Este documento describe varias causas de trombocitopenia, incluyendo trombocitopenia inmunitaria primaria, trombocitopenia asociada a infecciones virales, alcoholismo, déficit de hierro, síndromes mielodisplásicos, VIH, anemia aplásica adquirida, y hemoglobinuria paroxística nocturna. Explica los mecanismos subyacentes, manifestaciones clínicas, y opciones de tratamiento para cada una de estas causas de trombocitopenia.

2. PRODUCCION DE PLAQUETAS
MicroambienteTrombopoyetina, IL6, 11, SCF
10
Entre 160,000 a 280,000/ml al día

3. • Mantener integridad
del sistema de
hemostasiaFunción

4. TROMBOCITOPENIA
Disminución de las plaquetas por debajo de
150,000/ml
Producción insuficiente
Aumento en la
destrucción
Distribución y
almacenamiento
inadecuados
PURPURA

5. • PRODUCCION INSUFICIENTE

6. TROMBOCITOPENIA CONGENITA
AMEGACARIOCITICA
• Trombocitopenia severa al primer día de nacimiento
• Púrpura trombocitopénica idiopática fetal o trombocitopenia
aloinmune neonatal
• Ausencia de megacariocitos
• TPO aumentada
• Trastornos ortopédicos y neurológicos, riesgo de desarrollar
mielodisplasias o leucemia, hemorragia IC
•
• receptor TPO

7. • Transfusión de plaquetas
• Trasplante de células progenitoras

8. TROMBOCITOPENIA CON AUSENCIA DE
RADIO
• Patrón hereditario
• Trombocitopenia grave que mejora con la edad
• Disminución o ausencia de megacariocitos
• Bloqueo en señalizacion de TPO
• Ausencia de ambos radios, estatura baja, anormalidades
faciales, renales y cardiacas
• Transfusión de plaquetas

9. SINDROME DE BERNARD SOULIER
• Trombopoyesis disminuida e inefectiva
• Supervivencia plaquetaria acortada
• Plaquetas gigantes y disfuncionantes por anormalidad en el
complejo Ib-IX-V de la membrana
• Falta de interacción con el complejo de Von-Willebrand
alterándose la adhesión

10. •Epistaxis, gingivorragia, equimosis, menorragia, sangrado
gastrointestinal o después de una cirugía
•Pruebas de tiempo de sangrado prolongadas
•Dx por citometria
•Anticonceptivos, desmopresina, transfusión de plaquetas,
factor VII, agentes antifibrinoliticos, gelfoam, trombina, TCPH

11. MUTACION DEL GEN MYH9
• Localizado en el cromosoma 22q 13-12
• Asociado a sindromes de Fechter, Sebastian, Estein.
• Afecta al citoesqueleto y produce trombocitopenia, plaquetas
gigantes en inclusiones en leucocitos (cuerpos de Dohle)
• Falta de maduración en plaquetas
• Lesiones glomerulares, problemas de audición, cataratas y
tendencia a los sangrados.

12. • Se confunde con PTI
• Soporte transfusional previo a cirugías o hemorragia
incontrolable

13. SINDROME DE WISKOTT-ALDRICH
• Mutación del gen WASP en el brazo corto del cromosoma X
• Sobrevida plaquetaria acortada
• Microtrombocitopenia
• Eczema e imnunodeficiencia (LT) infecciones recurrentes
• Enfermedades autoinmunes y linfoproliferativas
• TCPH tx de elección

14. Historia familiar
de
trombocitopenia
Falta de respuesta
a tx para
trombocitopenia
autoinmune
Tamaño anormal
de plaquetas
Ataque al
nacimiento
Anormalidades
estructurales
Sangrados fuera
de proporción con
cifras de las
plaquetas
Trombocitopenia
estable por años

16. Aplasia pura de serie
megacariocitica
Trombocitopenia
por supresión
autoinmune sobre
megacariocitos
Ac contra La TPO y
su receptor, se
asocia a
enfermedades
autoinmunes o
infecciones.
Precede el
desarrollo de otras
enfermedades
Medidas
terapéuticas para
bloquear la
respuesta inmune:
ciclosporina y
globulina
antitimocito.

17. Asociada a
radioterapia,
quimioterapia y
otros fármacos
que afectan la
función
plaquetaria
Pueden causar
trombocitopenia,
ademas anemia y
neutropenia
Su gravedad es %
a la intensidad de
la dosis.
En la mayoría de
los casos son
reversibles, pero
algunos px tienen
citopenias
prolongadas por
daño a MO.

