Proceso de atención enfermera

1. ENFERMERIA DEL ENVEJECIMIENTO
PROCESO DE ATENCIÓN
ENFERMERA

2. Datos generales
Edad: 80
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Lugar de nacimiento: Sevilla
Población: Sevilla
Nacionalidad: Española
Lugar en que se encuentra: Sevilla
Componentes del grupo familiar: Esposa y
dos hijos
Nivel de instrucción: Primarios
Personas que proporcionan la información
para la entrevista: Propio paciente
Personas de referencia: Esposa
Motivo de la visita: Llevo desde octubre con
una fístula .
Antecedentes patológicos: adenocarcinoma
ciego, epitrocleitis, dislipemia, accidente
isquémico transitorio.
Enfermedad actual: Fístula perianal compleja.

3. Medicación actual
Nombre Dosis (frecuencia) Prescrito ( si o no)
Irbesantan 300mg 0,5/24h Si
Lorazepam 1mg 0,5/24h Si
Omeprazol 20mg 1/24h Si
Tamsulosina clorhidrato
400mg
1/24h Si
Levocetirizina 5mg 1/24h Si
Atorvastatina 20 mg 1/24h Si
Eliquis 8 mg 1/24h Si
Betahistina 8mg 1/24h Si

4. Alergias
-Tramadol
-PentoxifilinaHipotensión
-Penicilina

5. Valoración física inicial
Signos vitales
TA: 110/70 mm/Hg
FC: 55 ppm
FR: 20 rpm
Temperatura: 36,3 ºC
Peso: 80 kg
Talla: 170cm
IMC: 27,68
Pulso pedio: 55 ppm
Nivel de glucemia: 110 mg/dl
Dolor
Sin dolor
Nivel de conciencia
Consciente
Nivel de orientación cognitivo
Escala de valoración: Mini examen MEC, Test
Pfeiffer 3
Lawton-Brody 5

6. Historia enfermera
Manuel está jubilado y vive con su mujer en un
bajo.
Come todo lo que prepare su esposa y bebe
unos dos litros diarios
Se mueve sin dificultad, realiza su higiene por
sí solo
Se siente descansado cuando se despierta
Camina dos horas al día y hace pesas
Le gusta ir a la peña con sus amigos

7. Escalas de valoración
- Escala de Lawton y Brody: 8 (independencia)
- Test de Pfeiffer: 2 (buen estado cognitivo)
- Índice de Barthel: 100 (independencia)

8. Problemas de colaboración
C.P.: Infección secundario a fístula perianal
compleja.
Objetivos:
instaurar medidas preventivas para evitar la
infección.
instaurar medidas para detectar precozmente
los signos y síntomas indicadores de infección.
Intervenciones:
◦ Valoración focalizada.
◦ Prevención.
Actividades:
-Lavado de manos en todas las curas.
-Uso de guantes en todas las curas.
-Limpiar muy bien la fístula con NaCl
-Uso de antisépticos.

9. Objetivos:
instaurar medidas preventivas para evitar el deterioro de la piel
instaurar medidas para detectar precozmente los signos y síntomas
indicadores de deterioro de la piel.
Indicaciones:
oValoración focalizada.
oPrevención.
Actividades:
-Recordarle al paciente las medidas higiénicas necesarias para evitar la
infección.
-Hidratación del entorno de la zona afectada.
-Buena alimentación
C.P.: Deterioro integridad piel secundario a fístula perianal compleja

10. Problemas de autonomía
Manuel no presenta ningún problema de
autonomía ya que es capaz de realizar todas
sus actividades de la vida diaria sin ningún
problema.

11. Diagnósticos de independencia y planificación de los cuidados
DXE: (00148) Temor R/C experiencia previa negativa en una intervención quirúrgica la cual se
complicó (Falta de fuerza psíquica y falta de conocimientos) M/P verbalización de la paciente que
pregunta si hay otras alternativas a la intervención quirúrgica como por ejemplo seguir con las
curas.
ESTADO ACTUAL PUNTUACIÓN DIANA
(140403) Busca información
para reducir el miedo
1 4
(140407) Utiliza técnicas de
relajación para reducir el
miedo
1 5
(140417) Controla la
respuesta del miedo
1 4
(140405) Planea estrategias
para superar las situaciones
temibles
1 4
NOC: (1404) Autocontrol del miedo
OBJETIVOS: Manuel mostrará una disminución de la respuesta física y emocional al temor en el plazo
de dos semanas (antes de la intervención quirúrgica)

12. Objetivos específicos:
-Identificará el efecto del temor en su vida diaria en el plazo de una semana.
-Evaluará las consecuencias que pueden derivarse de la falta de control del temor en tres días.
-Cuando aparezca el temor pondrá en práctica las técnicas de relajación y los ejercicios de respiración
profunda en una semana.
NIC: [5880] Técnica de relajación
ACTIVIDADES
Mantener la calma de una manera deliberada.
Mantener el contacto visual con el paciente.
Reducir o eliminar los estímulos que crean
miedo o ansiedad.
Permanecer con el paciente

13. NIC: [5240] Asesoramiento
ACTIVIDADES
Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad.
Proporcionar información objetiva según sea
necesario y según corresponda.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Ayudar al paciente a identificar el problema o la
situación causante del trastorno.
Practicar técnicas de reflexión y clarificación para
facilitar la expresión de preocupaciones.

