1. Ver documento original
TRATAMIENTO CON EJERCICIOS PARA EL SÍNDROME DE DOLOR PATELOFEMORAL
Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW
Esta revisión debe ser citada como: Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD,
Verhaar JAN, Koes BW. Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Oxford: Update Software.
A substantive amendment to this systematic review was last made on 17 Junio 2003. Cochrane
reviews are regularly checked and updated if necessary.
R E S U M E N
Antecedentes: El síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) es un problema frecuente en los
adolescentes y adultos jóvenes que se caracteriza por dolor retropatelar (detrás de la rótula) o dolor
peripatelar (alrededor de la rótula) al subir o bajar escaleras, ponerse en cuclillas o al estar sentado
con las rodillas flexionadas. En la literatura se discute la etiología, las estructuras que provocan el
dolor y los métodos de tratamiento, pero aún no se ha logrado consenso. El tratamiento que se indica
con frecuencia es realizar ejercicios para fortalecer los cuádriceps, aunque su eficacia todavía está en
discusión.
Objetivos: Esta revisión tiene como meta resumir las pruebas sobre la efectividad del tratamiento
con ejercicios para reducir el dolor de la región anterior de la rodilla y mejorar su función en
pacientes con SDPF.
Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas en los registros especializados del Grupo
Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) y del Ámbito
Cochrane de Rehabilitación y Terapias relacionadas (Cochrane Rehabilitation and Related Therapies
Field), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), la Base de
Datos de Evidencias en Fisioterapia (Physiotherapy Evidence Database) (PEDro), MEDLINE, EMBASE,
CINAHL, hasta diciembre 2001, de ensayos controlados (aleatorios o no) que compararan
tratamiento con ejercicios con grupos control, o compararan diferentes tipos de tratamiento con
ejercicios.
Criterio de selección: Solamente se consideraron los ensayos que se centraron en el tratamiento
con ejercicios, en pacientes con SDPF. Se excluyeron los ensayos realizados en pacientes con otros
diagnósticos como tendinitis, síndrome de Osgood Schlatter, bursitis, lesiones traumáticas,
osteoartritis, síndrome de la plica, síndrome de Sinding Larssen-Johansson y luxaciones patelares.
Recopilación y análisis de datos: Se seleccionaron 12 ensayos de 750 publicaciones. Todos los
ensayos incluidos estudiaron ejercicios para fortalecer los cuádriceps. Las evaluaciones de resultado
para el dolor en la rodilla y la función de la rodilla en la vida diaria se usaron en una síntesis de mejor
evidencia para resumir la evidencia sobre efectividad.
Resultados principales: Un estudio de alta calidad y dos de baja calidad usaron un grupo control
que no recibió tratamiento con ejercicios. Se encontró en un estudio de alta calidad y en uno de baja
calidad una reducción del dolor significativamente mayor en el grupo con ejercicios, aunque en
diferentes momentos. Solamente un estudio de baja calidad informó mejoría funcional
significativamente mayor con el ejercicio. Cinco estudios compararon los tratamientos con ejercicio
que podrían llamarse ejercicios de cadena cinética cerrada (pies en contacto con una superficie)
versus ejercicio de cadena cinética abierta (pies que no están en contacto con la superficie). Dos de
estos estudios eran de alta calidad, pero en ninguno de ellos se encontraron diferencias significativas
en la mejoría de la función o la reducción del dolor entre los dos tipos de ejercicio. Los otros cuatro
estudios, todos de baja calidad, se concentraron en otras comparaciones de tratamiento.
Conclusiones de los revisores: La evidencia que la terapia con ejercicios es más efectiva para el
tratamiento del SDPF que ningún ejercicio era limitada con respecto a la reducción del dolor y
polémica con respecto a la mejoría funcional. Hay evidencia sólida que los ejercicios de cadena
cinética abierta y cerrada son igualmente efectivos. Es necesario realizar otras investigaciones para
justificar la eficacia del tratamiento con ejercicios en comparación con un grupo control que no hace
ejercicios y se deben considerar exhaustivamente los aspectos metodológicos del diseño del estudio y

2. de la comunicación.
A N T E C E D E N T E S
El síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) es un motivo frecuente de queja en adolescentes y adultos jóvenes. El
síntoma más frecuentemente que se refiere es un dolor localizado difuso peripatelar (alrededor de la rótula) y
retropatelar (detrás de la rótula), que habitualmente se presenta al subir o bajar escaleras, ponerse en cuclillas y
sentarse con las piernas flexionadas por períodos prolongados de tiempo. Otros síntomas comunes son que la rodilla
crepite y ceda (Cutbill 1997; Nissen 1998; Powers 1998; Zomerdijk 1998; Thomee 1999).
Son varios los factores que participan en la etiología del SDPF. El deseje del miembro inferior, algunas veces debido a
la pronación excesiva del pie, puede conducir a una rotación interna compensatoria de la tibia con un incremento de la
tensión en valgo (Shelton 1991). El vasto interno (vastus medialis obliquus) (VI) juega un importante papel en la
estabilidad del deslizamiento de la rótula en el surco femoral. En pacientes con SDPF se ha demostrado debilidad del
vasto interno en relación con otros grupos musculares del cuadriceps y patrones excitatorios aberrantes de los nervios
que inervan el vasto interno y el vasto externo (vastus lateralis) (VE) (Gilleard 1998). Este desequilibrio muscular
puede provocar trastornos del recorrido patelar a través del surco femoral, lo que origina una distribución anormal de
la carga de reacción de la articulación patelofemoral (PFJRS, de sus siglas en inglés) (Grelsamer 1998). Las estructuras
anatómicas tensas (isquiotibiales, banda iliotibial, retináculo patelar) (Puniello 1993; Witvrouw 2000b)y la
sobreactividad (Holmes 1998; Thomee 1999; Witvrouw 2000b)también pueden incrementar la carga de reacción de la
articulación patelofemoral. La mala congruencia de los ángulos entre la cara posterior de la rótula y el surco
intercondíleo femoral predispone a la subluxación o hasta a la luxación de la rótula, lo que ocasiona daño al cartílago
(McNally 2001). Sin embargo, los estudios clínicos no han podido demostrar que existan diferencias biomecánicas o de
la alineación entre los pacientes con SDPF y los individuos saludables (Fairbank 1984; Thomee 1999). Thomee
1997argumenta que la combinación del deseje y el déficit de la función muscular puede incrementar el riesgo de
sobrecarga y por tanto de SDPF. El incremento de la presión intrapatelar puede causar degeneración subcondral que
avanza hacia la superficie y finalmente provoca lesiones en el cartílago (Goodfellow 1976, Arnoldi 1991). Como el
cartílago no está inervado, el hueso subcondral puede causar dolor. Sin embargo, muchos autores (Bourne 1988; Natri
1998; Nissen 1998; Thomee 1999)informan una mala correlación entre el dolor y el daño del cartílago. Es probable que
los tejidos blandos peripatelares, como el retináculo patelar jueguen un rol.
 La incertidumbre respecto a la etiología de la dolencia también se aplica a los criterios diagnósticos y a la
terminología. Algunas veces se refieren al SDPF como "dolor en la rodilla anterior" (Clark 2000),un
término que también puede indicar otras patologías que producen dolor en la región anterior de la rodilla
(Cutbill 1997; Bourne 1988)lo que a menudo se refiere más a síntomas que a un diagnóstico claro. Los
términos condromalacia patelar o condropatía frecuentemente se usan como sinónimos del SDPF. Sin
embargo, en la literatura hay cierto acuerdo en que los términos condromalacia o condropatía se aplican
a pacientes con daño real del cartílago patelar y que SDPF es un término que debe ser aplicado solamente
a pacientes con dolor retropatelar en quienes no hay evidencia de daño condral (Arroll 1997; Cutbill
1997; Holmes 1998; Wilk 1998; Juhn 1999; Thomee 1999). No obstante, generalmente se considera que
el dolor retropatelar es una enfermedad que se resuelve espontáneamente, con un buen pronóstico,
especialmente en pacientes jóvenes (Kannus 1994),pacientes con trastornos unilaterales y pacientes con
ausencia de crepitación (Natri 1998). Esto significa que los pacientes generalmente son tratados por
médicos clínicos y raramente derivados a los especialistas (Bourne 1988). Por tanto, las técnicas de
diagnóstico confiables para determinar el daño condral, tales como la tomografía computarizada (TC), la
imagenología por resonancia magnética (IRM) o la artroscopía (Cutbill 1997; Nissen 1998)no se emplean
con frecuencia. De hecho, es común que el diagnóstico se base únicamente en los síntomas y en el
examen físico de la rodilla. A continuación se enumeran las pruebas diagnósticas que se emplean
frecuentemente.
