Rapport régional ireps ssr 2015 vf

Rapport régional ireps ssr 2015 vf
1 / 94 EETTAATT DDEESS LLIIEEUUXX SSAANNTTEE SSEEXXUUEELLLLEE EETT RREEPPRROODDUUCCTTIIVVEE EENN RREEGGIIOONN PPOOIITTOOUU CCHHAARREENNTTEESS 22001155 DDOOCCUUMMEENNTT DDEE TTRRAAVVAAIILL DDUU 2222 aavvrriill 22001155 Rédaction : Sandie Bernagaud, directrice adjointe IREPS Réalisation de l’enquête et relecture : Laura Isidoro, chargée de projets IREPS Catherine Flora, chargée de projets IREPS Camille Renaud, chargée de projets IREPS Estelle Tournadre, chargée de projets IREPS Fabienne Ayraud, chargée de missions IREPS Relecture : Céline Airaud, directrice IREPS Représentants ARS – Direction de la santé publique : Sylvie Vanhille, Responsable Mission « Réduction des Inégalités Sociales de Santé, coordination institutionnelle, professionnalisation des acteurs » Véronique Guilloux, chargée de projet « plateforme santé génésique » Dr Alain Le Vigouroux, Coordinateur des Politiques Publiques
2 / 94 SOMMAIRE TABLE DES SIGLES………………………………………………………………………………………………………4 1. CONTEXTE DE LA DEMANDE ................................................................................................................. 6 2. OBJECTIFS............................................................................................................................................... 8 3. METHODOLOGIE...................................................................................................................................... 8 A. Protocole d’enquête................................................................................................................................ 8 B. L’échéancier........................................................................................................................................... 9 C. Participation des acteurs de terrain à l’état des lieux ............................................................................ 10 4. DEFINITION DE LA SANTE SEXUELLE ET REPRODUCTIVE............................................................... 11 5. CONTEXTE NATIONAL et REGIONAL ................................................................................................... 14 A. Les textes de référence au niveau national : ........................................................................................ 14 a) Fusion des CDAG – CIDDIST et création des CeGIDD .................................................................... 14 b) Amélioration de l’accès à l’IVG.......................................................................................................... 15 c) Les évolutions apportées par le projet de loi de santé 2015.............................................................. 16 d) Protection et Dépistage des populations à risque ............................................................................. 17 B. Les plans de référence au niveau régional ........................................................................................... 18 6. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES .......................................................................................................... 20 7. DISPOSITIFS REGIONAUX .................................................................................................................... 24 A. Santé Périnatale................................................................................................................................... 24 B. Santé Sexuelle ..................................................................................................................................... 24 8. STRUCTURES RESSOURCES EN REGION.......................................................................................... 27 A. Structures / réseaux régionaux............................................................................................................. 27 a) Santé périnatale................................................................................................................................ 27 b) Santé sexuelle .................................................................................................................................. 28 B. Cartographie des structures et des missions ........................................................................................ 33
3 / 94 C. Offre de formations............................................................................................................................... 38 9. POINTS FORTS ET FAIBLES DU TERRITOIRE..................................................................................... 38 A. Santé périnatale ................................................................................................................................... 39 B. Santé Sexuelle ..................................................................................................................................... 41 C. Education à la sexualité........................................................................................................................ 48 D. La formation ......................................................................................................................................... 49 E. Un thème transversal : la mobilité......................................................................................................... 50 10. SYNTHESE.......................................................................................................................................... 51 A. Santé périnatale : ................................................................................................................................. 51 B. Santé sexuelle...................................................................................................................................... 52 C. Un thème transversal : la mobilité......................................................................................................... 62 11. PORTEES ET LIMITES DE L’ETAT DES LIEUX.................................................................................. 63 12. PERSPECTIVES : IDEES FORTES ET PRECONISATIONS POUR L’AVENIR................................... 64 13. ANNEXES............................................................................................................................................ 67
4 / 94 Table des sigles ADAPEI : Association Départementale des Amis et Parents d’Enfants Inadaptés AFCCC : Association Française des Centres de Conseil Conjugal ARS : Agence Régionale de Santé ASERC : Association Socio-Educative de la Région Cognac ASPROS : Association Sojaldicienne de Promotion de la Santé ASVAD : Association Soutien aux Victimes Actes Délinquance BIJ : Bureau Information Jeunesse CAARUD : Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues CDAG : Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (VIH / Hépatites) CDSU : Centre de Santé Universitaire CeGIDD : Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic du VIH, des Hépatites et des IST CFA : Centre de Formation des Apprentis CG : Conseil Général CH : Centre Hospitalier CHU : Centre Hospitalier Universitaire CIDDIST : Centre d’Information, de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles CIDFF : Centre d’Information sur les Droits des Femmes et des Familles CIJ : Centre Information Jeunesse ou CDIJ : Centre Départemental Information Jeunesse CIRE : Cellule Interrégionale d’Epidémiologie (INVS) CLS : Contrats Locaux de Santé COREVIH : COmités de coordination REgionale de lutte contre le VIH CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie CPEF : Centre de Planification et d’Education Familiale CPP : Centre Périnatal de Proximité CRIJ : Centre Régional Information Jeunesse CSAPA : Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie DIU : Dispositif Intra Utérin DRJSCS : Direction Régionale Jeunesse Sports et Cohésion sociale DRDFE : Délégation Régionale des Droits des Femmes et de l’Egalité DSDEN : Direction des Services Départementaux de l'Education Nationale EPP : Entretien Périnatal Précoce IREPS : Instance Régionale d’Education et de Promotion de la Santé IST : Infections Sexuellement Transmissibles
5 / 94 IVG : Interruption Volontaire de Grossesse LMDE : La Mutuelle Des Etudiants LGBTI : Lesbiennes, Gays, Bisexuels, Transgenres et Intersexes MG : Médecin généraliste MDA : Maison des Adolescents MDM : Médecins du Monde MDS : Maison Départementale des Solidarités MFR : Maison Familiale et Rurale MSF : Mutilations Sexuelles Féminines ORS : Observatoire Régional de la Santé PANJO : Promotion de la santé et de l’attachement des nouveau-nés et de leurs jeunes parents PASS : Permanences d’Accès aux Soins et à la Santé PJJ : Protection Judiciaire de la Jeunesse PMI : Protection Maternelle et Infantile PRAEVAS 79 : Partenariat, Recherche, Actions d’Education à la Vie Affective et Sexuelle des Deux-Sèvres PRAPS : PRS : Projet Régional de Santé RP2S86 : Réseau Promotion Santé Sexuelle 86 SAVI : Service d’Aide aux Victimes SDSU : Service de Santé Universitaire SROS : Schéma Régional de l’Organisation des Soins SRP : Schéma Régional de Prévention TPE : Traitement Post Exposition au VIH TROD : Test Rapide à Orientation Diagnostique UCSA : Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires (en milieu carcéral) UDAF : Union Départementale des Associations Familiales VHB : Virus de l’Hépatite B VIH : Virus de l’Immunodéficience acquise Humaine
6 / 94 1. CONTEXTE DE LA DEMANDE L’Agence Régionale de Santé (ARS) Poitou-Charentes, forte des constats de la Cour de Comptes en 2011 et des recommandations issues de la stratégie nationale de santé, a souhaité s’engager en 2013 dans une nouvelle gouvernance des politiques publiques de promotion de la santé et de prévention. 1 Elle a ainsi affirmé la nécessité de passage vers une logique de projet pour conduire et développer les politiques publiques de prévention et promotion de la santé s’est imposée. Cette nouvelle gouvernance se réalise désormais à travers des plateformes thématiques, dont la finalité est d’asseoir une réelle politique publique de santé, tout en fédérant tous les acteurs de prévention et de promotion de la santé impliqués sur ce thème à l’échelon régional. L’ARS a ciblé différentes thématiques en 2014 et souhaite en 2015 développer des orientations pour une nouvelle thématique : la santé sexuelle et reproductive. Durant la mise en œuvre des précédentes plateformes, l’IREPS a soutenu le travail de l’ARS par l’apport d’éléments documentaires et méthodologiques. L’IREPS a également été missionnée pour apporter des éléments à l’ARS en vue de la préparation de la future plateforme santé sexuelle et reproductive. Aussi l’IREPS a été missionnée par la direction de la santé publique (ARS) afin de mener un état des lieux sur le champ de la santé sexuelle et reproductive. En parallèle, l’IREPS a également réalisé une sélection bibliographique sur le même thème, présentant des ressources : études, rapports, actions probantes et projets prometteurs, guides, brochures et outils pédagogiques disponibles. Différents échanges entre l’ARS et l’IREPS ont permis de clarifier les attentes et le cahier des charges initialement envoyé par l’ARS (TDR du 13 novembre 2014). L’objectif pour l’ARS est de disposer de pistes de travail pour la mise en œuvre d’une politique publique de promotion de la santé sur le thème de la santé sexuelle et reproductive. Cette politique publique de santé à l'échelon régional se concrétiserait à terme par la création d'une plateforme. Les éléments recueillis au sein de l’état des lieux et les conclusions, doivent pouvoir aider l’ARS à faire des choix sur ce que peut être cette politique et ses orientations. Le champ de cette future plateforme comprendra la thématique IST (hépatites et VIH Sida), le champ de l’IVG, sexualité, contraception, les activités PMI, le réseau périnatalogie, les questions du genre (violences) ainsi que le champ des vaccinations (cf. document « termes de références » (TDR) du 13 novembre 2014). Les attentes formulées par l’ARS 2 : - Aider l’ARS à avoir une vision de ce qui va pouvoir être fait - Raisonner sur du court terme dans un premier temps - Prendre en compte les opérateurs et partenaires incontournables 1 Schéma Régional de prévention Poitou-Charentes – révision 2014.-Poitiers : ARS Poitou-Charentes, 16 décembre 2014.- 49p. 2 Cf Compte rendu validé de la réunion ARS IREPS du 12 décembre 2014
7 / 94 Enfin l’ARS a précisé que certains champs ne semblaient pas prioritaires à investiguer 3 : - la question des violences sexuelles : en effet, ce thème est investi à ce jour par la DRJSCS et la délégation régionale Droits des femmes - pour les publics handicapés : uniquement questionner les fédérations (ADAPEI, APAJH…). 3 Cf Compte rendu validé de la réunion ARS IREPS du 12 décembre 2014
8 / 94 2. OBJECTIFS Les objectifs de cette étude ont été clairement exprimés dans les «termes de référence» de la commande passée à l’IREPS (Annexe 1). : 1. Réaliser un état des lieux de la santé reproductive et sexuelle en région PCH en dégageant les points forts et les points faibles. 2. Elaborer des modalités de partenariats avec les différents réseaux existants : - identifier les différents réseaux existants - élaborer des modalités de partenariats. 2. Développer / proposer des éléments de méthode et des outils pertinents en tant qu’appui technique de la plateforme et du responsable de projet plateforme tout au long de son déroulement. Il a été convenu que ce dernier objectif serait poursuivi lors du travail de préfiguration de la plateforme régionale avec l’ARS. La question exploratoire déterminée avec l’ARS en octobre 2014 pour l’état des lieux est la suivante : « Quels sont les points forts et les points faibles du maillage existant en région Poitou-Charentes? » Il s’agissait d’identifier les acteurs, d’analyser comment ils travaillent ensemble, puis de donner des priorités, et enfin de mettre en exergue des orientations potentielles. 3. METHODOLOGIE A. Protocole d’enquête Dans le délai imposé, l’IREPS a choisi de : 1. Clarifier le champ d’intervention A partir du document du 13 novembre 2014 fixant les TDR, l’IREPS a souhaité clarifier le champ d’intervention. L’IREPS a choisi de s’appuyer sur les définitions OMS pour construire une carte heuristique présentant les définitions et les champs concernés par la santé sexuelle et reproductive. Une revue de la littérature a été menée sur ce thème. Cette revue a été rassemblée dans une synthèse bibliographique actuellement en cours de finalisation. 2. Bâtir un portrait du territoire. Une recherche concernant les données épidémiologiques du territoire a été réalisée. Pour cela, l’IREPS s’est appuyée sur les publications de l’ORS Poitou-Charentes et de la CIRE Limousin-Poitou- Charentes. L’ORS pourra proposer par la suite l’analyse de données complémentaires ; néanmoins, dans les délais imposés pour cet état des lieux, le travail en partenariat n’a pas été possible. Puis l’IREPS a identifié les ressources sur les territoires : les CPEF, les structures de dépistage des IST, les structures qui réalisent des IVG, de l’écoute et de l’information, des actions d’éducation à la sexualité, de lutte contre les discriminations….. Pour cela, un travail de recensement des acteurs a été mené.
