Curso : GESTIÓN Y PLANIFICACIÓN DE CENTROS Y SERVICIOS ASISTENCIALES Promovido Por Instituto Sudamericano de Capacitacion Profesional. www.isudamericano.com

1. 1. Los Sistemas Sanitarios y sus Objetivos
Los sistemas sanitarios son un complejo entramado de relaciones entre distintos
agentes, unos agentes que podemos enumerar de manera fundamental como los
gobiernos, los ciudadanos, las aseguradoras y los proveedores de servicios
sanitarios, entre ellos se producen diferentes niveles de interacción para conseguir
los distintos objetivos que se persiguen en los servicios sanitarios de cualquier
sociedad, la efectividad, la satisfacción, la equidad y la eficiencia, aunque unos
priman sobre otros en función de los valores que imperan en cada una de ellas:
• La efectividad, considerada como la capacidad de alcanzar unos
adecuados niveles de salud y calidad de vida de las personas, es la principal
justificación de los sistemas sanitarios. Aunque desde hace varias décadas se
mantiene que esta capacidad de disminuir la enfermedad y mejorar el nivel de
salud de las poblaciones se comparte con otros factores denominados
condicionantes de la salud 1
–medio ambiente, nivel educativo, entorno laboral,
nivel y distribución de la renta, entre los más importantes– no debe dejar de ser la
principal inspiración de todas sus intervenciones, máxime cuando empiezan a
aparecer evidencias suficientes que demuestran que muchas de las
intervenciones sanitarias no sólo no tienen efectos positivos para la salud, sino
que pueden constituirse como uno de los principales problemas de salud y causa
de mortalidad 2
.
• La satisfacción de la población, de los individuos que utilizan los sistemas
sanitarios y de los ciudadanos que los financian con sus impuestos o cuotas de
aseguramiento, tiene dos perspectivas distintas, una con el propio estado de salud
que incluye la medida o auto-percepción sobre las capacidades o limitaciones
provocadas por nuestra salud y la satisfacción con los servicios sanitarios, que
expresa el grado de conformidad con los servicios recibidos en contraste con
nuestras expectativas sobre lo que debe ser un servicio de calidad. Las dos
visiones parten de valoraciones personales pero son importantes para la propia
percepción colectiva de aceptación y de la cohesión social.
• La equidad, es la manera que se puedan conseguir los mismos cuidados de
salud con independencia de distintas variables que puedan interferir como el sexo,
la edad, la condición social o lugar de residencia, etc. La equidad es un bien moral
y político exigible a todas las actividades desarrolladas con recursos públicos,
sobre todo en los países que, de una manera u otra, han estado afectados por los
valores ideológicos de la revolución francesa.
En el sistema sanitario una de las dimensiones más importantes de la equidad es
la igualdad en el acceso o accesibilidad, aunque también se empiezan a
considerar otras dimensiones de mayor trascendencia en términos de resultados
en salud, que implica un máximo desarrollo conceptual, al considerar que el
sistema sanitario debe eliminar o disminuir las desigualdades en prevalencia,
mortalidad o pérdida de calidad que las distintas variables introducen en el estado
de salud.
En nuestro país, la Ley General de Sanidad (LGS) reconoció como titulares del
derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria a todos los españoles

