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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
Laboratoire d’Éthique Médicale
et Médecine Légale
Directeur : Professeur Christian HERVÉ
Diplôme Universitaire de Victimologie
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2009-2010
Troubles de l’adaptation et conduites suicidaires
À propos de 445 conduites suicidaires
prises en charge par le CMP de Vernon (secteur 27G06)
au service des urgences de l’hôpital Saint Louis à Vernon (Eure)
en 2008 et 2009
Présenté et soutenu par Jean-Bernard DENIS
Le 14 octobre 2010
Directeur du mémoire Monsieur le Docteur Louis JEHEL
- 2 / 26 -
Sommaire
1. Introduction............................................................................................................. 4
2. Les troubles de l’adaptation.................................................................................... 4
2.1 Le diagnostic de trouble de l’adaptation............................................................ 4
2.2 Le trouble de l’adaptation et le DSM................................................................. 5
2.3 Le trouble de l’adaptation et la CIM 10 (Classification Internationale des
Maladies) ................................................................................................................ 6
2.4 Adaptation, stress, trauma ................................................................................ 9
3. Suicide et tentatives de suicide ............................................................................ 10
3.1. Le suicide....................................................................................................... 10
3.2. Les tentatives de suicide................................................................................ 11
4. Présentation du secteur 27 G 06.......................................................................... 12
4.2. Démographie ................................................................................................. 13
4.3. Les moyens du secteur.................................................................................. 13
4.3.1 Composition de l'équipe : ......................................................................... 13
4.3.2 Description du service .............................................................................. 13
5. Enquête réalisée depuis 2008 sur le secteur 270G06.......................................... 14
5.1 Méthodologie .................................................................................................. 15
5.2 Résultats......................................................................................................... 15
5.2.1 Caractéristiques socio-démographiques .................................................. 15
5.2.2 Les moyens de la tentative de suicide...................................................... 17
5.2.3 Les pathologies en cause......................................................................... 17
6.2.4 Antécédents psychiatriques chez les auteurs de tentative de suicide avec
trouble de l’adaptation ....................................................................................... 18
5.2.5 Orientation après entretien....................................................................... 18
6. Discussion ............................................................................................................ 19
7. Conclusion............................................................................................................ 20
9. Bibliographie......................................................................................................... 21
10. Annexes.............................................................................................................. 24
- 3 / 26 -
Résumé
La fréquence importante des troubles de l’adaptation est une donnée admise. La
survenue de conduites suicidaires au cours de ces troubles leur confère une gravité
certaine compte tenu de l’apparente bénignité de ce concept nosographique. Il est
considéré soit comme une forme mineure ou subliminaire d’un trouble spécifique,
soit comme une vulnérabilité psychologique révélée par un facteur de stress. L’objet
de ce travail était d’étudier la place de ces conduites dans le cadre d’un trouble de
l’adaptation au sein des tentatives de suicide reçues en 2008 et 2009 aux urgences
du secteur 27G06 de Vernon ainsi qu’au cours des consultations de liaison.
Ce secteur a pour particularité son infrastructure sanitaire qui permet d’avoir une
connaissance exhaustive des tentatives de suicide hospitalisées et/ou vues en
urgence. Nous avons ainsi pu étudier 72 tentatives de suicide en relation avec un
trouble de l’adaptation au sein des 445 conduites suicidaires. Nous avons fait une
étude de la bibliographie qui nous a permis de comparer notre population, qui
compte 48% de femmes. La proportion de célibataires est de 23%, 25% vivent seuls.
47% sont des actifs.
Les troubles de l’adaptation représentent 16% de la population de suicidants, 31% si
on compte également les situations de crise et problèmes sociaux. Le délai entre
l’arrivée aux urgences et l’examen par le psychiatre est de 1,6 jour. Les moyens les
plus utilisés sont les médicaments (70%), souvent en association avec l’alcool (7%).
La moyenne d’âge est de 38,3 ans, comparable dans les deux sexes. Il existe
cependant une forte proportion de femmes chez les 15-19 ans.
Une proportion importante (43%) avait déjà fait une tentative de suicide auparavant.
Seuls 13% bénéficiaient d’un suivi psychiatrique au moment du passage à l'acte.
L’intérêt d’une structure de soins de proximité est souligné.
- 4 / 26 -
1. Introduction
L’adaptation peut être définie en psychiatrie comme l’adéquation harmonieuse entre
un sujet et son environnement. Pour y parvenir, le sujet doit mettre au diapason les
contraintes du milieu et les siennes propres, conscientes ou non. Cette adaptation
est le lot de tous, elle fait partie du quotidien : à quel moment les difficultés
d’adaptation deviennent-elles un trouble de l’adaptation ? La définition et la clinique
du trouble de l’adaptation se sont précisées au fil de l’élaboration des classifications
nosographiques actuelles, pour passer de la perturbation situationnelle transitoire du
DSM-II au trouble de l’adaptation de la CIM-10 : « sa définition ne repose pas
exclusivement sur les symptômes et l’évolution mais également sur l’un ou l’autre
des deux facteurs étiologiques suivants : un événement causal particulièrement
stressant entraînant une réaction aiguë à un facteur de stress, ou un changement
particulièrement marquant dans la vie du sujet, comportant des conséquence
désagréables et durables et aboutissant à un trouble de l’adaptation ». Le diagnostic
repose donc moins sur la clinique que sur l’évolution des troubles. Il n’est donc pas
étonnant de constater un certain flou au niveau de la clinique et qu’à ce titre elle soit
très employée pour caractériser des situations subliminaires ; son aura de bénignité
incite à y recourir fréquemment quand on ne veut pas obérer l’avenir psychiatrique
du sujet. Du temps du service national obligatoire, c’était le diagnostic de réforme le
plus utilisé, qui permettait à la fois de rassurer l’institution et le sujet (1). La valeur
prédictive du diagnostic est variable selon l’âge, avec une notion d’évolution plus
grave à l’adolescence (2) ; l’association avec des conduites suicidaires est soulignée
(3).
Dans ce travail, nous présentons une étude des tentatives de suicide observées au
sein du secteur 27G06 au cours des années 2008 et 2009.
2. Les troubles de l’adaptation
2.1 Le diagnostic de trouble de l’adaptation
Il doit être compris à la lumière du concept de réaction. Freud pose la question du
rôle déclenchant de l’événement de vie dans « Deuil et mélancolie » en 1915. Depuis
le milieu de ce siècle, l’existence du trouble réactionnel n’est plus contestée. En
1972, Kielholz (4) propose une des classifications des états dépressifs les plus
- 5 / 26 -
connues, avec trois pôles: la dépression somatogène (dépression organique et
symptomatique), la dépression endogène (dépression schizophrénique, cyclique,
périodique et tardive) et la dépression psychogène dans lequel il regroupe la
dépression réactionnelle avec celle d’épuisement et la dépression névrotique. Ainsi,
le diagnostic de trouble de l’adaptation apparaît dans ce contexte du débat
extrêmement controversé concernant la dichotomie dépression endogène –
dépression réactionnelle ou névrotique, avec toutes les questions qu’il pose quant au
statut des événements de vie dans la pathologie psychiatrique notamment
dépressive. Pour Lloyd (5) l’événement de vie peut précipiter une réaction
dépressive. Ce concept est bien étudié dans un article de Bourgeois (6) qui souligne
l’importance du concept dans la psychopathologie ainsi que sur sa banalisation dans
la société actuelle.
2.2 Le trouble de l’adaptation et le DSM
La notion de dépression réactionnelle évolue également dans la classification
américaine du DSM : elle est remplacée à partir de la version III par la notion de
trouble de l’adaptation, avec la distinction entre trouble de l’adaptation aigu (moins
de six mois) et trouble de l’adaptation chronique. Les troubles anxieux et de
l’adaptation sont nettement séparés. Les critères diagnostiques du trouble de
l'adaptation au sens du DSM-IV-TR sont les suivantes :
Le développement de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à
un facteur de stress identifiable (s) se produit dans les 3 mois suivant l'apparition de
l'agent stressant (s).
Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en
témoigne une des conditions suivantes:
- détresse marquée au-delà de ce qui est attendu de l'exposition au facteur
de stress
- altération significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire)
La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d'un autre axe spécifique, et
le trouble n'est pas simplement l'exacerbation d’une pathologie de l’axe I
préexistante ou de l'axe II.
- 6 / 26 -
Les symptômes ne sont pas en rapport avec un deuil.
Une fois que le facteur de stress (ou de ses conséquences) a pris fin, les symptômes
ne persistent pas plus de 6 mois.
Évolution dans le temps :
- si la perturbation persiste moins de 6 mois, le trouble de l’adaptation est
considéré comme aigu.
- si la perturbation persiste 6 mois ou plus, le trouble de l’adaptation est
considéré comme chronique.
Le trouble de l’adaptation et d’autres syndromes subliminaires peuvent comprendre
des entités psychopathologiques, idéation suicidaire et autres comportements. Les
types suivants sont listés dans le DSM IV TR :
CIM 10 DSM IV
F43.20
F43.21
309.0 trouble de l’adaptation avec humeur dépressive : ce
sont les symptômes de la dépression mineure, humeur
dépressive, pleurs, sentiments de désespoir
F43.28 309.24 trouble de l’adaptation avec anxiété : les troubles
anxieux dominent la scène clinique, nervosité, inquiétude,
agitation, ou, chez l’enfant, peur de se séparer des
personnes auxquelles il est le plus attaché
F43.22 309.28 trouble de l’adaptation avec à la fois anxiété et
humeur dépressive
F43.24 309.3 trouble de l’adaptation avec troubles des conduites :
violation des droits d’autrui des normes de la vie sociale
compte tenu de l’âge du sujet
F43.25 309.4 trouble de l’adaptation avec perturbation mixte des
émotions et des conduites
F43.29 309.9 trouble de l’adaptation non spécifié : sous-type utilisé
pour coder des réactions inadaptées (plaintes
somatiques, retrait social ou inhibition au travail ou
scolaire…) à des facteurs de stress psychosociaux et qui
ne peuvent pas être classées parmi les sous-types
spécifiques des troubles de l’adaptation
Tableau 1 – Sous-types de troubles de l’adaptation au sens du DSMIV et correspondance avec
la CIM 10
2.3 Le trouble de l’adaptation et la CIM 10 (Classification
Internationale des Maladies)
Le trouble de l’adaptation appartient à la rubrique F43 de la CIM-10 « Réaction à un
facteur de stress sévère, et troubles de l’adaptation », qui nécessite « un événement
- 7 / 26 -
particulièrement stressant entraînant une réaction aiguë à un facteur de stress, ou un
changement particulièrement marquant dans la vie du sujet, comportant des
conséquences désagréables et durables et aboutissant à un trouble de l’adaptation.