9 / 94 Ce travail a permis la constitution de cartes heuristiques 4 par département, rassemblant les structures ressources dans le territoire. 3. Concertation avec les acteurs locaux Pour finaliser le travail de recensement des acteurs, identifier les manques, déterminer les points forts et points faibles et en déduire des préconisations pour chaque territoire, l’IREPS a souhaité travailler de façon collective avec les acteurs locaux identifiés sur chaque territoire. Sur le thème de la santé sexuelle : - Organisation de 2 réunions de travail par département : Réunion 1 : à partir du recensement des acteurs fait par l’IREPS, les groupes de travail ont identifié les manques, les points faibles, les points forts du territoire. Réunion 2 : à partir des données épidémiologiques, des perspectives nationales, de la synthèse des points faibles / points forts de chaque territoire identifiés lors de la réunion précédente, les groupes de travail ont retenu collectivement des préconisations de travail par département. Acteurs conviés : acteurs du champ de la santé sexuelle. Sur le champ de la santé périnatale : - rencontres avec les PMI de chaque territoire : identifier les points forts et faibles, les préconisations - rencontre avec le réseau périnatalité PCH Les financeurs : - rencontre avec le Conseil Régional Poitou-Charentes. 4. Rédaction du rapport : l’IREPS a replacé ses constats au niveau territorial régional pour consolider et analyser les points forts / points faibles relevés. Ces derniers ont été examinés au regard de la synthèse bibliographique élaborée en parallèle (qui intègre une recherche d’actions probantes) pour formuler des préconisations Les points forts, points faibles et recommandations ont émergé du croisement des éléments recueillis lors de l’analyse des données épidémiologiques, de l’analyse documentaire et des constats recueillis lors des échanges entre les acteurs de terrain. B. L’échéancier 13 novembre 2014 : envoi du TDR par l’ARS 12 décembre 2014 : réunion de clarification des attentes ARS IREPS 9 janvier 2015 : 1ere réunion de suivi ARS IREPS 30 janvier 2015 : 2 e réunion de suivi ARS IREPS 4 Une carte heuristique (ou carte cognitive, carte mentale, carte des idées), est un schéma, supposé refléter le fonctionnement de la pensée, qui permet de représenter visuellement et de suivre le cheminement associatif de la pensée. Cela permet de mettre en lumière les liens qui existent entre un concept ou une idée, et les informations qui leur sont associées.
10 / 94 27 février 2015 : envoi du rapport final 6 mars 2015 : 3 e réunion de suivi ARS IREPS – préparation de la restitution 11 mars 2015 : restitution C. Participation des acteurs de terrain à l’état des lieux Au total, 49 structures ont participé aux 8 réunions de travail en région : - 10 structures dans les Deux Sèvres - 16 structures différentes en Charente - 13 structures différentes en Charente Maritime - 16 structures différentes en Vienne (Le total faisant 55 structures ; néanmoins AIDES et l’IREPS ayant participé à toutes les réunions, elles n’ont été comptées dans le total qu’une fois). On peut noter la participation : AIDES, les PMI, des CDAG, les coordinateurs des CLS Soyaux, Angoulême, Poitiers, La Rochelle, des DT ARS, le Planning Familial 86, la MSA16-17, les MDA 17 et 79, les Conseils des Ordres des Sages-femmes (16 et 86), certains CPEF et services gynécologie, CIJ16, Impulsions femmes, 3 DSDEN, Centre de Santé Universitaire de Poitiers, Faculté de Médecine, … Enfin, le service santé handicap du Conseil Régional a été rencontré, afin de bien comprendre la politique régionale et le PASS Contraception. En annexe 2, se trouve un schéma récapitulant objectifs et méthodologie. En annexe 3, se trouve la liste des structures ayant participé à l’état des lieux.
11 / 94 4. DEFINITION DE LA SANTE SEXUELLE ET REPRODUCTIVE Santé sexuelle : L’Agence Régionale de Santé (ARS) 5 et l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) 6 retiennent la définition adoptée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2002 : « La santé sexuelle est un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social associé à la sexualité. Elle ne consiste pas uniquement en l'absence de maladie, de dysfonction ou d'infirmité. La santé sexuelle a besoin d'une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, et la possibilité d'avoir des expériences sexuelles qui apportent du plaisir en toute sécurité et sans contraintes, discrimination ou violence. Afin d'atteindre et de maintenir la santé sexuelle, les droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et assurés. La sexualité est un aspect central de la personne humaine tout au long de la vie et comprend le sexe biologique, l’identité et le rôle sexuels, l’orientation sexuelle, l’érotisme, le plaisir, l’intimité et la reproduction. La sexualité est vécue sous forme de pensées, de fantasmes, de désirs, de croyances, d’attitudes, de valeurs, de comportements, de pratiques, de rôles et de relations. Alors que la sexualité peut inclure toutes ces dimensions, ces dernières ne sont pas toujours vécues ou exprimées simultanément. La sexualité est influencée par des facteurs biologiques, psychologiques, sociaux, économiques, politiques, culturels, éthiques, juridiques, historiques, religieux et spirituels. » A cette définition de base s’ajoutent des thématiques associées : ∗ Infections Sexuellement Transmissibles (IST) dont le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) - Syndrome d’Immunodéficience Acquise (sida) ∗ Grossesses non désirées / IVG / contraception ∗ Troubles sexuels / infertilité ∗ Violences sexuelles et liées au genre ∗ Santé sexuelle des jeunes et éducation à la sexualité ∗ Orientation sexuelle et identité de genre ∗ Les questions de santé mentale relatives /associées à la santé sexuelle ∗ Impact des handicaps physiques et des maladies chroniques sur le bien-être sexuel. La santé périnatale : D’après l’OMS, « La santé maternelle et périnatale 7 prend en compte tous les aspects de la santé de la femme de sa grossesse, à l’accouchement jusqu'au postpartum. Si la maternité est souvent une expérience positive et satisfaisante, elle est, pour trop de femmes, synonyme de souffrance, de maladie et même de mort. Les principales causes directes de morbidité et de mortalité maternelles sont les hémorragies, les infections, l’hypertension artérielle, l’avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité et la dystocie, c'est à dire les complications survenant lors de l'accouchement. » 5 Disponible en plein texte aux adresses suivantes : http://www.ars.poitou-charentes.sante.fr/Sante-reproductive-et-sexualit.172216.0.html 6 http://www.inpes.sante.fr/10000/themes/information_sexuelle/index.asp 7 http://www.who.int/topics/maternal_health/fr/
12 / 94 La santé reproductive : D’après la définition de l’OMS, « (…) La santé reproductive 8 s’intéresse aux mécanismes de la procréation et au fonctionnement de l’appareil reproducteur à tous les stades de la vie. » A partir de ces définitions, l’IREPS a souhaité élaborer une carte heuristique, permettant de situer l’ensemble des thèmes concernés par ce champ. 8 http://www.who.int/topics/reproductive_health/fr/
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14 / 94 5. CONTEXTE NATIONAL et REGIONAL A. Les textes de référence au niveau national : A I Les orientations stratégiques L’ensemble de ces textes sont détaillés dans la synthèse bibliographique « santé sexuelle et reproductive » réalisée par l’IREPS, diffusée en juillet 2015. La stratégie nationale de santé 9 fixe les orientations suivantes : 1/ Éduquer et prévenir En sensibilisant les enfants dès le plus jeune âge En réduisant les comportements à risque 2/ Réduire les inégalités En facilitant l'accès aux soins En investissant les déserts médicaux 3 /Organiser les soins autour du patient En renforçant le rôle du médecin traitant En développant des équipes pluridisciplinaires 5/ Impliquer les citoyens En aidant l'usager à être acteur de sa santé A II Les évolutions de terrain Outre les perspectives de changement présentées ci-dessous, la réforme territoriale actuellement en cours pourra également avoir un impact sur l’offre de services en santé sexuelle et périnatale, en fonction de la redéfinition territoriale et de celle des compétences des ARS, ainsi qu’au regard des compétences attribuées aux collectivités territoriales (Conseils Régionaux, Conseils départementaux, Intercommunalités et Communes). Néanmoins, les textes n’étant pas finalisés à ce jour, il n’a pas semblé utile d’intégrer des éléments hypothétiques à ce chapitre. a) Fusion des CDAG – CIDDIST et création des CeGIDD10 Les CDAG – CIDDIST vont devoir fusionner pour créer des CeGIDD (Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic du VIH, des Hépatites et des IST), les décrets et arrêtés vont être publiés au 1er mars, pour dépôt des dossiers d’habilitation au 30 avril 2015 -Le directeur de l’ARS doit habiliter un ou des CeGIDD - L’activité sera anonyme excepté les vaccinations et la prescription de contraception. 9 Stratégie Nationale de Santé, feuille de route.- Paris : Ministère des affaires sociales de la santé, 23 septembre2013.- 30p. 10 Loi n°2014-1544 du 22 décembre 2014de financement de la sécurité sociale pour 2015. Article 47 : Promotion de la prévention
15 / 94 - La gestion du CeGIDD peut être confiée à une structure hospitalière, une collectivité territoriale, une association, … - La prise en charge se fera par le Fonds d’Intervention Régional via une dotation annuelle forfaitaire. Une coordination sera nécessaire avec le COREVIH, l’ARS, entre CeGIDD, avec les associations du territoire. - Les missions des CeGIDD : ӿ Accueil, information, dépistage, conseil personnalisé, de toutes les IST : VIH/ Hépatites et autres ӿ Prise en charge médicale pour les IST hors VIH et Hépatites ӿ Vaccination contre le VHB ӿ Prise en charge des accidents d’exposition au VIH, au VHB, au VHC ӿ Actions de prévention hors les murs ӿ Prévention des grossesses non désirées, notamment par la prescription de contraception (y compris d’urgence) ӿ Orientation des personnes victimes de violences ӿ Prise en charge adaptée des autres risques associés à la sexualité ӿ Intervention hors les murs en direction des publics cibles ӿ Suivi et analyse de l’activité de l’ensemble des CeGIDD du même territoire b) Amélioration de l’accès à l’IVG Le Ministère de la santé a présenté le programme national d’action « Améliorer l’accès à l’IVG » 11 , le 16 janvier 2015. Les différents objectifs et actions sont les suivants : AXE 1 – MIEUX INFORMER LES FEMMES SUR LEURS DROITS 1. Un numéro national d’appel sur la sexualité, la contraception et l’IVG 2. Une campagne nationale d’information AXE 2 – SIMPLIFIER ET AMELIORER LE PARCOURS DES FEMMES 3. Une amélioration de la prise en charge financière de l’IVG : Le forfait de prise en charge de l’IVG en ville et celui de l’IVG en établissement de santé seront harmonisés. Des actes demandés aux femmes, actuellement non pris en charge à 100% par la sécurité sociale, seront désormais intégralement remboursés : les examens de biologie médicale (IVG en ville), l’échographie de datation pré-IVG (IVG en ville et en établissement de santé), la consultation de recueil du consentement (IVG en établissement de santé), les examens de biologie de suivi (IVG en ville) et l’échographie de contrôle (IVG en ville). 4. La formalisation d’une procédure pour les IVG de 10 à 12 semaines de grossesse Sur la base d’un diagnostic régional, les réseaux de santé en périnatalité élaboreront une procédure pour la prise en charge des IVG entre 10 et 12 semaines de grossesse. 11 Améliorer l’accès à l’IVG. Programme national d’action .- Paris : Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, 16 janvier 2015 .- 13 p.