14. ESTADO ACTUAL PUNTUACIÓN DIANA
[50101] Patrón de
eliminación.
1 4
[50102] Control de
movimientos intestinales.
1 5
[50104] Cantidad de heces
en relación con la dieta
2 4
[50128] Dolor con el paso
de las heces.
1 4
[50121] Eliminación fecal
sin ayuda.
1 5
DXE: (00015) Riesgo de estreñimiento r/c fistula perianal compleja
NOC: (0501) Eliminación intestinal
OBJETIVOS: Manuel conocerá las medidas para evitar el estreñimiento en el plazo de dos semanas.

15. ACTIVIDADES
Vigilar la aparición de signos y síntomas
de estreñimiento.
Identificar los factores (medicamentos,
reposo en cama y dieta) que pueden ser
causa del estreñimiento o que
contribuyan al mismo.
Enseñar al paciente/familia a mantener
un diario de comidas.
Enseñar al paciente o a la familia los
procesos digestivos normales.
Objetivos específicos:
-Identificará los signos y síntomas del estreñimiento en tres días.
-Conocerá los cuidados necesarios para la zona perianal en una semana.
-Conocerá las medidas recomendadas al aparecer el dolor en dos semanas.
NIC: [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal

16. NIC: [1750] Cuidados perineales
ACTIVIDADES
Ayudar con la higiene.
Instruir al paciente acerca de la razón y
utilización de los baños de asiento.
Mantener al paciente en posición
cómoda.
Proporcionar analgésicos, cuando esté
indicado.
Aplicar la medicación prescrita (p. ej.,
antibacteriana, antifúngica), si es
adecuado.

17. Ejecución
Día 14 de noviembre:
-Cura de la fístula
-Reducirle estímulos que le creen miedo
-Ayudarle a identificar el problema que tiene.
-Enseñarle cuales son los signos y síntomas del
estreñimiento.
-Ayudarle con la higiene.
-Enseñarle la alimentación.
Día 20 de noviembre:
-Cura de la fístula.
-Enseñarle que puede confiar en nosotros.
-Favorecer la expresión de sentimientos.
-Uso de baños de asiento.
-Educarle sobre la medicación prescrita.

18. Día 28 de noviembre:
-Cura de la fístula.
-Ayudarle a identificar el problema.
-Reducir la ansiedad.
-Factores que causan el estreñimiento.
-Enseñarle sobre la limpieza de la zona
Día 4 de diciembre:
-Cura de la fístula.
-Mantener la calma
-Expresión de preocupaciones.
-Dieta adecuada.
-Enseñar procesos digestivos normales

19. Evaluación
ESTADO ACTUAL PUNTUACIÓN DIANA PUNTUACIÓN FINAL
(140403) Busca
información para reducir el
miedo
1 4 3
(140407) Utiliza técnicas de
relajación para reducir el
miedo
1 5 4
(140417) Controla la
respuesta del miedo
1 4 4
(140405) Planea estrategias
para superar las
situaciones temibles
1 4 3
Manuel mostrará una disminución de la respuesta física y emocional al temor en el plazo de dos semanas

20. ESTADO ACTUAL PUNTUACIÓN DIANA PUNTUACIÓN FINAL
[50101] Patrón de
eliminación.
1 4 4
[50102] Control de
movimientos intestinales.
1 5 4
[50104] Cantidad de heces
en relación con la dieta
2 4 3
[50128] Dolor con el paso de
las heces.
1 4 3
[50121] Eliminación fecal sin
ayuda.
1 5 4
Manuel conocerá las medidas para evitar el estreñimiento en el plazo de dos semanas.

21. Consideraciones éticas
En todo momento, durante la realización de nuestros cuidados, hemos promovido un entorno
en el que se han respetado los derechos humanos, valores, costumbres y creencias de la
persona. Tuve en cuenta la importancia de mantener la privacidad del paciente no nombrando
ningún dato que lo pueda relacionar, habiéndole pedido el permiso correspondiente para
realizar este trabajo de forma verbal atendiendo a la Ley 15/1999 del 13 de diciembre de
protección de datos.