2. y a los ciudadanos extranjeros que tuvieran establecida su residencia en territorio
español, estableciendo el principio general de la extensión de la asistencia
sanitaria pública a toda la población española y el acceso a la misma en
condiciones de igualdad efectiva.
Posteriormente, la Ley de Cohesión y Calidad 3
impone a las Administraciones
públicas la obligación de impedir la discriminación de cualquier colectivo de
población que, por razones culturales, lingüísticas, religiosas o sociales, tenga
especial dificultad para el acceso efectivo a las prestaciones sanitarias del Sistema
Nacional de Salud (SNS).
• La eficiencia o manera de cómo se consigan el resto de los objetivos con un
coste que la sociedad pueda financiar y sin que exista despilfarro de recursos. Las
expectativas en cuanto a la salud y a los servicios sanitarios por parte de la
población es creciente, lo cual comporta que los servicios sanitarios deben ser
capaces de demostrar su funcionamiento en términos de mejora de los resultados.
Los costes sanitarios son cada vez más elevados y los factores demográficos los
convierten a veces en difícilmente asumibles. Es preciso contener y controlar los
costes, disponer de un sistema sostenible financieramente, a la vez que asegurar
la equidad y unos servicios de alta calidad.
Dado que los recursos que se consumen en una determinada actividad, no se
pueden aplicar a otra, aunque ésta sea más útil o eficaz, es necesario sustituir el
modo en el que se toman muchas decisiones sanitarias que se basan casi
exclusivamente en los valores y los recursos existentes: es lo que se llama la toma
de decisiones basada en opiniones, y sustituirlas por aquellas evidencias
derivadas de la investigación, el llamado factor científico.
La mayor parte de las acciones que generan un incremento de eficiencia son
aquellas cuya decisión se toma en y con relación a los servicios sanitarios y la
práctica clínica basada en la evidencia científica, de manera que los
conocimientos derivados de la investigación puedan utilizarse para mejorar la
salud de la población 4
.
Si consideramos estos cuatro objetivos y los cuatro agentes podemos también
pensar en cuatro funciones básicas que gobiernan los procesos de interacción:
• La financiación de los sistemas.
• La regulación.
• La gestión.
• La utilización.
En función de los distintos aspectos que tomen estas variables se van generando
los diferentes modelos sanitarios, algunos de los cuales iremos describiendo con
posterioridad con algo más de detalle. Es fácil entender que según la forma en que
interaccionan y la preponderancia que se les da a cada uno, producen distintos
grados de consecución de los objetivos, por ejemplo, la efectividad está
claramente relacionada en función de que los servicios sean financiados

3. públicamente o no, o que la utilización sea universal y gratuita, de igual forma que
la satisfacción puede verse afectada por la regulación o la eficiencia.
1.1. FINANCIACIÓN Y ASEGURAMIENTO
Si analizamos los distintos tipos de financiación podemos pensar en cuatro
grandes modelos de sistemas:
• Sistema del estado de bienestar (modelo Beverige y Shemasko):
o Servicios financiados por impuestos.
o Control estatal.
• Seguridad Social (modelo Bismarck):
o Cotizaciones.
o Participación obligatoria de los trabajadores.
• Aseguramiento voluntario (privado):
o Participación depende de la decisión individual.
• Pago directo de los servicios.
En el primer modelo, donde se encuentra incluido el sistema sanitario español, son
los sistemas englobados en lo que se conoce como SNS, que son financiados vía
impuestos, donde nadie puede evitar estar exento de la financiación y, por lo tanto,
tampoco pueden ser excluidos en su utilización lo que aporta un acceso universal
y habitualmente gratuito, aunque puede haber prestaciones que requieren un pago
adicional por el uso de determinadas prestaciones (copago).
Están bajo el control estatal que es el que determina el volumen de impuestos que
se destinarán al sistema, a la financiación de las distintas prestaciones y a regular
los procesos de gestión de los centros sanitarios y el acceso de los ciudadanos.
Son conocidos bajo el modelo Beveridge en la sociedad occidental y también el
modelo Shemasko en el antiguo entorno de los países soviéticos.
Una de sus fortalezas es la relativamente fácil administración del sistema, y la
universalidad que facilita tanto la cohesión social como la efectividad en la
atención sanitaria al disminuir las barreras en la accesibilidad. Dentro de sus
debilidades se encuentra la sensibilidad hacia las interferencias políticas y la
competencia de fondos económicos, con la financiación de otros servicios
públicos.
El segundo tipo de aseguramiento está asociado a la retención de parte de los
ingresos de los trabajadores, estas cuotas constituyen un fondo específico sólo
para la prestación asistencial, de aquellos colectivos que cotizan –trabajadores y
sus familias–. Por lo tanto, tiene una vinculación concreta entre cotización y
beneficios y es independiente de otros ingresos gubernamentales. Son sistemas
implantados en muchos países de Centro Europa y de Latinoamérica y son
conocidos como modelo Bismarck o de Seguridad Social.