Des facteurs de stress psychosociaux relativement peu sévères parmi les
événements de la vie ("life events") peuvent précipiter la survenue ou influencer le
tableau clinique d’un grand nombre de troubles classés ailleurs dans ce chapitre,
mais il n’est pas toujours possible de leur attribuer un rôle étiologique, d’autant plus
qu’il faut prendre en considération des facteurs de vulnérabilité, souvent
idiosyncrasiques, propres à chaque individu. En d’autres termes, ces événements de
la vie ne sont ni nécessaires ni suffisants pour expliquer la survenue et la nature du
trouble observé… les événements stressants ou les circonstances pénibles
persistantes constituent le facteur causal primaire et essentiel, en l’absence duquel
le trouble ne serait pas survenu. Les troubles réunis dans ce chapitre peuvent ainsi
être considérés comme des réponses inadaptées à un facteur de stress sévère ou
persistant dans la mesure où ils interfèrent avec des mécanismes adaptatifs
efficaces et conduisent ainsi à des problèmes dans la fonction sociale ».
Cette rubrique F43 comprend :
- F43-0 Réaction aiguë à un facteur de stress
- F43-1 État de stress post-traumatique
- F43-2 Troubles de l’adaptation
- F43-8 Autres réactions à un facteur de stress sévère
- F43-9 Réaction à un facteur de stress sévère, sans précision
La CIM-10 donne la définition suivante du trouble de l’adaptation : « État de détresse
et de perturbation émotionnelle, entravant habituellement le fonctionnement et les
performances sociales, survenant au cours d’une période d’adaptation à un
changement existentiel important ou un événement stressant. Le facteur de stress
peut entraver l’intégrité de l’environnement social du sujet (deuil, expériences de
séparation, incorporation en milieu militaire, incarcération..) ou son système global
de support social et de valeurs sociales (immigration, statut de réfugié) ; ailleurs, le
facteur de stress est en rapport avec une période de transition ou de crise au cours
du développement (scolarisation, naissance d’un enfant, échec dans la poursuite
- 8 / 26 -
d’un but important, mise à la retraite). Ce même facteur de stress, par une extension
du langage commun, peut également désigner le stress lui-même.
La prédisposition et la vulnérabilité individuelles jouent un rôle important dans la
survenue et la symptomatologie d’un trouble de l’adaptation ; on admet toutefois que
le trouble ne serait pas survenu en l’absence du facteur de stress concerné. Les
manifestations, variables, comprennent une humeur dépressive, une anxiété ou une
inquiétude (ou l’association de ces troubles), un sentiment d’impossibilité à faire face,
à faire des projets, ou à continuer dans la situation actuelle, ainsi qu’une certaine
altération du fonctionnement quotidien.
Il peut également s’agir d’une somatisation transitoire (syndrome nausées-
vomissements-diarrhée, réactivation d’un ulcère gastroduodénal, troubles du
sommeil psychophysiologiques…) lorsqu’un sujet est confronté à une situation
significative sur le plan personnel.
Elles peuvent s’accompagner d’un trouble des conduites, en particulier chez les
adolescents. La caractéristique essentielle de ce trouble peut consister en une
réaction dépressive, de courte ou de longue durée, ou une autre perturbation des
émotions et des conduites » (7).
Le diagnostic de trouble de l’adaptation a ainsi pu conduire à le considérer comme
un diagnostic fourre-tout, voire poubelle en raison de la part de subjectivité qui
intervient dans son choix. Il peut s’agir également d’un diagnostic transitoire en
attendant d’autres précisions qui permettront de mieux le catégoriser au cours de
l’évolution de la maladie. Bien que très utilisé et s’apparentant à un diagnostic
transversal, le trouble de l’adaptation est relativement peu documenté. Pour Fabrega
(8) il s’apparente à une catégorie marginale ou transitionnelle. Cela pourrait expliquer
pourquoi il est facilement retrouvé dans les diagnostics posés en consultation et en
hospitalisation de psychiatrie, en particulier à l’occasion des tentatives de suicide et
des sujets jeunes (9). Il n’est pas cité dans l’étude ESEMED (10) sur la prévalence
des troubles mentaux en Europe.
Le trouble de l’adaptation est-il une forme mineure ou prodromique d’un trouble
psychiatrique spécifique ou s’agit-il d’une fragilité psychologique révélée par un
événement stressant pour le sujet (11) ? Un trouble caractérisé peut apparaître au
cours de l’évolution (2).
- 9 / 26 -
2.4 Adaptation, stress, trauma
À première vue, il existe entre ces différentes catégories de troubles une différence
d’intensité et de durée :
- La réaction aiguë à un facteur de stress (F43.0) est un « Trouble
transitoire, survenant chez un individu ne présentant aucun autre trouble
mental manifeste, à la suite d’un facteur de stress physique et psychique
exceptionnel et disparaissant habituellement en quelques heures ou en
quelques jours pour la réaction aigue à un facteur de stress…Quand les
symptômes persistent, il convient d’envisager un changement de
diagnostic ».
- L’état de stress post-traumatique constitue « une réponse différée ou
prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte ou de
longue durée), exceptionnellement menaçant ou catastrophique et qui
provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des
individus. Des facteurs prédisposants, tels que certains traits de
personnalité (par exemple compulsive, asthénique) ou des antécédents de
type névrotique, peuvent favoriser la survenue du syndrome ou aggraver
son évolution ; ces facteurs ne sont pas toutefois nécessaires ou suffisants
pour expliquer la survenue du syndrome ».
Le stress et le trauma ne sont pas de la même nature (12). La notion de stress est
employée pour la première fois en pathologie psychiatrique en 1945 à l’occasion des
émotions de combat. Dans la conception de Selye (13) le stress était un phénomène
essentiellement physiologique ou neurophysiologique réflexe mis en ouvre
immédiatement lors d’une agression de l’organisme. Avec Barrois (14) nous
retiendrons la définition du stress comme « la réaction biologique, physiologique et
psychologique d’alarme, de mobilisation et de défense, de l’individu (plutôt que de
l’organisme) à une agression, une menace ou une situation inopinée ». Les
significations du mot sont plurielles, détresse étant le sens premier (de l’anglais
« distress ») ; mais aussi angoisse, frustration, réaction aux agressions, syndrome
d’adaptation ou troubles de l’adaptation.
- 10 / 26 -
Il n’en est pas de même du trauma psychique ou trauma. Freud compare le
psychisme à une vésicule vivante protégée par le pare-excitation, couche
superficielle qui sert de contenant et de protection. Les psychiatres militaires français
(14-18) insistent sur l’absence de signification du trauma, véritable corps étranger
psychique irreprésentable. Le PTSD a donné lieu à de nombreux travaux, en milieu
militaire (14-16, 19-25) ou civil (26-33).
3. Suicide et tentatives de suicide
3.1. Le suicide
Du latin suicidum, le suicide désigne l’acte délibéré de se tuer soi-même : la mort doit
être la conséquence de l’intention de se donner la mort.
La tentative est également désignée sous le terme de tentative d’autolyse, terme
plus technique qui semble plus « aseptisé ». On rencontre plus rarement le terme de
tentamen qui est surtout utilisé en Suisse. Le suicidant désigne celui qui a survécu à
sa tentative de suicide ou qui exprime des idées de suicide.
L’incidence annuelle du suicide est estimée à 12 000 environ (« autant que le
nombre de psychiatres »), les statistiques officielles étant sous-évaluées. C’est la
première cause de mortalité pour les 15-24 ans, la France n’est pas très bien placée
en Europe, elle se situe après l’Italie, la Grèce, le Portugal, les Pays-Bas et le
Royaume Uni. Sur le plan mondial d’après l’oms, elle est au 84ème
rang pour les
hommes avec un taux de 26/100 000 et au 87ème
rang pour les femmes (9 pour
100 000).
Les graphiques ci-dessous, réalisés à partir des statistiques de l’INSERM pour 2007
quant aux moyens de suicide, précisent que les moyens les plus utilisés sont la
pendaison dans les deux sexes, suivie par le suicide par armes à feu pour les
hommes et la défenestration pour les femmes.
- 11 / 26 -
Suicides 2007 en France - tous sexes
0
200
400
600
800
1000
1200
'<1
'1-4
'5-14
'15-24
'25-34
'35-44
'45-54
'55-64
'65-74
'75-84
'85-94
'95+
'X70
'X74
'X80
'X84
'X71
'X61
'X81
'X78
'X73
'X83
'X82
Suicides 2007 en France - Hommes
0
50
100
150
200
250
300
0
0
14
230
499
863
894
518
365
439
169
10
'X74
X84
'X80
'X71
'X81
'X73
'X61
'X78
'X83
'X82
Suicides 2007 en France - Femmes
0
50
100
150
200
250
'<1
'1-4
'5-14
'15-24
'25-34
'35-44
'45-54
'55-64
'65-74
'75-84
'85-94
'95+
'X70
'X80
'X71
'X84
'X61
'X74
'X81
'X78
'X83
'X73
'X82
Tableaux 2 à 4 – Moyens utilisés pour les tentatives de suicide
La mortalité suicidaire augmente avec
l’age. Le nombre de suicides est plus
élevé entre 35 et 54 ans mais le taux
est maximal chez les hommes de 85
ans ou plus. Le taux global est en
légère baisse depuis 1993 (34).
Tableau 5 – Évolution de la mortalité suicidaire avec
l’âge
3.2. Les tentatives de suicide
En ce qui concerne la morbidité suicidaire, c'est à dire les tentatives de suicide, le
profil est bien différent. Encore plus que pour les suicides, l’incidence annuelle est
très largement sous-évaluée : de nombreuses tentatives de suicide ne ont pas prises
en charge et passent inaperçues, il n’existe pas de dépistage au niveau national.
L’enquête santé mentale en population générale ou SMPG (35) a montré que 8%
- 12 / 26 -
des adultes en moyenne ont fait une tentative de suicide au cours de leur vie. Les
données sont divergentes selon les sources, elles sont très nombreuses à
l’adolescence et toutes ne donnent pas lieu à prise en charge médicale. Leur nombre
est estimé entre 130 000 et 180 000 (36). Le risque suicidaire est plus élevé pour les
personnes séparés ou divorcées et les chômeurs. Il n’est pas fait mention dans cette
enquête des troubles de l’adaptation.