 La palpación de las caras interna y externa de la rótula puede determinar la sensibilidad de la superficie
retropatelar. La "prueba de Clarke", la "prueba de compresión" o "la prueba de presión axial" son
sinónimos y consisten en presionar la rótula contra el fémur y pedirle al paciente que contraiga los
cuadriceps. La prueba es positiva cuando hay dolor o crepitaciones. La prueba patelar de resistencia
(grind test) es similar, pero exige que se ejerza presión sobre la rótula hacia distal. La extensión de la
rodilla contra una resistencia externa también puede provocar dolor en el caso de SDPF. En la literatura
se discute la especificidad y la sensibilidad de estas pruebas pero no hay estudios de validación. Gaffney
encontró que solamente la mitad de los pacientes con SDPF tenían una prueba de Clarke positiva
(Gaffney 1992). En la prueba de aprensión se aplica presión lateral a la rótula. Los pacientes con
antecedentes de (sub)luxaciones reaccionarán con una contracción rápida de los cuadriceps. La
importancia de determinar el daño condral con técnicas más confiables que el examen físico es mínima,
ya que Natri encontró que ni los cambios radiológicos ni en IRM que se observan en las rodillas afectadas,
mostraron una clara asociación con los resultados a siete años en cuanto al dolor y la función de la rodilla.

3. (Natri 1998). Dado que la diferencia entre condromalacia y SDPF parece ser más teórica que práctica, en
esta revisión se incluirán tanto los pacientes de condromalacia como los que presentan SDPF.
La mayoría de los investigadores propugnan el tratamiento conservador del SDPF o la condromalacia (Arroll 1997;
Cutbill 1997; Juhn 1999; Thomee 1999),aunque todavía no se entiende totalmente cuál es la efectividad de los
métodos de tratamiento conservadores (Powers 1998; Wilk 1998; Zomerdijk 1998). Esta revisión se realiza con el
objeto de aclarar la efectividad de los ejercicios para fortalecer el cuadriceps, que es el método de tratamiento
conservador disponible más alentador para el síndrome de dolor patelofemoral (McConnell 1986; Natri 1998; Powers
1998; Thomee 1999; Powers 2000; Witvrouw 2000a).
El tratamiento con ejercicios para fortalecer el cuadriceps comprende una amplia gama de posibles variaciones y de
términos asociados. En esta revisión se ofrece una visión general de las posibilidades para ofrecer al lector cierta ayuda
en cuanto a la interpretación de estos términos. Los ejercicios que implican el contacto del pie con una superficie se
denominan "ejercicios de cadena cinética cerrada", a diferencia de los ejercicios de "cadena cinética abierta" que
muchas veces se indican debido a las fuerzas limitadas que provocan en la articulación de la rodilla. Las contracciones
de los cuadriceps pueden ser concéntricas, excéntricas o isotónicas. Durante las contracciones concéntricas los
músculos se acortan (p.ej. al elevar la pierna recta, extender la rodilla doblada o apretar una almohada entre ambas
piernas), mientras que durante las contracciones excéntricas se alargan de manera activamente controlada (p.ej. al
bajar lentamente la pierna en posición recta, al descender las escaleras o al ponerse en cuclillas). Las contracciones
isotónicas necesitan una presión constante sin cambios en la longitud del músculo (p.ej. al ponerse en cuclillas junto a
la pared con las rodillas flexionadas en 90 grados y la espalda contra la pared). Los ejercicios en los cuales la posición
de la rodilla no cambia son los estáticos o isométricos. Por lo tanto, los ejercicios pueden describirse en tres
dimensiones: la presencia de fuerzas de reacción causadas por contacto del pie con una superficie (cadena cinética
abierta versus cerrada), tipo de actividad muscular (concéntrica, excéntrica, isotónica), y movimiento de la rodilla
(flexión y extensión versus isométrica o estática). Las combinaciones de las denominaciones anteriormente
mencionadas se aplican a cada tipo de ejercicio y la terminología que se usa en los programas de ejercicios son un
reflejo del énfasis puesto por el terapeuta.
Los ejercicios para fortalecer el cuadriceps generalmente se combinan con ejercicios de elongación, con el objetivo de
aflojar las estructuras tensas como los isquiotibiales, la banda iliotibial y el retináculo patelar. Las herramientas
adicionales provistas por los terapeutas para facilitar el tratamiento con ejercicios son las vendas patelares (McConnell
1986) o el vendaje de Coumans, para ajustar el ángulo de congruencia patelofemoral y por tanto, aliviar el dolor y
facilitar el ejercicio. Los terapeutas también pueden aplicar tecnología adicional en los programas de tratamiento. En
los ejercicios isocinéticos (ejercicios en los cuales la pierna inferior se mueve a una velocidad constante
predeterminada) se usa un dinamómetro isocinético, que controla la velocidad con la que la rodilla se desplaza a lo
largo de un amplio arco de movimiento. Este dispositivo también puede medir la fuerza concéntrica, así como la
excéntrica, que emplean los extensores (cuadriceps) o los flexores (isquiotibiales) de la rodilla a velocidades
predeterminadas. El espectro de velocidad de estos dinamómetros varía entre 0 y 360 grados por segundo. La
retroalimentación electromiográfica visualiza las contracciones de un músculo en particular y puede ayudar al paciente
a identificar el músculo vasto interno durante el ejercicio. La electroestimulación proporciona estímulos externos a los
músculos específicos lo que origina contracciones y, por ende, se ejercitan.
O B J E T I V O S
El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de los ejercicios en el tratamiento del SDPF, comparando
 el tratamiento con ejercicios con tratamiento 'placebo' o controles sin tratamiento / en lista de espera)
 diferentes tipos de tratamiento con ejercicios
 el tratamiento con ejercicios con otro tratamiento conservador o quirúrgico
al usar el dolor en la región anterior de la rodilla y la función de la rodilla como medidas de resultado clínicamente
relevantes. Las mediciones de hasta un año de seguimiento se consideraron medidas de resultado a corto plazo y de
allí en más a largo plazo.
C R I T E R I O S D E C O N S I D E R A C Í O N
Tipos de estudios
Se consideraron los ensayos controlados concurrentes, aleatorios o cuasialeatorios (ECA) y los ensayos controlados
concurrentes sin asignación al azar (ECC) al tratamiento con ejercicios para el dolor patelofemoral. La asignación
cuasialeatoria al tratamiento se refiere a la que no es estrictamente al azar, tal como el uso de la fecha de nacimiento,

4. la alternación, etc. Se excluyeron los estudios retrospectivos.
Tipos de participantes
Pacientes adolescentes y adultos que sufren de síndrome doloroso patelofemoral (llamado por el autor como tal o como
"síndrome doloroso de la región anterior de la rodilla ", "disfunción patelar", "condromalacia patelar" o "condropatía").
Se excluyeron los estudios que específicamente se concentraron en otras enfermedades de la rodilla, tales como
síndrome de Hoffa, síndrome de Osgood Schlatter, síndrome de Sindinng-Larsen-Johansson, síndrome de fricción de la
banda iliotibial, tendinitis, neuromas, patología intraarticular que incluye osteoartritis, artritis reumatoide, lesiones
traumáticas (tales como lesión de ligamentos, rotura del menisco, fracturas patelares y luxación patelar), síndromes de
la plica y patologías de presentación más rara (Nissen 1998; Thomee 1999).
Tipos de intervenciones
En esta revisión se incluyeron sólo los ensayos controlados que contaban con, al menos, un brazo de tratamiento de
ejercicios realizados en la casa o bajo supervisión de un terapeuta, dirigido a fortalecer la musculatura del extensor de
la rodilla.