4. Habitualmente, permite la elección de asegurador o proveedor sanitario, lo que
incorpora variables de competitividad entre ellos y, de manera indirecta, facilita la
satisfacción de los usuarios con los servicios.
Lógicamente, no disfruta del carácter universal de los SNS, tiene unos costes de
administración más altos y complicados de gestionar y adicionalmente, al ser parte
de los costes laborales, puede limitar o disminuir la competitividad de las
empresas. Es de carácter más regresivo que la aportación por impuesto, ya que
habitualmente las cotizaciones suelen estar sometidas a topes máximos de
retención en los tramos más altos de renta laboral, por lo que tienen menor
relación entre el nivel de renta y la aportación económica al sostenimiento del
sistema.
Los dos últimos sistemas de financiación recaen en la voluntad individual de las
personas exclusivamente, bien por el aseguramiento voluntario o por el pago
directo de los servicios, y en estrecha relación con la capacidad de pago de que
disponen. Ambas poseen una fuerte relación entre el pago y el uso y una elevada
capacidad en la elección. En el caso de aseguramiento voluntario está sujeta al
riesgo de la selección adversa, de forma que aquellos que precisan la asistencia
sanitaria por tener mayor grado de necesidad, pueden quedar excluidos del
aseguramiento por no encontrar quien cubra su riesgo o no disponer de suficiente
nivel económico para soportar el coste de la póliza.
En un estudio comparado de los sistemas sanitarios 5
, evaluando las distintas
dimensiones de los mismos como el nivel de salud, satisfacción, gasto, etc., Elola
determina que los SNS son los que aportan mayor eficiencia global.
En la tabla 1 se puede ver un esquema de los distintos tipos de sistemas
sanitarios y los países que disponen de ellos.
Tabla 1. Clasificación de los sistemas sanitarios
SNS Seguridad Social Privados
Financiación
Aseguramiento
Provisión
Países
Pública (impuestos)
Pública (universal)
Pública
Países Nórdicos
Reino Unido
España
Pública (cotizaciones salariales)
Pública (múltiple)
Privada
Centroeuropa
Francia
Suiza
Privada
Privada
Privada
EEUU
Fuente: Elola, J.: Health Care Reforms in Westerm European Countries: The relevance of Health Care Organización. IJ health services 1996.

5. En la mayor parte de los países, los sistemas de financiación y aseguramiento no
son puros existiendo dentro de cada uno distintos modelos, aunque habitualmente
se recoge la característica fundamental como definitoria 6
, estando este lado del
Atlántico Norte caracterizado por los SNS y los de Seguridad Social y el otro lado
se decanta por un modelo de aseguramiento privado, aunque según el trabajo
de Health Cast 2010 7
, se está produciendo una convergencia entre los sistemas
de seguro de Estados Unidos y Europa. En Europa, donde la sanidad es un
derecho de todos los ciudadanos, el seguro privado cubre alrededor del 10 por
100 de los costes sanitarios y crece entre un 5 por 100 y un 7 por 100 cada año.
En Estados Unidos, donde la sanidad es un beneficio de los trabajadores por el
que pagan las empresas, el gasto público ha aumentado en 10 años del 40 por
100 a casi el 50 por 100, y continúa el debate sobre la extensión de los beneficios
públicos a todos los ciudadanos. El estudio sugiere que finalmente se impondrán
sistemas de seguro básico y obligatorio, y seguros adicionales u opcionales,
sufragados por el consumidor o por las empresas.
1.2. REGULACIÓN
La función de regulación que ejerce la autoridad sanitaria en su intervención sobre
los sistemas sanitarios está en relación con la definición de las normas y criterios
que regulan los intereses de los distintos agentes que intervienen, recorre un
amplio espectro que va desde aspectos de alto nivel estratégico, como es la
financiación, aseguramiento, prestaciones de los servicios, el grado de
descentralización organizativa permitido para la toma de decisiones, los métodos
de pago a los proveedores y profesionales sanitarios, a la propia organización de
la práctica profesional, todas estas medidas con efectos distintos sobre la calidad
de la asistencia, el esfuerzo en la reducción de costes sanitarios. López-
Casasnovas 8
define tres grandes apartados para la regulación de los sistemas
con el objetivo de mantener un sistema sanitario con decisión informada y con
implicación de los profesionales en el control de gasto sanitario:
• Financiación de los proveedores.
• Descentralización de riesgo financiero.
• La descentralización de la gestión del aseguramiento.
Muchas de las reformas emprendidas en los países de nuestro entorno están
asociadas a modificar las relaciones entre las funciones de financiación,
aseguramiento y provisión, donde el Estado o la autoridad sanitaria regional
mantiene su papel de financiador pero la provisión de los servicios está
garantizada por medio de un abanico de proveedores públicos, privados y
voluntarios.
Dependiendo de la combinación de estos tres aspectos y de quién y cómo se
elijan los proveedores de los servicios, se confeccionan dos modelos distintos de