18. Para el tx mientras se
recupera la MO mielotóxica,
puede usarse transfusiones
plaquetarias y eritrocitarias,
FECG (neutropenias) y
agonistas de receptores TPO
Tx: remover
medicamento
sospechoso
Tiazidas >> aplasia
megacariocitica >>
trombocitopenia
Dietilestilbestrol >>>
baja de plaquetas

19. Asociada a infecciones virales que
afectan la producción plaquetaria
Se debe a supresión
directa de
megacariocitos por
invasión viral o
reacción cruzada de ac.
Sarampion,
rubeola, dengue,
varicela, virus EB,
citomegalovirus y
parvovirus.
Hiperesplenismo o
esplenomegalia
Contribuyen a
trombocitopenia.
Trastornos
hematologicos
Dependen de
gravedad de
trombocitopenia

20. Tx dirigido contra enf. Base.
Tambien transfusion plaquetas, IgG IV y esteroides.
Uso de agonistas de receptores TPO
Px con hepatitis viral aguda: hiperesplenismo, ac
antiplaquetas, citotoxicidad directa en megacariocitos y
menor producción de TPO hepatica

21. Asociada a consumo de alcohol
Consumo durante varios días en grandes cantidades
puede producir trombocitopenia por supresión directa
de producción plaquetaria en MO.
Otras causas: Esplenomegalia congestiva, cirrosis con
deficiencia en producción de TPO y deficiencia de ac.
fólico.
Tx retiro de alcohol.

22. Su deficit es capaz de producir
anemia megaloblastica y
trombocitopenia,
La trombocitopenia también puede
deberse a fenómenos autoinmunes
asociados con anemia MB
En E.U. , 20% de px con anemia por
–B12 muestran trombocitopenia
moderada
Tx B12 y ac. fólico
Asociada a
def. de acido
fólico y B12

23. Asociada a deficiencia de hierro
Es mas común una
trombocitosis.
Pueden coexistir
esta anemia y
anemia MB
Tx se hace con
corrección de la
causa de la
deficiencia de
hierro y con
sustitución de
hierro vía oral o IV

24. Asociada a infiltración de medula
ósea
La MO puede ser sitio de infiltración por malignidades
hemáticas, asi como por canceres de pulmón, mama o próstata.
Micosis y TB pueden infiltrarla, así como trastornos metabólicos
(enf. De Gaucher)
A causa de las infiltraciones se puede entorpecer la
hematopoyesis
Tx enfocado a enfermedad base.

25. Asociada a síndromes
mielodisplasicos
Los SMD son trastornos clónales de células
mieloides que causan citopenias
5% de mielodisplasias y en 50% combinada
Plaquetas de px con SMD pueden ser
disfuncionales
Se observan micromegacariocitos en MO, lo
que sugiere trombopoyesis ineficaz

26. Tx: medidas de soporte
transfusional con
eritrocitos y plaquetas,
quimioterapia, agentes
hipometilantes,
citosinas como
eritropoyetina o FECG,
globulina antitimocito,
etc

27. Asociada a VIH
Cuentas
plaquetarias
mayores a
50x109/L
Pocas veces
presentan
sangrados
importantes
Tiene diversas explicaciones:
Destruccion acelerada por
inmunocomplejos, baja de
producción de plaquetas,
secuestro esplénico, consumo
de plaquetas cuando se
presenta purpura
trombocitopenica trombotica
o por uso de antivirales.

28. Tx: uso de
antivirales
En casos graves se
utiliza esteroides,
gammaglobulina
IV e incluso
esplenectomia
con respuesta en
80%
No se ha
observado
progresion del
SIDA posterior a
esplenectomía
Uso de TPO
puede evitar uso
de esplenectomia.

29. Asociada a anemia aplasica adquirida y
hemoglobinuria paroxística nocturna
En la AAA se
pueden suprimir las
células progenitoras
pluripotenciales por
acción de células T
activadas: ocasiona
pancitopenia
Es necesario
mantener plaquetas
mayores a 10x109/L
para evitar
hemorragias
No se recomiendan
transfusiones
profilacticas en px
que no presentan
sangrados

30. En la HPN ocurre
hemolisis y riesgo de
trombosis o supresión de
MO por mayor
sensibilidad a la lisis
mediada por
complemento
Se puede observar una
proliferación y
diferenciación
disminuidas de
megacariocitos, lo que
conduce a …
tx. Sop. Transfusional,
TCPH, eculizumab (ac
monoclonal anti C-5)
entre otros.