4. Présentation du secteur 27 G 06
4.2. Démographie
Les derniers chiffres disponibles sont ceux du recensement de 2007. Il s’agit d’un
secteur double totalisant 149 259 habitants répartis sur 10 cantons (+ Vernon) :
Nom du canton Total
Écos 13854
Étrépagny 10784
Gaillon 11552
Gaillon-Campagne 13822
Gisors 19637
Les Andelys 18518
Lyons-la-Forêt 4438
Pacy-sur-Eure 16700
Vernon 25537
Vernon-Nord 9658
Vernon-Sud 2732
Total 147232
Tableau 6 – les cantons composant le secteur 27G06
La population est essentiellement rurale, avec une densité comprise entre 20 et 700
habitants / km² (annexe 2).
La crise est passée par là et le chômage touche plus de 10% de la population active.
De nombreuses entreprises ont fermé leurs portes ou « restructuré », dont la
SNECMA à Vernon. L’économie locale a également souffert de la fermeture de
plusieurs établissements et bases militaires. Entre 1999 et 2006 le solde migratoire
est négatif pour la moitié du secteur (annexe 3) environ. Plusieurs cantons ont perdu
des habitants entre 1999 et 2006 (annexe 4).
Les distances sont importantes, avec un maximum de 55 km du nord au sud entre
Lyons la Forêt et Pacy sur Eure. Le CHS de rattachement (hôpital Navarre à Évreux)
- 13 / 26 -
est distant de 40 km. Cela pose d’évidents problèmes de déplacements qui doivent
être pris en compte pour les évacuations sanitaires et les consultations.
La file active du secteur était la suivante en 2008 :
Sans
info
< 15
ans
15-24
ans
25-44
ans
45-64
ans
65-84
ans
> 85
ans
TOTAUX
Masculin 21 0 96 353 276 66 10 822
Féminin 19 2 194 439 490 140 30 1314
Inconnu 19 0 1 7 8 6 0 41
TOTAL 59 2 291 799 774 212 40 2177
Tableau 7 – File active du secteur 27G06
605 consultants avaient été vus une seule fois, 925 étaient primo consultants.
4.3. Les moyens du secteur
4.3.1 Composition de l'équipe :
- 6 médecins dont 2 PH, 2 assistants spécialistes, 2 praticiens attachés associés
- 1 assistante sociale
- 1 cadre infirmier
- 2 secrétaires
- 6 psychologues
- 18 infirmiers(ères)
- 8 aides soignantes
- 1 Agent Hospitalier de Service
4.3.2 Description du service
- 1 Unité d’Hospitalisation Psychiatrique de Courte Durée (UPHCD) 10 lits
d’hospitalisation libre.
- 2 Centres Médico Psychologiques à Vernon, Les Andelys, avec consultations de
psychiatrie et de psychologie
- 1 Hôpital de jour
- 14 / 26 -
- 2 Appartements de transition (6 places)
- 1 CATTP
- 1 seul psychiatre libéral (saturé…) installé dans le secteur
- pas de clinique psychiatrique privée dans un rayon de 60 km
Ce secteur double et sinistré sur le plan économique a donc à peine les effectifs d’un
secteur simple (37).
5. Enquête réalisée depuis 2008 sur le secteur 270G06
5.1 Méthodologie
Il s’agit d’une enquête rétrospective. Depuis 2008, nous renseignons
systématiquement une fiche à l’occasion de chaque consultation d’un suicidant.
Cette fiche nous permet de colliger les données suivantes :
 nom et prénom
 date de naissance
 sexe
 lieu de résidence
 date de la tentative de suicide
 date de l’examen clinique
 hôpital et service où a eu lieu l’examen
 situation familiale
 profession
 moyen de la tentative de suicide
 contexte étiologique de la tentative de suicide
 antécédent de tentative de suicide et ancienneté par rapport à l’actuelle
 antécédent d’hospitalisation en psychiatrie
 suivi psychiatrique en cours avant la tentative de suicide
 contact avec les proches
 orientation après examen
- 15 / 26 -
5.2 Résultats
5.2.1 Caractéristiques sociodémographiques
Compte tenu de l’infrastructure du secteur, nous avons une vision exhaustive de
toutes les tentatives de suicide hospitalisées ou vues aux urgences. Nous avons vu
en effet que le secteur ne compte qu’une UPHCD et nous intervenons en liaison
auprès des deux hôpitaux du secteur (Vernon et Gisors). Nous avons vu en
consultation pendant ces deux années 445 suicidants (299 femmes et 144 hommes
soit 67%, 2 non précisés exclus). Ils ont été rencontrés majoritairement aux urgences
(392 sur 445) mais aussi en MCO en liaison. La plupart ont été vus aux urgences le
lendemain de leur arrivée (63% des cas) : la durée moyenne d’attente est de 1,6
jour.
Parmi ces suicidants, 72 ont été diagnostiqués trouble de l’adaptation.
La moyenne d’âge est de 38,3 ans (37,9 pour les femmes et 39,3 pour les hommes).
La population des suicidants répartis en tranches d’âge montre deux pics entre 24-29
ans et 40-54 ans.
Femmes Hommes Total Moyenne
NP 4 4 10 2,25%
<15 3 3 0,67%
15-19 8 2 10 2,25%
20-24 52 10 62 13,93%
25-29 34 9 43 9,66%
30-34 24 15 39 8,76%
35-39 17 18 35 7,87%
40-44 23 26 49 11,01%
45-49 33 15 48 10,79%
50-54 40 20 60 13,48%
55-59 27 12 39 8,76%
60-64 22 9 31 6,97%
65-69 7 1 8 1,80%
>70 5 3 8 1,80%
Total 299 144 445 100,00%
Tableaux 8 et 9 – Répartition en fonction des tranches d’âge (tous suicidants)
Pour les troubles de l’adaptation le pic des femmes est très décalé vers les jeunes de
15 à 19 ans ; cette tendance est beaucoup moins nette pour les hommes :
Répartition par tranches d'âge
0
10
20
30
40
50
60
Femmes
Hommes
- 16 / 26 -
Femmes Hommes Total Moyenne
<15 1 1 1,39%
15-19 17 2 19 26,39%
20-24 6 6 8,33%
25-29 6 6 8,33%
30-34 3 3 6 8,33%
35-39 3 4 7 9,72%
40-44 4 4 5,56%
45-49 5 2 7 9,72%
50-54 3 1 4 5,56%
55-59 4 2 6 8,33%
60-64 1 1 1,39%
65-69 1 1 2 2,78%
>70 3 3 4,17%
Total 57 15 72 100,00%
Tableaux 10 et 11 – Répartition en fonction des tranches d’âge (tous suicidants)
Concernant le statut matrimonial, on compte plus de mariés-concubinage que de
célibataires :
Féminin Masculin
Total
général
Moyenne
Célibataire 112 60 172 39,00%
Divorcé - Séparé 32 20 52 11,79%
Marié -
Concubinage
134 60 194
43,99%
Veuf - veuve 20 3 23 5,22%
Total général 298 143 441 100,00%
Tableau 12 – Répartition en fonction du statut matrimonial (tous suicidants)
Mais la différence est non significative avec ε = 0,73
Il en est de même pour les troubles de l’adaptation (ε = 0,71) :
Féminin Masculin Total
général
Célibataire 28 6 34 47,22%
Divorcé - Séparé 4 4 5,56%
Marié -
Concubinage
18 9 27
37,50%
Veuf - veuve 7 7 9,72%
Total général 57 15 72 100,00%
Tableau 13 – Répartition en fonction du statut matrimonial (troubles de l’adaptation)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Femmes
Hommes
- 17 / 26 -
Environ 25% des sujets vivent seuls, aussi bien pour les troubles de l’adaptation que
dans la population générale des suicidants.
La plupart (51% des troubles de l’adaptation contre 46,7% de la population générale
des suicidants) sont des actifs. Il existe une différence significative (ε = 2,61) au
niveau des étudiants avec 23% chez les troubles de l’adaptation contre 11%. Cela
est concordant avec la répartition en tranches d’âge. De même il est logique de ne
compter aucun sujet au RMI parmi les troubles de l’adaptation, le RMI n’étant pas
attribué en dessous de 25 ans.
5.2.2 Les moyens de la tentative de suicide
Les moyens utilisés pour la tentative de suicide sont très variés, mais le recours aux
médicaments et à la phlébotomie sont les plus fréquents (voir tableaux en annexe 1).
À noter la fréquence de l’association avec l’alcool, facilitateur du passage à l'acte.
5.2.3 Les pathologies en cause
Le contexte de la tentative de suicide est le plus souvent un trouble de l’adaptation
ou un trouble anxieux-dépressif. Les situations de crise et problèmes sociaux sont
également très fréquents :
Contexte de la tentative de suicide Femmes Hommes Total
Non précisé 10 5 15 3,39%
Démence 1 1 0,23%
Problème lié à alcool et/ou drogue 20 28 48 10,86%
Situation de crise - problème social 39 25 64 14,48%
Trouble de la personnalité 27 8 35 7,92%
Trouble de l'adaptation 57 15 72 16,29%
Trouble psychiatrique non précisé 2 2 0,45%
Troubles anxieux et/ou dépressifs 138 53 191 43,21%
Troubles psychotiques 5 10 15 3,39%
Total général 299 144 443 100,23%
Tableau 14 – Contexte de la tentative de suicide
Dans le cas des tentatives de suicide avec trouble de l’adaptation, l’étude de la
comorbidité montre que celle-ci est faible, limitée à 6 cas sur 72:
 trouble de la personnalité 2
 trouble psychiatrique non précisé 1
 situation de crise / problème social 1
- 18 / 26 -
 alcool / drogue 2
6.2.4 Antécédents psychiatriques chez les auteurs de tentative de suicide
avec trouble de l’adaptation
Les antécédents de tentative de suicide étaient relevés dans 233 observations et
dans 28 cas de troubles de l’adaptation. 13 ont fait 2 tentatives de suicide, 11 en ont
fait 2 et 4 en ont fait 4.
143 sujets soit 32% étaient suivis en psychiatrie au moment de leur tentative de
suicide (105 femmes vs. 38 hommes). En ce qui concerne les troubles de
l’adaptation, seuls 13% l’étaient.
