ampc detection.

1. β-lactamasas AmpC
Fenotipos de resistencia
Detección en el
laboratorio
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de
Catalunya

2. Generalidades
Espectro actividad
Origen y tipos AmpC plasmídicas
Inhibidores
Detección en el laboratorio
Especies sin AmpC cromosómico
Especies con AmpC cromosómico
Confirmación sensibilidad carbapenems
Descartar la presencia de carbapenemasas
C. Segura. Patologia Infecciosa. Laboratori de
Referència de Catalunya

3. Estas enzimas se caracterizan por ser resistentes a los inhibidores como el
ácido clavulánico (AC) y Tazobactam . Espectro de actividad cefalosporinasa.
Cromosómica de E. coli (constitutiva), E. cloacae (Inducible), C. freundii
(I),…
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya
Espectro actividad e inhibición

4. Betalactámicos/Betalactamasas
1940-1950 Penicilinas/Aminopenicilinas S. aureus penicilinasa
1960-1970
Aminopenicilinas/cefalosporinas
orales
Betalactamasas de amplio
espectro (TEM-1, TEM-2,
SHV-1)
1980
Cefalosporinas 3ª generación
Inhibidores de betalactamasa
Betalactamasa de espectro
extendido (derivadas de TEM y
SHV), betalactamasas
resistentes a los inhibidores
Hiperproducción de AmpC
1990-2000
Cefalosporinas 4ª generación
Carbapenems
Betalactamasas de espectro
extendido (CTX-M derivadas)
AmpC plasmídicas
Carbapenemasas plasmídicas
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

5. CMY-1
AmpC –Lactamases George A. Jacoby Clin Microbiol Rev 2009:161-82
Updated Functional Classification of -Lactamases
Karen Bush and George A. Jacoby. AntimicrobiAgents and Chemother, Mar.
2010, p. 969–976
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

6. Movilización de genes AmpC del cromosoma de especies
productoras de esta enzima. Inserción en transposones y
plásmidos conjugativos
DHA-1, 2
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

7. FOX (7), MOX (3), CMY (50), LAT (1), MIR (4), ACC (4),
ACT (3), DHA (2)
ACT-1, DHA-1, DHA-2 y CMY-13 están ligados al gen ampR y
son inducibles
Resto AmpC plasmídicas no están ligadas al gen ampR y se
expresan contitutivamente (similar a desrepresión)
Presencia de promotores eficaces que incrementan la
expresión tanto en las inducibles como en constitutivas
β-lactamasas AmpC plasmídicas
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

8. AmpC –Lactamases George A. Jacoby Clin Microbiol Rev 2009:161-82
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

9. Inhibidores AmpC
• Aztreonam
• Cloxacilina
• Ác. borónico
C3G
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya
Disco cloxacilina (500 µg)
Medio con cloxacilina
250 µg/ml)

10. Inhibidores AmpC
Cefotetan + cloxacilina
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

11. Inhibidores AmpC
Cloxacilina/Borónico (300 µg) Borónico + Caz; Borónico +
Ctx
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

12. DETECCIÓN EN EL
LABORATORIO
C. Sgura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

13. SISTEMAS AUTOMATIZADOS
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

14. Detección en el laboratorio
• Especies sin AmpC cromosómico
Salmonella, Proteus mirabilis, Klebsiella spp.,
Citrobacter koseri, Citrobacter amalonaticus
Detección fácil. Perfil que no concuerda con la especie
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

15. Proteus mirabilis AmpC plasmídica/cefamicinasa (DHA)
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

16. Proteus mirabilis AmpC plasmídica/cefamicinasa (DHA)
4317814
CAZ IMI
CRO
A+C
CTX
CEP AZT
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya
Ampicilina >16
Amox+AC >16 /8
Pip/Taz <=8
Cefalotina >16
Cefazolina >16
Cefoxitina <=8
Ceftazidima 16
Ceftazid/AC >2
Cefotaxima 16
Cefotax +AC >4
Cefepime <=1
Aztreonam <=1
Ertapenem <=0.5
Imipenem <=1

