1. 1
Service & Maintenance Congres ‘14
6 februari 2014
Ron Vonk - CoThink
Waarom “5 Why” meestal niet
genoeg is en de “visgraat” terug
naar de zee kan

2. Introductie
2
2008200019951990
Loopbaan
Ir. Ron Vonk
Directeur/partner, facilitator & trainer bij CoThink

3. Inhoud
3
1. RCA-methoden
2. 5 Why … en een alternatief
3. Ishikawa-diagram … en een alternatief
4. Conclusies & aanbevelingen

4. 4
Cause mapping
Kepner-Tregoe
5 Why
Event Mapping
Apollo
Tap Root Tripod
GedragsAnalyse
8D
Fault Tree Analysis
Ishikawa Diagram
Pareto Analysis
Current Reality Tree
ProbleemAnalyse
Cusum
RATIO
TRIZRCFA
….
Weibull Barrière-analyse
RCA-methoden
5 Why
Ishikawa Diagram
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

5. 5
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
5 Why

6. 66
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Accu leeg
Lichten hebben accu
leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten
uit te doen
???
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Maatregel?
Voorbeeld 5 Why
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

7. 77
Bestuurder te laat op
sollicitatiegesprek
Abonnement
Wegenwacht verlopen
Verklikker lichten defect
Auto 10 uur lang
ongebruikt
Geen startkabels
beschikbaar
Kans op baan verloren
?
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Accu leeg
Lichten hebben accu
leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten
uit te doen
?
?
Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

8. 88
Wat was het directe gevolg?
Wat nog meer?
Wat is het hoofdprobleem
(event)?
Wat was de directe oorzaak?
Wat nog meer?
…
…
Wat had dit moeten
voorkomen?
Wat nog meer?
Wat heeft dit
bevorderd?
Wat nog meer?
…
…
…
…
De vragen bij Event Mapping …
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

9. 99
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Accu leeg
Lichten hebben accu
leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten
uit te doen
Bestuurder te laat op
sollicitatiegesprek
Abonnement
Wegenwacht verlopen
Verklikker lichten defect
Auto 10 uur lang
ongebruikt
Geen startkabels
beschikbaar
Kans op baan verloren
?
?
?
Bevorderende
omstandigheden
Gevolgen
Doorbroken
barrières
Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

10. 1010
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Accu leeg
Lichten hebben accu
leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten
uit te doen
Bestuurder te laat op
sollicitatiegesprek
Abonnement
Wegenwacht verlopen
Verklikker lichten defect
Auto 10 uur lang
ongebruikt
Geen startkabels
beschikbaar
Kans op baan verloren
?
?
?
Startkabels
aanschaffen
Abonnement
verlengen
Verklikker laten
repareren
Lichten automatish na
10 minuten uit laten
schakelen
Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

11. RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld CoThink Event Map

12. RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Event Map in RCA-module Optimizer+

13. 1313
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld CoThink Event Map

14. 1414
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld CoThink Event Map

15. 15
 Geen vragen naar gevolgen
 Gebaseerd op “mono-causaal” denken
 Geen aandacht voor gefaalde preventies
 Vaak onvoldoende onderscheid tussen feiten en aannames
 De vraag stellen “Waarom?” geeft vaak onvoldoende/foute
richting
 “5” wordt soms te rigide gebruikt
 Neiging tot gebruik als brainstorm-methode
 Maatregelen veelal alleen gericht op antwoord laatste
“Waarom?”-vraag
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Waarom “5 Why” meestal niet genoeg is…

16. Inhoud
16
1. RCA-methoden
2. 5 Why … en een alternatief
3. Ishikawa-diagram … en een alternatief
4. Conclusies & aanbevelingen

17. 17
Ishikawa (visgraat) diagram
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Oorzaken Gevolg

18. 18
Ishikawa (visgraat) diagram
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen

19. 19
Compressor A heeft
regelmatig gaslekkage
Mechanical seals slijten
voortijdig
?
€ … onderhouds-
kosten per reparatie
€ … stilstandskosten
per reparatie
Event Map
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

20. 20
Ishikawa diagram
MachineMens
MaterialenMethode
Montagevoorschrift
verkeerd
Type seals
ongeschikt
Afdichting lek
Seals verkeerd
gemonteerd
Verkeerde type
gemonteerd
Verkeerd
gereviseerd
Slijtage door
gasvervuiling
Slijtage door
olievervuiling
Seals overbelast
Veerdruk
verkeerd
Mechanical seals
slijten voortijdig
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
Visgraat is divergerende methode die veel
mogelijke oorzaken oplevert

21. 21
Actie?
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld: “TV-kanaal geeft ruis”

22. 22
Probleem-
omschrijving
Probleem-
afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
Gelijkmatig over hele
binnenring
Alleen onderin op
buitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compressor A
Eerder
Produktielocatie B
Op specifieke
plaatsen op
binnenring
Rondom op
buitenring
Tussentijds
Seals compressor B
Mogelijke oorzaken
?
?
?
X
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
?
?
X
…
Type
seals
verkeerd
Seals
verkeerd
gemonteerd
Olie-
vervuiling
V
?
?
V
V
X
Gebruik probleemspecificatie convergeert mogelijke
oorzaken en voorkomt overbodige acties!

23. 23
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Veld met gewas
Voorbeeld: “Verlept gewas”
Mogelijke oorzaken?
Beestjes
Ziekte
Beschadiging door
Traktor
Ander soort
Seizoenswisseling
Etc.
Veld met gewas, door-
sneden door sloot, met
veel lager water
Mogelijke oorzaken?
Teveel water
Te weinig water
Watervervuiling
?
Mogelijke oorzaken?
Droogte
?
Veld met gewas, door-
sneden door sloot

24. 24
Eerder
Prod.locatie B
Op specifieke
plaatsen op
binnenring
Rondom op
buitenring
Tussentijds
Seals compr. B
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
Probleem-
omschrijving
Probleem-
afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
Gelijkmatig over hele
binnenring
Alleen onderin op
buitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compr. A
Karakteris-
tieken
Verande-
ringen
Datum/
tijd
Lagere stoom-
druk
Druk
verhoogd
12 mnd
terug
Ander aarding-
systeem
Nieuw
concept
29 mnd
terug

25. 25
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
Karakteris-
tieken
Verande-
ringen
Datum/
tijd
Lagere stoom-
druk
Druk
verhoogd
12 mnd
terug
Ander aarding-
systeem
Nieuw
concept
29 mnd
terug
…Verhoging
stoomdruk
Nieuw concept
aarding
Gebruik karakteristieken en veranderingen op basis van probleem-
specificatie convergeert mogelijke oorzaken op voorhand!
Mogelijke oorzaken

26. 26
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Principe ProbleemAnalyse

27. 27
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld ProbleemAnalyse (1)

28. 28
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Voorbeeld ProbleemAnalyse (2)

29. 29
RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
 Sterk divergerende methode die veel niet relevante
mogelijke oorzaken oplevert
 Biedt geen handvat voor convergeren
 Geeft onvoldoende richting bij (echt) complexe problemen
 Inefficiënte / tijdrovende methode!
Waarom de visgraat terug naar de zee kan...

30. Inhoud
30
1. RCA-methoden
2. 5 Why … en een alternatief
3. Ishikawa-diagram … en een alternatief
4. Conclusies & aanbevelingen

31. 31



RCA-methoden
5 Why … en een
alternatief
Ishikawa-diagram
…en een alternatief
Conclusies &
aanbevelingen
Conclusies & aanbevelingen




32. 32