16 / 94 AXE 3 – GARANTIR UNE OFFRE DIVERSIFIEE SUR TOUT LE TERRITOIRE 5. La formalisation d’un plan pour l’accès à l’avortement dans chaque région Piloté par l’ARS à partir d’un plan régional : Le plan régional type prévoira l’intégration de l’activité d’IVG dans les contrats d’objectifs et de moyens qui lient les ARS aux établissements de santé. 6. La possibilité pour les centres de santé de réaliser des IVG instrumentales Les médecins exerçant en centres de santé pourront réaliser des IVG instrumentales dans les conditions techniques et de sécurité nécessaires, qui seront définies par la Haute Autorité de Santé (HAS). 7. Faciliter le recrutement des praticiens contractuels dans les établissements Les conditions de durée minimale du service hebdomadaire des praticiens contractuels réalisant des IVG seront assouplies. L’exigence d’un service minimum de 4 demi-journées sera supprimée. 8. Mettre en place une commission sur les données et la connaissance de l’IVG Une commission sur les données et la connaissance de l’IVG sera mise en place. Elle réunira les principaux producteurs de données, les professionnels de terrain et les associations spécialisées. c) Les évolutions apportées par le projet de loi de santé 201512 Le projet de loi de santé a pour objectif de moderniser notre système de santé, à travers différents axes de travail qui impacteront sur l’offre en santé sexuelle : Axe 1 - Développer la prévention : avec notamment les actions suivantes : - favoriser le dépistage des maladies sexuellement transmissibles et la réduction des risques, avec, notamment, l’expérimentation de salles de consommation à moindre risque (cf ci-dessous) - Réduction du tabagisme : les médecins du travail, sages-femmes et infirmiers pourront prescrire les substituts nicotiniques. Axe 3 - Faire progresser les droits des patients et la transparence en santé - Permettre aux sages-femmes de pratiquer des IVG médicamenteuses, autoriser la réalisation des IVG instrumentales en centre de santé et supprimer le délai de réflexion de sept jours entre la première et la deuxième visite médicale pour une IVG ; - Améliorer l’accès à la contraception d’urgence des mineures en levant les restrictions pour les élèves de collège et en renforçant plus généralement l’information et l’orientation vers les centres de planification ou d’éducation familiale - Supprimer l’interdiction des soins de conservation post-mortem pour les personnes porteuses du VIH ; - Affirmer le principe de non-discrimination envers les homosexuels pour le don du sang 12 Le projet de loi de modernisation de notre système de santé adopté par une très large majorité à l’Assemblée nationale [en ligne] Mis à jour le 14 avril 2015. Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, 14 avril 2015. Disponible à l’adresse suivante : http://www.social- sante.gouv.fr/IMG/pdf/14_05_15_-_CP_-_Adoption_Loi_Sante.pdf
17 / 94 d) Protection et Dépistage des populations à risque Lors de la Journée mondiale de lutte contre le Sida 2014, le ministère de la santé a annoncé différentes mesures concernant la protection et le dépistage des populations à risque 13 (ces différents axes ont été repris dans le projet de loi de santé) : - Les dépistages communautaires par tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) du VIH seront poursuivis et généralisés ; le montant versé aux associations les réalisant sera réévalué à cette occasion. - Les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) de l’hépatite C, disponibles aujourd’hui en laboratoire et chez le médecin, pourront être réalisés par les associations à partir de mai 2015. Ainsi, les dépistages ciblant des personnes co-infectées par le VIH et le VHC pourront être réalisés. - Les autotests de dépistage seront disponibles en pharmacie au 1er juillet 2015. Le projet de loi de santé, qui sera discuté à l’Assemblée nationale début 2015, prévoit par ailleurs que ces autotests seront mis à la disposition des associations pour renforcer les actions de dépistage ciblées en direction des personnes les plus exposées. Ces tests ne se substituent pas aux autres dispositifs de dépistage. Ils viennent compléter l’arsenal disponible pour répondre à des besoins spécifiques. Les utilisateurs de ces tests seront accompagnés dans leur démarche notamment avec une plateforme téléphonique disponible. 13 Journée mondiale de lutte contre le Sida : Marisol Touraine renforce la protection et le dépistage des populations à risque [en ligne], Mis à jour le 1 décembre 2014 Consulté le 19 février 2015. Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, 1 décembre 2014. Disponible à l’adresse suivante : http://www.social-sante.gouv.fr/actualite-presse,42/communiques,2322/journee-mondiale-de-lutte-contre,17546.html
18 / 94 B. Les plans de référence au niveau régional Le Plan Régional de Santé 14 Le Projet Régional de Santé de Poitou-Charentes a été adopté pour 5 ans le 15 décembre 2011. Il est actualisé chaque année à sa date anniversaire. Sa dernière actualisation date du 15 décembre 2014. Dans le plan stratégique régional de santé, le domaine d’action « de la périnatalité à l’adolescence » fixe l’objectif stratégique : Agir sur les principaux déterminants à l’origine des comportements et des états de santé observés chez les jeunes et les adultes, et construire ou consolider les dispositifs indispensables pour lutter contre les inégalités en santé. Le PSRS cible également les objectifs généraux suivants (cités dans le SROS) : - Permettre l'accès aux techniques de procréation médicalement assistée. - Faciliter l'accès aux moyens de contraception adaptés en respectant le choix des personnes. - Prévenir les grossesses non désirées. - Garantir le respect du droit d'accès à l'IVG dans un souci d'humanisation des modes et des moyens de prise en charge et développer l'accompagnement post-intervention. - Développer les coopérations et les partenariats pour améliorer la prise en charge des IVG. Le Schéma Régional de Prévention SRP affirme enfin le projet de mettre en œuvre « une plateforme de la santé reproductive et sexuelle ». Le programme régional stratégique en faveur de l'égalité entre les hommes et les femmes en Poitou- Charentes 15 : Ce programme, publié en mars 2012, a ciblé différentes orientations, dont notamment le 2ème ENJEU : Prévenir et lutter contre toutes les violences faites aux femmes. Les axes retenus : - AXE 1 Disposer d’un cadre unique de collecte des faits constatés par les services de police et de gendarmerie - AXE 2 Poursuivre la professionnalisation des acteurs - AXE 3 Favoriser la création de réseaux de professionnels sur l’ensemble du territoire régional - AXE 4 Sensibiliser les professionnels de santé aux violences conjugales - AXE 5 Prendre en compte les autres formes de violences faites aux femmes Le Plan Parentalité 16 mis en œuvre par le Conseil Régional Poitou-Charentes : Les objectifs : 1- Soutenir l'accompagnement à Ia fonction parentale, avec notamment l'organisation de points d'accueil de proximité pour répondre aux interrogations des parents. 2- Favoriser Ia conciliation entre travail et famille, avec : 3- Favoriser la conciliation entre vie sociale et vie de famille par : 14 Projet Régional de Santé – révision 2014.- Poitiers, ARS Poitou-Charentes, 15 décembre 2014.- 15 Programme régional stratégique en faveur de l'égalité entre les hommes et les femmes en Poitou-Charentes.- Poitiers, Préfecture de la Région Poitou-Charentes, mars 2012 .- 50p. 16 Consulté le 27 février 2015 sur le lien suivant : http://www.poitou-charentes.fr/actus-region/breves/-/breves/5f366ae3-3d70-11e3-a792-950b4888e6bf
19 / 94 Convention régionale 2014-2018 pour la promotion de l'égalité des chances entre les filles et les garçons, les femmes et les hommes dans le système de formation tout au long de la vie. 17 Cette convention signée par la Préfecture de Région, la Région Poitou-Charentes, les autorités académiques (Académie de Poitiers, Direction Régionale de l'Alimentation, de l'Agriculture et de la Forêt), les Universités (Université de Poitiers, Université de La Rochelle), les organismes consulaires (Chambre de Commerce et d'Industrie Régionale, Chambre Régionale de Métiers et de l'Artisanat, Chambre Régionale d'Agriculture), fixe notamment les orientations suivantes : Article 1 : Acquérir et transmettre une culture de l'égalité entre les sexes - Intégrer dans les enseignements dispensés, dans les actions éducatives, dans les supports pédagogiques, la thématique de l'égalité entre les femmes et les hommes - Prévoir des formations à l’égalité et à la déconstruction des stéréotypes sexistes dans la formation continue des enseignants et formateurs, des personnels d’éducation et d’orientation Article 2 Renforcer l’éducation au respect mutuel et à l’égalité entre les filles et les garçons, les femmes et les hommes - Mieux connaître et prévenir les situations liées aux comportements et violences à caractère sexiste et sexuel dans le cadre de la formation initiale et continue. - Promouvoir l’égalité et le respect mutuel entre les sexes : prévenir et agir - Prendre appui sur une éducation à la santé et à la sexualité effective pour développer l’égalité entre les sexes et l’accès à la contraception. 17 Convention régionale 2014-2018 pour la promotion de l'égalité des chances entre les filles et les garçons, les femmes et les hommes dans le système de formation tout au long de la vie.- Poitiers, Préfecture de Région, Région Poitou-Charentes, Académie de Poitiers, 22 janvier 2014.- 11p.