5.2.5 Orientation après entretien
61% sont retournés à domicile avec un rendez-vous de consultation de psychiatrie,
17% ont été hospitalisés à l’UPHCD (aucun au CHS de rattachement) et 7% en
MCO.
6. Discussion
Les diagnostics retenus sont « tels quels » sans contrôle après rédaction de la
fiche. Il est donc tout à fait possible que les référentiels nosographiques varient en
fonction du psychiatre rédacteur de la fiche.
La fiche elle-même est critiquable dans la mesure ou, parmi les contextes
diagnostiques retenus, les « situations de crise et problèmes sociaux » ne sont pas
des entités nosographiques. Si on inclue ces situations cliniques dans les troubles de
l’adaptation diagnostiqués, on arrive à 20% environ de troubles de l’adaptation.
La nature des facteurs de stress n’a pas pu être précisée du fait de la structure de
la fiche.
Nous avons retrouvé cinq articles traitant spécifiquement des troubles de l’adaptation
dans une population de sujets tout venant hospitalisés (11) (38) (39) (3) (40). Pour
des raisons évidentes d’homogénéité de recrutement, nous comparerons nos
données avec le travail de Lott & al., le plus récent et comparable avec notre
population. Ce travail portait sur l’ensemble des sujets hospitalisés d’un bassin de
- 19 / 26 -
190 000 habitants du Valais romand. Il se rapproche donc du nôtre par ses
caractéristiques d’inclusion des sujets dans l’étude, bien que tous ne soient pas
hospitalisés en ce qui nous concerne.
Lott trouve 13% de troubles de l’adaptation dans la population des 580 sujets
hospitalisés en 1993, cette proportion est de 16% dans notre enquête. La fréquence
du diagnostic de trouble de l’adaptation a déjà été relevée, de même que la
prédominance féminine et la forte proportion de sujets jeunes (11) (38) (41).
Les caractéristiques sociodémographiques sont comparables :
Lott & al 2003 Secteur 27G06
2008-2009
Âge 41,4% 39,3%
État-civil Mariés 31% 36%
Célibataires 42% 47%
Veufs 10% 10%
Divorcés 17% 10%
Activité professionnelle Actifs 36% 58%
1
Inactifs 56% 36%
2
Hospitalisation en psychiatrie 48% 14%
Suivi ambulatoire au moment de l’hospitalisation 40% 13%
Antécédent de tentative de suicide 27% 43%
Tableau 15 – Caractéristiques sociodémographiques
Les sujets diffèrent en fonction de l’activité professionnelle, des antécédents
d’hospitalisation en psychiatrie, du suivi psychiatrique lors de la prise en charge.
L’importance quantitative des troubles de l’adaptation chez les sujets en activité peut
être en rapport avec les problèmes de harcèlement au travail qui représentent une
partie importante de la consultation dans le secteur. Il est probable que la population
de celui-ci ne soit pas la même que dans le Valais roman…
L’incidence élevée des antécédents de tentatives de suicide dans le secteur est
certainement en relation avec un biais de recrutement, notre enquête portant sur
l’ensemble des sujets vus en urgence ou en liaison pour des tentatives de suicide,
celle de Lott uniquement sur des sujets hospitalisés.
Le suivi ambulatoire au moment de la prise en charge n’est que de 13% pour les
troubles de l’adaptation dans notre secteur contre 42% dans l’étude de Lott ; cela
pourrait être en relation avec les caractéristiques de la population étudiée,
essentiellement rurale avec un accès aux soins difficile en raison de la sous-
1
En comptant les étudiants
2
Y compris invalidité et catégorie « Autre »
- 20 / 26 -
médicalisation du département. Le département n’est pas attractif sur le plan
professionnel et les effectifs sont en diminution (-1% de 2008 à 2009).
7. Conclusion
Les données fournies par ce travail mettent en évidence s’il en était besoin
l’importance des conduites suicidaires au cours des troubles de l’adaptation en
pratique quotidienne. En effet, ces troubles, de par leur fréquence, leur caractère
brutal et urgent et leur polymorphisme clinique représentent un champ d’intervention
quotidien pour le médecin et particulièrement le psychiatre. Ils nécessitent une prise
en charge spécialisée, de façon précoce, au décours de l’événement et non différée
par rapport à la disponibilité du patient. La présence du psychiatre aux urgences est
une nécessité et l’intérêt des unités psychiatriques d’hospitalisation de courte durée
pour hospitalisation de courte durée offrant un cadre d’accueil, permet une
observation et des soins à proximité du milieu du sujet. On peut ainsi éviter une
psychiatrisation excessive et prolongée inutilement, mal acceptée voire refusée par
les patients, sans pénaliser la prise en charge. Cela permet également d’éviter une
surcharge des structures spécialisées plus lourdes.
- 21 / 26 -
9. Bibliographie
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60.
- 24 / 26 -
Annexe 1 - Moyens utilisés pour la tentative de suicide
Moyens utilisés pour la tentative de
suicide
Femmes Hommes Total
Alcool 2 1 3 0,68%
Arme blanche 2 1 3 0,68%
Association de plusieurs moyens 4 1 5 1,13%
Autre ou non précisé 11 5 16 3,62%
Défenestration, précipitation d'un lieu élevé 2 2 4 0,90%
Gaz 2 2 0,45%
Liquide de refroidissement (éthanol + glycol) 1 1 0,23%
Médicaments 214 70 284 64,25%
Médicaments + alcool 34 32 66 14,93%
Médicaments + immolation par le feu 1 1 0,23%
Médicaments + phlébotomie 8 2 10 2,26%
Médicaments + phlébotomie + alcool 1 1 0,23%
Médicaments + raticide 1 1 0,23%
Noyade 1 1 2 0,45%
Pendaison 6 6 1,36%
Phlébotomie 16 14 30 6,79%
Phlébotomie + alcool 1 3 4 0,90%
Précipitation d'un lieu élevé 1 1 0,23%
Produits agricoles 1 1 0,23%
Strangulation 1 1 0,23%
Total 298 144 442 100,00%
Moyens utilisés pour la tentative de
suicide
Femmes Hommes Total
Alcool
Arme blanche 2 2 2,78%
Autre ou non précisé 2 2 2,78%
Association de plusieurs moyens 1 1 1,39%
Défenestration, précipitation d'un lieu élevé 1 1 1,39%
Gaz
Liquide de refroidissement (éthanol + glycol)
Médicaments 41 9 50 69,44%
Médicaments + alcool 3 2 5 6,94%
Médicaments + immolation par le feu 2 2 2,78%
Médicaments + Phlébotomie
Médicaments + phlébotomie + alcool
Médicaments + raticide
Noyade 1 1 1,39%
Pendaison 1 1 1,39%
Phlébotomie 3 3 6 8,33%
Phlébotomie + alcool 1 1 1,39%
Précipitation d'un lieu élevé
Produits agricoles
Strangulation
Total général 57 15 72 100,00%
Moyens utilisés
(tous suicidants)
Moyens utilisés
(troubles de
l’adaptation)
- 25 / 26 -
Annexe 2 – Densité de population de l’Eure
- 26 / 26 -
Annexe 3 – Évolution de la population du département de l’Eure 1999 – 2006

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  • 1. UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES Laboratoire d’Éthique Médicale et Médecine Légale Directeur : Professeur Christian HERVÉ Diplôme Universitaire de Victimologie ANNÉE UNIVERSITAIRE 2009-2010 Troubles de l’adaptation et conduites suicidaires À propos de 445 conduites suicidaires prises en charge par le CMP de Vernon (secteur 27G06) au service des urgences de l’hôpital Saint Louis à Vernon (Eure) en 2008 et 2009 Présenté et soutenu par Jean-Bernard DENIS Le 14 octobre 2010 Directeur du mémoire Monsieur le Docteur Louis JEHEL
  • 2. - 2 / 26 - Sommaire 1. Introduction............................................................................................................. 4 2. Les troubles de l’adaptation.................................................................................... 4 2.1 Le diagnostic de trouble de l’adaptation............................................................ 4 2.2 Le trouble de l’adaptation et le DSM................................................................. 5 2.3 Le trouble de l’adaptation et la CIM 10 (Classification Internationale des Maladies) ................................................................................................................ 6 2.4 Adaptation, stress, trauma ................................................................................ 9 3. Suicide et tentatives de suicide ............................................................................ 10 3.1. Le suicide....................................................................................................... 10 3.2. Les tentatives de suicide................................................................................ 11 4. Présentation du secteur 27 G 06.......................................................................... 12 4.2. Démographie ................................................................................................. 13 4.3. Les moyens du secteur.................................................................................. 13 4.3.1 Composition de l'équipe : ......................................................................... 13 4.3.2 Description du service .............................................................................. 13 5. Enquête réalisée depuis 2008 sur le secteur 270G06.......................................... 14 5.1 Méthodologie .................................................................................................. 15 5.2 Résultats......................................................................................................... 15 5.2.1 Caractéristiques socio-démographiques .................................................. 15 5.2.2 Les moyens de la tentative de suicide...................................................... 17 5.2.3 Les pathologies en cause......................................................................... 17 6.2.4 Antécédents psychiatriques chez les auteurs de tentative de suicide avec trouble de l’adaptation ....................................................................................... 18 5.2.5 Orientation après entretien....................................................................... 18 6. Discussion ............................................................................................................ 19 7. Conclusion............................................................................................................ 20 9. Bibliographie......................................................................................................... 21 10. Annexes.............................................................................................................. 24
  • 3. - 3 / 26 - Résumé La fréquence importante des troubles de l’adaptation est une donnée admise. La survenue de conduites suicidaires au cours de ces troubles leur confère une gravité certaine compte tenu de l’apparente bénignité de ce concept nosographique. Il est considéré soit comme une forme mineure ou subliminaire d’un trouble spécifique, soit comme une vulnérabilité psychologique révélée par un facteur de stress. L’objet de ce travail était d’étudier la place de ces conduites dans le cadre d’un trouble de l’adaptation au sein des tentatives de suicide reçues en 2008 et 2009 aux urgences du secteur 27G06 de Vernon ainsi qu’au cours des consultations de liaison. Ce secteur a pour particularité son infrastructure sanitaire qui permet d’avoir une connaissance exhaustive des tentatives de suicide hospitalisées et/ou vues en urgence. Nous avons ainsi pu étudier 72 tentatives de suicide en relation avec un trouble de l’adaptation au sein des 445 conduites suicidaires. Nous avons fait une étude de la bibliographie qui nous a permis de comparer notre population, qui compte 48% de femmes. La proportion de célibataires est de 23%, 25% vivent seuls. 47% sont des actifs. Les troubles de l’adaptation représentent 16% de la population de suicidants, 31% si on compte également les situations de crise et problèmes sociaux. Le délai entre l’arrivée aux urgences et l’examen par le psychiatre est de 1,6 jour. Les moyens les plus utilisés sont les médicaments (70%), souvent en association avec l’alcool (7%). La moyenne d’âge est de 38,3 ans, comparable dans les deux sexes. Il existe cependant une forte proportion de femmes chez les 15-19 ans. Une proportion importante (43%) avait déjà fait une tentative de suicide auparavant. Seuls 13% bénéficiaient d’un suivi psychiatrique au moment du passage à l'acte. L’intérêt d’une structure de soins de proximité est souligné.