17. K. pneumoniae CMY-2
Ampicilina
Ticarcilina
Piperacilina
Piper/Tazo
Amox / clav
Cefalotina
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefotaxina
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
CMI
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
S
R
S
Interpr
R
R
R
R
R
R
R
R
r/R
r/R
S
r/R
S
Real
>256
64->256
32->256
64- >256
>256
>256
32->256
32->256
2->256
2->256
0,12-1
2->256
0,06-0.12
AMP PIP CEF
CXM CAZ FOX
CTX AMC FEP
ATM IPM
C. Segura. Patologia Infecciosa. Laboratori de Referència de
Catalunya
SEIMC GEMARA. F. Navarro

18. K. pneumoniae DHA-1 + CTX M 15
AZT
FEP
CTX
CRO CAZ
IMI
AMC
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya
Ampicilina >16
Amox+AC >16/8
Pip/Taz 64
Cefalotina >16
Cefazolina >16
Cefoxitina >16
Ceftazidima >32
Ceftazid/AC >2
Cefotaxima >16
Cefotax +AC >4
Cefepime >16
Aztreonam >16
Ertapenem <=0.5
Imipenem <=1
4304893

19. K. pneumoniae DHA-1 + CTX M 1 + SHV-12
4633366 C. Segura. Patologia Infecciosa. Laboratori
de Referència de Catalunya
Ampicilina >16
Amox+AC >16/8
Pip/Taz <=8
Cefalotina >16
Cefazolina >16
Cefoxitina >16
Ceftazidima >16
Ceftazid/AC >2
Cefotaxima >32
Cefotax +AC > 4
Cefepime >16
Aztreonam >16
Ertapenem <=1
Imipenem <=1

20. Detección en el laboratorio
• Especies con AmpC cromosómico
• Constitutiva de baja expresión: Escherichia coli
Difícil de detectar por métodos fenotípicos
• Inducible: Enterobacter cloacae, Enterobacter
aerogenes, Citrobacter freundii, Morganella morganii,
Providencia spp.
No detectable por métodos fenotípicos
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

21. Hiperproducción de la β-lactamasa cromosómica
(AmpC).
Ampicilina
Ticarcilina
Piperacilina
Piper/Tazo
Amox / clav
Cefalotina
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefotaxina
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
32->256
8-32
8-32
32->256
32->256
32->256
16->256
16->256
0,25-2
1-4
0,06-0.12
0,25-2
0,06-0.12
CMI
R
I
I
R
R
R
R
R
I/R
I/R
S
I/R
S
Interpr
R
r
r
R
R
R
R
R
r
r
S
r
S
Real
AMP PIP CEF
CXM CAZ FOX
CTX AMC FEP
ATM IPM
E. coli
SEIMC GEMARA. F. Navarro

22. Producción de una cefamicinasa plasmídica
(AmpC)
Ampicilina
Ticarcilina
Piperacilina
Piper/Tazo
Amox / clav
Cefalotina
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefotaxina
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
CMI
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
S
R
S
Interpr
R
r/R
r/R
R
R
R
R
R
r/R
r/R
S
r/R
S
Real
>256
16->256
16->256
32->256
>256
>256
32->256
32->256
2->256
2->256
0,12-1
2->256
0,06-0.12
AMP PIP CEF
CXM CAZ FOX
CTX AMC FEP
ATM IPM
E. coli CMY-2
SEIMC GEMARA. F. Navarro

23. E. coli AmpC plasmídica DHA-1
4476959
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya
Ampicilina >16
Amox+AC >16/8
Pip/Taz <=8
Cefalotina >16
Cefazolina >16
Cefoxitina >16
Ceftazidima 16
Ceftazid/AC 2
Cefotaxima 8
Cefotax +AC 1
Cefepime <=1
Aztreonam 8
Ertapenem <=0.5
Imipenem <=1

24. Producción de una cefamicinasa plasmídica (AmpC).
Sensible a cefoxitina.
Ampicilina
Ticarcilina
Piperacilina
Piper/Tazo
Amox / clav
Cefalotina
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefotaxina
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
CMI
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
S
R
S
Interpr
R
r/R
r/R
R
R
R
S/I
R
I
r
S
r
S
Real
>256
>256
32-256
32->256
>256
>32
4-16
>256
8-32
16-32
0,25-4
1-8
0,06-0.12
AMP PIP CEF
CXM CTX FOX
CTZ AMC FEP
ATM IPM
E. coli ACC-1