Tipos de medidas de resultados
La medida de resultado primaria fue el dolor en la rodilla. Los resultados secundarios se centraron en el nivel de
discapacidad funcional (p.ej. disminución de la función de la rodilla en las actividades de la vida diaria) y la percepción
subjetiva de recuperación. Los cuestionarios dirigidos a examinar la función de la rodilla (tales como, el Functional
Index Questionnaire, WOMAC Osteoarthritis Index, Kujala Patellofemoral Function Scale, Lysholm scale, etc.) y la
capacidad para realizar pruebas (ponerse en cuclillas, saltar en una pierna, etc.) se consideraron como medidas para la
discapacidad funcional. Los efectos adversos como la inflamación de la rodilla o el incremento sustancial en los niveles
de dolor también se consideraron como un efecto directo del tratamiento. Como los cambios en la función de la rodilla
sobre el nivel de deterioro sólo (p.ej. arco de movimiento, fuerza muscular, etc.) no representan directamente los
cambios en los síntomas del dolor patelofemoral o de la discapacidad resultante, no fueron considerados medidas de
resultado clínicamente relevantes en esta revisión.
E S T R A T E G I A D E B Ú S Q U E D A P A R A I D E N T I F I C A C I Ó N D E L O S E S T U D I O S
See: Cochrane Musculoskeletal Injuries Group search strategy
Se hicieron búsquedas en los registros especializados del Cochrane Musculoskeletal Injuries Group y en el Cochrane
Rehabilitation and Related Therapies Field, en el Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library número
actual), PEDro - The Physiotherapy Evidence Database (http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro), MEDLINE (1966 hasta
diciembre 2001), EMBASE (1988 hasta diciembre 2001), CINAHL (1982 hasta diciembre 2001), y en las listas de
referencias de artículos. No se aplicó ninguna restricción de idioma.
En MEDLINE (Ovid WEB), la siguiente estrategia de búsqueda se combinó con todas las fases de la estrategia óptima
de búsqueda de ensayos (Clarke 2003a)y se modificó para usarla en otras bases de datos:
 1. Arthralgia/
 2. Knee Joint/ or Knee/ or Patella/
 3. and/1-2
 4. anterior knee pain.tw.
 5. ((patell$ or femoropatell$ or femoro-patell$ or retropatell$) adj2 (pain or syndrome or
dysfunction)).tw.
 6. ((lateral compression or lateral facet or lateral pressure or odd facet) adj syndrome).tw.
 7. ((chondromalac$ or chondropath$) adj2 (knee$1 or patell$ or femoropatell$ or femoro-patell$ or
retropatell$)).tw.
 8. or/4-7
 9. or/3,8
 10. exp Physical Therapy/
 11. (exercis$ or strengthen$ or stretch$).tw.
 12. (stabil$ adj3 train$).tw.
 13. or/10-12

5.  14. and/9,13
M É T O D O S D E R E V I S I Ó N
 Selección de ensayos para la inclusión:
 Dos revisores (MB, SBZ) de forma independiente, seleccionaron los ensayos, basados inicialmente en el
título y el resumen. A partir del título, las palabras clave y el resumen, evaluaron si el estudio cumplía los
criterios de inclusión respecto al diagnóstico, diseño e intervención. De las referencias seleccionadas, se
recuperó el artículo completo para la evaluación final. Después, de forma independiente, los revisores
realizaron una selección final de los ensayos a incluir en la revisión, mediante un formulario
estandarizado. Las discordancias se resolvieron en una reunión de acuerdo general.
 Evaluación de la calidad metodológica:
 La calidad metodológica fue evaluada por dos revisores (BK, JV) independientemente. Se usó la lista de
criterios recomendada por el Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal
Injuries Group), combinada con la lista Delphi (Delphi list)(Verhagen 1998 ) y una pregunta adicional
adaptada de la lista de criterios de Evaluación de la Calidad Metodológica (Methodological Quality
Assessment) (van Tulder 1997). Las discordancias se resolvieron en una reunión de acuerdo general.
En la lista que sigue los puntos que comienzan con 'D' corresponden a la lista Delphi, mientras que los que comienzan
con 'M' se adoptaron de la herramienta de evaluación de la calidad metodológica del Grupo Cochrane de Lesiones
Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) y la 'T' se refiere a los de la lista de consenso
Maastricht-Amsterdam para la evaluación de la calidad metodológica. Teniendo en cuenta la diversidad de términos
diagnósticos que se usan para el SDPF, se agregó un punto más para calificar si en el estudio se ofrecía un conjunto
predefinido de criterios diagnósticos. El criterio se destacó con una 'X'.
 D1. ¿Se aplicó un método de asignación al azar?
 2= sí, el método de asignación al azar se describió claramente
 1= dudoso si la asignación al tratamiento fue verdaderamente al azar
 0= no, estudio prospectivo u otro diseño sin (cuasi) asignación al azar
 M-A. (D2) ¿El tratamiento asignado estaba adecuadamente oculto antes de la asignación?
 2 = el método no permitía descubrir la asignación
 1 = probabilidad pequeña pero posible de descubrir la asignación o información poco clara
 0 = cuasi aleatorio o listas / tablas abiertas
Código Cochrane (Clarke 2003b): Claramente Sí = A; No es seguro = B; Claramente No = C.
 M-B. (D9) ¿Los resultados de los pacientes que se retiraron se describieron e incluyeron en el análisis
(análisis por intención de tratar) ("intention to treat analysis")?
 2 = los retiros estaban bien descritos y tomados en cuenta en el análisis
 1 = retiros descritos y el análisis no fue posible
 0 = no se menciona, información inadecuada o diferencias obvias y sin ajuste
 M-C. (D5) ¿Estaban los evaluadores del resultado cegados a los grupos de tratamiento?
 2 = acción efectiva que se adoptó para cegar a los evaluadores
 1 = probabilidad pequeña o moderada de que los evaluadores no estén cegados
 0 = 4 no se menciona o no es posible
 M-D. (D3) ¿Los grupos de tratamiento y control eran comparables al inicio?
 2 = buena comparabilidad de los grupos o en el análisis se ajustaron los factores de confusión
 1 = pocos factores de confusión; se mencionan pero no se ajustan
 0 = gran potencial de tener factores de confusión, o no se analizó
 M-E. (D7) ¿Estaban los participantes cegados al estado de la asignación después del ocultamiento?
 2 = acción efectiva que se adopta para cegar a los participantes

6.  1 = probabilidad pequeña o moderada de que los participantes no estuvieran cegados
 0 = no es posible, o no se menciona (a no ser que sea doble ciego), o es posible pero no se realizó
 M-F. (D6) ¿Estaban los prestadores del tratamiento cegados al estado de la asignación después del
ocultamiento?
 2 = acción efectiva que se adopta para cegar a los prestadores del tratamiento
 1 = probabilidad pequeña o moderada de que los prestadores del tratamiento no estén cegados
 0 = no era posible, o no se mencionó (a menos que sea doble ciego), o era posible pero no se realizó
 M-G. ¿Los otros programas de atención eran idénticos fuera de las opciones del ensayo?
 2 = programas de atención claramente idénticos
 1 = diferencias claras pero triviales
 0 = no se mencionan o diferencias claras e importantes en los programas de atención
 M-H. (D4) ¿Los criterios de inclusión y exclusión estaban claramente definidos?
 2 = claramente definidos
 1 = inadecuadamente definidos
 0 = no definidos
 M-I. ¿Las intervenciones estaban claramente definidas?
 2 = intervenciones claramente definidas y empleadas con un protocolo estandarizado
 1 = se emplean intervenciones claramente definidas pero no con un protocolo estandarizado
 0 = intervención o uso definido de manera deficiente o no definido
 M-J. ¿Las medidas de resultado estaban claramente definidas?
 2 = claramente definidas
 1 = inadecuadamente definidas
 0 = no definidas
 M-K. ¿Las pruebas de diagnóstico que se emplearon en la evaluación del resultado fueron útiles desde el
punto de vista clínico? (por resultado)
 2 = óptima
 1 = adecuada
 0 = no definida, no adecuada
 M-L. ¿La vigilancia fue activa y la duración clínicamente apropiada?
 2 = vigilancia activa y duración apropiada (>tres semanas)
 1 = vigilancia activa, pero duración inadecuada (<tres semanas)
 0 = vigilancia no activa o no definida
 D8. ¿Se presentaron las estimaciones puntuales y las medidas de variabilidad para las medidas de
resultado primarias?