  • 4. - 4 / 26 - 1. Introduction L’adaptation peut être définie en psychiatrie comme l’adéquation harmonieuse entre un sujet et son environnement. Pour y parvenir, le sujet doit mettre au diapason les contraintes du milieu et les siennes propres, conscientes ou non. Cette adaptation est le lot de tous, elle fait partie du quotidien : à quel moment les difficultés d’adaptation deviennent-elles un trouble de l’adaptation ? La définition et la clinique du trouble de l’adaptation se sont précisées au fil de l’élaboration des classifications nosographiques actuelles, pour passer de la perturbation situationnelle transitoire du DSM-II au trouble de l’adaptation de la CIM-10 : « sa définition ne repose pas exclusivement sur les symptômes et l’évolution mais également sur l’un ou l’autre des deux facteurs étiologiques suivants : un événement causal particulièrement stressant entraînant une réaction aiguë à un facteur de stress, ou un changement particulièrement marquant dans la vie du sujet, comportant des conséquence désagréables et durables et aboutissant à un trouble de l’adaptation ». Le diagnostic repose donc moins sur la clinique que sur l’évolution des troubles. Il n’est donc pas étonnant de constater un certain flou au niveau de la clinique et qu’à ce titre elle soit très employée pour caractériser des situations subliminaires ; son aura de bénignité incite à y recourir fréquemment quand on ne veut pas obérer l’avenir psychiatrique du sujet. Du temps du service national obligatoire, c’était le diagnostic de réforme le plus utilisé, qui permettait à la fois de rassurer l’institution et le sujet (1). La valeur prédictive du diagnostic est variable selon l’âge, avec une notion d’évolution plus grave à l’adolescence (2) ; l’association avec des conduites suicidaires est soulignée (3). Dans ce travail, nous présentons une étude des tentatives de suicide observées au sein du secteur 27G06 au cours des années 2008 et 2009. 2. Les troubles de l’adaptation 2.1 Le diagnostic de trouble de l’adaptation Il doit être compris à la lumière du concept de réaction. Freud pose la question du rôle déclenchant de l’événement de vie dans « Deuil et mélancolie » en 1915. Depuis le milieu de ce siècle, l’existence du trouble réactionnel n’est plus contestée. En 1972, Kielholz (4) propose une des classifications des états dépressifs les plus
  • 5. - 5 / 26 - connues, avec trois pôles: la dépression somatogène (dépression organique et symptomatique), la dépression endogène (dépression schizophrénique, cyclique, périodique et tardive) et la dépression psychogène dans lequel il regroupe la dépression réactionnelle avec celle d’épuisement et la dépression névrotique. Ainsi, le diagnostic de trouble de l’adaptation apparaît dans ce contexte du débat extrêmement controversé concernant la dichotomie dépression endogène – dépression réactionnelle ou névrotique, avec toutes les questions qu’il pose quant au statut des événements de vie dans la pathologie psychiatrique notamment dépressive. Pour Lloyd (5) l’événement de vie peut précipiter une réaction dépressive. Ce concept est bien étudié dans un article de Bourgeois (6) qui souligne l’importance du concept dans la psychopathologie ainsi que sur sa banalisation dans la société actuelle. 2.2 Le trouble de l’adaptation et le DSM La notion de dépression réactionnelle évolue également dans la classification américaine du DSM : elle est remplacée à partir de la version III par la notion de trouble de l’adaptation, avec la distinction entre trouble de l’adaptation aigu (moins de six mois) et trouble de l’adaptation chronique. Les troubles anxieux et de l’adaptation sont nettement séparés. Les critères diagnostiques du trouble de l'adaptation au sens du DSM-IV-TR sont les suivantes : Le développement de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à un facteur de stress identifiable (s) se produit dans les 3 mois suivant l'apparition de l'agent stressant (s). Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoigne une des conditions suivantes: - détresse marquée au-delà de ce qui est attendu de l'exposition au facteur de stress - altération significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire) La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d'un autre axe spécifique, et le trouble n'est pas simplement l'exacerbation d’une pathologie de l’axe I préexistante ou de l'axe II.
  • 6. - 6 / 26 - Les symptômes ne sont pas en rapport avec un deuil. Une fois que le facteur de stress (ou de ses conséquences) a pris fin, les symptômes ne persistent pas plus de 6 mois. Évolution dans le temps : - si la perturbation persiste moins de 6 mois, le trouble de l’adaptation est considéré comme aigu. - si la perturbation persiste 6 mois ou plus, le trouble de l’adaptation est considéré comme chronique. Le trouble de l’adaptation et d’autres syndromes subliminaires peuvent comprendre des entités psychopathologiques, idéation suicidaire et autres comportements. Les types suivants sont listés dans le DSM IV TR : CIM 10 DSM IV F43.20 F43.21 309.0 trouble de l’adaptation avec humeur dépressive : ce sont les symptômes de la dépression mineure, humeur dépressive, pleurs, sentiments de désespoir F43.28 309.24 trouble de l’adaptation avec anxiété : les troubles anxieux dominent la scène clinique, nervosité, inquiétude, agitation, ou, chez l’enfant, peur de se séparer des personnes auxquelles il est le plus attaché F43.22 309.28 trouble de l’adaptation avec à la fois anxiété et humeur dépressive F43.24 309.3 trouble de l’adaptation avec troubles des conduites : violation des droits d’autrui des normes de la vie sociale compte tenu de l’âge du sujet F43.25 309.4 trouble de l’adaptation avec perturbation mixte des émotions et des conduites F43.29 309.9 trouble de l’adaptation non spécifié : sous-type utilisé pour coder des réactions inadaptées (plaintes somatiques, retrait social ou inhibition au travail ou scolaire…) à des facteurs de stress psychosociaux et qui ne peuvent pas être classées parmi les sous-types spécifiques des troubles de l’adaptation Tableau 1 – Sous-types de troubles de l’adaptation au sens du DSMIV et correspondance avec la CIM 10 2.3 Le trouble de l’adaptation et la CIM 10 (Classification Internationale des Maladies) Le trouble de l’adaptation appartient à la rubrique F43 de la CIM-10 « Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l’adaptation », qui nécessite « un événement
  • 7. - 7 / 26 - particulièrement stressant entraînant une réaction aiguë à un facteur de stress, ou un changement particulièrement marquant dans la vie du sujet, comportant des conséquences désagréables et durables et aboutissant à un trouble de l’adaptation. Des facteurs de stress psychosociaux relativement peu sévères parmi les événements de la vie ("life events") peuvent précipiter la survenue ou influencer le tableau clinique d’un grand nombre de troubles classés ailleurs dans ce chapitre, mais il n’est pas toujours possible de leur attribuer un rôle étiologique, d’autant plus qu’il faut prendre en considération des facteurs de vulnérabilité, souvent idiosyncrasiques, propres à chaque individu. En d’autres termes, ces événements de la vie ne sont ni nécessaires ni suffisants pour expliquer la survenue et la nature du trouble observé… les événements stressants ou les circonstances pénibles persistantes constituent le facteur causal primaire et essentiel, en l’absence duquel le trouble ne serait pas survenu. Les troubles réunis dans ce chapitre peuvent ainsi être considérés comme des réponses inadaptées à un facteur de stress sévère ou persistant dans la mesure où ils interfèrent avec des mécanismes adaptatifs efficaces et conduisent ainsi à des problèmes dans la fonction sociale ». Cette rubrique F43 comprend : - F43-0 Réaction aiguë à un facteur de stress - F43-1 État de stress post-traumatique - F43-2 Troubles de l’adaptation - F43-8 Autres réactions à un facteur de stress sévère - F43-9 Réaction à un facteur de stress sévère, sans précision La CIM-10 donne la définition suivante du trouble de l’adaptation : « État de détresse et de perturbation émotionnelle, entravant habituellement le fonctionnement et les performances sociales, survenant au cours d’une période d’adaptation à un changement existentiel important ou un événement stressant. Le facteur de stress peut entraver l’intégrité de l’environnement social du sujet (deuil, expériences de séparation, incorporation en milieu militaire, incarcération..) ou son système global de support social et de valeurs sociales (immigration, statut de réfugié) ; ailleurs, le facteur de stress est en rapport avec une période de transition ou de crise au cours du développement (scolarisation, naissance d’un enfant, échec dans la poursuite
  • 8. - 8 / 26 - d’un but important, mise à la retraite). Ce même facteur de stress, par une extension du langage commun, peut également désigner le stress lui-même. La prédisposition et la vulnérabilité individuelles jouent un rôle important dans la survenue et la symptomatologie d’un trouble de l’adaptation ; on admet toutefois que le trouble ne serait pas survenu en l’absence du facteur de stress concerné. Les manifestations, variables, comprennent une humeur dépressive, une anxiété ou une inquiétude (ou l’association de ces troubles), un sentiment d’impossibilité à faire face, à faire des projets, ou à continuer dans la situation actuelle, ainsi qu’une certaine altération du fonctionnement quotidien. Il peut également s’agir d’une somatisation transitoire (syndrome nausées- vomissements-diarrhée, réactivation d’un ulcère gastroduodénal, troubles du sommeil psychophysiologiques…) lorsqu’un sujet est confronté à une situation significative sur le plan personnel. Elles peuvent s’accompagner d’un trouble des conduites, en particulier chez les adolescents. La caractéristique essentielle de ce trouble peut consister en une réaction dépressive, de courte ou de longue durée, ou une autre perturbation des émotions et des conduites » (7). Le diagnostic de trouble de l’adaptation a ainsi pu conduire à le considérer comme un diagnostic fourre-tout, voire poubelle en raison de la part de subjectivité qui intervient dans son choix. Il peut s’agir également d’un diagnostic transitoire en attendant d’autres précisions qui permettront de mieux le catégoriser au cours de l’évolution de la maladie. Bien que très utilisé et s’apparentant à un diagnostic transversal, le trouble de l’adaptation est relativement peu documenté. Pour Fabrega (8) il s’apparente à une catégorie marginale ou transitionnelle. Cela pourrait expliquer pourquoi il est facilement retrouvé dans les diagnostics posés en consultation et en hospitalisation de psychiatrie, en particulier à l’occasion des tentatives de suicide et des sujets jeunes (9). Il n’est pas cité dans l’étude ESEMED (10) sur la prévalence des troubles mentaux en Europe. Le trouble de l’adaptation est-il une forme mineure ou prodromique d’un trouble psychiatrique spécifique ou s’agit-il d’une fragilité psychologique révélée par un événement stressant pour le sujet (11) ? Un trouble caractérisé peut apparaître au cours de l’évolution (2).
