FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Escuela Profesional de Medicina Humana
Protocolo Stroke
● Curso: Diagnostico por imagenes
● Docente:
● Integrante:
- 🩻Barros Cervantes Kiara
- 🩻Espinoza Montero Jackeline
- 🩻Fernandez Lifonso Mao
- 🩻Guardamino del Castillo Mariajose
- 🩻Hilares Kaseng Dharla
- 🩻Huaman de la Cruz Karina
- 🩻Huaman Cristobal Sonia
- 🩻Ore Matos Sandra
- 🩻Palomino Clemente Paul
- 🩻Quinto Davila Fabiola
- 🩻Tenazoa Maynas Elvis
- 🩻Taco Llacctahuaman Adriana
- 🩻Cesar Inga Macuri

INTRODUCCIÓN
La TC es la modalidad de imagenología de primera línea utilizada en emergencias neurológicas debido a su velocidad,
descripción precisa de la enfermedad intracraneal aguda y disponibilidad
La TC sin contraste para la evaluación del accidente cerebrovascular comenzó en 1996, cuando la Administración de Drogas
y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó el activador tisular del plasminógeno (tPA) intravenoso para la trombólisis de
coágulos
La TC sin contraste debe realizarse rápidamente en pacientes con signos y síntomas de accidente cerebrovascular agudo
para descartar hemorragia intracraneal (ICH) e identificar infartos grandes
La TC de perfusión o la angiografía por TC multifase colateral y la evaluación de imágenes de origen están emergiendo
como herramientas importantes para tratar el accidente cerebrovascular en pacientes elegibles, especialmente aquellos
con presentación tardía (>6 horas desde el inicio de los síntomas) o accidente cerebrovascular de inicio desconocido
(desde la última vez que se vio bien)

La TC se ha convertido en el estándar operativo para la
identificación rápida y precisa de la oclusión de grandes vasos
intracraneales (LVO)
Describir los hallazgos de la TC que son indicadores
tempranos de isquemia e infarto
Esta revisión se centra exclusivamente en el papel de la TC en el
tratamiento . Presentamos una descripción general del estudio
basado en TC en la evaluación del accidente cerebrovascular
isquémico agudo que enfatiza las consideraciones prácticas en
TC sin contraste, angiografía por TC y TC de perfusión

Justificación de la generación de imágenes
y flujo de trabajo de trazo de código
Los conceptos de núcleo isquémico y penumbra son esenciales para comprender el papel de los diferentes componentes de la
evaluación por imágenes.
¿Se observa una HIC en la TC sin
contraste que sea una
contraindicación para tPA intravenoso
o EVT, o hay un gran infarto
hipoatenuante bien establecido?
¿Se observa un LVO proximal en la
angiografía por TC que puede tratarse
con TVE?
¿Se observa un gran infarto central en
la DWI, en la angiografía por TC de los
vasos colaterales o en las imágenes de
fuentes angiográficas por TC, o en la
TC de perfusión que es una
contraindicación relativa para el tPA
intravenoso o la TVE?

TC sin contraste:
Técnica:
Desarrollo rápido TC imágenes rápida, dosis más bajas
American College of Radiology
mínimo espesor
no > 5mm
tiempos obtención imagen
grosor: sección axial reconstruida
cerebro
no > 2 segundos
paso de mesa no superior a 2:1
2 mm o menos
TC energía dual
espectros de energía de rayos X
altos y bajos,
TC de conmutación pico de kilovoltios rápidos
imágenes monocromáticas
virtuales,

Revisión de imagen
ACV
Evaluar dentro de los 25 min de su llegada
Tomografía computarizada sin contraste Tratamiento:
r-tPA intravenosa
determinar si es
● Hipertensión Intracraneal
● Infarto territorial
hipoatenuante grande
Sensibilidad 95%
Especificidad 98%
DIFUSIÓN POR RESONANCIA
MAGNÉTICA
Más sensible
estrategia de diagnóstico por imágenes de
primera línea

Isquemia franca
- área de baja atenuación con pérdida de GWD = edema
vasogénico
- Indica un infarto irreversible
Edema citotóxico
- Hiperagudo más sutil = falla de la bomba de
membrana y al CBV bajo

Consejo o perla para
revisión de imágenes
● Un patrón de búsqueda
metódica, importante
porque los hallazgos de
imagen en el accidente
cerebrovascular
isquémico agudo
pueden ser sutiles en
las imágenes de TC sin
contraste.
Diferenciación de
materia gris-blanca
● La pérdida de GWD es el
sello de imagen del
infarto agudo en la TC sin
contraste.
● Se ha estudiado el uso
de una ventana de trazo
estrecho al realizar
secuencias de tejidos
blandos y se han
informado valores
recomendados.
Evaluación de las imágenes
coronal y sagital
Signos de hemorragia del
surco
Las imágenes axiales son sutiles y se
pueden pasar por alto fácilmente
Hallazgos de imagen del infarto
agudo pueden ser difíciles de notar
en las siguientes ubicaciones:
El vértice extremo debido al
promedio de volumen
Los lóbulos temporales inferiores,
donde la unión de la materia gris y
blanca se orienta axialmente
Los lóbulos occipitales, debido al
frecuente artefacto causado por los
contornos irregulares del cráneo y
La sustancia gris profunda,
particularmente las cabezas de
los caudados