20 / 94 6. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Les principaux constats en Poitou-Charentes : Santé périnatale 18 : - Taux de fécondité en Poitou-Charentes en 2010 : 50,9 naissances vivantes pour 1000 femmes en âge de procréer, contre 55,8 en France métropolitaine. - Age moyen des mères est de 29,1 ans ; la part des mères de plus de 40 ans est de 3% et chez les moins de 18 ans de 0,7%. - Un suivi de grossesse tardif et insuffisant pour 2% des femmes - Consommation de tabac relativement importante chez les femmes enceintes (20%) - Un taux d’allaitement à la naissance inférieur au taux national et inégal selon les départements, mais en hausse depuis 2006 - Un concentration de praticiens en milieu urbain (les sages-femmes sont plus nombreuses à exercer au sein de bassins de vie ruraux) et d’importantes disparités territoriales d’offre de soins : les Deux Sèvres est le territoire où les densités sont les plus faibles, la Vienne et le nord-ouest de la Charente Maritime les densités les plus importantes. - Taux de mortalité néonatale précoce plus faible qu’en métropole Santé sexuelle : Sexualité 19 : - Premier rapport sexuel : chez les 15-29 ans, âge moyen de 16 ans et 6 mois. Ce premier rapport a été souhaité dans 93,4% des cas, dans 4,8% des cas, il a été accepté sans vraiment être souhaité et il a été forcé pour 1,8%. Seules les femmes déclarent avoir été forcées (3,5% des 15-29 ans). Contraception 20 : - Contraception : 77% des femmes en âge de procréer utilisent une contraception en PCH. Chez les femmes non enceintes, qui ne cherchent pas à l’être et qui ne sont pas stériles, seulement 2,4% n’utilisent pas de moyens de contraception. Les plus jeunes sont plus nombreuses à y avoir recours systématiquement. - Méthodes contraceptives utilisées : pilule (56%), stérilet et préservatif masculin. - Une faible utilisation de la contraception d’urgence mais en augmentation (5% en 2000 contre 15% en 2010) - Suivi gynécologique : moins de 5% des femmes déclarent ne jamais avoir consulté, 12% plus de 5 ans auparavant. Plus l’âge passe, moins il y a de suivi. IVG 21 22 : - Une diminution sensible du taux d’IVG dans la région entre 2005 et 2011, inférieur au taux national (taux d’IVG plus important en Charente et Charente Maritime, dépassant la moyenne nationale). Tendance à la baisse également identifiée au niveau national. - Les trois quarts de ces actes concernent des femmes entre 20 et 40 ans et plus de la moitié d’entre eux sont réalisées par technique médicamenteuse. Cette technique reste toutefois encore peu diffusée en médecine de ville (4% des IVG contre 7% au niveau national). - Délai moyen de prise en charge d’environ 7 jours 18 BOUFFARD, Béatrice, BOUNAUD, Véronique, LIMOUSI, Frédérike, et al. / La Santé de la mère et de l’enfant en Poitou-Charentes in Bulletin Observation Santé, mars 2013 .- 8p 19 ROBIN, Stéphane / Sexualité, contraception et infections sexuellement transmissibles in Baromètre santé Poitou-Charentes 2010, juin 2012 .- 4p. 20 ROBIN, Stéphane / Sexualité, contraception et infections sexuellement transmissibles in Baromètre santé Poitou-Charentes 2010, juin 2012 .- 4p. 21 BOUFFARD, Béatrice, BOUNAUD, Véronique, LIMOUSI, Frédérike, et al. / La Santé de la mère et de l’enfant en Poitou-Charentes in Bulletin Observation Santé, mars 2013 .- 8p 22 Les IVG en 2008. Etat des lieux et prise en charge en Poitou-Charentes in Com’Stat, n°4, septembre 2009
21 / 94 - Augmentation du recours à l’IVG chez les mineures. 7% des IVG concernaient des mineures en 2009. Diminution du nombre de grossesses précoces entre 2006 et 2010 (-0,7%). VIH/IST 23 : En Région Poitou-Charentes, en 2013, le taux de découvertes de séropositivité VIH est de 35 découvertes estimées pour un million d'habitants. (France métropolitaine : 58 découvertes par million d’habitants). Une majorité d’hommes est concernée par ces nouvelles découvertes de séropositivité : en effet, en 2013, 75% des personnes découvrant leur séropositivité sont des hommes. Plus de 50% des découvertes sont parmi les 30 ans – 49 ans, ce qui montre une hausse des contaminations en région dans cette tranche d’âge depuis 2003. Le mode de contamination est la voie sexuelle : hétérosexuelle chez les femmes (87%) et homosexuels chez les hommes (64%). Dépistage du VIH 24 : La part des infections récentes parmi les découvertes de séropositivité au VIH est en augmentation : 49% en 2013 contre 31% en 2012. Les découvertes en stade très tardif sont en diminution (13% en 2013 contre 28% en 2009). Les Infections Sexuellement Transmissibles IST 25 : - Au niveau national, augmentation : - de la syphilis chez les HSH -des gonococcies chez les HSH surtout et les hétérosexuels ; - des diagnostics et dépistages des infections à Chlamydia trachomatis - Relative stabilité de la LGV jusqu’en 2012, augmentation en 2013 - Prévalence toujours élevée du VIH en cas de LGV, syphilis et gonococcie - En France : couverture vaccinale anti-HPV faible chez les jeunes filles et en diminution (3 doses : 20,1% à 16 ans en 2013) La prévention 26 : L’utilisation du préservatif par les jeunes pour le premier rapport (utilisation lors du premier rapport sexuel chez les 15-29 ans est passée de 81,2% en 2000 à près de 92% en 2010) mais elle ne se maintient pas par la suite : parmi les 15-54 ans ayant eu au moins un nouveau partenaire, les ¾ ont utilisé un préservatif masculin avec chaque nouveau partenaire lors du premier rapport, 13% avec certains et 14% avec aucun. Ensuite le préservatif a été utilisé lors des rapports suivants pour plus de la moitié des personnes concernées. La qualité de vie des personnes vivant avec le VIH est moins bonne en Poitou-Charentes qu’en France : le taux d’activité professionnelle y est inférieur à celui de la population générale. L’inactivité sexuelle augmente plus rapidement à partir de 30 ans et plus d’un patient séropositif sur 5 a déjà fait une tentative de suicide. Discriminations et violences sexistes et de genre 27 : - 400 000 femmes victimes de violences conjugales déclarées en 2 ans en France. - 154 000 femmes (18-75 ans) ont déclaré avoir été victimes de viol entre 2010 et 2011. - 16 % des femmes déclarent avoir subi des rapports forcés ou des tentatives de rapport forcés au cours de leur vie. 23 Surveillance du VIH et autres infections sexuellement transmissibles en Poitou-Charentes in Bulletin de veille sanitaire, n°35-PC, décembre 2014 .- 4 p. 24 Surveillance du VIH et autres infections sexuellement transmissibles en Poitou-Charentes in Bulletin de veille sanitaire, n°35-PC, décembre 2014 .- 4 p. 25 LA RUCHE, Guy, VIRIOT, Delphine, FOURNET, Nelly et al. / Données actualisées sur les IST .- Institut de Veille Sanitaire (InVS), 24 novembre 2014 26 ROBIN, Stéphane / Sexualité, contraception et infections sexuellement transmissibles in Baromètre santé Poitou-Charentes 2010, juin 2012 .- 4p. 27 Site institutionnel d’informations et de ressources sur les violences faites aux femmes [en ligne]. Consulté le 19 février 2015. Disponible sur : www.stop-violences-femmes.gouv.fr
22 / 94 - En France, d’après les dernières enquêtes réalisées, un homosexuel sur quatre a déjà été agressé physiquement en tant qu'homosexuel au cours des dix dernières années, et un sur deux a déjà été agressé verbalement. - Augmentation des actes homophobes en 2013 mais aussi des déclarations 28 . Les manifestations d’homophobie sont de diverses natures : il peut s’agir d’insultes (39 %), de rejet et d’ignorance (37 %), de menaces et de chantage (22 %), d’homophobie sociale (18 %), de diffamation (17 %), de discrimination (11 %), de harcèlement (7 %), jusqu’aux agressions physiques (6 %).Les signalements de dérapages homophobes sur la Toile se sont ainsi multipliés par trois en un an. - 30% des hommes gays de moins de 25 ans auraient déjà tenté de se suicider. Démographie médicale 29 : Au 1er janvier 2012, le ratio concernant les généralistes (qui représentent 53,5 % de l’effectif total des praticiens) est conforme à la moyenne nationale (159 médecins pour cent mille habitants). En revanche, les spécialistes sont nettement moins nombreux au sein de cette région à dominante rurale (138 pour cent mille habitants, pour une moyenne de 180 pour cent mille en France métropolitaine). Parmi les spécialités en lien avec la périnatalité (gynécologie, anesthésie), la densité est inférieure de quatre points à la moyenne métropolitaine (y compris pour les sages-femmes). Pour les pédiatres, l’écart est beaucoup plus important puisqu’il atteint 10 points. La répartition des médecins libéraux par département laisse apparaître des disparités importantes. Les obstétriciens sont peu nombreux en Charente et dans les Deux-Sèvres (2 pour cent mille habitants soit 2 points de moins par rapport à la France métropolitaine). La densité de pédiatres est également faible (12 pour cent mille habitants en Poitou-Charentes contre 23 pour cent mille habitants au niveau national). Pour cette spécialité, la situation est particulièrement déficitaire dans les Deux-Sèvres et en Charente. Le suivi périnatal des personnes vulnérables est caractérisé par la multiplicité des acteurs (personnel soignants et sociaux des centres hospitaliers, réseau de santé périnatal, structures communales, départementales ou associatives). Cette diversité des intervenants soulève la question de la lisibilité du rôle et des missions de chaque structure par les familles mais aussi par les professionnels de santé. Les Comportements sexuels des apprentis 30 : Moyens de protection et de contraception Près de 3 apprentis sur 10 n’utilisent pas un préservatif avec chaque nouveau partenaire Lors du premier rapport sexuel, le préservatif est le moyen le plus utilisé puis la pilule. L’absence de tout moyen a été déclarée par 6 % des apprentis. Plus le niveau d’apprentissage augmente, plus la fréquence d’utilisation du préservatif ou d’un moyen de contraception lors du premier rapport sexuel est importante. L’absence de protection ou de moyen de contraception est plus fréquente dans le niveau V et moindre dans le niveau III 48 %des apprentis déclarent utiliser habituellement le préservatif, 64 % la pilule, et 7 % aucun moyen.. Utilisation de la pilule du lendemain La pilule du lendemain a été utilisée par plus de 30 % des apprentis : 22 % l’ont utilisée une fois et 10 % plusieurs fois. Près de 40 % des apprentis du commerce et distribution l’ont utilisée au moins une fois. La proportion d’apprentis ayant déclaré avoir utilisé la contraception d’urgence plusieurs fois est particulièrement élevée dans l’hôtellerie (18 %). C’est dans l’agriculture-pêche que son utilisation est la moins fréquente : 19 % indiquent l’avoir utilisée au moins une fois. Prises de risque Près des trois quarts des apprentis (73 %) utilisent systématiquement un préservatif avec un nouveau partenaire, mais un sur cinq (20 %) n’en utilise que dans certains cas et 7 % n’en utilisent pas. Les comportements sexuels à risque (ne pas avoir utilisé un préservatif lors du premier rapport sexuel dans la vie, ou lors du premier rapport 28 Rapport sur l’homophobie 2014.- Paris : SOS Homophobie, mai 2014 .- 192 p. 29 Les maternités : cahier 2 : les analyses régionales.- Paris : Cour des Comptes, décembre 2014. – 80p. 30 ROBIN S., BOUNAUD V., DEBARRE J. La santé des apprentis de Poitou-Charentes. Diagnostic santé. ORS Poitou-Charentes. Juin 2013. Rapport n° 151. 125 p.
