moyens médicaux. Il est alors évident que si elle n'est pas draînée, les conditions septi- ques d'intervention font qu'une réintervention sera nécessaire pour des drainages à l'aide de gros drains ou des lames de Delbet. En effet ces réinterventions dans des conditions septiques sur un malade déficitaire infecté, souvent choqué, hypoprotidémique, dénutri majeur, donc en pleine phase d'hypercatabolisme vont entraîner absolument des lâchages de suture et même des fistules digestives certaines par dépéritonisation maladroite au cours de l'acte. Toute opération césarienne ou toute appendicectomie banale après une intervention septique, toute insuffisance de drainage et le non respect des règles élémentaires d'asepsie pendant l'intervention vont occa- sionner une PPO. Mais l'état dénutri, anémié, déshydraté, infecté de ces patients, fait que toute réintervention est une décision très bien pesée, où le bénéfice que l'on recherche est apprécié face aux nombreuses complications qu'elle peut entraîner : ce sont les fistules digestives, la dissémi- nation des germes, et même un état de choc réfractaire. Tout ceci augmente la durée d'immobilisation avec les complications redoutables de décubitus. D'où la règle d'or est la temporisation chirurgicale, la poursuite d'une réanimation adaptée suivie d'une surveillance clinique et biologique assidue. 4 - L'ATTITUDE THERAPEUTIQUE Le traitement d'une PPO diffuse doit obéir à des principes généraux dont le respect est essentiel. Le traitement chirurgical étant indispensable, la part du traitement médical est fondamentale. Son but est surtout de positiver le bilan azoté et donc d'accroître les défenses immunitaires de l'organisme, seul facteur de minimiser les risques de la dénutrition, donc de favoriser la cicatrisation. Si nécessaire que sans lui, l'acte chirurgical si parfait soit-il, serait inéluctablement voué à l'échec. L'antibiothérapie même adaptée serait inefficace si les collections suppurées ne sont pas drainées. C'est donc probablement en matière de PPO que la notion d'équipe médico-chirurgicale prend son sens le plus aigu. L'attitude est unanime et comporte 4 axes : la rééquilibration hydroélectrolytique, la lutte contre l'hypoxie, l'infection et la dénutrition. Dans notre contexte, il n'a pas été aisé de disposer d'un antibiogramme dans les délais rapides, de gamme variée d'antibiotiques et de mélanges nutritifs adaptés pour une alimentation artificielle mixte afin de favoriser l'accroissement des défenses immu- nitaires de l'organisme, seuls facteurs essentiels à la cicatrisation. D'une façon générale, une action préventive
  5. 5. Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7) D. MIGNONSIN, M. KANE, S. COFFI, A. BONDURAND, N. N'GOUI401 doit être menée dans le but de réduire la survenue des PPO. Elle réside dans l'application d'une asepsie rigoureuse en peropératoire lors de la première intervention et la poursuivre en postopératoire immédiat. CONCLUSION Le bon sens, l'expérience et surtout la coopération confian- te du couple "Chirurgien-Réanimateur"... doit permettre des réinterventions dans de meilleures conditions avec un pronostic amélioré grâce à une bonne démarche diagnos- tique. De cette nécessaire collaboration, où la combativité exclut toute compétition, au sein d'une unité de soins intensifs bien équipée en personnel et en matériel, doivent naître les solutions aux multiples problèmes soulevés par le traitement et la surveillance de ces malades. La détection des patients à haut risque est devenue aisée par la pratique d'examens simples, reproductibles et fiables comme la pratique de tests cutanés d'hypersensibilité retardée et la recherche d'une lymphopénie. Simple sonnette d'alarme, l'anergie et la lymphopénie doivent conduire à mieux évaluer l'opéré et à mieux recon- naître les facteurs influençant la qualité de ses défenses (dénutrition, infection) pour y opposer chaque fois que possible un mode de correction adapté. BIBLIOGRAPHIE 1 - CHAMPAULT G., GROSDIDIER J. Les péritonites diffuses postopératoires après chirurgie du tube digestif. 84e Congrès Français de chirurgie, Paris 1982. 2 - CHAMPAULT G., MICHEL F., HORNSTEIN M., PATEL J.C. Les germes anaérobies en chirurgie digestive. Rôle pathogène et incidences pronostiques. J. Chir. Paris 1978, 115 (5), 263-274. 3 - FAGNIEZ P.L. Critères de réintervention dans les états septiques succédant à une laparotomie. Journées Lyonnaises de chirurgie digestive : avril 1981, p. 45. 4 - GERMAIN A., FAGNIEZ P.L., KERDILES Y. Les péritonites postopératoires. Conc. Méd. 1976, 98 (6), 649-664. 5 - GERMAIN A., MARC R., LEGALL J., JULIEN M.I., FAGNIEZ P.L., RAPIN M. Bilan des laparotomies pour syndrome infectieux post-opératoire. Chirurgie 1976 : 102, 567-572. 6 - HOLLENDER L.F., MEYER CH., PHILIPPIDES J.P., PIERARD TH., CORDIER F. Les relaparotonnies en chirurgie abdominale. Bilan et réflexions portant sur 238 cas. Chirurgie 1982 (à paraître). 7 - KANE M., MIGNONSIN D., COFFI S., N'DRI D., A. BONDURAND Les suppurations postopératoires en Gynéco-obstétrique. IIIè Journées d'Anesthésie-Réanimation d'Afrique Noire Francophone. Yaoundé 1986. 8 - MARC PARTHIN J.F., MAC CARTHY W. An apprecial of diagnostic : paracentis of the abdomen. Brit. J. Surg. 1971, 58, (7), 498-501. 9 - PARC R., CUGNENC P., LEVY E., LOYGUE J. Suites opératoires précoces des résections intestinales suivies d'anastomose colo-rectale. Manifestations cliniques et biologiques des complications anastomotiques. Déduction thérapeutique (523 cas). Ann. Chir 1981, 35, (2), 69-82. 10 - PARC R., LEVY E., LAIGNEAU P., MALAFOSSE M., HUGUET C., LOYGUE J. Le diagnostic précoce des péritonites postopératoires pour désunion d'une anastomose digestive. Problèmes de Réanimation Nancy TI p. 237-246, SPEI Edition 1974. 11 - PRANDI D., RUEFF B., LORTAT JACOB J.L. Les péritonites septiques diffuses postopératoires précoces. Une étude rétrospective (signes cliniques, biologiques et radiologiques) Ann. Chir. 1975, 2, 835-840.

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