6. organización de los sistemas sanitarios, que han sido definidos como competencia
pública y mercados internos 9
.
Los mercados planificados o competencia pública están caracterizados:
• Por la ausencia de capital privado, ya que todos los proveedores
pertenecen al sistema sanitario público.
• El paciente elige médico y/o centro, siendo el principal motor de la reforma.
• El presupuesto de los centros sanitarios es flexible y está vinculado a la
cuota de mercado que poseen dentro del sistema en relación al volumen de
pacientes que les han elegido.
• Los incentivos se introducen desde el lado de la demanda, dando lugar a la
célebre frase de «el dinero sigue al paciente».
Los mercados mixtos o internos 10
se caracterizan por:
• Existencia de múltiples proveedores (públicos/privados) compitiendo por la
asignación de los contratos.
• El motor del cambio es el directivo en la asignación de los presupuestos,
comprando los servicios al mejor centro sanitario en función de la calidad y precio
que oferta.
• Los incentivos se introducen desde el lado de la oferta.
Si pasamos de esta concepción teórica, sobre distintas posibilidades y modos de
ordenar los sistemas y realizamos una visión más pragmática de analizar los
aspectos que más preocupan a las comunidades autónomas, para la regulación
de los sistemas sanitarios, podemos ver en el gráfico 1, los datos del
estudio 11
sobre el contenido de la legislación elaborada por las comunidades
autónomas entre los años 2001 y 2003, hay que destacar la producción de un gran
número de normas organizativas, correspondientes a las siguientes materias:
«estructura y organización», «personal» y «ordenación económica-financiera». En
el área sanitaria el mayor esfuerzo normativo se recoge en la ordenación del
sistema y de los servicios sanitarios, algunos de ellos asociados al proceso de
transferencias de la gestión a las comunidades autónomas que se produjo en el
año 2002.
Muy llamativo el porcentaje de normativa asociado a los aspectos de personal,
que reflejan el grado de preocupación, y probablemente de tensiones, de las
Administraciones públicas por estos aspectos.
Gráfico 1. Disposiciones de las comunidades autónomas por materias.
De 1-01-2001 hasta 31-12-2003

7. 1.3. GESTIÓN DE LOS SERVICIOS
La gestión engloba a todas aquellas acciones dirigidas a conseguir los objetivos
de los sistemas sanitarios. La gestión, como disciplina del conocimiento humano,
surgió por los cambios económicos y sociales acaecidos desde la Revolución
Industrial, se ha trasladado desde el mundo de las empresas industriales a las
empresas y organizaciones de servicios, y lógicamente sus herramientas y
métodos se han incorporado a los servicios sanitarios, con sus adaptaciones
específicas del sector. Existen varios niveles de gestión, la macrogestión sanitaria
cuyo ámbito de decisión está relacionado con los sistemas de salud (ministerios,
servicios regionales), la mesogestión asociada a los centros sanitarios y la
microgestión en relación con los servicios y unidades asistenciales, aunque todas
ellas comparten técnicas y habilidades comunes, nos vamos a referir de aquí en
adelante fundamentalmente al ámbito de la mesogestión.
Clásicamente, las actividades de la gestión se describían en las cuatro funciones
básicas de planificación, organización, ejecución y control, que encadenadas en
un proceso continuo constituyen el ciclo de gestión, funciones que se irán
desarrollando a lo largo de los restantes capítulos del libro. El ejercicio de estas
funciones requiere un conjunto equilibrado de habilidades con tres
componentes 12
:
• Técnico, que le capacite con destrezas y conocimientos para el desarrollo
de tareas específicas.
• Interpersonal, necesaria para la interrelación y vinculación en el desarrollo
de trabajos con y a través de diferentes colectivos de personas, de dentro y fuera
de la organización.