23 / 94 avec un nouveau partenaire, ou ne pas utiliser habituellement un moyen de contraception, ou avoir utilisé la pilule du lendemain), sont plus fréquemment les apprentis des GFE et de sexe féminins : hôtellerie-restauration, commerce et distribution et GFE production alimentaire-cuisine. Les prises de risque plus fréquentes des femmes apprenties corroborent les autres enquêtes montrant également une fréquence accrue de la prise de risque par les femmes dans la population générale. La couverture vaccinale en Poitou-Charentes : L’étude31 menée par l’ORS auprès des jeunes de 17 ans en Journées d’appel, a montré les spécificités régionales suivantes : - Une couverture vaccinale des 17 ans insuffisante hormis pour la tuberculose - 50 % des jeunes filles de 17 ans sont vaccinées contre les papillomavirus - Moins d’un jeune de 17 ans sur cinq est à jour des principaux vaccins (tuberculose, ROR, DTP, Coqueluche, HIB, VHB) - A 17 ans, le taux de vaccination contre le VHB est légèrement supérieur à 40 %. - Les filles ont une meilleure connaissance de leur statut vaccinal - Une connaissance très imparfaite des vaccins - 86 % des jeunes de 17 ans sont favorables à la vaccination. Les recommandations vaccinales pour les enfants de 2 ans ne sont pas respectées 32 . En Poitou-Charentes, selon les données de l'assurance maladie, 85 % des enfants de 2 ans ont reçu la première dose du vaccin contre la rougeole, et 34 % les deux doses préconisées. La pratique du rattrapage vaccinal pour la rougeole chez les 18–30 ans reste encore insuffisante. 31 GIRAUD J., ROBIN S., LIMOUSI F., CHUBILLEAU C., BOUFFARD B. La vaccination des jeunes de 17 ans en Poitou-Charentes. Couverture vaccinale, perception de la vaccination, état de santé ressenti et violences - Journées Défense et Citoyenneté, juin 2010 à mai 2011. ORS Poitou- Charentes. Janvier 2013. Rapport N° 142. 74 p. 32 Estimation de la vaccination contre la rougeole et la grippe en Poitou-Charentes. ARS Poitou-Charentes Com’Stat 9;2012.
24 / 94 7. DISPOSITIFS REGIONAUX A. Santé Périnatale PRADO maternité : le programme d'accompagnement au retour à domicile après hospitalisation Il s’agit d’un accompagnement à domicile personnalisé après l'accouchement. L'Assurance Maladie propose un service aux femmes pour faciliter le retour à domicile après l’accouchement et être suivie, par la sage-femme de leur choix. Dès que l'équipe médicale fixe la date de sortie et donne son accord, un conseiller de l'Assurance Maladie vient à la maternité proposer aux femmes de les mettre en relation avec une sage-femme libérale qui pourra les suivre lors de leur retour à la maison. Si les femmes sont d'accord, le conseiller de l'Assurance Maladie organise pour elles la première visite à domicile pour le lendemain de la sortie (une seconde visite interviendra 24 à 48 heures après la première). Il peut aussi les accompagner dans leurs démarches administratives (enregistrement de l’enfant en tant qu'ayant droit, rattachement aux deux parents, téléservices...). Lors de ses visites, la sage-femme s'assure du bon état de santé du bébé et de sa mère, accompagne les parents dans la réalisation des premiers soins du nouveau-né, conseille et répond à toutes les questions... Ce dispositif s'adresse aux femmes majeures ayant accouché par voie basse, sans complication, et dont le bébé est en bonne santé. Pour en bénéficier, il faut que la maternité d’accouchement ait signé une convention avec l’Assurance Maladie et que la femme en soit d’accord. En décembre 2014, dix maternités sur 15 adhèrent à ce dispositif 33 . Un état de situation arrêté au 31 décembre 2013 indique qu’au niveau régional 78 % des femmes concernées ont accepté d’y participer. Les taux d’acceptation varient selon les départements de 68 % (Charente) à 91 % (Charente-Maritime). Plateforme « Allo Parents Poitou-Charentes » La Région Poitou-Charentes et des associations familiales - AFCCC Poitou-Charentes - URAF Poitou-Charentes - UR-CIDFF Poitou-Charentes - viennent de signer une convention pour le lancement, à la rentrée 2014, d’une plateforme téléphonique "Allo Parents Poitou-Charentes" . En appelant un numéro vert gratuit et anonyme : 0800407144, les parents confrontés à des questionnements ou des difficultés peuvent dialoguer de manière anonyme avec des professionnels (médecin, psychologue, assistante sociale, conseiller en économie sociale et solidaire...) et être orientés. B. Santé Sexuelle PASS Contraception : diffusé par la Région Poitou-Charentes 34 La Région Poitou-Charentes est la première région française à avoir créé en 2009 le « Pass'contraception » à l'attention des jeunes des lycées publics et privés, centres de formation des apprentis (CFA), maisons familiales et rurales (MFR) et établissements régionaux d'enseignement adapté (EREA), en concertation étroite avec l'ensemble des partenaires concernés. 33 Les maternités : cahier 2 : les analyses régionales.- Paris : Cour des Comptes, décembre 2014. – 80p. 34 Pour aller plus loin : http://www.poitou-charentes.fr/services-en-ligne/guide-aides/-/aides/detail/314
25 / 94 Le « Pass'contraception » offre un droit à une consultation médicale d'accès à la contraception et non un accès automatique à la contraception. Il est remis au cas par cas et à la libre appréciation du professionnel de santé (scolaire ou libéral) ou de l'association spécialisée, dans une dynamique d'information, d'écoute, de conseil et d'accompagnement respectant l'anonymat des jeunes bénéficiaires. Pour qui ? Le Pass'contraception s'adresse aux jeunes filles de la région qui ont des difficultés d'accès à la contraception et ce, quel que soit leur statut (collégiennes, lycéennes, apprenties, mineures sorties du système scolaire, ...). Lorsqu'il est diffusé dans les établissements scolaires, le Pass'contraception concerne les élèves mineures et majeures afin de ne pas créer de discrimination entre les élèves d'un même établissement. Le Pass'contraception peut donc être diffusé à une jeune fille tout au long de sa scolarité, si elle en fait la demande. Lorsqu'il est diffusé en dehors des établissements scolaires, le Pass'contraception concerne toutes les mineures, quel que soit leur statut. Le Pass'contraception peut donc être diffusé à une jeune fille jusqu'à sa majorité, si elle en fait la demande. Format : Présenté sous la forme d'un « chéquier », chaque « Pass'contraception » comprend différents coupons permettant la prise en charge, sur 6 mois, de 2 consultations médicales, d'une prise de sang et d'analyses médicales ainsi que la délivrance de contraceptifs (contraceptif oral, patch contraceptif, anneau vaginal, implant et stérilet). Lors de chaque passage chez un professionnel de santé, la jeune fille remet le coupon correspondant qui fait office de paiement. Les professionnels de santé sont ensuite remboursés directement par la Région. Détails des coupons : 2 coupons «consultation médicale », utilisable chez un médecin généraliste, un gynécologue, un pédiatre et une sage-femme libérale de la région, d'une valeur maximale de 42 €, sur la base des tarifs pratiqués en secteur 1, permettant, le cas échéant, la réalisation d'actes techniques de pose ou de retrait de dispositifs contraceptifs, 1 coupon « prise de sang » d'une valeur maximale de 15 €, permettant la réalisation d'une prise de sang par un infirmier libéral ou un laboratoire de la région, 1 coupon « analyses médicales » d'une valeur maximale de 30 €, permettant la prise en charge des analyses médicales (glycémie, bilan lipidique et test sanguin de grossesse) effectuées par un laboratoire de la région, 1 coupon « délivrance de contraceptifs » utilisable dans les pharmacies d'officine de la région, d'une valeur maximale de 140 €, permettant la dispensation de contraceptifs (contraceptif oral, patch contraceptif, anneau vaginal, implant et stérilet), 1 coupon « renouvellement des contraceptifs » utilisable dans les pharmacies d'officine de la région, d'une valeur maximale de 140 €, permettant la dispensation de contraceptifs (contraceptif oral, patch contraceptif, anneau vaginal, implant et stérilet). Les modalités de diffusion : via les professionnels de santé : médecin généraliste, pédiatre, sage-femme, gynécologue via les établissements scolaires : lycées, MFR, CFA (diffusion via les infirmiers scolaires ou professionnel identifié) via le Planning Familial 79 et 86, et les Centres Périnataux de Proximité CPP. L'âge moyen des bénéficiaires est de 17 ans et 1 mois.
26 / 94 80 % des consultations sont effectuées par des médecins généralistes, 10 % par des gynécologues et 10 % par des sages-femmes. Ces consultations donnent lieu à la prescription de contraceptifs dans 88 % des cas et d'analyses médicales dans 51 % des cas. Les contraceptifs majoritairement prescrits sont des contraceptifs oraux (91 %). Les autres méthodes contraceptives sont nettement moins prescrites (5 % pour le patch, 2 % pour l'implant, 2 % pour l'anneau vaginal) mais progressent néanmoins. Plateforme téléphonique régionale « Contraception IVG » 35 Les permanences d’information relatives à l’IVG et à la contraception, confiées à des associations habilitées à traiter des problèmes de maîtrise de la fécondité ou à des établissements de santé, assurent une double mission : - l’information du public en réponse à toutes questions relatives à la contraception ; - l’aide aux démarches, et l’orientation des femmes souhaitant accéder à une interruption volontaire de grossesse. Pour mettre en œuvre cette dernière mission, les permanences disposent d’informations sur les coordonnées des établissements de santé pratiquant les IVG, leurs disponibilités et les méthodes pratiquées par ces centres. Cette permanence est assurée par le Centre Hospitalier de Poitiers. Plateforme téléphonique régionale « Stop à la violence » La Région Poitou-Charentes, le Rectorat et la Direction Régionale de l'Alimentation, de l'Agriculture et de la Forêt (DRAAF) se sont engagés dans la lutte contre toutes formes de violences en milieu scolaire (harcèlement, bizutage, discriminations). Pour assurer un soutien psychologique, un numéro vert et une adresse mail sont mis à disposition des jeunes victimes d'actes de violence. N° Vert: 0800 871 944 35 Des plateformes téléphoniques sont également mises en œuvre au niveau national. Le détail se trouve dans la synthèse documentaire « Santé sexuelle et reproductive » réalisée par l’IREPS Poitou-Charentes en avril 2015.