  • 9. - 9 / 26 - 2.4 Adaptation, stress, trauma À première vue, il existe entre ces différentes catégories de troubles une différence d’intensité et de durée : - La réaction aiguë à un facteur de stress (F43.0) est un « Trouble transitoire, survenant chez un individu ne présentant aucun autre trouble mental manifeste, à la suite d’un facteur de stress physique et psychique exceptionnel et disparaissant habituellement en quelques heures ou en quelques jours pour la réaction aigue à un facteur de stress…Quand les symptômes persistent, il convient d’envisager un changement de diagnostic ». - L’état de stress post-traumatique constitue « une réponse différée ou prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte ou de longue durée), exceptionnellement menaçant ou catastrophique et qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus. Des facteurs prédisposants, tels que certains traits de personnalité (par exemple compulsive, asthénique) ou des antécédents de type névrotique, peuvent favoriser la survenue du syndrome ou aggraver son évolution ; ces facteurs ne sont pas toutefois nécessaires ou suffisants pour expliquer la survenue du syndrome ». Le stress et le trauma ne sont pas de la même nature (12). La notion de stress est employée pour la première fois en pathologie psychiatrique en 1945 à l’occasion des émotions de combat. Dans la conception de Selye (13) le stress était un phénomène essentiellement physiologique ou neurophysiologique réflexe mis en ouvre immédiatement lors d’une agression de l’organisme. Avec Barrois (14) nous retiendrons la définition du stress comme « la réaction biologique, physiologique et psychologique d’alarme, de mobilisation et de défense, de l’individu (plutôt que de l’organisme) à une agression, une menace ou une situation inopinée ». Les significations du mot sont plurielles, détresse étant le sens premier (de l’anglais « distress ») ; mais aussi angoisse, frustration, réaction aux agressions, syndrome d’adaptation ou troubles de l’adaptation.
  • 10. - 10 / 26 - Il n’en est pas de même du trauma psychique ou trauma. Freud compare le psychisme à une vésicule vivante protégée par le pare-excitation, couche superficielle qui sert de contenant et de protection. Les psychiatres militaires français (14-18) insistent sur l’absence de signification du trauma, véritable corps étranger psychique irreprésentable. Le PTSD a donné lieu à de nombreux travaux, en milieu militaire (14-16, 19-25) ou civil (26-33). 3. Suicide et tentatives de suicide 3.1. Le suicide Du latin suicidum, le suicide désigne l’acte délibéré de se tuer soi-même : la mort doit être la conséquence de l’intention de se donner la mort. La tentative est également désignée sous le terme de tentative d’autolyse, terme plus technique qui semble plus « aseptisé ». On rencontre plus rarement le terme de tentamen qui est surtout utilisé en Suisse. Le suicidant désigne celui qui a survécu à sa tentative de suicide ou qui exprime des idées de suicide. L’incidence annuelle du suicide est estimée à 12 000 environ (« autant que le nombre de psychiatres »), les statistiques officielles étant sous-évaluées. C’est la première cause de mortalité pour les 15-24 ans, la France n’est pas très bien placée en Europe, elle se situe après l’Italie, la Grèce, le Portugal, les Pays-Bas et le Royaume Uni. Sur le plan mondial d’après l’oms, elle est au 84ème rang pour les hommes avec un taux de 26/100 000 et au 87ème rang pour les femmes (9 pour 100 000). Les graphiques ci-dessous, réalisés à partir des statistiques de l’INSERM pour 2007 quant aux moyens de suicide, précisent que les moyens les plus utilisés sont la pendaison dans les deux sexes, suivie par le suicide par armes à feu pour les hommes et la défenestration pour les femmes.
  • 11. - 11 / 26 - Suicides 2007 en France - tous sexes 0 200 400 600 800 1000 1200 '<1 '1-4 '5-14 '15-24 '25-34 '35-44 '45-54 '55-64 '65-74 '75-84 '85-94 '95+ 'X70 'X74 'X80 'X84 'X71 'X61 'X81 'X78 'X73 'X83 'X82 Suicides 2007 en France - Hommes 0 50 100 150 200 250 300 0 0 14 230 499 863 894 518 365 439 169 10 'X74 X84 'X80 'X71 'X81 'X73 'X61 'X78 'X83 'X82 Suicides 2007 en France - Femmes 0 50 100 150 200 250 '<1 '1-4 '5-14 '15-24 '25-34 '35-44 '45-54 '55-64 '65-74 '75-84 '85-94 '95+ 'X70 'X80 'X71 'X84 'X61 'X74 'X81 'X78 'X83 'X73 'X82 Tableaux 2 à 4 – Moyens utilisés pour les tentatives de suicide La mortalité suicidaire augmente avec l’age. Le nombre de suicides est plus élevé entre 35 et 54 ans mais le taux est maximal chez les hommes de 85 ans ou plus. Le taux global est en légère baisse depuis 1993 (34). Tableau 5 – Évolution de la mortalité suicidaire avec l’âge 3.2. Les tentatives de suicide En ce qui concerne la morbidité suicidaire, c'est à dire les tentatives de suicide, le profil est bien différent. Encore plus que pour les suicides, l’incidence annuelle est très largement sous-évaluée : de nombreuses tentatives de suicide ne ont pas prises en charge et passent inaperçues, il n’existe pas de dépistage au niveau national. L’enquête santé mentale en population générale ou SMPG (35) a montré que 8%
  • 12. - 12 / 26 - des adultes en moyenne ont fait une tentative de suicide au cours de leur vie. Les données sont divergentes selon les sources, elles sont très nombreuses à l’adolescence et toutes ne donnent pas lieu à prise en charge médicale. Leur nombre est estimé entre 130 000 et 180 000 (36). Le risque suicidaire est plus élevé pour les personnes séparés ou divorcées et les chômeurs. Il n’est pas fait mention dans cette enquête des troubles de l’adaptation. 4. Présentation du secteur 27 G 06 4.2. Démographie Les derniers chiffres disponibles sont ceux du recensement de 2007. Il s’agit d’un secteur double totalisant 149 259 habitants répartis sur 10 cantons (+ Vernon) : Nom du canton Total Écos 13854 Étrépagny 10784 Gaillon 11552 Gaillon-Campagne 13822 Gisors 19637 Les Andelys 18518 Lyons-la-Forêt 4438 Pacy-sur-Eure 16700 Vernon 25537 Vernon-Nord 9658 Vernon-Sud 2732 Total 147232 Tableau 6 – les cantons composant le secteur 27G06 La population est essentiellement rurale, avec une densité comprise entre 20 et 700 habitants / km² (annexe 2). La crise est passée par là et le chômage touche plus de 10% de la population active. De nombreuses entreprises ont fermé leurs portes ou « restructuré », dont la SNECMA à Vernon. L’économie locale a également souffert de la fermeture de plusieurs établissements et bases militaires. Entre 1999 et 2006 le solde migratoire est négatif pour la moitié du secteur (annexe 3) environ. Plusieurs cantons ont perdu des habitants entre 1999 et 2006 (annexe 4). Les distances sont importantes, avec un maximum de 55 km du nord au sud entre Lyons la Forêt et Pacy sur Eure. Le CHS de rattachement (hôpital Navarre à Évreux)
  • 13. - 13 / 26 - est distant de 40 km. Cela pose d’évidents problèmes de déplacements qui doivent être pris en compte pour les évacuations sanitaires et les consultations. La file active du secteur était la suivante en 2008 : Sans info < 15 ans 15-24 ans 25-44 ans 45-64 ans 65-84 ans > 85 ans TOTAUX Masculin 21 0 96 353 276 66 10 822 Féminin 19 2 194 439 490 140 30 1314 Inconnu 19 0 1 7 8 6 0 41 TOTAL 59 2 291 799 774 212 40 2177 Tableau 7 – File active du secteur 27G06 605 consultants avaient été vus une seule fois, 925 étaient primo consultants. 4.3. Les moyens du secteur 4.3.1 Composition de l'équipe : - 6 médecins dont 2 PH, 2 assistants spécialistes, 2 praticiens attachés associés - 1 assistante sociale - 1 cadre infirmier - 2 secrétaires - 6 psychologues - 18 infirmiers(ères) - 8 aides soignantes - 1 Agent Hospitalier de Service 4.3.2 Description du service - 1 Unité d’Hospitalisation Psychiatrique de Courte Durée (UPHCD) 10 lits d’hospitalisation libre. - 2 Centres Médico Psychologiques à Vernon, Les Andelys, avec consultations de psychiatrie et de psychologie - 1 Hôpital de jour
  • 14. - 14 / 26 - - 2 Appartements de transition (6 places) - 1 CATTP - 1 seul psychiatre libéral (saturé…) installé dans le secteur - pas de clinique psychiatrique privée dans un rayon de 60 km Ce secteur double et sinistré sur le plan économique a donc à peine les effectifs d’un secteur simple (37). 5. Enquête réalisée depuis 2008 sur le secteur 270G06 5.1 Méthodologie Il s’agit d’une enquête rétrospective. Depuis 2008, nous renseignons systématiquement une fiche à l’occasion de chaque consultation d’un suicidant. Cette fiche nous permet de colliger les données suivantes :  nom et prénom  date de naissance  sexe  lieu de résidence  date de la tentative de suicide  date de l’examen clinique  hôpital et service où a eu lieu l’examen  situation familiale  profession  moyen de la tentative de suicide  contexte étiologique de la tentative de suicide  antécédent de tentative de suicide et ancienneté par rapport à l’actuelle  antécédent d’hospitalisation en psychiatrie  suivi psychiatrique en cours avant la tentative de suicide  contact avec les proches  orientation après examen