Riesgos
potenciales que
pueden causar
infartos perdidos
en la TC sin
contraste
ASPECTS. A). Territorios vasculares M1, M2, M3, cabeza de núcleo caudado
(C), ínsula (I), núcleo lenticular (L). B). Territorios vasculares M4, M5, M6.
La ínsula, las cabezas del caudado y los ganglios basales
muestran hallazgos tempranos de trombosis proximal de
la ACM (arteria cerebral media) en la TC sin contraste
La TC sin contraste tiene baja sensibilidad para representar cambios
isquémicos hipoatenuantes hiperagudos y agudos tempranos

Vasos
02
● El signo del vaso hiper atenuado se puede ver en la ICA
(arteria carótida interna)intracraneal, los segmentos M1 y
M2 de la ACM (arteria cerebral media), y los segmentos A1 y
A2 de la arteria cerebral anterior (ACA), así como en las
arterias basilar y vertebral
Sulci - surco
01
● El borramiento del surco focal también es un
importante signo secundario temprano de isquemia
aguda y puede ayudar a identificar infartos agudos
sutiles.
Signo de vaso atenuante
Este es un hallazgo isquémico
hiperagudo temprano en la TC
sin contraste
Se puede ver antes de que los
cambios de edema vasogénico
sean visibles
Permite anticipar la presencia de
un coágulo en la angiografía por TC
para accidentes cerebrovasculares
de circulación anterior y posterior
SURCO
VASOS

Trampas de la revisión de
imágenes
Los desafíos en la evaluación de
imágenes de TC sin contraste en
accidentes cerebrovasculares
Son causados por artefactos del movimiento
del paciente que pueden estar asociados
con alteraciones en la conciencia
Artefactos de rayas del
hueso o hardware
El artefacto de la base del cráneo en los
ápices petrosos o en la fosa posterior a
menudo limita la visibilidad de la
hipoatenuación sutil en el infarto agudo
El artefacto de la raya de la base del
cráneo también puede imitar el signo
de la ACM hiperatenuante. La
comparación con el lado
contralateral generalmente ayudará
a resolver cualquier ambigüedad.
Las reformas coronal y sagital pueden mejorar la
visualización y ayudar a distinguir artefactos, infartos y
hemorragias en algunos casos, especialmente en
ubicaciones como la fisura de Silvio, donde el promedio del
volumen axial puede imitar la pérdida de GWD.

Angiografía por TC: Técnica
administración intravenosa de tPA
tomografía nunca debe retrasarse
Se debe confirmar una aguja de calibre
18-20
brazo derecho debe usarse para limitar el
artefacto de la raya del material de
contraste hiperatenuante
administración contraste sin evaluar
primero la función renal en candidatos
para TVE es aceptable
La sincronización correcta de la inyección
bolo de prueba para calcular el
retraso

Las reformaciones de
proyección (MIP)
planos ortogonales
angiografía por TC estudio diferido o multifásico
multifásica
secuencia de imágenes
arteriales
fases venosa máxima
tardía en la cabeza
TC en cuatro
dimensiones MIP tridimensional
condensada

REVISIÓN DE IMAGEN
Consejos prácticos para la revisión de imágenes
Los pacientes con sospecha de LVO deben someterse a una angiografía
por TC para acelerar el tratamiento con TVE.
Las oclusiones de la ACI intracraneal y los segmentos proximales de la
MCA deben ser el foco de la imagen, ya que estos vasos son los objetivos
de la EVT.
La superposición de imágenes MIP de sección gruesa del polígono de
Willis en los planos axial, coronal y sagital puede ayudar a acelerar la
identificación de LVO.
La circulación en la angiografía por TC se puede utilizar para ayudar a
evaluar los riesgos potenciales.

BUEN FLUJO COLATERAL
POBRE FLUJO COLATERAL
ASPECTS es una de las
garantías más conocidas
de sistemas de puntuación
y compara el llenado de las
arterias intracraneales en
las tres fases de la
angiografía por TC
multifase.

Imágenes de suma del software ColorViz:
con fases arterial temprana codificada por
colores, arterial o venosa tardía y venosa tardía.
Angiografías por TC multifase
convencionales correspondientes.
Las imágenes potenciadas por difusión de
seguimiento después del ictus muestran una
señal hiperintensa consistente con un infarto
agudo en la cabeza y el núcleo lenticular.