27 / 94 8. STRUCTURES RESSOURCES EN REGION A. Structures / réseaux régionaux (En complément de l’ARS Poitou-Charentes) a) Santé périnatale Réseau Périnatalité : Les missions : Proposer une prise en charge globale et continue de la femme enceinte et de son enfant en amont et en aval de la naissance, à l’hôpital et en ville par l’intervention coordonnée des professionnels de santé concernés. L’objectif principal : Accroître la sécurité par une prise en charge globale de la mère et du nouveau-né en assurant une meilleure orientation, en favorisant la coordination et la continuité des soins dispensés entre les maternités, les lieux d’hospitalisation des nouveau-nés, les praticiens libéraux (médecins, sages-femmes), la PMI et les acteurs médico-sociaux et enfin en promouvant la délivrance de soins de proximité. Le réseau s’organise en commissions et groupes de travail, avec notamment les groupes suivants : - Entretien périnatal précoce - Préparation à la naissance et à la parentalité - Accompagnement des suites de couches et allaitement à domicile Les acteurs du réseau : - Les professionnels de santé médicaux et paramédicaux - Les directeurs d’établissements - Les 15 structures hospitalières publiques et privées - Maternités, unités de réanimation et médecine néonatale, centres périnatals de proximité - Les unités de pédopsychiatrie - La PMI des 4 Conseils Généraux - Les cabinets libéraux, pôles de santé - - Les professionnels de santé non médicaux - Les établissements spécialisés: CAMSP…… - Les associations La Protection Maternelle et Infantile (Conseils Généraux) : L’article L 2112-2 du code de la santé publique investit au service départemental de PMI un ensemble de missions. Il doit organiser : 1° Des consultations prénuptiales, prénatales et postnatales et des actions de prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes ; 2° Des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école maternelle ; 3° Des activités de planification familiale et d'éducation familiale ainsi que la pratique d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans les conditions définies par le chapitre Ier du titre Ier du livre III de la présente partie ;
28 / 94 4° Des actions médico-sociales préventives à domicile pour les femmes enceintes notamment des actions d'accompagnement si celles-ci apparaissent nécessaires lors d'un entretien systématique psychosocial réalisé au cours du quatrième mois de grossesse, et pour les enfants de moins de six ans requérant une attention particulière, assurées à la demande ou avec l'accord des intéressés, en liaison avec le médecin traitant et les services hospitaliers concernés ; 4° bis Des actions médico-sociales préventives et de suivi assurées, à la demande ou avec l'accord des intéressées et en liaison avec le médecin traitant ou les services hospitaliers, pour les parents en période post- natale, à la maternité, à domicile, notamment dans les jours qui suivent le retour à domicile ou lors de consultations ; 5° Le recueil d'informations en épidémiologie et en santé publique, ainsi que le traitement de ces informations et en particulier de celles qui figurent sur les documents mentionnés par l'article L. 2132-2 ; 6° L'édition et la diffusion des supports d'information sanitaire destinés aux futurs conjoints et des documents mentionnés par les articles L. 2122-2, L. 2132-1 et L. 2132-2 ; 7° Des actions d'information sur la profession d'assistant maternel et des actions de formation initiale destinées à aider les assistants maternels dans leurs tâches éducatives, sans préjudice des dispositions du code du travail relatives à la formation professionnelle continue. En outre, le conseil général doit participer aux actions de prévention et de prise en charge des mineurs en danger ou qui risquent de l'être dans les conditions prévues au sixième alinéa (5°) de l'article L. 221-1 et aux articles L. 226-1 à L. 226-11, L523-1 et L. 532-2 du code de l'action sociale et des familles. Le service contribue également, à l'occasion des consultations et actions de prévention médico-sociale mentionnées aux 2° et 4°, aux actions de prévention et de dépistage des troubles d'ordre physique, psychologique, sensoriel et de l'apprentissage. Il oriente, le cas échéant, l'enfant vers les professionnels de santé et les structures spécialisées. Chaque service de PMI est organisé différemment en fonction des 4 Conseils Généraux de la région Poitou- Charentes. b) Santé sexuelle La Délégation régionale Droits des Femmes et Egalité DRDFE En place dans les Préfectures de région (SGAR) et de département (DDCS et DDCSPP), la déléguée régionale et les chargées de mission départementales dépendent du ministère des Droits des femmes. Leurs missions consistent à réduire les inégalités entre les hommes et les femmes en facilitant leur promotion au plan professionnel, économique, politique et en agissant sur les questions de santé, de conditions de vie et de sécurité, de pratiques culturelles et sportives : Favoriser l’insertion des femmes dans la société Assurer l’égalité des chances dans la vie professionnelle Promouvoir l’information sur les droits propres des femmes Innover dans le domaine de l’articulation entre la vie familiale et la vie professionnelle La Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale DRJSCS La Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale regroupe les services de l’État en région dont l’action est tournée vers le renforcement du lien social. Service déconcentré régional des ministères sociaux, elle assure, sous l’autorité du préfet de région, le pilotage et la coordination des politiques sociales, sportives, de jeunesse, de vie associative et d’éducation populaire. Ses missions : - Promouvoir les politiques sociales (prévention et lutte contre les exclusions ; protection des populations vulnérables ; inclusion sociale des personnes handicapées ; actions sociales de la politique de la ville ; lutte
29 / 94 contre les discriminations et promotion de l'égalité des chances ; formation et certification dans le domaine des professions sociales et de santé non médicales…) - Piloter les politiques sportives : - Coordonner les politiques de jeunesse, de vie associative et d’éducation populaire : Les DDCS dans chaque département impulsent en partenariat avec les DDDFE des réseaux de lutte contre les violences faites aux femmes. Les DDCS attribuent également les financements pour les établissements d’information, de conseil conjugal et familial (EICCF). (Dans le département des Deux Sèvres, la DDCS s’est associée à la CAF pour assurer ce financement). Le Rectorat de Poitiers : Direction des services de l'éducation nationale à l'échelon de l'académie, le rectorat met en œuvre dans l'académie la politique éducative définie au niveau national. Il a autorité sur le premier degré (écoles maternelles et élémentaires) et le second degré (collèges et lycées). L'académie de Poitiers développe un travail éducatif qui s'appuie sur : - l'apprentissage des valeurs de la République à travers les enseignements, des actions éducatives prévenant les atteintes à l'intégrité physique et à la dignité de la personne, - un travail renforcé avec ses partenaires, car pour mener à bien ce projet il est essentiel d'impliquer l’ensemble de la communauté éducative : élèves, personnels mais aussi parents, associations et collectivités territoriales. Les missions académiques : - Lutter contre le harcèlement Le harcèlement en milieu scolaire, moins visible que les violences verbales, physiques, d'atteinte aux biens ou d'intrusions, dégrade, de manière insidieuse et durable, le climat scolaire au sein des écoles et des établissements. - Lutter contre les discriminations sexistes et les violences faîtes aux femmes Les actualités nationales et internationales témoignent tous les jours de l'importance de ce sujet et de l'enjeu qu'il représente dans l'éducation des futurs citoyens. - Lutter contre l'homophobie - Favoriser l’égalité filles garçons et orientation Enfin, la mission de promotion de la santé en faveur des élèves a pour objectif essentiel et spécifique de veiller à leur bien-être, de contribuer à leur réussite et de les accompagner dans la construction de leur personnalité individuelle et collective. Ces services mènent l’éducation à la sexualité, et contribuent à la lutte contre le harcèlement, les violences…
30 / 94 La Région Poitou-Charentes : La Région a mis en place un ensemble de dispositions pour mener à bien une politique de prévention en direction des jeunes : - PASS Contraception - Formation qualifiante « éducation à la vie » : à destination des personnels des MFR et CFA, animée par la Fédération régionale du Planning familial - Mise à disposition de préservatifs masculins et féminins pour les jeunes des lycées, CFA et EREA - Soutien à différentes actions : - Projet de centre d’information itinérant « Espace femmes – jeunes » du Planning Familial 79 - Actions de la Journée Mondiale de Lutte contre le Sida - Actions contraception et éducation sexuelle La Région est également impliquée dans le soutien à la parentalité, la lutte contre les violences sexuelles et conjugales et l’égalité fille garçon / femme – homme. COREVIH Les COREVIH (COmités de coordination REgionale de lutte contre le VIH) ont été mis en place en 2007. Ce sont des organisations territoriales de référence pour les acteurs de la prise en charge médicale, psychologique et sociale des patients VIH et pour les acteurs de la lutte contre le VIH en général. Les 3 missions du COREVIH : - Favoriser la coordination des professionnels de soins, de l’expertise clinique, para clinique et thérapeutique, du dépistage, de la prévention et de l’éducation pour la santé, de la recherche clinique et épidémiologique, des actions de coopération internationale, de la formation et de l’information, de l’action sociale et médico-sociale, ainsi que des associations de malades et d’usagers du système de santé. - Participer à l’amélioration continue de la qualité et de la prise en charge des patients, à l’évaluation et à l’harmonisation des pratiques. - Recueillir et analyser les données médico-épidémiologiques relatives aux patients infectés par le VIH. Le COREVIH Centre et Poitou-Charentes recouvre les deux régions administratives et comprend au total 10 départements. Le COREVIH est organisé en différentes commissions de travail : dépistage / clinique, thérapeutique et recherche / Réseaux et prise en charge extrahospitalière / Intercorevih prison / Co-infections / Vieillissement. AIDES Créée en 1984, à l'initiative du sociologue Daniel Defert et reconnue d'utilité publique en 1990, AIDES est la première association française de lutte contre le VIH/sida et les hépatites virales en France et s’appuie sur la démarche communautaire pour développer ses actions. Les missions de AIDES : - Informer les différents publics exposés au VIH et aux hépatites pour prévenir et réduire les risques de transmission. - Soutenir et accompagner les personnes séropositives dans leurs combats quotidiens. - Travailler avec les pouvoirs publics et les autorités de santé pour améliorer les conditions de vie de ces personnes. AIDES détermine ses priorités d’action en fonction des données épidémiologiques du VIH, des IST et des Hépatites et intervient dans une démarche globale de réduction des risques sexuels et/ou liée à la consommation de produits psychoactifs.
31 / 94 L’association AIDES en Poitou-Charentes a quatre lieux de mobilisation : Poitiers, Angoulême, Niort et La Rochelle. AIDES porte les 4 Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues (CAARUD), établissements médico-sociaux destinés à accueillir des usagers de drogues, dont les missions sont : 1° L'accueil collectif et individuel, l'information et le conseil personnalisé pour usagers de drogues ; 2° Le soutien aux usagers dans l'accès aux soins qui comprend : 3° Le soutien aux usagers dans l'accès aux droits, l'accès au logement et à l'insertion ou la réinsertion professionnelle ; 4° La mise à disposition et récupération de matériel de prévention des infections ; 5° L'intervention de proximité à l'extérieur du centre, en vue d'établir un contact avec les usagers. L’Union Régionale des Centres d’Information des Droits des Femmes et des Familles (URCIDFF) Dans chaque département, un CIDFF a pour mission de promouvoir l’égalité entre les femmes et les hommes. Les objectifs : - aider les femmes victimes de violences physiques et/ou psychologiques à sortir d’un quotidien douloureux - briser des tabous, dénoncer les violences conjugales et les situer dans le cadre de la loi - sensibiliser le public et les institutions de manière à rompre le silence qui entoure ces violences. Les CIDFF travaillent en partenariat et proposent aux femmes victimes de violences plusieurs services : - un accueil et une information sur leurs droits - des groupes de paroles où chacune peut s’exprimer librement, si elle le souhaite et surtout découvrir qu’elle n’est pas seule à vivre une situation difficile - des rencontres, des débats, des informations collectives sur les violences, la citoyenneté des modules de sensibilisation sur les relations fille / garçon et des actions de prévention des violences sexistes auprès des jeunes et des scolaires - un accompagnement des femmes, avec intervention du service emploi dans le cadre des BAIE, en vue de contribuer à l’autonomie de ces femmes victimes de violences. La Fédération Régionale du Planning Familial Le Planning Familial est un mouvement militant qui prend en compte toutes les sexualités, défend le droit à la contraception, à l’avortement et à l’éducation à la sexualité. Il dénonce et combat toutes les formes de violences, lutte contre le SIDA et les IST, contre toutes les formes de discrimination et les inégalités sociales. Les missions : - Informer : Le Planning Familial est un établissement d’information, ouvert à tous/toutes, où des militant(e)s formé(e)s aux questions de sexualité accueillent pour discuter librement sans jugement. - Parler de Sexualité Le Planning Familial propose des animations d’éducation sexuelle auprès de groupes de jeunes ou d’adultes où il questionne les idées reçues liées à la sexualité, la contraception, les violences, les relations filles garçons et les constructions sociales du féminin et du masculin ou genre. - Se Former Le Planning Familial anime des formations pour adultes visant à développer leurs compétences autour des questions de sexualité : internes en médecine, éducateurs, formateurs MFR, animateurs…
32 / 94 Deux associations départementales du Planning Familial sont actives en Poitou-Charentes : dans la Vienne et les Deux Sèvres et proposent les activités citées ci-dessus. Des associations départementales sont en cours de développement dans les deux autres départements. La Fédération régionale propose différentes formations pour adultes. L’Instance Régionale d’Education et de Promotion de la Santé L’objet associatif de l’IREPS est le développement de la promotion de la santé en Région Poitou-Charentes. L’IREPS se fixe 3 missions permanentes qu’elle déploie au regard des priorités de santé nationales, régionales, départementales et locales : - Permettre l’accès à l’information pour tous : elle met notamment à disposition des ressources documentaires et pédagogiques en matière de santé sexuelle et reproductive, conçoit et diffuse des outils pédagogiques et des supports d’information, réalise des actions d’information, de promotion et de sensibilisation. - Accompagner les projets et les acteurs des territoires : elle conduit des projets d’éducation et de promotion de la santé (programmes d’éducation à la sexualité…), accompagne la professionnalisation des acteurs de terrain par des formations, de l’appui méthodologique ; contribue à la coordination des acteurs de terrain (Réseau Promotion Santé Sexuelle 86 RP2S86, PRAEVAS79...) - Contribuer à la définition des politiques de santé publique L’IREPS est présente dans les 4 départements de la région.