 2 = se presentaron estimaciones puntuales y medidas de variabilidad
 1 = se presentaron estimaciones puntuales pero no se presentaron las medidas de variabilidad
 0 = solamente se presentaron descripciones imprecisas de las medidas de resultado
 T. ¿No era probable que la tasa de cumplimiento en cada grupo causara sesgo?
 2 = cumplimiento bien descrito y tomado en cuenta en el análisis
 1 = cumplimiento bien descrito pero en el análisis no se tuvieron en cuenta las diferencias entre los
grupos
 0 = cumplimiento poco claro
 X. ¿Se proporcionó un conjunto predefinido de criterios diagnósticos a los participantes incluidos?
 2 = se ofreció una descripción clara del diagnóstico, así como de los criterios diagnósticos o se ofrecieron
criterios diagnósticos de exclusión claros
 (p.ej. 'condromalacia', se definió por la presencia de lesiones en el cartílago patelar determinadas durante

7. la artroscopía)
 1 = se proporcionó sólo el diagnóstico sin los criterios (p.ej. 'condromalacia') y no se ofrecieron criterios
diagnósticos de exclusión claros
 0 = no se proporcionó ni un diagnóstico ni criterios o síntomas claros (p.ej. "dolor en la región anterior de
la rodilla")
Para cada punto se calculó el índice Kappa de Cohen y la concordancia porcentual entre ambos revisores, después de
dividir los datos en puntajes óptimos y subóptimos (p.ej. el valor 1 se convirtió a 0). Los ensayos que presentaron un
procedimiento de asignación al azar adecuado u oculto y un cegamiento adecuado (código A de Cochrane), o una
puntuación máxima de cinco o más puntos Delphi, fueron rotulados ensayos de "alta calidad".
 Obtención de los datos:
 Dos revisores (EH, RB) usaron un formulario estandarizado para extraer de forma independiente los datos
sobre las intervenciones, tipo de medidas de resultado, seguimiento, pérdidas durante el seguimiento y
medidas de resultado.
 Análisis:
 El análisis de los resultados agrupados de los estudios sólo se realizó si los estudios o los subgrupos de
los estudios eran considerados clínicamente homogéneos y no se demostraba heterogeneidad estadística.
Si los resultados del ensayo eran heterogéneos, se tuvieron en cuenta y resumieron los factores que
posiblemente eran responsables de este fenómeno. Se realizó un análisis ulterior por medio de un
sistema de clasificación de los niveles de evidencia teniendo, en cuenta la calidad global y el resultado de
los estudios (van Tulder 1997; van Tulder 2001):
 evidencia contundente - proporcionada por los hallazgos generalmente consistentes en múltiples ECA de
alta calidad;
 evidencia moderada - proporcionada por resultados generalmente consistentes en un ECA de alta calidad
y un ECA de menor calidad, o por hallazgos generalmente consistentes en múltiples ECA de baja calidad;
 evidencia limitada - proporcionada por un solo ECA (de alta o baja calidad) o hallazgos generalmente
consistentes en ECC;
 evidencia conflictiva - hallazgos inconsistentes en múltiples ECA y ECC;
 sin evidencia - ningún ECC ni ECA.
Donde fue posible, los resultados de cada ECA se expresaron como Riesgos Relativos (RR) con sus correspondientes
intervalos de confianza del 95%, para datos dicotómicos y diferencias de promedios ponderados e intervalos de
confianza del 95% para datos continuos. MetaView, el componente de RevMan para el análisis estadístico(RevMan
2000 se usó para presentar gráficamente las comparaciones de cada estudio.
D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S
Se incluyó un total de 12 estudios en esta revisión: tres ECC y nueve ECA. Se demostró que los estudios eran algo
heterogéneos con respecto a las características de los participantes (incluidos los criterios diagnósticos), el tipo,
intensidad y duración del tratamiento, duración del seguimiento, medidas de resultado e instrumentos de medición. La
calidad metodológica también era variable. Los estudios se presentan aquí, clasificados por similitudes en
comparaciones. Las descripciones detalladas aparecen en la tabla "Características de los estudios incluidos".
Tres estudios compararon el tratamiento con ejercicios con un grupo control que no recibió tratamiento con ejercicios.
 En el ECA de alta calidad de Clark 2000, la mitad de los participantes recibieron tratamiento con ejercicios
excéntricos y fueron alentados a realizarlos diariamente en el domicilio y la mitad de ambos grupos, los
que tenían ejercicios y los que no los tenían, recibieron tratamiento con vendaje patelar. Los cuatro
grupos recibieron educación sobre los antecedentes del SDPF, el calzado y las actividades deportivas
apropiadas, medicamentos para el control del dolor, técnicas de relajación de la tensión, compresas de
hielo y masaje, dieta y asesoramiento sobre el peso, pronóstico y autoayuda. Todos los participantes
acudieron a seis sesiones de cada tratamiento durante tres meses. El seguimiento se realizó después del
tercer mes y a los 12 meses.
 El ECA de baja calidad de Timm 1998 comparó un grupo que recibió tratamiento con ejercicios diarios con
el dispositivo Protonics(r) durante cuatro semanas, con un grupo control que no recibió tratamiento y con
el que no se estableció contacto desde el inicio hasta el seguimiento a la cuarta semana. El dispositivo
Protonics(r) es una ortesis especial diseñada para realizar ejercicios de resistencia progresiva durante las

8. actividades de la vida diaria, sin limitar el movimiento u ofreciendo protección de los ligamentos de la
rodilla.
 El ECC de baja calidad de McMullen 1990 comparó el ejercicio cinético de cadena estática, abierto, con
ejercicio isocinético y un grupo control de la lista de espera. Se estableció contacto con los pacientes del
grupo control semanalmente para supervisar el estado de la rodilla comprometida y se les prometió que
después del ensayo se les proporcionaría el tratamiento más efectivo de los otros dos grupos. El
entrenamiento en los ejercicios se realizó en 12 sesiones durante cuatro semanas. Se dió instrucciones a
todos los participantes de que se abstuvieran de realizar actividades diarias excesivas y agotadoras con la
pierna, durante el programa de tratamiento. Las medidas de seguimiento se llevaron a cabo a las cuatro
semanas.
Los estudios restantes compararon diferentes tipos de ejercicio, uno con otro. Las términos descriptivos que usan los
autores son diferentes, pero la ponderación minuciosa de las descripciones de los ejercicios realizados en los estudios,
permite clasificar a cinco estudios como ejercicios de cadena cinética cerrada versus ejercicios de cadena cinética
abierta.
 El ECA de alta calidad de Witvrouw 2000 comparó ejercicios de cadena cinética abierta con ejercicios de
cadena cinética cerrada, tres veces por semana durante cinco semanas y a los pacientes se les aconsejó
mantener su fuerza muscular hasta el seguimiento a los tres meses. Durante el programa de
entrenamiento a los pacientes no se les permitió participar en deportes.
 El ECA de alta calidad de Wijnen 1996 comparó el programa de McConnell (Gerrard 1990) que incluía
vendaje y un programa de ejercicios de cadena cinética cerrada, para ser realizado dos veces al día en el
domicilio, con un vendaje Coumans durante seis semanas, combinado con ejercicios estándar en el
domicilio (sin más definición). El seguimiento finalizó a las seis semanas.
 El ECA de alta calidad de Gaffney 1992 comparó ejercicios concéntricos en un arco de movimiento libre de
dolor (pierna recta elevada y progresión hasta extender la rodilla desde un ángulo de 90 grados), con
ejercicios excéntricos con incrementos progresivos (cuadriceps con autorresistencia isométrica, ponerse
en cuclillas, subir y bajar escaleras con elongaciones y vendaje McConnel para permitir el entrenamiento
libre de dolor). Los participantes entrenaron diariamente en su casa durante seis semanas. Se les
recomendó a los participantes que mantuvieran el nivel de actividad que desearan y a medida que los
síntomas disminuyeron en intensidad, se les recomendaron otras actividades. El seguimiento finalizó a las
seis semanas.
 El ECA de baja calidad de Colón 1988, comparó el ejercicio de elevación de la pierna recta con cadena
cinética abierta isométrica con saltos en una barra Pogo de cadena cinética cerrada, dos veces al día
durante seis a ocho semanas. Una barra Pogo es una vara con apoyapies, que tiene resortes para permitir
dar saltos. Sólo se incluyeron los participantes con un signo de compresión patelar positivo, así como
crepitación. Se recomendaron los ejercicios de elongación. El seguimiento finalizó a las ocho semanas.
