Este documento discute los determinantes de la salud y la enfermedad desde diferentes perspectivas teóricas. Explica que los determinantes actúan de manera compleja e interrelacionada a niveles biológicos, individuales, comunitarios y estructurales. También revisa modelos como el campo de salud de Lalonde y los determinantes sociales de acuerdo con organizaciones como la OMS. Concluye que el estudio de los determinantes requiere un enfoque multinivel e interdisciplinario.

1. Jesús Armando Haro Curso epidemiología sociocultural. Maestría-Doctorado en Ciencias Sociales 2 de septiembre, 2010 Sesión 5. D eterminantes de la salud y la enfermedad

5. Determinante: “ An element that identifies or determines the nature of something or that fixes or conditions an outcome ” (Webster Dictionary, 1981). En matemáticas, el determinante es una forma multilineal alternada de un conjunto de vectores o de una matriz. Sinónimos: terminante, concluyente, preciso, definitivo, categórico, taxativo, rotundo, expreso (Espasa Calpe 2005).

6. Dennis Raphael (2008) ofrece una descripción compleja sobre los determinantes, que incluye distintas areas concomitantes, sinérgicas: " Social determinants of health are the economic and social conditions that shape the health of individuals, communities, and jurisdictions as a whole. Social determinants of health are the primary determinants of whether individuals stay healthy or become ill (a narrow definition of health). Social determinants of health also determine the extent to which a person possesses the physical, social, and personal resources to identify and achieve personal aspirations, satisfy needs, and cope with the environment (a broader definition of health). Social determinants of health are about the quantity and quality of a variety of resources that a society makes available to its members .“ Raphael, D. (2008). Introduction to the social determinants of health. In D. Raphael (Ed.), Social Determinants of Health: Canadian Perspectives . (2nd ed., pp. 2-19). Toronto: Canadian Scholars' Press.

8. Toda cultura o sociedad tiene esquemas de lo que constituyen los determinantes de salud y enfermedad Representaciones infantiles de factores que producen salud y enfermedad

9. En el caso de distintos grupos de enfermedades, la investigación ha develado hasta cierto punto los agentes y menos los mecanismos causales y los factores mediadores (determinantes) que explican la incidencia diferencial de las enfermedades. No existe algo análogo en la promoción de la salud, puesto que el estudio de los determinantes de una mejor salud se encuentra aun en proceso. Se confunde seguido con prevención (primaria o secundaria) de ciertas enfermedades. No existe un consenso sobre cuales son los factores primordiales, los “hechos irrefutables”, los determinantes de la salud. Sin embargo, las evidencias disponibles permiten señalar la relevancia de los llamados DDS (Determinantes Sociales de la Salud).

10. En la actualidad, hay suficientes estudios que denotan la importancia de numerosos factores que influyen en el estado de salud. La conceptualización de los determinantes en salud alude a un proceso evolutivo en el estudio de factores en al menos tres dimensiones: la salud biológica, la salud social o de capacidad funcional y la salud subjetiva.

11. Marc Lalonde, ministro de salud canadiense, en 1974 propuso el concepto “Campo de Salud”, basado en las teorías de Thomas McKeown. El concepto propone que son 4 los grandes pilares (elementos) que explican la salud: biología, medio ambiente, estilo de vida y provisión de servicios médicos. En cada problema de salud la proporción etiológica es distinta. Asimismo, el modelo es abierto a la investigación e invita a crear subdivisiones dentro de cada elemento del sistema. El reporte ha sido considerado como: el “ first modern government document in the Western world to acknowledge that our emphasis upon a biomedical health care system is wrong, and that we need to look beyond the traditional health care (sick care) system if we wish to improve the health of the public ” (Lemco 1994). El concepto campo de salud Lalonde, M. 1974. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Government of Canada. Lemco J. National health care: lessons for the United States and Canada. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1994.

12. 27 Biología humana 7 11 Servicios de Salud 90 43 Estilos vida 1,5 19 Entorno % reducción muertes % gastos en salud 1,6 Modelo epidemiológico para el análisis de una política sanitaria (Dever)