33 / 94 B. Cartographie des structures et des missions Pour ce faire, l’IREPS a choisi de s’appuyer sur la charte heuristique présentant la définition de la santé sexuelle et reproductive et citer les structures compétentes sur chaque thème abordé. Ces cartes ont évolué au fur et à mesure des rencontres partenariales. Ce travail a été souhaité exhaustif et précis, des commentaires précisant les compétences ont été faits entre parenthèses.
34 / 94 Structures ressources en santé sexuelle et reproductive en Charente Maritime Légende de lecture : Fond rose : structures proposant consultation / prescription / dépistage Fond bleu : structures proposant accueil, écoute, accompagnement spécialisé Fond jaune: structures proposant animation / formation Fonds bleu / écriture jaune : structures proposant écoute + animation / formation Fonds rose + écriture bleue : structures proposant dépistage + écoute + accompagnement
35 / 94 Structures ressources en santé sexuelle et reproductive en Charente Légende de lecture : Fond rose : structures proposant consultation / prescription / dépistage Fond bleu : structures proposant accueil, écoute, accompagnement spécialisé Fond jaune: structures proposant animation / formation Fonds bleu / écriture jaune : structures proposant écoute + animation / formation Fonds rose + écriture bleue : structures proposant dépistage + écoute + accompagnement
36 / 94 Structures ressources en santé sexuelle et reproductive en Deux Sèvres Légende de lecture : Fond rose : structures proposant consultation / prescription / dépistage Fond bleu : structures proposant accueil, écoute, accompagnement spécialisé Fond jaune: structures proposant animation / formation Fonds bleu / écriture jaune : structures proposant écoute + animation / formation Fonds rose + écriture bleue : structures proposant dépistage + écoute + accompagnement
37 / 94 Légende de lecture : Fond rose : structures proposant consultation / prescription / dépistage Fond bleu : structures proposant accueil, écoute, accompagnement spécialisé Fond jaune: structures proposant animation / formation Fonds bleu / écriture jaune : structures proposant écoute + animation / formation Fonds rose + écriture bleue : structures proposant dépistage + écoute + accompagnement Structures ressources en santé sexuelle et reproductive en Vienne
38 / 94 C. Offre de formations AIDES : AIDES propose des formations (sur la réduction des risques sexuels et à la consommation de produits psychoactifs, le VIH, la démarche communautaire) …. auprès des acteurs de la prévention, des champs médico-social, de santé, des professionnels du milieu carcéral… Planning Familial : Le Planning Familial développe des formations sur les thèmes de la santé sexuelle, de l’égalité femme homme, de la lutte contre les stéréotypes de genre, en s’appuyant sur des programmes nationaux. Le Planning Familial 86 propose 2 sessions par an pour 15 internes en médecine générale ou médecins généralistes (6 jours de formation), sur base du volontariat. La formation est animée par les bénévoles et ne fait pas partie du cursus officiel de Médecine Générale, mais a l’autorisation du doyen. Le Planning Familial propose également des formations à destination des structures médicosociales (par exemple, « sexualité et handicap »), des acteurs sociaux et de l’éducation. CIDFF : Les CIDFF peuvent proposer des formations sur les violences sexuelles, l’égalité femme homme, la lutte contre les stéréotypes de genre, l’impact des violences sur les enfants… Associations LGBTI (En Tous Genres, Adhéos, …) : Peuvent sensibiliser les professionnels des champs sanitaires sociaux et de l’éducation sur les thématiques LGBTI et l’homophobie DSDEN : Les DSDEN assurent en interne à l’Education Nationale, des formations de 2 jours sur l’éducation à la sexualité, sur base du volontariat. Les DSDEN proposent de former des binômes par établissements : infirmières, conseillers principaux d’éducation, enseignants SVT… Une session est faite chaque année. IREPS : L’IREPS propose des formations sur la promotion de la santé, la conduite de projets, les techniques d’animation… Elle organise également des formations sur des thèmes de santé, à destination des acteurs de terrain : par exemple « sexualité et handicap », à destination des acteurs du médicosocial. L’IREPS peut également organiser, en fonction des demandes des territoires et des impulsions partenariales, des journées de sensibilisation ou de formation, en partenariat, notamment dans le cadre des collectifs d’acteurs qu’elle anime (RP2S86 ou PRAEVAS79). 9. POINTS FORTS ET FAIBLES DU TERRITOIRE Le travail a été mené par département, puis consolidé au niveau régional. En annexe, se trouvent les tableaux détaillés par département. Sont présentés dans cette partie les points forts/points faibles dégagés par ces groupes de travail détaillés au niveau régional, ainsi que les recommandations qu’ils souhaiteraient mettre en œuvre.
39 / 94 A. Santé périnatale Publics vulnérables identifiés Quels sont les points forts du territoire ? Quels sont les points faibles du territoire ? Recommandations - les mineures - les publics les plus éloignés du système de santé : personnes prostituées, gens du voyage, consommateurs de produits psychoactifs, personnes en situation de précarité, migrants, personnes présentant des difficultés psycho- sociales Offre de soins et d’accompagnement : - Fort maillage des MDS – PMI et des sages- femmes sur le territoire régional, bonne articulation entre elles - Accompagnement des PMI pour les publics plus vulnérables : mineures, femmes de plus de 42 ans, femmes seules avec enfants. - Possibilité d’accompagnement à domicile par les PMI - Présence d’un réseau Périnatalité, travaillant à l’amélioration de l’offre de soin et des parcours et permettant le développement de réseaux de proximité - Généralement les femmes sont suivies par le médecin généraliste, si elles ne vont pas voir une sage-femme ou le gynécologue. - Les mineures sont spécifiquement accompagnées notamment par le DSDEN - Promotion de l’EPP : une plaquette a été réalisée par le Réseau Périnatalité Offre de soins et d’accompagnement : - Quelques zones blanches : sud Charente / nord Deux Sèvres - Manque de connaissances des professionnels de santé pour repérer les difficultés de certaines femmes et du réseau partenarial vers lequel orienter. - Difficultés pour les femmes ayant des grossesses à risques nécessitant un suivi au CHU de Poitiers : les déplacements ne sont pas pris en charge, cela peut être un frein au suivi Préparation à la naissance : - Il est clairement établi que les séances de préparation à la naissance bénéficient aux catégories socio professionnelles les plus élevées et que les inégalités sociales de santé se retrouvent également concernant l’accès à ces séances Pas de séances proposées dans certaines maternités : CHU Poitiers, CH Châtellerault… - Améliorer la connaissance des médecins généralistes et gynécologues sur : - le réseau existant (PMI, sages- femmes) - la prise en charge des publics vulnérables et le repérage de situations difficiles - les séances de préparation à la naissance et l’EPP - Améliorer les liens entre MG, gynécologues, PMI … - Améliorer l’accès à la préparation à la naissance pour les publics plus précaires : par exemple, en réinstaurant les séances dans certaines maternités. - Consolider la promotion de l’EPP, par un courrier de la sécurité sociale et les ateliers maternité, …. - Amplifier les ateliers maternité organisés par la CPAM sur les territoires, ce en partenariat avec les CAF et les PMI.