8. • Conceptual, para visualizar la organización desde un punto global, prever y
anticipar cambios de futuro y ser capaz de proyectar acciones a distinto plazo.
El conjunto de actividades y funciones que los directivos sanitarios deben ejercer
recorre un amplio abanico que va desde la elaboración, ejecución y seguimiento
del presupuesto, la gestión de los recursos humanos, la contratación de personal,
la mediación en conflictos de distinto origen (sindical, interprofesional,
departamentos clínicos, proveedores…), la atención y resolución de
reclamaciones de usuarios, la ejecución de los programas docentes y de
investigación, la asignación de recursos, la elección de tecnología, el seguimiento
de los contratos y los fallos de los proveedores, y un largo etcétera, que se podría
resumir en dos acciones concretas: tomar decisiones adecuadas y resolver
problemas.
La mayor parte de las decisiones y resolución de problemas se asocian a la
gestión de los conflictos de intereses entre los pacientes, profesionales, políticos y
los propios gestores 13
. Estando estos últimos ejerciendo sus funciones de
búsqueda de eficiencia entre las presiones de los políticos, las solicitudes de
mejora de los servicios de los ciudadanos, las tensiones con los profesionales y el
sometimiento estricto a la norma, lo que les configura como una pieza bisagra en
el centro de estos múltiples conflictos con un escaso armamento y limitado uso de
instrumentos que le faciliten la tarea, pese a lo cual y a estar siempre en un estado
perpetuo de redefinición de su personaje y de cuestionamiento de su utilidad, la
figura de las direcciones gerenciales ha permitido durante los más de 20 años de
existencia, un alto desarrollo de la gestión sanitaria tanto en los hospitales 14,
15
como en los centros de atención primaria y que dispongamos de un modelo que
soporta las comparaciones internacionales con suficiencia.
Sin embargo, se alza desde los propios directivos un sentimiento de que se hace
necesario un profundo cambio en su modelo de gestión, y muchos clínicos sienten
que el gestor tiene en poca cuenta su opinión, pues se centra en los objetivos
marcados desde arriba, que debe cumplir del modo que sea (realidades virtuales,
estadísticas maquilladas, ajustes económicos desproporcionados) y se le solicitan
algunos cambios en su comportamiento 16
:
• Más profesionalidad, mayor conocimiento en habilidades de dirección de
personas y mayor independencia de intereses político-electoralistas.
• Ser líder para que, además de poder, tenga autoridad.
• Que pase de fiscalizador a facilitador.
• Que defienda y asuma los valores fundamentalmente éticos y relacionados
con el principio de que las personas y su desarrollo son lo más importante en una
organización como la nuestra.
Desde el mundo académico también se identifican algunos elementos de
evolución del perfil17
:

9. • El gestor debe considerar que el objetivo fundamental es contribuir a la
mejora de los niveles de bienestar asociados a la salud de la población y de los
individuos, lo que obliga a pasar de la gestión de lo complementario a la gestión
de lo esencial.
• Entender que la cultura, contenido y contexto de las disciplinas gestoras
son diferentes de las que comprenden las profesiones clínicas, pero que ambas
precisan de una interdependencia para la actuación satisfactoria de ambas.
• No basta con hacer más gestora la clínica, hay que hacer más clínica la
gestión, como medida para reducir la brecha entre la eficacia y la efectividad.
Sea cual sea el perfil que se acabe configurando, parece necesario esta figura que
negocie frente a los poderes públicos, que mantenga la equidad interna dentro de
la institución 18
y facilite el alcance de los objetivos y vele por la calidad del
resultado.
1.4. UTILIZACIÓN
Los sistemas de información de nuestro país permiten conocer, con un alto grado
de precisión, la utilización de los sistemas sanitarios que hacen los ciudadanos.
Los datos de utilización reflejan aspectos asociados a la
enfermedad/epidemiología, la accesibilidad de los servicios y la propia práctica
asistencial de profesionales y centros.
La actividad en AP muestra una frecuentación de 7,4 consultas por habitante al
año con un total de 309 millones de consultas anuales 19
.
Tabla 2
Actividad en Atención Primaria en el SNS-2003
Consultas de médico de Familia y Pediatra
(millones)
309,6
% Consulta de médico de Familia 86,8
% de Consultas de Pediatría 13,2
Consultas habitante año 7,4