32. Origen inmunitario
 Trombocitopenia inmunitaria primaria (PTI)
Trombocitopenia aislada
Plaquetas > 100
Primaria
Secundaria
LES
VHC
H. Pylori
Sx. Antifosfolípido

33. Fases de la TIP
De reciente diagnostico- 3 meses
Persistente- 3 a 12 meses
Crónica- >12 meses
Grave- sangrado que amerite tratamiento
Refractaria- 1º falla a esplenectomía; 2º TIP grave

34. Patogénesis
LB
AC
Plaquetas y
megacariocit
os
Eliminación
de PLT por s.
RE
PLT
Disminución de LT-
reguladores
PLT:
• 30- 40 X 10⁹ asintomáticos
• >10 x 10⁹ :
• Purpura
• Sangrados graves

35. Diagnostico
Estudios básicos
• Historia clínica y
examen físico
• CH
• Reticulocitos
• Coombs directo
• Perfil viral de hepatitis
• Búsqueda de H. pylori
• Grupo y Rh
• Frotis de sangre
periférica

36. Tratamiento
1ª línea
Corticoides: prednisona .5-2
mg/kg,
Dexametasona 40 mg/dia
Inmunoglobulinas anti-D: IV, 75
ug/kg
IgG IV: 1-2 g/kg dia x 2 dias
De emergencia
Transfusion de plaquetas
Metilprednisolona 1g/dia
Vincristina, esplenectomia,
antiibrinoliticos
Esplenectomía: respuesta sostenida 66 %-- 20% recaída
Rituximab

37. El 20% de los paciente no responden al tx :
Quimioterapia combinada (coclofosfamida,
prednisona y vincristina)
Trasplante de células progenitoras
Agonistas de los receptores TPO
 Eltrombopag: 1-10 ug/kg 79-88 %
 Romiplostim: VO 25-75 ug

38. TIP durante el embarazo
2- 1000 embarazadas se presenta trombocitopenia grave
Pacientes previamente diagnosticadas tienen un mayor
riesgo
 Si no hay sangrados + PLT < 30 x 10⁹
 Observación

39. Tratamiento de primera línea
 Prednisona: 10-20 mg/dia
 50 x 10⁹  vía vaginal
 80 x 10⁹  cesarea
 IgG IV: PLT > 10 x 10⁹ y no responde a esteroides
 400 mg/kg /dia por 5 dias
 Globulina anti-D IV: no esplenectomizadas Rh+
 50 – 70 ug/ kg
Hipertensión
Hiperglucemia
Perdida de
peso
Psicosis

40. Fallo al tratamiento
 Metilprednisolona:
 Azatioprina
 Ciclosporina A
• Rituximab
• Esplenectomía
La modalidad del parto debe de ser determinada por
indicaciones puramente obstétricas
No se recomienda la medición de las plaquetas fetales

41. Asociada a Sx antifosfolípido
Trombocitopenia en el 20-40%
Leve
Debida a destrucción directa por ac
antifosfolípido
Hay presencia de eventos trombóticos a pesar
de la trombocitopenia
Debe considerarse terapia antitrombótica,
además de corticosteroides, IgG,
ciclofosfamida y esplenectomía

42. Asociada a H. Pylori
En casos graves deben usarse: esteroides, inmunosupresores o
esplenectomía
Sin embargo el tx de erradicación es menos eficaz en casos más
graves
Aumento plaquetario posterior a la erradicación de la bacteria
Anticuerpos anti H. Pylori producen reacción cruzada con las
plaquetas

43. Asociada a malignidad
Trombocitopenia
inmunitaria, suele a
compañar procesos
linfoproliferativos
(linfomas, leucemias
linfocítica)
CID, puede estar asociada a
los adenocarcinomas de
mama, colon, pulmón,
páncreas, etc. Los px
presentan trombocitopenia
y trombosis
Los pacientes con trombosis
se benefician con la
administración de heparina
Pacientes portadores de
leucemia promielocitica
pueden cursar con CID y
trombocitopenia con
tendencia a hemorragias
El tx recomendado para
ellos es la administración de
Tretinoina, quimioterapia y
apoyo transfusional

44. Trombocitopenia inmunitaria por
medicamentos
Fue descrita hace
mas de 100 años
por la ingesta de
quinina, agente
antipalúdico
Otro
medicamento
que puede
causar este tipo
de
trombocitopenia
es la heparina

45. Formación de Ac IgG dependientes
del fármaco
Se unen a las glucoproteínas de la
membrana plaquetaria
Plaquetas opsonizadas con IgG son
retiradas por los macrófagos del SRE