40 / 94 - Carnet de santé maternité envoyé par les PMI lors des déclarations de grossesse, reprenant les informations utiles aux femmes enceintes et les coordonnées des PMI et des sages-femmes. Ateliers d’accompagnement : - des ateliers maternité sont organisés par les CPAM pour les femmes enceintes et leurs conjoints (ateliers conjoints CPAM CAF, parfois CG) - Des ateliers de promotion de la santé environnementale vont être organisés par la Mutualité Française, pour les femmes enceintes à Poitiers - peu d’entretiens périnataux précoces EPP faits en région - pas de diffusion de la plaquette EPP par certaines PMI (problème de budget) Allaitement : - existence d’associations Info Allaitement - Certaines sages-femmes sont spécialisées dans le conseil en lactation : soit en milieu libéral, soit en PMI (ex : PMI 16) - les PMI peuvent accompagner dans leurs locaux ou à domicile - Dispositif PRADO de la CPAM : visite à la - pas assez de temps au sein des maternités pour accompagner les femmes après l’accouchement - Certaines maternités ne participent pas au dispositif PRADO : CHU Poitiers, … - le taux d’allaitement chute au bout de 3 semaines 36 - améliorer l’accompagnement à l’allaitement : - accès au PRADO +++ - développer le réseau de conseil en lactation en milieu rural (la PMI 17 souhaite notamment développer une réflexion à ce sujet) - améliorer les articulations entre sages- femmes libérales et PMI - sensibilisation de l’entourage et notamment 36 Salanave B, de Launay C, Boudet-Berquier J, Castetbon K. Durée de l’allaitement maternel en France (Épifane 2012-2013). Bull Epidémiol Hebd. 2014;(27):450-7. http://www.invs.sante.fr/beh/2014/27/2014_27_2.html
41 / 94 maternité, coordination de 2 visites au retour à domicile de sages-femmes du conjoint, par exemple lors des préparations à la naissance Tabac : - Consultations d’aide au sevrage tabagique disponibles dans les centres hospitaliers - Possibilité de prescrire des substituts nicotiniques durant la grossesse (pris en charge par l’assurance maladie à hauteur de 150 euros) et de mettre à disposition des CO Testeurs pour accompagner une démarche d’aide au sevrage tabagique - Manque de formation des professionnels de santé sur la prescription de substituts nicotiniques et l’accompagnement des fumeurs au sevrage - manque de communication sur l’aide au sevrage tabagique - Améliorer la formation des médecins généralistes, gynécologues, sages- femmes, pharmaciens (avec une approche non culpabilisante)… - Développer l’information sur les consultations d’aide au sevrage tabagique B. Santé Sexuelle Thème Publics vulnérables identifiés Quels sont les points forts du territoire ? Quels sont les points faibles du territoire ? Recommandations Offre de soins - les mineures - les publics les plus éloignés du système de santé : personnes prostituées, gens du voyage, consommateurs de produits psychoactifs, personnes en situation de précarité, migrants, - Fort maillage des MDS – PMI- CPEF, des CDAG-CIDDIST sur le territoire régional (+ Agora – MDA79) - Bonne connaissance globale des structures entre elles - Fort maillage des sages-femmes, médecins généralistes - Offre diversifiée sur le territoire régional - Beaucoup de structures en milieu urbain, beaucoup moins en milieu rural - Faible densité de gynécologues et pédiatres - Pas d’offre globale en santé sexuelle - cloisonnement de l’offre de soins en matière de dépistage (CDAG et CIDDIST), ce qui va évoluer en 2015 – 2016. - Manque de coordination entre CPEF / CDAG / PASS (excepté dans certains territoires comme - Lors de la création des CeGIDD, garder le maillage existant et réfléchir à développer des antennes dans certaines zones (Sud Charente, Sud Vienne, Oléron) - Imaginer des consultations en santé sexuelle délocalisées dans les territoires, pour améliorer l’accessibilité : développer le partenariat CPEF – CeGIDD – PMI- AIDES - Planning Familial
42 / 94 personnes présentant des difficultés psycho- sociales - Coopérations entre hôpitaux permettant la mise à disposition de gynécologues dans les centres périnataux de proximité - Délivrance contraception d’urgence par toutes les infirmières scolaires - renouvellement possible de la contraception par les infirmiers et les pharmaciens - Formation des sages-femmes renforcée en matière de contraception et accompagnement des sages-femmes en exercice pour développer les pratiques le sud Deux Sèvres) - Inégalités de prise en charge des IST par les PMI : certaines font du dépistage de toutes les IST (17, 79), d’autres non - Quelques zones blanches en milieu rural : sud Charente, Sud Vienne, Oléron - certaines structures en milieu urbain peuvent être moins accessibles pour certains publics du fait de leur localisation ou de leur connotation soin : ex du CH Angoulême, du CH de Châtellerault, tous deux excentrés - Quelle accessibilité réelle ? l’accessibilité doit se réfléchir en matière d’accès géographique, accès financier (gratuité, remboursement par la sécurité sociale…), accessibilité en matière de délai de RDV… On peut constater des dépassements d’honoraires chez les gynécologues, des délais d’attente importants, une difficulté d’accès aux consultations gratuites car très sollicitées (PMI- CPEF /CDSU pour les étudiants / CPEF) Un dernier frein peut aussi être constitué par le fait que les femmes ne souhaitent pas consulter auprès d’un professionnel masculin. Or on constate une profession encore masculine, excepté dans les dernières générations. - Peu de confidentialité relevée par les acteurs - Développer le rôle des pharmaciens pour l’information et le conseil : avec une formation spécifique ; développer la confidentialité et une écoute bienveillante et non culpabilisante - Porter à la connaissance des praticiens et pharmaciens la crainte freinant certains jeunes concernant le secret médical par rapport à leur parents, les mineurs n’ont pas besoin de l’autorisation parentale pour consulter et bénéficier d’une contraception - développer la formation et un réseau de soignants qui posent le DIU (un annuaire de soignants formés, du tutorat par des soignants déjà formés) - Inclure la santé sexuelle, la contraception, l’IVG dans la formation des MG
43 / 94 chez certains pharmaciens, ce qui ne les rend pas « structure ressource » pour les mineurs notamment. - Pose du dispositif intra utérin DIU chez les femmes nullipares : peu de médecins le font, c’est une demande forte chez les jeunes femmes Manque de formation des MG, des sages- femmes, notamment de pratiques en matière de pose du DIU ou de l’implant. Cela induit un manque de choix pour les femmes, en matière de contraception, ou des difficultés d’accès à la contraception de leur choix. - Accès plus difficile pour certains publics : jeunes majeurs, public précaire, Gens Du Voyage, migrants… - Lieux d’écoute associatifs, uniquement présents en milieu urbain Des situations départementales problématiques : - saturation du standard du service gynécologie du CH Niort : cela décourage les personnes pour prendre RDV et augmente le recours aux urgences - Formation spécifique d’acteurs relais : ADAPGV, SANZA, Toit du Monde… - Travailler avec le CH Niort l’organisation du standard du service gynécologie PASS Contracept - Existence du PASS Contraception : améliore l’accès à la contraception et au - Les jeunes ne sont pas assez informés de l’existence du PASS Contraception et de son - PASS Contraception : amplifier sa diffusion : diffusion via les collèges,
44 / 94 ion suivi gynécologique pour les jeunes femmes mineures et majeures scolarisées. Il est diffusé par les infirmières scolaires, les médecins généralistes, les sages- femmes, le PF86, le CDSU, les CFA, les MFR… fonctionnement - Concernant les élèves en MFR : en théorie la diffusion est possible, en pratique cela est compliqué : certains directeurs ne souhaitent pas qu’un formateur soit responsable de cette diffusion, donc ils conservent les PASS. Les jeunes n’osent donc pas aller les voir. - Dans les CFA : parfois un seul professionnel est formé et relaie le PASS dans chaque département pharmaciens ? Revoir la diffusion dans les MFR et les CFA - prévoir une campagne d’information dans les établissements scolaires, personnalisant dans chaque établissement, la personne diffusant le PASS, pour une meilleure identification IVG - Maillage territorial globalement positif en région. - un maillage important pour l’IVG médicamenteuse en ville en Deux Sèvres - Recours tardif de certaines mineures à l’IVG (peur de la réaction des parents, difficultés d’accès, peur de la réaction du médecin, manque d’infos…) - Peu de développement de l’IVG médicamenteuse en ville (en Vienne, un seul cabinet de MG à Poitiers ; en Charente, aucun ; et en Charente Maritime : données inconnues) - Accès à l’échographie de datation : pour l’IVG médicamenteuse en ville, il faut avoir accès à une échographie de datation. : soit le MG est équipé, ou soutien de certains radiologues. Néanmoins, beaucoup de cabinets de radiologie ne permettent pas d’accéder à des échographies rapidement. - Certains délais pour une prise de RDV IVG sont parfois de 10 jours dans certains centres : hors délais préconisés par l’HAS (5JOURS) - Renforcer l’information aux jeunes via différents relais : IDE Scolaires et équipe éducative, relais de terrain (éducateurs, animateurs…) : PASS contraception, secret médical, possibilité de consulter sans information des parents - Même rappel pour les praticiens et pharmaciens - développer l’IVG médicamenteuse en ville et améliorer l’accès aux échographies de datation
45 / 94 Des situations départementales problématiques : - Permanence téléphonique du CPEF du CHU Poitiers ne fonctionne que l’après-midi : il s’agit d’une double ligne : ligne du CPEF + ligne écoute régionale contraception IVG. La ligne est saturée et il est compliqué d’avoir le service pour prendre RDV pour une IVG - pas de structuration du service adaptée à la prise en charge des IVG au CH de Châtellerault - besoin d’un secrétariat dédié à l’accueil téléphonique du CPEF au CHU Poitiers - améliorer la prise en charge des IVG au CH de Châtellerault VIH/IST/Hé patites Migrants (Afrique Subsaharienne) Personnes en milieu carcéral Hommes ayant une sexualité avec d’autres hommes HSH Consommateurs de produits psychoactifs Personnes ayant des pratiques échangistes Personnes en situation de précarité - AIDES : travaille en fonction de l’épidémiologie et des publics prioritaires. Cible ses interventions et propose de nombreuses actions hors les murs, dans les lieux de vie et de consommation des publics : pour les publics précaires, détenus, migrants, HSH… Les retours sont bons. Un rythme jugé satisfaisant : En milieu carcéral (CP Vivonne), AIDES est intervenu 26 fois dans l’année 2014. (Financement des actions hors les murs de AIDES : ARS) AIDES porte également les CAARUD et propose de nombreuses permanences mobiles où est proposée de la réduction des risques sexuels et des usages de drogues (Financement : Assurance maladie). Portage du Programme d’Echanges de Seringues avec les - les interventions hors les murs demandent beaucoup de moyens humains. Pour les publics précaires, AIDES n’a pas les moyens d’intervenir suffisamment. Limites de l’intervention par AIDES : proposent aujourd’hui le TROD à VIH et bientôt à VHC, mais une offre plus large en matière de santé sexuelle et dépistage serait pertinente. - vieillissement de la tranche de population contaminée par le VIH Le public ayant des pratiques échangistes est un public âgé peu informé sur les risques IST et VIH - Rôle du pharmacien : parfois peu de confidentialité respectée pour les personnes souhaitant bénéficier du Programme d’Echanges de Seringues - Développer un partenariat plus fort AIDES / futurs CeGIDD pour des interventions hors les murs en partenariat et développer une offre plus large pour les publics visés - Lors de la création des CeGIDD, garder le maillage existant et réfléchir à développer des antennes dans certaines zones (Sud Charente, Sud Vienne, Oléron) - proposer des auto tests urinaires à Chlamydiae en accès libre en pharmacie - adapter les interventions et le discours concernant les risques IST par rapport aux pratiques et aux âges - Développer le rôle des pharmaciens pour l’information et le conseil pour les autotests VIH : avec une formation spécifique ;
46 / 94 Personnes prostituées pharmaciens. - prise de conscience de certains publics en matière de prise en charge de leur santé : par exemple : les HSH : augmentation des découvertes précoces au VIH Le fait de proposer des séances dans les lieux de vie et de consommation (lieux de rencontre…), le TROD, ont permis d’appuyer la communication vers les HSH, vers une pratique de dépistage - Accès au Traitement Post Exposition TPE : TPE disponibles dans la majorité des centres hospitaliers de la région - certains comportements de sérophobie constatés chez des professionnels de santé - Préservatif utilisé pour les premiers rapports mais rapidement abandonné avec un même partenaire - Manque d’information de la population des lieux de dépistage existants - Méconnaissance du TPE par la population - Accès au TPE : certains centres ne mettent pas à disposition ce traitement et orientent vers les CH plus importants. De plus, lors de notre enquête téléphonique, il n’a pas toujours été aisé d’avoir une réponse après du standard des urgences. développer la confidentialité - Améliorer l’accès et l’information sur le TPE, sensibiliser à l’utilisation du préservatif et son intérêt de l’utiliser dans le temps - Lutter contre les discriminations des personnes séropositives Thème Publics vulnérables Quels sont les points forts du territoire ? Quels sont les points faibles du territoire ? Recommandations Lutte contre les Discrimina tions et violences Femmes Public LGBTI Personnes en milieu - Existence de Réseaux Violences dans différents territoires infra départementaux, permettant une proximité - présence des CIDFF dans les - Manque de connaissance des professionnels de terrain et des professionnels de santé concernant : - les violences faites aux femmes et leur repérage - Lutter contre le suicide des jeunes LGBTI / partir d’une image positive de l’homosexualité - Mettre en œuvre des actions favorisant une image positive des différentes orientations sexuelles

Rapport régional ireps ssr 2015 vf

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