  • 15. - 15 / 26 - 5.2 Résultats 5.2.1 Caractéristiques sociodémographiques Compte tenu de l’infrastructure du secteur, nous avons une vision exhaustive de toutes les tentatives de suicide hospitalisées ou vues aux urgences. Nous avons vu en effet que le secteur ne compte qu’une UPHCD et nous intervenons en liaison auprès des deux hôpitaux du secteur (Vernon et Gisors). Nous avons vu en consultation pendant ces deux années 445 suicidants (299 femmes et 144 hommes soit 67%, 2 non précisés exclus). Ils ont été rencontrés majoritairement aux urgences (392 sur 445) mais aussi en MCO en liaison. La plupart ont été vus aux urgences le lendemain de leur arrivée (63% des cas) : la durée moyenne d’attente est de 1,6 jour. Parmi ces suicidants, 72 ont été diagnostiqués trouble de l’adaptation. La moyenne d’âge est de 38,3 ans (37,9 pour les femmes et 39,3 pour les hommes). La population des suicidants répartis en tranches d’âge montre deux pics entre 24-29 ans et 40-54 ans. Femmes Hommes Total Moyenne NP 4 4 10 2,25% <15 3 3 0,67% 15-19 8 2 10 2,25% 20-24 52 10 62 13,93% 25-29 34 9 43 9,66% 30-34 24 15 39 8,76% 35-39 17 18 35 7,87% 40-44 23 26 49 11,01% 45-49 33 15 48 10,79% 50-54 40 20 60 13,48% 55-59 27 12 39 8,76% 60-64 22 9 31 6,97% 65-69 7 1 8 1,80% >70 5 3 8 1,80% Total 299 144 445 100,00% Tableaux 8 et 9 – Répartition en fonction des tranches d’âge (tous suicidants) Pour les troubles de l’adaptation le pic des femmes est très décalé vers les jeunes de 15 à 19 ans ; cette tendance est beaucoup moins nette pour les hommes : Répartition par tranches d'âge 0 10 20 30 40 50 60 Femmes Hommes
  • 16. - 16 / 26 - Femmes Hommes Total Moyenne <15 1 1 1,39% 15-19 17 2 19 26,39% 20-24 6 6 8,33% 25-29 6 6 8,33% 30-34 3 3 6 8,33% 35-39 3 4 7 9,72% 40-44 4 4 5,56% 45-49 5 2 7 9,72% 50-54 3 1 4 5,56% 55-59 4 2 6 8,33% 60-64 1 1 1,39% 65-69 1 1 2 2,78% >70 3 3 4,17% Total 57 15 72 100,00% Tableaux 10 et 11 – Répartition en fonction des tranches d’âge (tous suicidants) Concernant le statut matrimonial, on compte plus de mariés-concubinage que de célibataires : Féminin Masculin Total général Moyenne Célibataire 112 60 172 39,00% Divorcé - Séparé 32 20 52 11,79% Marié - Concubinage 134 60 194 43,99% Veuf - veuve 20 3 23 5,22% Total général 298 143 441 100,00% Tableau 12 – Répartition en fonction du statut matrimonial (tous suicidants) Mais la différence est non significative avec ε = 0,73 Il en est de même pour les troubles de l’adaptation (ε = 0,71) : Féminin Masculin Total général Célibataire 28 6 34 47,22% Divorcé - Séparé 4 4 5,56% Marié - Concubinage 18 9 27 37,50% Veuf - veuve 7 7 9,72% Total général 57 15 72 100,00% Tableau 13 – Répartition en fonction du statut matrimonial (troubles de l’adaptation) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Femmes Hommes
  • 17. - 17 / 26 - Environ 25% des sujets vivent seuls, aussi bien pour les troubles de l’adaptation que dans la population générale des suicidants. La plupart (51% des troubles de l’adaptation contre 46,7% de la population générale des suicidants) sont des actifs. Il existe une différence significative (ε = 2,61) au niveau des étudiants avec 23% chez les troubles de l’adaptation contre 11%. Cela est concordant avec la répartition en tranches d’âge. De même il est logique de ne compter aucun sujet au RMI parmi les troubles de l’adaptation, le RMI n’étant pas attribué en dessous de 25 ans. 5.2.2 Les moyens de la tentative de suicide Les moyens utilisés pour la tentative de suicide sont très variés, mais le recours aux médicaments et à la phlébotomie sont les plus fréquents (voir tableaux en annexe 1). À noter la fréquence de l’association avec l’alcool, facilitateur du passage à l'acte. 5.2.3 Les pathologies en cause Le contexte de la tentative de suicide est le plus souvent un trouble de l’adaptation ou un trouble anxieux-dépressif. Les situations de crise et problèmes sociaux sont également très fréquents : Contexte de la tentative de suicide Femmes Hommes Total Non précisé 10 5 15 3,39% Démence 1 1 0,23% Problème lié à alcool et/ou drogue 20 28 48 10,86% Situation de crise - problème social 39 25 64 14,48% Trouble de la personnalité 27 8 35 7,92% Trouble de l'adaptation 57 15 72 16,29% Trouble psychiatrique non précisé 2 2 0,45% Troubles anxieux et/ou dépressifs 138 53 191 43,21% Troubles psychotiques 5 10 15 3,39% Total général 299 144 443 100,23% Tableau 14 – Contexte de la tentative de suicide Dans le cas des tentatives de suicide avec trouble de l’adaptation, l’étude de la comorbidité montre que celle-ci est faible, limitée à 6 cas sur 72:  trouble de la personnalité 2  trouble psychiatrique non précisé 1  situation de crise / problème social 1
  • 18. - 18 / 26 -  alcool / drogue 2 6.2.4 Antécédents psychiatriques chez les auteurs de tentative de suicide avec trouble de l’adaptation Les antécédents de tentative de suicide étaient relevés dans 233 observations et dans 28 cas de troubles de l’adaptation. 13 ont fait 2 tentatives de suicide, 11 en ont fait 2 et 4 en ont fait 4. 143 sujets soit 32% étaient suivis en psychiatrie au moment de leur tentative de suicide (105 femmes vs. 38 hommes). En ce qui concerne les troubles de l’adaptation, seuls 13% l’étaient. 5.2.5 Orientation après entretien 61% sont retournés à domicile avec un rendez-vous de consultation de psychiatrie, 17% ont été hospitalisés à l’UPHCD (aucun au CHS de rattachement) et 7% en MCO. 6. Discussion Les diagnostics retenus sont « tels quels » sans contrôle après rédaction de la fiche. Il est donc tout à fait possible que les référentiels nosographiques varient en fonction du psychiatre rédacteur de la fiche. La fiche elle-même est critiquable dans la mesure ou, parmi les contextes diagnostiques retenus, les « situations de crise et problèmes sociaux » ne sont pas des entités nosographiques. Si on inclue ces situations cliniques dans les troubles de l’adaptation diagnostiqués, on arrive à 20% environ de troubles de l’adaptation. La nature des facteurs de stress n’a pas pu être précisée du fait de la structure de la fiche. Nous avons retrouvé cinq articles traitant spécifiquement des troubles de l’adaptation dans une population de sujets tout venant hospitalisés (11) (38) (39) (3) (40). Pour des raisons évidentes d’homogénéité de recrutement, nous comparerons nos données avec le travail de Lott & al., le plus récent et comparable avec notre population. Ce travail portait sur l’ensemble des sujets hospitalisés d’un bassin de
  • 19. - 19 / 26 - 190 000 habitants du Valais romand. Il se rapproche donc du nôtre par ses caractéristiques d’inclusion des sujets dans l’étude, bien que tous ne soient pas hospitalisés en ce qui nous concerne. Lott trouve 13% de troubles de l’adaptation dans la population des 580 sujets hospitalisés en 1993, cette proportion est de 16% dans notre enquête. La fréquence du diagnostic de trouble de l’adaptation a déjà été relevée, de même que la prédominance féminine et la forte proportion de sujets jeunes (11) (38) (41). Les caractéristiques sociodémographiques sont comparables : Lott & al 2003 Secteur 27G06 2008-2009 Âge 41,4% 39,3% État-civil Mariés 31% 36% Célibataires 42% 47% Veufs 10% 10% Divorcés 17% 10% Activité professionnelle Actifs 36% 58% 1 Inactifs 56% 36% 2 Hospitalisation en psychiatrie 48% 14% Suivi ambulatoire au moment de l’hospitalisation 40% 13% Antécédent de tentative de suicide 27% 43% Tableau 15 – Caractéristiques sociodémographiques Les sujets diffèrent en fonction de l’activité professionnelle, des antécédents d’hospitalisation en psychiatrie, du suivi psychiatrique lors de la prise en charge. L’importance quantitative des troubles de l’adaptation chez les sujets en activité peut être en rapport avec les problèmes de harcèlement au travail qui représentent une partie importante de la consultation dans le secteur. Il est probable que la population de celui-ci ne soit pas la même que dans le Valais roman… L’incidence élevée des antécédents de tentatives de suicide dans le secteur est certainement en relation avec un biais de recrutement, notre enquête portant sur l’ensemble des sujets vus en urgence ou en liaison pour des tentatives de suicide, celle de Lott uniquement sur des sujets hospitalisés. Le suivi ambulatoire au moment de la prise en charge n’est que de 13% pour les troubles de l’adaptation dans notre secteur contre 42% dans l’étude de Lott ; cela pourrait être en relation avec les caractéristiques de la population étudiée, essentiellement rurale avec un accès aux soins difficile en raison de la sous- 1 En comptant les étudiants 2 Y compris invalidité et catégorie « Autre »
  • 20. - 20 / 26 - médicalisation du département. Le département n’est pas attractif sur le plan professionnel et les effectifs sont en diminution (-1% de 2008 à 2009). 7. Conclusion Les données fournies par ce travail mettent en évidence s’il en était besoin l’importance des conduites suicidaires au cours des troubles de l’adaptation en pratique quotidienne. En effet, ces troubles, de par leur fréquence, leur caractère brutal et urgent et leur polymorphisme clinique représentent un champ d’intervention quotidien pour le médecin et particulièrement le psychiatre. Ils nécessitent une prise en charge spécialisée, de façon précoce, au décours de l’événement et non différée par rapport à la disponibilité du patient. La présence du psychiatre aux urgences est une nécessité et l’intérêt des unités psychiatriques d’hospitalisation de courte durée pour hospitalisation de courte durée offrant un cadre d’accueil, permet une observation et des soins à proximité du milieu du sujet. On peut ainsi éviter une psychiatrisation excessive et prolongée inutilement, mal acceptée voire refusée par les patients, sans pénaliser la prise en charge. Cela permet également d’éviter une surcharge des structures spécialisées plus lourdes.