46. El tiempo aproximado entre la exposición a los
fármacos y el desarrollo de la trombocitopenia es
en promedio 14 días o menos, se observan
hemorragias, px asintomáticos.
El diagnostico puede confirmarse si la
recuperación de las plaquetas sucede después del
retiro del fármaco sospechoso
Tx: suspension del farmaco sospechosos,
sustitucion por otro que no cause
trombocitopenia, adm glucocorticoides,
transfusion de plaquetas(situaciones de riesgo)

47. Asociada inmunodeficiencia común
variable
Es una enfermedad
caracterizada por
trombocitopenia, infecciones
bacteriana recurrentes,
hipogammaglobulinemia y
respuesta defectuosa de Ac
Hay hiperplasia linfoide en el
intestino delgado y fenómenos
autoinmunitarios como artritis
reumatoide, anemia hemolítica,
trombocitopenia y neutropenia.
Dx de lab: trombocitopenia y
disminución de
Inmunoglobulinas (G, A, M)
Se deben evitar la
esplenectomía y los agentes
inmunosupresores, preferir adm
periódica de IgG IV

48. Trombocitopenia inducida por
heparina
Es una complicación del
tratamiento con heparina en la
cual las plaquetas disminuyen
un 50% respecto de la cifra
basal o por debajo de 150 x
10^9/L
La frecuencia es mayor con
Heparina No
Fraccionada(HNF:1-5%) en
comparación con la Heparina
Fraccionada(HF: 0.2-1%)
Dx: aparición de
trombocitopenia sin otra causa
aparentes que la explique
Dos tipos de TIH:
Tipo I: plaquetas arriba de 100 x
10^9/L, sin manifestaciones
clínicas
Tipo II: menos freq, plaquetas
debajo de 50 x 10^9/L, riesgo de
trombosis

49. Se creo una
puntuación que
incluye cuatro T
a. Magnitud de la
Trombocitopenia
b. Tiempo dela
trombocitopenia con
respecto a la
exposición de la
heparina
c. Trombosis u otras
secuelas de la TIH
d. Probabilidad de
otras causas de
Trombocitopenia
Prevención: Usar heparina fraccionada
Tx: Sustituir la heparina por inh directos de la trombina (argatroban,
lepirudina, bivalirudina, desirudina), Inhibidores del factor Xa:
danaproide y fondaparinux.

50. Trombocitopenia postranfusional
 Complicación de la transfusión sanguínea con trombocitopenia aguda y grave
que se registra en aproximadamente 1/7000 transfusiones.
 Ocurre 7-10 días después de una transfusión de cualquier componente
sanguíneo.
 Se debe a la presencia de aloanticuerpos específicos para algunos antígenos
plaquetarios.
 Generalmente afecta a multíparas sensibilizadas por embarazos previos,
mujeres de edad media o multitransfundidas.
 También en pacientes posterior a trasplante de MO o de órganos solidos.
Cursan con
trombocitopenia grave
(<10 x 10^9/L)
Fiebre, purpura
mucocutanea con
petequias y equimosis,
incluso hemorragia de
SNC
TX: intercambio
plasmático, corticoides
y la adm de IgG IV

51. Trombocitopenia aloinmunitaria
neonatal
La destruccion
de plaquetas en
estos casos se
debe al paso
transplacentario
de los Ac
maternos contra
las plaquetas del
producto
Frecuencia1:500a1:2000
Esta
trombocitopenia
es mas grave y la
hemorragia
intracraneal es
mas frecuente
que en los casos
de RN de madres
con TIP
Dx: sospechar en
neonatos con
trombocitopenia
grave sin causa
explicable, como
sespis o TIP.
TX: IgG IV con o sin
glucocorticoides,
transfusion de
plaquetas PIA1- y
eritrocitos
compatibles AO-Rh

53. Purupura Trombotica
Tromocitopenica
 Fiebre
Purpura
 Anuria
 Signos neurologicos
fluctuantes
 Sx. Anemico
Laboratorios
Trombocitopenia
Esquistocitos
Bil. Dir. ↑
DHL ↑
Hb ↓
Von Willebrand↑

54. ADAMTS-13
Ac. Anti-
ADAMTS-13
ADAMTS-13
Congenita
Idiopatica
2◦
• Embarazo
• Infeccion
• Farmacos
Sin
deficiencia
Def. leve
VON
WILLEBRA
ND
FvW
FvWFvW

55. Tratamiento
Aguda o secundaria
 Recambio plasmatico *
 Infusion plasmatica (reposicion de ez.)
 Transfusion de PLT (hemorragias graves)
 Corticoides
 Rituximab (anti CD20)
Congenita
Infusion plasmatica *
ADAMTS-13 rHu