10. Según los datos de actividad hospitalaria publicados por el Ministerio de
Sanidad 20
, en el año 2005 se han producido un total de 3.541.107 altas de
pacientes que han sido ingresados, en alguno de los 262 hospitales en
funcionamiento para el SNS, permaneciendo al menos una noche, lo que supone
una tasa de 80 altas por cada 1.000 habitantes. La estancia media de estos
episodios ha sido 7,6, que se mantiene sin variaciones desde el año anterior.
Más de la mitad de los procesos hospitalarios, correspondían a mujeres (53,3%).
La edad media de los pacientes dados de alta es significativamente menor en
mujeres –49 años de edad– que en hombres –53 años de edad media–, aunque la
edad media de las mujeres es de un año más que la de 2004, permaneciendo
igual la de los hombres.
Los 10 procesos, los más frecuentes son los que aparecen en la tabla 3, que
agrupan casi el 20 por 100 de todas las altas, los 25 procesos más frecuentes
acumulan el 31,6 por 100 de toda la actividad de los centros:
Tabla 3. Diez procesos más frecuentes en los hospitales
Código Descripción
Total
altas
Porcentaje
Estancia
media
(días)
373 Parto sin complicaciones 200.877 5,67% 2,7
541
Trast. respiratorios exc. Infecciones,
bronquitis, asma con cc mayor
108.722 3,07% 10,5
372 Parto con complicaciones 80.124 2,26% 3,2
127 Insuficiencia cardíaca & shock 59.256 1,67% 8,5
371 Cesárea, sin complicaciones 51.327 1,45% 5,5
359
Proc. Sobre útero & anejos por ca. in
situ & proceso no maligno sin cc
45.652 1,29% 4,7
381
Aborto con dilatación & legrado,
aspiración o histerotomía
41.404 1,17% 1,7

11. 629
Neonato, peso al nacer >2.499 g, sin
p.quir.signif., diag neonato normal
39.671 1,12% 3,1
88
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
37.616 1,06% 8
14
Trastornos cerebrovasculares
específicos excepto ait & hemorragia
intracraneal
36.298 1,03% 10,2
Total 10 procesos más frecuentes
hospitales
700.947 19,79% 5,4
Fuente: Altas atendidas en los Hospitales Generales del SNS. Año 2005 (Datos
avance). Instituto de Información Sanitaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero de 2007.
Respecto a los diagnósticos principales que motivaron la hospitalización, en la
tabla 4 se recogen los 10 más frecuentes, que agrupan casi el 37 por 100 de las
altas. Casi dos tercios de los procesos son de carácter médico (64,3) y el resto
quirúrgicos, que suponen algo más de un tercio (35,7%), siendo llamativo que casi
el 70 por 100 de los ingresos fueron de tipo urgente.
Tabla 4. Diez primeras causas de hospitalización (Secciones CIE9-CM)
Código
s
Diagnóstico Principal
N.° de
Altas
Porcentaje
650-659
Parto normal y otras indicaciones para
cuidados durante el embarazo, trabajo de
parto y parto
196.493 5,55%
420-429 Otras formas de enfermedad cardíaca 150.075 4,24%
570-579 Otras enfermedades del aparato digestivo 149.565 4,22%

12. 640-648
Complicaciones principalmente relacionadas
con el embarazo
143.340 4,05%
780-789 Síntomas 139.891 3,95%
410-414 Cardiopatía isquémica 128.306 3,62%
490-496
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
enfermedades asociadas
114.696 3,24%
480-487 Neumonía y gripe 97.241 2,75%
430-438 Enfermedad cerebrovascular 94.353 2,66%
710-719 Artropatías y trastornos relacionados 89.453 2,53%
Total 10 diagnósticos más frecuentes 1.303.413 36,81%
Fuente: Altas atendidas en los Hospitales Generales del SNS. Año 2005 (Datos
avance). Instituto de Información Sanitaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero de 2007.
Uno de los aspectos más importantes de la utilización hospitalaria es la
variabilidad de las tasas de ingresos de los distintos procesos, que se produce
tanto entre los géneros como en los territorios de las distintas comunidades
autónomas. El estudio de este fenómeno demuestra que está motivado
fundamentalmente por los distintos incentivos existentes en los sistemas
sanitarios 21
y la incertidumbre en el uso de las distintas técnicas, que refleja una
alarmante diferencia de criterios e indicación clínica, lo que abre un importante
campo de actuación para la gestión sanitaria, para generar evidencia clínica e
introducir criterios de práctica clínica de calidad.
En el análisis de esta variabilidad en la frecuentación hospitalaria 22
en las distintas
comunidades autónomas, muestra que la variabilidad está en relación
inversamente proporcional con la frecuentación, es mayor para diagnósticos poco
frecuentes, como era de esperar, y tiende a reducirse a medida que aumenta la
frecuentación, de manera similar actúa la certidumbre sobre la efectividad de los