 El ECC de baja calidad de Stiene 1996 comparó el entrenamiento isocinético con espectro de velocidad
(cadena cinética abierta) con ejercicios de cadena cinética cerrada, ambos grupos recibieron tres sesiones
de entrenamiento por semana y se les recomendó que se aplicaran hielo y realizaran ejercicios de
elongación durante un período de ocho semanas. Siete pacientes con luxación patelar y crisis aguda de
dolor patelofemoral fueron distribuidos equitativamente entre ambos grupos. El seguimiento finalizó al
año.
Cuatro estudios compararon programas de ejercicio que no pudieron ser clasificados como ejercicios de cadena cinética
abierta versus ejercicios de cadena cinética cerrada. Satisfacían los criterios de inclusión de esta revisión, pero no
pueden compararse con ningún otro estudio y por lo tanto no se usaron en la síntesis sobre la mejor evidencia.
 El ECA de baja calidad de Harrison 1999 comparó un grupo que recibía tratamiento en el domicilio, en el
que se incluyeron ejercicios de elongación y una sesión educativa con un grupo que recibió el mismo
ejercicio bajo supervisión y con un grupo que recibió un programa de tratamiento más amplio dirigido por
un fisioterapeuta, que incluía vendaje patelar. Los participantes de los dos grupos, supervisados por el
fisioterapeuta, asistieron a tres sesiones por semana durante cuatro semanas y se les instruyó para que
realizaran ejercicios individualizados de elongación en el domicilio. Las mediciones en el seguimiento se
realizaron al primer mes, a los tres, seis y doce meses.
 El estudio de baja calidad de Thomee 1997 comparó el ejercicio excéntrico con el isométrico y se
concentró solamente en las pacientes femeninas. Ambos grupos realizaron los dos tipos de ejercicios, de
cadena cinética abierta y cerrada. El período de entrenamiento de 12 semanas comenzó después de tres
sesiones de familiarización y se realizó diariamente durante las dos primeras semanas, con supervisión
tres veces a la semana. A partir de entonces, el entrenamiento se realizó tres veces por semana, con
presencia del fisioterapeuta una o dos veces por semana. Las mediciones en el seguimiento se realizaron
a los tres y a los doce meses.
 El estudio de baja calidad deGobelet 2001 comparó el entrenamiento propioceptivo isométrico,

9. supervisado tres veces por semana, que incluía ejercicios de elongación, con entrenamiento isocinético de
espectro de velocidad, supervisado tres veces por semana y con electroestimulación diaria dos veces al
día en el domicilio, durante cuatro semanas. El seguimiento finalizó a las cuatro semanas.
 El estudio de baja calidad de Dursun 2001 comparó grupos que recibieron programas idénticos de
ejercicios con ambos tipos, de cadena cinética abierta y cerrada, los que se diferenciaban solamente en el
uso de biorretroalimentación con electromiografía (EMG-biofeedback) de las contracciones del vasto
interno y del vasto externo. La supervisión por parte del terapeuta disminuyó de cinco días a la semana
durante las primeras cuatro semanas, a tres veces por semana después, hasta tres meses, momento en
el que finalizó el seguimiento.
Los detalles sobre los tiempos de las mediciones, las características del paciente y los términos diagnósticos se
muestran en la tabla "Características de los estudios incluidos".
M E T O D O L O G Í A D E C A L I D A D
Dos revisores (BK, JV) determinaron independientemente la calidad metodológica de los 12 estudios seleccionados. Se
alcanzó el consenso tras una reunión entre ambos revisores. La calidad metodológica de los estudios seleccionados,
según se determinó durante la reunión de consenso, se observa en Puntuaciones de la calidad metodológica después
de la reunión de consenso. Se calculó el índice Kappa de Cohen y el acuerdo porcentual para las puntuaciones iniciales
otorgadas de manera independiente por cada revisorPuntuaciones de la calidad metodológica después de la reunión de
consenso). Si el número de los puntos Delphi que recibió la puntuación máxima excedía de cuatro, el estudio se
catalogaba como de "alta calidad". Si el tratamiento asignado tenía un ocultamiento adecuado anterior a la asignación
(punto M-A/D2) el estudio recibió la codificación A en la escala Cochrane, la cual se usó como criterio alternativo para
determinar la alta calidad de un estudio y se enumera en la tabla "Características de los Estudios Incluidos".
R E S U L T A D O S
De los 750 títulos y resúmenes identificados mediante la búsqueda sistemática en la literatura, dos revisores (SB, MB)
seleccionaron 16 estudios que cumplían los criterios de inclusión. La evaluación de la calidad metodológica de estos
estudios está descripta en la sección anterior. Los dos revisores restantes (EH, RB) extrajeron datos de las
publicaciones. Cuatro estudios (Beetsma 1996; Eburne 1996; Kowall 1996; Roush 2000)tuvieron que ser excluidos de
la revisión: Beetsma 1996 y Eburne 1996debido a falta de detalles en la descripción de los procedimientos y de los
resultados; Kowall 1996porque en ambos brazos de tratamiento realizaron los mismos ejercicios y el objetivo del
estudio fue evaluar la efectividad del vendaje adicional. Además, Roush 2000 también incluyó pacientes con síndromes
de Osgood-Schlatter y de la plica. En la revisión se incluyeron 12 estudios con que representaban 697 pacientes, con
un número igual de hombres y mujeres, y con la edad que variaba de 11 a 65 con un promedio de 24 años. En la tabla
"Características de los estudios incluidos" se ofrece una visión general de las características de los pacientes y de las
medidas de resultado.
Fue imposible realizar un metanálisis cuantitativo de los estudios de alta calidad agrupados, debido a la heterogeneidad
de las intervenciones que se usan en las comparaciones, la heterogeneidad de las medidas de resultado obtenidas y de
los instrumentos aplicados y la heterogeneidad de los tiempos de evaluación. En el análisis cualitativo se identificaron
dos comparaciones que fueron realizadas en más de un ensayo. Primero, la pregunta sobre si los pacientes que reciben
tratamiento con ejercicios mejoran más que los pacientes en lista de espera o los pacientes que reciben tratamiento
conservador sin ejercicio. Segundo, la pregunta sobre si los ejercicios con carga, que se asemejan más a las
actividades de la vida diaria (cadena cinética cerrada) ofrecen mejores resultados que los ejercicios sin carga (cadena
cinética abierta). Se analizaron cuidadosamente las descripciones de cada tratamiento, para determinar si el estudio
que se investigaba podía contribuir a una síntesis de la mejor evidencia para cualquiera de estos temas. La evidencia
provista por los estudios se resume en Tabla 02y Tabla 03. Cuatro estudios describen comparaciones únicas, que no se
refieren a estas preguntas.
EJERCICIO VERSUS NO EJERCICIO
 En el ECA de alta calidad de Clark 2000 los grupos de pacientes que recibieron tratamiento con ejercicios
se agruparon y compararon con los grupos de pacientes que no recibieron tratamiento con ejercicios. Se
demostró que la capacidad funcional mejora de la misma manera en ambos grupos. La disminución del
dolor no fue significativamente diferente a los tres meses. A los 12 meses de evaluación Clark señala que
los grupos que recibieron tratamiento con ejercicios presentaron una reducción del dolor
significativamente mayor. Clark informó promedios y DE de los cambios sólo para la evaluación a los tres
meses, teniendo en cuenta los cambios individuales. Los cálculos realizados por los revisores se basan en
los promedios por punto temporal y no reproducen exactamente estos números ni la diferencia estadística
a los 12 meses. El número de pacientes dados de alta del tratamiento porque estaban satisfechos con los

10. resultados fue significativamente mayor para el grupo que realizó ejercicios. El número necesario a tratar
(NNT) fue tres (IC del 95%: 1,6 a 3,3), porque tres pacientes que hacen ejercicios producen un paciente
más satisfecho que lo esperado en el grupo control.
 El ECA de baja calidad de Timm 1998 demostró que la resistencia durante las actividades de la vida diaria
provista por el dispositivo Protonics (r), reduce casi a la mitad las puntuaciones de dolor en comparación
con los participantes controles y mejora drásticamente la capacidad funcional después de cuatro
semanas. Ambos efectos difieren significativamente del grupo control que no recibió tratamiento con
ejercicios.
 McMullen 1990encontró en su ECC de baja calidad que el ejercicio estático mejoró mucho más la función
que el ejercicio isocinético, aunque ambos tipos de ejercicios proporcionaron sólo una mejoría mínima en
comparación con los controles de la lista de espera. Los niveles de dolor no se informaron, aunque el
autor señala que permanecieron sin cambios en todos los grupos después de cuatro semanas.