56. Diagnostico Diferencial
 Purpura
Trombocitopenica
Trombotica
• Anemia Hemolitica
Autoinmunitaria
• Preclamsia
• HELLP
• Sx Evans
• TIP
• Endocarditis Bact.
• CID
• LES
• Sx. antiFL
• HPN
• Anemia Hemolitica en
Ca

57.  Diarrea (toxina shiga o E.coli 0157:H7
 No edad (mas en infantes)
• Anemia hemolitica
microangipatica
• Trombocitopenia
• Hematuria
• Proteinuria
• HTA
• Anuria
• ADAMTS-13 normal
Complicaciones
neurologicas
20-40 %

58. Tratamiento
 Plasmaferesis?
 Dialisis
 Correcion de anemia
 Antihipertensivos
 Expansion de vol. plasmatico (a veces util)
 NO antibioticos nefrotoxicos

59. Preclampsia
 Trombociopenia 10%
 Sx. HELLP 10-20 % Pree grave
/ 70% antes del parto… resto
post parto
Sx. HELLP
 Trombocitopenia 12% (por
consumo incrementado)
 Eclampsia
 Abruptio placente
 CID
 Inf. Renal
 Hemorragia cerebral
 Trombocitopenia neonatal

60. Tratamiento
 Equipo Obstetrico y apoyo del Hematologo
1.- Fin del embarazo en todas
2.-Transfusion de PLT en caso de parto (50,000) y cesarea
(80,000)
3.- Anestesia Epidrual con PLT >75,00
4.- Tx agresivo con Antihipertensivos t reposo disminuye
la trombocitopenia
5.- Plasma y criprecipitados (corrigen los tiempos de
coagulacion

61. 6.- Tx. Antitrombotico, pricipalmente en postparto con
Heperina Fracc.
7.-Reposo, evitando procedimientos quirurgicos
innecesarios
8.- Recambio plasmatio en trombocitopenia grave,
hemolisis (en caso de no haber terminado el parto) y
PTT-SUH o hiperbilirrubinemiaa o hiprcreatinemia post
parto ~72 Hrs.

62. Trombocitopenia asociada a infecciones
 Destrucción plaquetaria
 50-75%
 Signo de infección grave
 Atender causa primaria
 Transfusión plaquetaria
 Heparina
 Agonistas de receptores
TPO
Bacteremia-
Fungemia-Viremia
Choque séptico-
CID
Hemofagocitosis
AutoanticuerposSUH
Hiperesplenismo
Remplazo MO

63. Asociada a TPCH y otros órganos
Microangiopatía trombótica + IR + esquistocitos
Grave y de recuperación prolongada
Autoinmune
Tx mieloablativo
TPCH
Inmunosupresores
Activación y depósito
en órgano trasplantado
Otros órganos

64. Asociada a Sx de Kasabach-Merritt
Atrapamiento plaquetario en tumor
vascular de localización superficial o que
invade órganos internos
Grave
Adherencia-Agregación-CID
No hay tx consolidado (esteroides,
inmunosupresores, INF, QT, RT,
embolización arterial, compresión
neumática)
Muerte-Complicaciones

65. Trombocitopenia Gestacional
La más común en el embarazo
60-85%
Leve y asintomática
3er trimestre
Sin antecedentes de trombocitopenia
No hay trombocitopenia fetal, riesgo de sangrado
Examen de rutina: 70,000
Normal postparto

66. Asociada a cirugía cardiaca
Disfunción plaquetaria
• Uso de heparina
Disminución y pérdida de
plaquetas
• Sangrado y secuestro
Suele mejorar en pocos días
Apoyo transfusional

67. Asociada a E. de von Willebrand
 Déficit cuantitativo o cualitativo de FvW
 Rápida eliminación de plaquetas
 Hemorragia en mucosas
 Exacerbaciones:
• Embarazo
• Cirugía
• Estrés fisiológico
 Responde a Factor VIII-FvW, transfusión de crioprecipitados y
desmopresina
-20,000

68. Trombocitopenia por distribución y
almacenamiento inadecuado de plaquetas
Esplenomegalia
 Aumento del secuestro
plaquetario
 Trombocitopenia
Hiperesplenismo
 Esplenomegalia
 Anemia, leucopenia,
trombocitopenia
 Hiperplasia compensadora de
MO
 No tiene relevancia clínica
 50-150,000
 Sin sangrados•Atender enfermedad primaria
•Esplenectomía y apoyo transfusional