14. En la Carta de Ottawa, la promoción de la salud comprende cinco esferas estratégicas: establecimiento de políticas públicas dirigidas al mejoramiento de los factores determinantes de la salud y la Equidad ; habilitación de individuos, grupos y comunidades para permitir un mayor control sobre las condiciones de la salud y la calidad de la vida; desarrollo de habilidades y competencias , incluida la capacidad de acción y decisión de individuos y comunidades para mejorar la salud y la calidad de la vida, y el reforzamiento de las redes sociales y el capital humano y social; creación de espacios saludables; mejoramiento de los aspectos físicos y psicosociales de los lugares de estudio, trabajo y convivencia, y mayor protección de estos ambientes; reorientación con un criterio de equidad de los servicios de salud; refuerzo de las acciones preventivas y de promoción, y multiplicación de las acciones de c olaboración entre los sectores interesados con el propósito de mejorar los factores sociales que determinan la salud M.T. C E R Q U E I R A , C . C O N T I , A. DE LA TORRE Y J. IPPOLITO-SHEPHERD. La promoción de la salud y el enfoque de espacios saludables en las Américas

15. Genetic predisposition 30% Health care 10% Population Based Determinants of Premature Mortality Behavior 40% Social circumstances 15% Environmental exposure 5% McGinnis JM, et al. Health Affairs , April 2002, p. 83

16. La propuesta del campo de salud se hizo con el fin de hacer mas manejables los grandes segmentos que explican la salud poblacional, los cuales permiten explicar los niveles de salud y el accionar con políticas concretas sobre estos” (Lalonde 1974) En cambio, los determinantes de los niveles de salud se plantearon como “ un conjunto de factores complejos que al actuar de manera combinada determinan los niveles de salud de los individuos y comunidades” (Health Canada) . El concepto de determinantes de salud ha recibido mayor atención en los estudios de Evans y Stoddart (1990) y Evans, Barer y Marmor (1994). Evans RG, Stoddart GL. Producing health, consuming health care. Soc Sci Med. 1990;31:1347-13. Evans RG, Barer ML, Marmor TR,editors. Why are some people healthy and others not? The determinants of health of populations . New York: Aldine de Gruyter; 1994.

17. Los determinantes incluyen grupos de factores que inciden de una u otra forma en los niveles de salud, incluyendo los ingresos, el empleo, la posición social, las redes de apoyo social y la educación en el entorno socieconómico; los factores físicos del ambiente natural y laboral en el entorno físico; los comportamientos que mejoran o crean riesgos para la salud en los hábitos personales de salud; las características psicológicas, la competencia personal, las estrategias de afrontamiento de conflictos y el sentido de control y dominio dentro de la capacidad individual y aptitudes de adaptación y las características genéticas y físicas del individuo en el ámbito biológico y la capacidad del sistema sanitario para promover, mantener y restablecer la salud en el campo de los servicios de salud. “ las causas de las causas….”

19. Después del Informe Lalonde y la Carta de Otawa distintas investigaciones han evidenciado el concurso de numerosos factores que se asocian con inequidades en el estado de salud

20. Carga Global de Enfermedad atribuible a factores de riesgo (% of DALY) From Ezzati et al, Lancet 2002 Bajo peso Sexo inseguro Hipertension Tabaco Alcohol Agua insalubre Colesterol Contaminacion Obesidad Vit. A def. Frutas/Verduras Sedentarismo Acc. Laborales Mercurio Drogas Inyecciones No anticoncepcion

21. Noreen M. Clark: “ Population Health and the Environment” disponible en http://dx.doi.org/

22. Modelo multinivel de determinantes de la salud Fuente: G. Dahlgren y M. Whitehead. 1991. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute for Futures Studies.

23. En 1989 y 1999 Tarlov clasificó los determinantes de salud, desde el más individual y dependiente del campo sanitario hasta el más generalizado e intersectorial (Tarlov excluye la atención sanitaria como determinante de salud, considerándola como estrategia reparadora): Nivel 1: Determinantes biológicos, físicos y psíquicos. Nivel 2: Determinantes de estilo de vida. Nivel 3: Determinantes ambientales y comunitarios. Nivel 4: Del ambiente físico, climático y contaminación ambiental. Nivel 5: Determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales.

24. Davies AM (1998). Ageing and health: A global challenge for the 21st Century. Proceedings of a WHO symposium, Kobe, 10-13 November 1998.

25. Figure 1: Public Health Outcomes Support Sustainable Development www.phac-aspc.gc.ca/.../sds-sdd2-b-eng.php La visión y objetivos en salud publica se sigue modificando, especialmente en lo relativo a la identificación de factores determinantes en salud y enfermedad.

26. Table 1 . Lists of key health determinants by source

30. II. Agente, huésped y medio ambiente Una forma de entender el planteamiento de los determinantes en salud, puede ser a partir del modelo ecológico , el cual en buena medida fue construido con el interés de identificar redes causales en las enfermedades y su distribución. La diferencia más importante radica en analizar el concurso de varios determinantes en el perfil epidemiológico a partir de concepto amplio y exclusivo de medio ambiente, al cual debe incluir no solo al sistema ecológico sino al entorno social .