13. procedimientos. Cuando hay más incertidumbre sobre la efectividad, es más
probable que la variabilidad de la práctica sea mayor.
1
Lalonde, M. A new perspective on the health of the Canadians. Otawa:
OCMNHW, 1974.
2
Starfield, B. «Is the US health really the best in the world?» JAMA 2000;
284:483-5.
3
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de
Salud: BOE 128. 29 de mayo de 2003: 20567-88.
4
Bonfill, X. Asistencia Basada en la Evidencia. Madrid: Ed. Sanidad y Ediciones
(SANED); 2000.
5
Elola, J. Health Care Reforms in Western European Countries: The relevance
of Health Care Organization. IJ health services 1996.
6
Dixon et al. «Facing the challenges of health care financing in the CEE/NIS»,
Draft Paper-US AID Conference, Wash. DC July, 2002.
7
PriceWaterhouse Coopers. Health Research Institute. HEALTHCAST 2010.
Sanidad y medicina en un mundo global. Disponible en:
http://www.pwc.com/extweb/pwcpubications.nsf/docid/AD058ADEF6FEC03185
25726A00194E0E
8
López-Casasnovas, G. «Referentes Prácticos de la reforma sanitaria y el
nuevo papel de los profesionales» En: López-Casasnovas, G, García, A. y
Pellisé, L. El Control de gasto sanitario. Participación de profesionales y
usuarios. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 2001.
9
Saltman, R.B. y Von Otter, C. «Public competition versus mixed markets: an
analytic comparison». Hlth Pol 1989; 11:43-5.
10
Enthoven, A.C. «Efecctive management of competition in FEHBP». Health
Affairs 1989; otoño: 35-50.
11
León, S., Barnuevo, R., De la Infanta, L, Hermida, M., Riesgo, C., Valle, P.,
Olivares, O. y Sánchez Núñez-Arenas, V. «El gobierno de la sanidad,
descentralización sanitaria y estructura organizativa». Informe Técnico
Ministerio Sanidad y Consumo.
12
Vargas, G. «Los fundamentos de la Gestión». En: Ruiz Iglesias, L. Las claves
para la Gestión Clínica. Madrid: McGraw-Hill; 2004.
13
Asenjo, M.A. «Intereses de los colectivos». En: Asenjo, M.A. Las claves de la
Gestión Hospitalaria. Barcelona: Ediciones Gestión; 2000; 2002. 28-31.
14
Rodríguez Perera, F. «¿Hacia la desaparición del modelo gerencial
hospitalario? Balance y Líneas de Futuro». Gestión y Evaluación de Costes
Sanitarios. 2002; 3 (monográfico 3):79-83.
15
Moreu, F. «El gerente ha muerto. ¡Viva el gerente!». Gestión y Evaluación de
Costes Sanitarios 2002; 3 (monográfico 3):131-6.
16
De Pablo González, R., Simó Miñana, J., Domínguez Velázquez, J. y Gérvas
Camacho, J. «La relación gestor-clínico: una perspectiva de médicos
asistenciales». Atención Primaria2004; 33(8): 462-70.
17
Ortún, V. Gestión Clínica y Sanitaria. De la práctica diaria a la academia, ida

14. y vuelta.Barcelona: Masson; 2003.
18
Pascual Mostaza, C. «¿Hacia la desaparición del modelo
gerencial?». Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 2002; 3 (monográfico
3):173-7.
19
Fuente: SNS, Referencias demográficas y económicas. Infraestructura,
equipamiento, personal y utilización de servicios. Recursos económicos y
gasto. Satisfacción con el sistema sanitario. Situación de salud y estilos de
vida. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible
en http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/FOLLETO-BAJA.PDF
20
Altas atendidas en los Hospitales Generales del SNS, Año 2005 (Datos
avance). Instituto de Información Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1
de febrero de 2007. Disponible en: http://www.msc.es/
estadEstudios/estadisticas/docs/resumenAltas2005.pdf
21
Peiró, S. y Bernal-Delgado, E. «¿A qué incentivos responde la utilización
hospitalaria en el Sistema Nacional de Salud?», Gac. Sanit. 2006; 20 (supl
1):110-6.
22
«Provisión de servicios sanitarios». Barber, P. y González López-Valcárcel,
B. Informe Técnico Ministerio Sanidad y Consumo.