De la síntesis de la mejor evidencia se considera que hay evidencia limitada para apoyar la hipótesis de que el
tratamiento con ejercicios reduce el dolor en la región anterior de la rodilla en pacientes con SDPF: un ECA de alta
calidad y uno de baja calidad plantean que se produce una reducción significativa del dolor y un ECC con un pequeño
número de pacientes lo contradice. Hay evidencia contradictoria de la mejoría funcional: un ECA de alta calidad y un
ECC pequeño no encuentran mejoría, mientras que un ECA de baja calidad la encuentra.
 CADENA CINÉTICA ABIERTA VERSUS CADENA CINÉTICA CERRADA
 Para categorizar los estudios se usaron las descripciones de los ejercicios en lugar de la terminología de
las publicaciones.
 El ECA de alta calidad de Witvrouw 2000 demostró que con ambos tipos de ejercicio mejoran
significativamente tanto la función como el dolor, aunque no se encontraron diferencias significativas
entre los grupos.
 El ECA de alta calidad de Wijnen 1996 no demostró diferencias estadísticas para el dolor ni para la
función. Sin embargo, la satisfacción del paciente con el tratamiento es significativamente mayor en el
grupo en el que se combinaron los ejercicios de cadena cinética cerrada con el vendaje de McConnell.
 El ECA de baja calidad de Gaffney 1992 no informó diferencias significativas en los resultados de dolor y
función, entre los ejercicios excéntricos de cadena cinética cerrada y los concéntricos de cadena cinética
abierta.
 El ECC de baja calidad de Stiene 1996 demuestra que aunque la fuerza muscular mejora en ambos
grupos, el ejercicio de cadena cinética cerrada da como resultado una función significativamente mejor,
determinada por el desempeño durante la ascensión retrógrada (retro-step up). Este resultado es dudoso
porque los valores iniciales difieren significativamente entre los grupos. No se pudo interpretar
adecuadamente la representación de los resultados del Functional Index Questionnaire. En este estudio
no se informó el dolor.
 El ECA de baja calidad de Colón 1988se centró completamente en la fuerza muscular, pero no proporciona
un análisis estadístico para comparar los grupos. Se encontró que casi todos los pacientes en ambos
grupos informaron alivio substancial del dolor (>50%), pero no se informan los niveles del dolor y las
diferencias entre los grupos no son aparentes.
Los resultados de ambos ECA de alta y baja calidad son consistentes con respecto al dolor y a la función, por lo que
hay evidencia contundente para apoyar la hipótesis de que los ejercicios de cadena cinética cerrada ofrecen iguales
resultados que los ejercicios de cadena cinética abierta para reducir el dolor o mejorar la función.
OTRAS COMPARACIONES
 El ECA de baja calidad de Harrison 1999 demostró mejoría en todos los grupos en cuanto a dolor y
función, lo que ha sido significativo en la Escala de Función Patelar (Patellar Function Scale). Sin
embargo, estos resultados no fueron significativamente diferentes entre los grupos que realizaron
ejercicios en el domicilio y los que realizaron ejercicios supervisados. De manera interesante, el análisis
de los datos presentados reveló que un número significativamente mayor de pacientes del grupo de
tratamiento supervisado por el fisioterapeuta clasificó su cambio como "mejoría significativa" en
comparación con el grupo que hizo ejercicios en el domicilio, aunque el autor plantea que no hay una
diferencia significativa.
 En el ECA de baja calidad de Thomee 1997 se informó una reducción significativa del dolor en todas las
escalas analógicas visuales, a los tres meses y nuevamente a los 12 meses; aunque no se encontraron
diferencias entre los grupos de ejercicio isométrico y excéntrico. No se informaron niveles del dolor,
solamente frecuencias de pacientes con dolor en tres situaciones. No se informaron las puntuaciones de

11. Lysholm para la función de la rodilla. La fuerza muscular se incrementó significativamente en ambos
grupos; aunque no se encontraron diferencias excepto en un rango de 25 grados durante las
contracciones excéntricas.
 El ECA de baja calidad realizado por Dursun 2001 no presentó ninguna diferencia entre los resultados de
los grupos que realizaron ejercicios, con o sin biorretroalimentación con electromiografía (EMG-
biofeedback).
 El ECA de baja calidad de Gobelet 2001 encontró un incremento significativo en la evaluación clínica de la
rodilla al usar la lista de puntuación Arpège para los grupos que recibían electroestimulación y ejercicio
isométrico. El ejercicio isocinético no mejoró el estado del paciente. La fuerza muscular isocinética mejoró
en los grupos que recibían electroestimulación y entrenamiento isocinético, pero en el grupo que recibía
entrenamiento isométrico la fuerza no mejoró en todas las velocidades isocinéticas en que se midió la
fuerza muscular.
D I S C U S I O N E S
 EJERCICIO VERSUS NO EJERCICIO
 Solamente uno de los tres ensayos que comparó ejercicio con no ejercicio era de alta calidad. La síntesis
de la mejor evidencia sugiere que hay cierta indicación que el ejercicio es efectivo, pero los datos no son
directos.
McMullen 1990sostiene la opinión que el período de cuatro semanas puede ser demasiado corto; aunque otros autores,
como Timm 1998 han encontrado mejoría significativa en este período. La intensidad del ejercicio puede ser la clave,
ya que los participantes en el ensayo de Timm recibieron tratamiento diario por varias horas durante las actividades de
la vida diaria. Sin embargo, el dispositivo Protonics (r) no se emplea universalmente y es por tanto, de relevancia
clínicamente limitada. La primera evaluación del seguimiento de Clark 2000 se realizó después de tres meses y se
encontró mejoría en todos los grupos; sin embargo, la diferencia entre los grupos que hicieron ejercicios y los que no
lo hicieron solamente se puso de manifiesto después de un año. Es posible que la tasa de abandonos del 60% después
de 12 meses en el estudio de Clark haya contribuido a esta diferencia significativa, al introducir un sesgo de deserción.
 ¿Pero, cómo explicar la diferencia en el efecto observada en los diferentes grupos control? Se puede
discutir que la mejoría observada en el estudio de Clark refleja la evolución natural de la enfermedad. Sin
embargo, la duración de los síntomas antes del estudio hace que esto sea una alternativa improbable.
Otra explicación puede basarse en que el efecto que la participación y el cumplimiento de todos los
requerimientos de un estudio modifica la conducta individual, lo que contribuye a la mejoría. Este es el
llamado efecto de Hawthorne. También es posible que la educación afecte el comportamiento de los
pacientes más que la simple inclusión en un estudio, cuando el tratamiento se reduce a ser incluido en
una lista de espera. La duración de los ensayos deTimm 1998 y McMullen 1990 también puede ser
demasiado corta para establecer el efecto Hawthorne, porque puede demorar más de cuatro semanas
para que los cambios conductuales originen una mejoría clínica. Sin embargo, no puede asumirse que
ocurren cambios de conducta a partir de los resultados informados.
 Aunque los estudios realizados por Clark 2000 (N=81) y Timm 1998 (N=100) tienen el mayor número de
pacientes de todos los estudios incluidos, cabe destacar que el número de pacientes en estos estudios es
todavía modesto.
 EJERCICIO DE CADENA CINÉTICA ABIERTA VERSUS EJERCICIO DE CADENA CINÉTICA CERRADA
 En ninguno de los estudios considerados en esta revisión se encontraron pruebas que apoyaran el
concepto de que los ejercicios de cadena cinética cerrada serían más efectivos que los ejercicios de
cadena cinética abierta, porque son más parecidos a las actividades de la vida diaria. La mayor
satisfacción con el tratamiento de McConnell descubierta por Wijnen 1996, podría atribuirse a los
ejercicios de cadena cinética cerrada o al empleo de las cintas de McConnell en lugar de los vendajes de
Coumans. Esto toca un problema que exige reservas en la interpretación de esta síntesis de la mejor
evidencia. Debe destacarse que aunque el factor común en estos cinco estudios es la comparación entre
ejercicio de cadena cinética cerrada versus abierta, las diferencias en los demás aspectos de las
intervenciones son considerables. La terminología que usan los autores para sus programas de ejercicio
refleja el factor que interesa más al autor, de ahí los diferentes acentos en cada programa de ejercicio.