33. La epidemiología social utiliza el paradigma metodológico del riesgo y ha logrado teorizar y crear modelos explicativos a partir del estudio de los determinantes sociales. Muy ligado a esto aparecen trabajos elaborados desde la psicología social y las ciencias sociales. Hay confusión en el uso de conceptos como causas (necesaria, suficiente, etcétera) y agente causal, asociaciones, factores de riesgo, red causal, determinantes de salud, e incluso en el mismo concepto de salud.

40. Características de agentes 1. Intrínsecas: tamaño, forma, composición química, propiedades, estabilidad, etcétera. 2. Comportamiento en el huésped: contagiosidad, patogenicidad, virulencia, poder invasor, antigenicidad, toxicidad, etcétera. 3. Comportamiento frente al medio: resistencia, aptitud que presenta para su vehiculización, necesidad de vectores u otros factores mediadores (causas necesarias). Una consideración importante es la historicidad del agente . Es decir, la transformación de sus características como respuesta a acciones humanas (es decir, culturales, ya no naturales)

41. Factores biológicos Lo que se denomina agentes o factores biológicos alude a una variada gama de agentes y condiciones que están presentes en el agente, el huésped y el medio ambiente. Una característica común es que atañen a hechos relacionados con la vida orgánica, por lo tanto las disciplinas que estudian los factores biológicos están relacionadas con la ciencia madre de la biología. Se presume en este caso un carácter natural que tiene su propia lógica, basada en la interacción entre el organismo biológico y su entorno.

47. Factores físicos El concepto de factores físicos es complejo pues incluye agentes de muy variada gama. Pueden ser mecánicos, físicos de otro tipo, químicos, ambientales. Lo biológico suele denominarse como un campo aparte. Los agentes físicos pertenecen al medio ambiente pero su mediación depende en buena medida del entorno social.

48. Agentes mecánicos Esto se denota en el caso de los factores mecánicos que causan lesiones por daño directo, responsables de buena parte de la morbimortalidad (muertes violentas, accidentes laborales, de vehiculos). Su efecto ocurre mediado por la conducta humana..

58. Factores psicológico-sociales: capital social Existen diversas definiciones de capital social. Una de las más influyentes es la de Weitzman y Kawachi (2000: 1936): Se mide por indicadores como pertenencia a asociaciones, existencia de confianza en la vida social y expectativas de ayuda. Hay estudios que demuestran la influencia de estos elementos del capital social con la mortalidad general (Kawachi et al, 1997), crimen violento (Kennedy et al, 1998) y autopercepción del estado de salud (Kawachi et al, 1998).

59. Otros autores señalan la importancia de las habilidades para socializar, organizarse, comunicarse, como la parte más importante del capital social.

62. Estilos de afrontamiento Manejo del estrés Tipo de personalidad Experiencia temprana en la vida Relaciones interpersonales Inteligencia emocional Conocimientos, actitudes, prácticas Estadíos del cambio (modelo transteorético) Resilencia FACTORES PSICOLÓGICOS

64. El término huésped deriva del latín hospes (genitivo hospitis ), y significa alternativamente el que alberga y el que es albergado. Por la ambigüedad del término huésped, hay quienes prefieren los términos hospedador (del latín hospitator ), hospedero, [ u hospedante. Es el individuo o la comunidad que permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. O el ser humano, o colectividad, susceptible de contraer una enfermedad no transmisible, accidente o lesión. Huésped

68. En promoción de la salud el concepto de salutogénesis se ha utilizado para identificar los factores determinantes del estado de salud individual y poblacional. Ello ha llevado al estudio de la inmunología comunitaria, the science and art to study, modify and sustain where required factors in communities and other social environments that are pathogenic and/or salutogenic.

69. Fuente: Eriksson M, Lindström B. A salutogenic interpretation of the Ottawa Charter. Health Promot Int 2008; 23:190

70. No es aun bien comprendida la relación entre agentes causales, factores del huésped, condiciones ecológicas, determinantes sociales de la salud y factores culturales, pero todo apunta hacia una integración necesaria.

71. ¿Cómo impacta lo sociocultural a la salud? ¿Cómo los determinantes sociales se “meten bajo la piel” de los individuos y configuran la salud de la población? ¿Cuáles son los modelos explicativos de mediación entre lo social, lo cultural y lo biológico? Para pensar