  • 21. - 21 / 26 - 9. Bibliographie 1. Thomas G, Tourinel G. Le masque des troubles de l'adaptation en milieu militaire. Médecine et armées. 2009;37(2):135-7. 2. Andreasen NC, Hoenk PR. The predictive value of adjustment disorders: a follow-up study. Am J Psychiatry. 1982 May 1, 1982;139(5):584-90. 3. Greenberg WM, Rosenfeld DN, Ortega EA. Adjustment disorder as an admission diagnosis. Am J Psychiatry. 1995 March 1, 1995;152(3):459-61. 4. Kielholz P. Classification of depressions. Classification and prediction of outcome of depression Schattauer, Stuttgart. 1973:1-2. 5. Lloyd C. Life events and depressive disorder reviewed: II. Events as precipitating factors. Archives of General Psychiatry. 1980;37(5):541. 6. Bourgeois ML. Événements de vie et psychopathologie= Life events and psychopathology. L'encéphale. 2007;33(SEP). 7. CIM 10 - Chapitre V - Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes (F40-F48). Journal [serial on the Internet]. Date: Available from: http://www.legislation-psy.com/spip.php?article441. 8. Fabrega H, Jr., Mezzich JE, Mezzich AC. Adjustment Disorder as a Marginal or Transitional Illness Category in DSM-III. Arch Gen Psychiatry. 1987 June 1, 1987;44(6):567-72. 9. Pelkonen M, Marttunen M, Henriksson M, Lönnqvist J. Suicidality in adjustment disorder. European Child &amp; Adolescent Psychiatry. 2005;14(3):174-80. 10. Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, et al. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2004;109:21-7. 11. Lott A, Borgeat F., R. C. Le trouble de l’adaptation, un diagnostic anodin ? Une étude comparative avec le trouble dépressif majeur. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie. 2003;154(3):96-105. 12. Chidiac N, Crocq L. Le psychotrauma. Stress et trauma. Considérations historiques. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique.168(4):311- 9. 13. Selye H. The stress of life (revised edition). New York. 1976. 14. Barrois C. Les névroses traumatiques. Paris: Dunod. 1988. 15. Briole G, Lebigot F, Lafont B, Vallet D. Le traumatisme psychique: rencontre et devenir. Congrès de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Française, LXXXXII Session, Toulouse 13-17 juin 1994. Paris: Masson; 1994. 16. Crocq L. Les traumatismes psychiques de guerre. Odile Jacob; 1999.
  • 22. - 22 / 26 - 17. Lebigot F. La clinique de la névrose traumatique dans son rapport à l'évènement= Clinical study of traumatic neurosis in relation with the traumatic event. Revue Francophone du Stress et du Trauma. 2000;1(1):21-5. 18. Lebigot F, Nicolas J-D, Hariki S. Les tentations suicidaires du traumatisé psychique. Revue Francophone du Stress et du Trauma. 2006;6(4):207-12. 19. PTSD and increased risk for suicidal events. Brown University Child & Adolescent Behavior Letter. 2009;25(6):2-. 20. actu. Le suicide fait des ravages chez les soldats de retour d'Irak. 2010 [updated 2010 31/08/2010; cited]; Available from: http://www.dailymotion.com/video/xemi9a_le-suicide-ravage-les-soldats-de- re_news. 21. Hendin H, Haas AP. Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam combat veterans. American Journal of Psychiatry. 1991;148(5):586-91. 22. Iversen A, van Staden L, Hughes J, Browne T, Hull L, Hall J, et al. The prevalence of common mental disorders and PTSD in the UK military: using data from a clinical interview-based study. BMC Psychiatry. 2009;9(1):68. 23. Jakupcak M, Cook J, Imel Z, Fontana A, Rosenheck R, McFall M. Posttraumatic stress disorder as a risk factor for suicidal ideation in Iraq and Afghanistan war veterans. Journal of Traumatic Stress. 2009;22(4):303-6. 24. Kang HK, Bullman TA. Risk of suicide among US Veterans after returning from the Iraq or Afghanistan war zones. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2008;300(6):652-3. 25. Kaplan MS, Huguet N, McFarland BH, Newsom JT. Suicide among male veterans: A prospective population-based study. Journal of Epidemiology and Community Health. 2007;61(7):619-24. 26. Breslau N. Trauma and mental health in US inner-city populations. General hospital psychiatry. 2009;31(6):501-2. 27. Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD, Schultz LR, Davis GC, Andreski P. Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in the Community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Arch Gen Psychiatry. 1998 July 1, 1998;55(7):626-32. 28. Gradus JL, B. Risk factors for completed suicide in the adult population of Denmark. US: ProQuest Information & Learning; 2009. 29. Kessler RC, Borges G, Walters EE. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry. 1999;56(7):617-26. 30. Kessler RC, Galea S, Gruber MJ, Sampson NA, Ursano RJ, Wessely S. Trends in mental illness and suicidality after Hurricane Katrina. Mol Psychiatry. 2008;13(4):374-84. 31. LaRosa E, Consoli SM, Hubert-Vadenay T, LeClésiau H. Facteurs associés au risque suicidaire chez les jeunes consultants d'un centre de prévention sanitaire et sociale. L'encéphale. 2005;31(3):289-99. 32. Nock MK, Hwang I, Sampson N, Kessler RC, Angermeyer M, Beautrais A, et al. Cross-National Analysis of the Associations among Mental Disorders and
  • 23. - 23 / 26 - Suicidal Behavior: Findings from the WHO World Mental Health Surveys. PLoS Medicine. 2009;6(8):1-17. 33. Sareen J, Cox BJ, Stein MB, Afifi TO, Fleet C, Asmundson GJG. Physical and mental comorbidity, disability, and suicidal behavior associated with posttraumatic stress disorder in a large community sample. Psychosomatic Medicine. 2007;69(3):242-8. 34. Mouquet MC, Bellamy V, Carasco V. Suicides et tentatives de suicide en France. Direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques Études et Résultats. 2006;488:1-8. 35. Troubles mentaux et représentations de la santé mentale : premiers résultats de l'enquête Santé mentale en population générale (French), 2004). 36. Omnes C VG, Philippe A, Rouillon F, Roelandt JL. Risque suicidaire dans l’enquête Santé mentale en population générale : premiers résultats. L'Information Psychiatrique. 2005;81(4):308-12. 37. Coldefy M, J L. Les secteurs de psychiatrie générale en 2003. In: DREES, editor.; 2003. p. 125. 38. Mechri A, Zaafrane F, Khiari G, Gassab L, Moussi M, Gaha L. Troubles de l’adaptation : étude clinique d’une population hospitalière tunisienne. Santé mentale au Québec,. 2003;28(1):278-97. 39. Gaha L, Skhiri T, Bouchoucha S. Etude épidémiologique des tentatives de suicide hospitalisées au CHU de Monastir= epidemiological study of the suicidal attemps hospitalised at the universitary teatching hospital of Monastir. Tunisie médicale. 1988;66(2):103-6. 40. Kenesi L, Navarre C, Muller JM, Colonna L, editors. Trouble de l'adaptation: étude clinique d'une population de 50 patients hospitalisés dans le service d'accueil et d'urgence du CHU de Rouen= Adjustments disorders: clinical study in emergency unit of Rouen Hospital. About 50 patients; 1997. Elsevier. 41. Despland JN, Monod L, Ferrero F. Clinical relevance of adjustment disorder in DSM-III-R and DSM-IV. Comprehensive Psychiatry. 1995 1995/12//;36(6):454- 60.
  • 24. - 24 / 26 - Annexe 1 - Moyens utilisés pour la tentative de suicide Moyens utilisés pour la tentative de suicide Femmes Hommes Total Alcool 2 1 3 0,68% Arme blanche 2 1 3 0,68% Association de plusieurs moyens 4 1 5 1,13% Autre ou non précisé 11 5 16 3,62% Défenestration, précipitation d'un lieu élevé 2 2 4 0,90% Gaz 2 2 0,45% Liquide de refroidissement (éthanol + glycol) 1 1 0,23% Médicaments 214 70 284 64,25% Médicaments + alcool 34 32 66 14,93% Médicaments + immolation par le feu 1 1 0,23% Médicaments + phlébotomie 8 2 10 2,26% Médicaments + phlébotomie + alcool 1 1 0,23% Médicaments + raticide 1 1 0,23% Noyade 1 1 2 0,45% Pendaison 6 6 1,36% Phlébotomie 16 14 30 6,79% Phlébotomie + alcool 1 3 4 0,90% Précipitation d'un lieu élevé 1 1 0,23% Produits agricoles 1 1 0,23% Strangulation 1 1 0,23% Total 298 144 442 100,00% Moyens utilisés pour la tentative de suicide Femmes Hommes Total Alcool Arme blanche 2 2 2,78% Autre ou non précisé 2 2 2,78% Association de plusieurs moyens 1 1 1,39% Défenestration, précipitation d'un lieu élevé 1 1 1,39% Gaz Liquide de refroidissement (éthanol + glycol) Médicaments 41 9 50 69,44% Médicaments + alcool 3 2 5 6,94% Médicaments + immolation par le feu 2 2 2,78% Médicaments + Phlébotomie Médicaments + phlébotomie + alcool Médicaments + raticide Noyade 1 1 1,39% Pendaison 1 1 1,39% Phlébotomie 3 3 6 8,33% Phlébotomie + alcool 1 1 1,39% Précipitation d'un lieu élevé Produits agricoles Strangulation Total général 57 15 72 100,00% Moyens utilisés (tous suicidants) Moyens utilisés (troubles de l’adaptation)
  • 25. - 25 / 26 - Annexe 2 – Densité de population de l’Eure
  • 26. - 26 / 26 - Annexe 3 – Évolution de la population du département de l’Eure 1999 – 2006