 CALIDAD METODOLÓGICA
 Evaluación de la calidad
 En general, la concordancia entre los revisores sobre la calificación de la calidad metodológica fue
razonable y el consenso se logró sin problemas. La deficiente comunicación de los estudios fue
parcialmente responsable de la mala concordancia entre los revisores en el punto M-G: ¿Eran idénticos los

12. otros programas de atención fuera de las opciones del ensayo? Las descripciones de los programas de
tratamiento, que en ocasiones eran escasas, dificultaron la evaluación de la comparabilidad, pero la
interpretación de los hechos informados también condujo a problemas: ¿la mención de las diferencias en
el permiso para usar vendaje patelar, analgésicos o tratamiento infrarrojo, es parte de las opciones del
ensayo, o es un suplemento a estas opciones? La duración de los tratamientos era siempre idéntica. Las
diferentes puntuaciones para el punto M-K pueden ser parcialmente atribuidos al hecho de que el término
pruebas diagnósticas causa confusión acerca de si las pruebas se usan con propósitos de cribaje
(screening) o para la evaluación del resultado. Además, queda abierto a la interpretación si la evaluación
de los síntomas como el dolor durante ciertas actividades, puede ser considerada como una prueba
diagnóstica.
 Punto de corte para la alta calidad
 La naturaleza del tratamiento con ejercicios hace imposible ocultar la asignación al tratamiento a los
pacientes o a los prestadores del tratamiento, lo cual da como resultado una puntuación factible máxima
de siete en la escala Delphi de nueve puntos. El punto de corte para el número de puntos Delphi
necesarios para la calificación "alta calidad metodológica" coincide con la asignación del código Cochrane
"A", y la diferencia entre las puntuaciones de alta calidad y las puntuaciones de baja calidad siempre
responsables de, al menos, dos puntos Delphi. El estudio de Dursun es el único que puede calificarse de
alta calidad cuando se selecciona un punto de corte diferente. Sin embargo, este estudio no responde
ninguna de las preguntas de investigación clínicamente relevantes. Por lo tanto, el punto de corte para la
clasificación de alta o baja calidad se consideró justificado para ser usado en el análisis cualitativo
planeado y no se realizó ningún análisis con un punto de corte alternativo.
 Defectos metodológicos
 Aunque todos los estudios se propusieron comparar los tratamientos, algunos autores no ofrecieron un
análisis estadístico entre los grupos de tratamiento. A ellos les fue suficiente establecer si dentro de cada
grupo se presentaban cambios significativos. Sin embargo, cuando ocurren cambios significativos dentro
de cada grupo, no se responde la pregunta si algunos tratamientos ofrecen mejores efectos. Lo peor es
que cuando ocurren cambios significativos en un grupo, pero no en otro, la comparación de ambos grupos
quizás no produzca diferencias estadísticamente significativas. Especialmente en los estudios donde no se
describió el cegamiento de los que asignan el tratamiento al azar (p.ej. todos los estudios de baja
calidad), y donde las características al inicio y las medidas no fueron iguales, el método de informar los
cambios entre grupos puede ser muy engañoso.
Aunque algunos autores de los ensayos de baja calidad describen sus métodos, este detalle algunas veces está ausente
en el informe de las medidas de resultado. Los defectos varían desde no informar los resultados de variables que se
mencionan en la sección de métodos (Thomee 1997(VAS), McMullen 1990Escalas de calificación de Cincinnatti
(Cincinnatti Rating Scale (CRS)), no mencionar el número de pacientes (Gaffney 1992 VAS y pruebas diagnósticas)
hasta el uso de métodos de reducción de los datos que impiden la observación de los mismos. Por ejemplo, los datos
que originalmente eran continuos se convierten en ordinales (Harrison 1999Cuestionario de Índice Funcional
(Functional Index Questionnaire [FIQ]), o incluso en datos dicotómicos (Thomee 1997[VAS]), que también dificulta la
comprensión de la variabilidad de los datos. McMullen 1990 y Colón 1988no informaron los datos al inicio. Aunque
McMullen 1990 presenta los resultados de ANCOVA y los valores posteriores al tratamiento, lo que le da al lector la
oportunidad de calcular los estimados de los valores iniciales, Colón 1988solamente presenta el número de pacientes
con al menos 50% de reducción del dolor. Además, los abandonos raramente se han informado de forma apropiada y
el análisis por intención de tratar (intention to treat análisis) fue aún más raro.
Timm 1998, McMullen 1990 y Dursun 2001incluye sólo pacientes con afecciones unilaterales, lo que puede dar una
representación sesgada de la población de pacientes. Witvrouw 2000, Harrison 1999, y Thomee 1997ha adoptado el
método de incluir ambos tipos de pacientes, con lesión unilateral y bilateral, seleccionando la pierna más afectada
como objeto de investigación. Sin embargo, Gaffney 1992 usa ambos pacientes, los afectados uni y bilateralmente,
pero los datos que ha informado se refieren a las rodillas, en lugar de referirse a los pacientes, sin proporcionar el
número de pacientes incluidos.
 Medidas de resultados
 El dolor es el síntoma que impulsa al paciente a visitar a un médico y la función puede ser limitada como
resultado. El desequilibrio o la debilidad muscular puede ser el problema subyacente o una condición para
que se desarrolle el SDPF; así, el aumento de la fuerza muscular es un medio para tratar el SDPF, pero no
es una meta en sí mismo para su tratamiento. Sin embargo, algunos autores usan como medidas de
resultado el poder isocinético y las mediciones del torque como medida cuantificable de la fuerza
muscular. Natri 1998demostró que la restauración de la fuerza del cuadriceps es importante para la
buena recuperación del paciente, tal como se determinara por la diferencia entre la pierna afectada y la
no afectada: mientras más pequeña la diferencia en la fuerza del extensor, mejor el resultado. Sin
embargo, ninguno de los autores en esta revisión eligió la diferencia entre las piernas como parámetro de

13. resultado, lo que es comprensible, dado el hecho de que algunos pacientes tienen trastornos bilaterales.
La presentación de estos resultados enturbiaría, por tanto, la visión general aquí provista, por lo que se
decidió separarlos de la revisión. No es sorprendente que todos los grupos que recibieron tratamiento con
ejercicios incrementaron la fuerza muscular y las diferencias encontradas al comparar los tratamientos
con ejercicios fueron, por lo general, mínimas. Stiene 1996señala que la mejoría de la fuerza muscular no
mejoró la función del paciente y Dursun 2001 encontró que la mejoría de la función muscular no parecía
tener ningún efecto sobre el estado clínico y funcional. Gobelet 2001encontró que el entrenamiento
isocinético incrementó la fuerza muscular, aunque no hubo mejoría clínica, mientras que el entrenamiento
isométrico no incrementó la fuerza muscular, pero mejoró el resultado clínico. Estos resultados ilustran la
dificultad de interpretar el efecto del tratamiento, usando la fuerza muscular como medida de resultado
de la función de la rodilla. Por lo tanto, se decidió determinar la efectividad por medio de resultados
relacionados más directamente con el bienestar de los pacientes incluidos. Por ende, la decisión de no
incluir la fuerza muscular como medida de resultado relevante para determinar la efectividad del
tratamiento del SDPF, parece justificada.
 Cumplimiento y retiradas
 Los problemas de cumplimiento pueden considerarse como un elemento inevitable en el tratamiento con
ejercicios, de manera tal que los problemas de cumplimiento con el tratamiento en los ensayos pueden
considerarse como verdaderas representaciones de la práctica médica, por lo que el análisis por intención
de tratar (intention to treat analysis) es imperativo. Harrison señala que muchos abandonos mostraron
buenos resultados y sugiere que hay una subestimación del efecto del tratamiento. Desafortunadamente,
son pocos los autores que han informado de manera satisfactoria el cumplimiento. Colón 1988informa un
participante que abandona el tratamiento por aumento de los síntomas. Stiene 1996informa el no
cumplimiento y la no disponibilidad para la prueba final, como razones para eliminar participantes del
análisis. Gobelet 2001ha retirado pacientes del análisis por el mal cumplimiento, definido como menos del
70% de asistencia a las sesiones de entrenamiento. Si no se hace un análisis por intención de tratar
(intention to treat analysis), al menos sería útil comparar los valores iniciales de las medidas de resultado
de los participantes perdidos, para determinar el posible sesgo de los resultados. Como la mayoría de los
autores no informaron un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) y la mayoría de los
estudios tuvieron problemas con las altas tasas de abandonos y poblaciones de pequeño tamaño, el
efecto del cumplimiento como un factor de confusión debe considerarse significativo, aunque difícil de
comprender. En muchos estudios las altas tasas de abandono son evidentes, lo que hace problemática la
factibilidad de las evaluaciones a largo plazo.