25. Estudio cefamicinasas
• Criterios inclusión:
Especies no AmpC cromosómica : R ó I a alguna
C3G , C4G ó M y A+C I ó R
Enterobacteriaceas con CIM a IMI >0.5 mg/L
• Período estudio: 02/2009- 07/2009
• Cepas incluidas: 184
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

26. 184 TOTAL
12 CARBAPENEMASAS SI 12
39 CEFAMICINASAS
PLASMÍDICAS
NO 1
SI 30
7 E.coli *
1 E. cloacae
10
HIPERPRODUCCIÓN
E. coli
SI 7
3 E. coli*
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

27. C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

28. Fallos
• Proteus mirabilis: Oxa- 30 + blea o hiperproducción
SHV-1 (LRC); CMY-2 (centro referencia)
• Klebsiella pneumoniae: AmpC plasmídica (LRC); No
detección de AmpC plasmídica (centro de referencia)
• Klebsiella pneumoniae: BLEA + AmpC plasmídica ??
No detección de AmpC plasmídica (centro de
referencia);
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

29. CONFIRMAR POR DIFUSIÓN LA
SENSIBILIDAD A CARBAPENEMS
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

30. 1. Alteración en la permeabilidad. Afecta a
carbapenems en cepas con determinadas
AmpC (ciertas ampC plasmídicas, ESAC).
También en BLEAS
↑ERTAPENEM /IMIPENEM
2. Presencia de carbapenemasas: Clase A (KPC,..),
Clase B (VIM,..), Clase D (Oxa- 48,..).
Sospechar y desenmasarar
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya
Disminución actividad carbapenems

31. 1 . AmpC + alteraciones permeabilidad (Omp F-,
Omp C-)
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

32. AmpC + alteraciones permeabilidad (Omp F-,
Omp C-)
Actividad carbapenemásica en CMY-2, ACT-1 y DHA-1. Relación con
estructura R2 binding. Aparición de resistencia a carbapenems en cepas con
alteraciones en la permeabilidad.
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

33. AmpC –Lactamases George A. Jacoby Clin Microbiol Rev 2009:161-82
1. ESAC βlactamasas:
Extended-spectrum AmpC
Subclase 1e
• Ampliación espectro: cefepime y cefpiroma
• En P. aeruginosa variante con incremento en
la actividad sobre imipenem
• Modificaciones en 6 regiones ampC
• En cepas con Omp C- y Omp F- + ESAC :
Resistencia a ertapenem y reducción
sensibilidad a imipenem
• AmpC cromosómicas y plasmídicas
• Detección sólo por biología molecular
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

34. 2. Descartar carbapenemasas
K. pneumoniae
DHA-1 + CTXM-15 + SHV-12
K. oxytoca ?
Ampicilina >16
Amox+AC >16/8
Pip/Taz >64
Cefalotina >16
Cefazolina >16
Cefoxitina >16
Ceftazidima >16
Ceftazid/AC >2
Cefotaxima >32
Cefotax +AC >4
Cefepime 16
Aztreonam >16
Ertapenem 1
Imipenem 2
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya
Ampicilina >16
Amox+AC >16/8
Pip/Taz <=8
Cefalotina >16
Cefazolina >16
Cefoxitina >16
Ceftazidima >16
Ceftazid/AC >2
Cefotaxima >32
Cefotax +AC >4
Cefepime >16
Aztreonam >16
Ertapenem <=0.5
Imipenem <=1
AmpC + BLEA + permeabilidad
??

35. C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya
K. oxytoca ?
Etest IMIP/IMIP+EDTA +
VIM 1 + SHV-12

36. Difícil cuando existen varias enzimas y
mecanismos diferentes
1 Sinergias a diferentes distancia y con varios
inhibidores:
amoxicilina + ác. clavulánico (BLEAS , KPC)
ácido borónico (AmpC, KPC)
EDTA (metalobetalactamasas)
cloxacilina (AmpC)
2 PCR BLEAS, Carbapenemasas
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya

37. Gracias por vuestra atención

39. K. pneumoniae DHA-1 + CTX M 1 +
SHV-12
K. oxytoca ?
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya
IMI
CEP
AZT
CRO
AMC
CAZ
AZT

40. K. oxytoca
C. Segura. Patologia Infecciosa.
Laboratori de Referència de Catalunya
AMC
CPE
No sinergia
AZT
AMC
sinergia