 Potencia
 Si se observa la evidencia limitada de la efectividad del tratamiento con ejercicios, se puede observar que
los beneficios de este tratamiento parecen relativamente pequeños y las variaciones (si se informan) son
algo amplias. Cuando se comparan diferentes tipos de tratamientos con ejercicios, es lógico que las
diferencias entre los grupos de tratamiento sean aún menores. Por lo tanto, es lamentable que los
números de pacientes en los estudios incluidos fueran, en general, algo escasos y en algunos casos
alarmantemente pequeños. Esto hace casi imposible la detección de las diferencias entre los grupos de
tratamiento (error tipo II). Al leer esta revisión, debe tenerse en cuenta que la baja potencia y los otros
defectos metodológicos analizados anteriormente, hacen difícil establecer cualquier conclusión sólida.
C O N C L U S I O N E S
Implicaciones para práctica
 Existe evidencia limitada sobre la efectividad del tratamiento con ejercicios para el SDPF.
 Los ejercicios de cadena cinética abierta y los ejercicios de cadena cinética cerrada son igualmente
efectivos.
 En base a la evidencia limitada de la efectividad, los médicos pueden considerar el tratamiento con
ejercicios en el tratamiento del SDPF.
Implicaciones para búsqueda
Previo al estudio se debe hacer una evaluación de la carga de morbilidad, los niveles del dolor y el nivel de deterioro de
la función de la población que se espera estudiar, y debe preguntarse a los pacientes cuánto esperan mejorar con el
tratamiento con ejercicios para poder decir que son exitosos, dado el esfuerzo que ello requiere. Teniendo en cuenta la
varianza de estas medidas de resultado, debe estimarse la potencia del estudio para determinar el número mínimo de
pacientes necesarios para detectar el efecto deseado. Debe considerarse la realización de un diseño factorial cuyo

14. objetivo sea estudiar el efecto adicional de la educación, el vendaje o cualquier forma de alivio del dolor, para
determinar el rol de varias cointervenciones comúnmente empleadas. El tamaño requerido de la población tendría que
determinarse a través de un adecuado análisis de la potencia.
Los investigadores futuros deben tener cuidado de la idea engañosa de que la función muscular representa el estado
clínico del SDPF y usar el dolor y la función como las medidas de resultado primarias en cualquier ensayo que estudie
la efectividad del tratamiento con ejercicios en el SDPF. Los cuestionarios para evaluar el estado de la función de la
rodilla frecuentemente incluyen preguntas sobre el dolor. Sin embargo, las medidas de dolor por sí mismas son una
adición valiosa a la evaluación del estado de la rodilla, como puede verse en el estudio de Clark, donde la reducción del
dolor es significativamente mayor en el grupo con ejercicio, mientras que las evaluaciones de la función no muestran
esta diferencia significativa.
La evidencia limitada de la efectividad del tratamiento con ejercicios para el SDPF, demuestra que las objeciones éticas
de varios autores contra el uso de un grupo control que no recibe ningún tratamiento, se basan más en la suposición
de la efectividad del tratamiento con ejercicios que en la evidencia científica sólida. Los investigadores que desean
contribuir a la discusión sobre la efectividad del tratamiento con ejercicios, deben tener en cuenta esta observación
realizando estudios de alta calidad metodológica, que deberían comparar el tratamiento con ejercicios con un grupo
control sin tratamiento con ejercicios.
A C E P T A C I Ó N
Se agradece a los siguientes autores por los útiles comentarios en la revisión editorial: Lesley Gillespie por su gran
ayuda en la estrategia de búsqueda y la edición del texto, Prof. William Gillespie, Prof. Marc Swiontkowski, Prof. Rajan
Madhok, Dra. Janet Wale, Dr. Bruce Arroll, Leeann Morton, Peter Herbison, Prof. Tracey Howe, y Kate Rowntree.
También deseamos dar las gracias a Hilda Bastian por su ayuda en la elaboración de la sinopsis. Así mismo,
agradecemos a la Dra. Arianne Verhagen por su útil asesoramiento sobre el tema de la puntuación de la calidad
metodológica y el análisis cualitativo de los datos.
C O N F L I C T O S D E I N T E R É S
Ninguno conocido.
N O T A S
Este estudio servirá como base de una tesis de Doctor en Ciencias (PhD) sobre "Lesiones no traumáticas de la rodilla
en adolescentes" del Institute of General Practice en la Universidad Erasmus Rotterdam de E.M. Heintjes (MSc) y será
supervisada por el Dr. M.Y. Berger (MD) y por el Dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra (PhD).
T A B L A S D E R E V I S I O N E S
Características de inclusión

15. Study Clark 2000
Methods RCTComputer generated randomisation High quality: Delphi score 6
AKP/PFPS, median duration >12 months (<3 to >12)Patients referred from
Participants orthopaedic/rheumatology consultants/GPs81 patients, 56% maleAge 26.0 ± 7.4 (15-40) 1) n=202)
n=203) n=194) n=22
Duration 3 months, 6 sessions1) education, exercise, tape 2) education, exercise 3) education, tape
4) educationEducation: background of PFPSExercise: 3 months 6 sessions and training at home:
Interventions eccentric/isotonic strengthening exercises: bicycle warm-up, wall squats gradually lengthened up to
3 min., sit to stand, proprioceptive balance, exercise gluteus muscles, progressive step down, Tape:
first three sessions, thereafter optional
VAS pain: baseline, 3 months, 12 months1) 75.6 ±32.6, 35.9 ±28.7, 35.1±45.12) 77.1 ±44.4, 30.0
±39.9, 37.8 ±43.43) 83.9 ±39.8, 57.8 ±38.7, 77.3 ±62.84) 77.0 ±41.8, 41.8 ±40.6, 51.9
±53.8WOMAC: baseline, 3 months, 12 months1) 25.2 ±12.5, 11.5 ±10.5, 14.8 ±18.02) 23.7 ±12.9,
10.0 ±11.8, 15.6 ±16.23) 33.4 ±16.8, 20.9 ±15.5, 27.6 ±22.74) 28.7 ±15.4, 13.8 ±15.8, 22.0
Outcomes
±21.3Patient satisfaction expressed as N discharged: 3 months1) 19=95% 2) 20=100% 3) 8=42%
4) 13=59%Patient recovery expressed as N still troubled: 12 months1) 6=60% 2) 7=58% 3)
9=75% 4) 13=87%Patient recovery expressed as N continuing therapy: 12 months1) 2=10% 2)
2=10% 3) 3=16% 4) 5=23%
Drop-outs:1) 3 months: 4 patients 12 months: 10 patients2) 3 months: 4 patients 12 months: 8
Notes
patients3) 3 months: 1 patient 12 months: 7 patients4) 3 months: 1 patient 12 months: 7 patients
Allocation
A
concealment
Study Colón 1988
Methods RCT Quasi random, matching for age, physical findings and disability Low quality: Delphi score 3
Participants PFPS, mild or moderateRecreational athletes29 patients, 66% maleAge (15-24)1) n=132) n=16
Duration 6-8 weeks, Stretching*, ice application after exercise1) Pogo stick bounces (isometric
Interventions exercise + endurance training), incremental increase from 250 bounces twice daily up to 10
minutes2) Conservative isometric exercises: straight leg raises with increasing weights, bicycling
Outcomes Baseline, 6-8 weeks:N >50% improved on 11-point pain scale:1) 9 (82%)2) 13 (93%)
1) 2 withdrawals: 1 female increased pain, 1 male vacation interruptions, 2) 2 female withdrawals,
Notes
no description
Allocation
B
concealment
Study Dursun 2001
Methods RCT Randomisation method not specifiedLow quality: Delphi score 4
PFPS, all unilateral, duration: 10 ± 8 monthsOutpatient clinic of university medical faculty physical
Participants
medicine and rehabilitation60 patients, 20% maleAge: 37 ± 10 (17-50)1) n=302) n=30
Conventional exercise program: 4 weeks 5 days/week supervised, total duration not stated.