-Angiografía por TC axial que
muestra la bifurcación de la ACM
izquierda.
-Angiografía por TC axial que
muestra el segmento M1 proximal
izquierdo de la ACM.
Angiografía por TC axial que
muestra el vaso M2 superior e
inferior izquierdo.
-Angiografía por TC axial que muestra
el segmento A2 proximal izquierdo de
la ACA.
-Angiografía por TC axial que muestra
la arteria cerebelosa inferior
posterior izquierda.

Dificultades de la revisión
1° complejidad de la anatomía
La angiografía por TC de fase
tardía puede conducir a una
atenuación venosa extensa
Dificulta la interpretación
(venas y vasos
confundido con arterias)
Angiografía por TC
Puede sobrestimar el
volumen central del
infarto en regiones de
hipoperfusión
Infrautilizar trombectomía
endovascular
En regiones de isquemia causada
por segmento largo puede haber un
tiempo de llegada extendido del
material de contraste
Conlleva resultados engañosos
Se creó el sistema ASPECTS
soluciona parcialmente este
problema mediante el uso de
angiografía por TC multifase

TC de perfusión
Técnica
Aguja periférica de calibre 18 o
20
Solución salina de al menos 15 a
20 ml
inyección mínima de material de
contraste de 40 ml con una
velocidad mínima de 4 ml/s
lograr velocidades de flujo
óptimas del agente de contraste
se realiza mediante imágenes secuenciales de una sección definida
de tejido después de administrar un único bolo de material de
contraste de alto flujo
visualiza (cine)
seguimiento del grado
de atenuación
en función del tiempo

Recordar
escáneres modernos con capacidad
helicoidal y detectores de dirección z
TC de perfusión de todo el cerebro
Optimizar la técnica
70 a 90 kVp y 100 a 200 mA
mantener la dosis de
radiación total tan baja
Modo cine adquirir una imagen por
segundo durante un
período (50 a 60 sg)
Recomienda
se puede realizar al mismo
tiempo que la angiografía por TC
Para tener buena imagen de TC
de perfusión (alta calidad)
importante evaluar el
movimiento del paciente
la atenuación adecuada del bolo
de material de contraste
un tiempo de adquisición lo
suficientemente largo
El flujo sanguíneo
cerebral
tiempo hasta la
mejora máxima
evaluación de un accidente
cerebrovascular agudo

TC de perfusión: Revisión de imagen
Curvas de atenuación de
tiempo
Selección región
de interés
Tmax
CBV
Tiempo
medio de
tránsito
CBF
Automatica o
semiautomatica
Los mapas de parámetros de
perfusión
Criterios de elegibilidad específicos
Utilizar
Mostrar
Calcular
Volúmenes isquémicos
Discrepancias
Las proporciones

TC de perfusión: Revisión de imagen
Pequeña región
de 15 ml de
reducción crítica
del (FSC)
< 30 %
Rodeada por una
región más
grande de 75 ml
de tiempo de
tránsito
retardado
Hallazgos de TC de perfusión favorables para trombectomía
endovascular

Hallazgos de discordancia en la TC de
perfusión desfavorables para
trombectomía endovascular
TC de perfusión: Revisión de imagen
Angiografía por TC axial
muestra una oclusión
completa de la ACI y M1 y
M2 distales

TC de
perfusión
Región de 105 ml de
reducción del FSC
Rodeada por una
región de 155 ml de
tiempo de tránsito
retardado

Trampas de la revisión de imágenes
Los peligros potenciales de la
TC de perfusión incluyen
artefactos de movimiento
relación señal/ruido deficiente
debido a un bolo de material de
contraste subóptimo
funciones de entrada arterial y venosa defectuosas
Es importante identificar el grado de
movimiento para decidir si las
imágenes tienen la calidad adecuada
Las curvas de atenuación de tiempo deben
evaluarse para garantizar la ubicación
adecuada de la región de interés

La mala relación señal-ruido
puede resultar
cuando el material
de contraste llega al
vóxel de imágenes
Esto puede
deberse
factores como un
gasto cardíaco
deficiente
asociado con la fibrilación auricular
estenosis arteriales
o venosas insospechadas
retrasan la llegada
del material de
contraste al
polígono de Willis
Los umbrales de TC de perfusión también
pueden ser poco fiables en presencia de
infartos antiguos, reperfusión parcial o
hiperemia asociada con vasodilatación
compensatoria.

Imitadores de trazos
● TC simple
● pérdida de materia gris en la región del lóbulo
parietal derecho medial
● imagen FLAIR muestra una lesión hipertensa
● DWI no mostró dificultad en la difusión
● biopsia: glioma de bajo grado

Imitadores de trazos
● TC simple
● lesión irregular con hipoatenuación irregular
● RM con contraste
● la lesión representa un glioblastoma frontal
izquierdo multiforme
Imitadores de trazos

Imitadores de trazos
● TC simple
● hipoatenuación subcortical y unión de la
materia gris-blanca del lóbulo frontal izquierdo
● edema vasogénico inespecífico
● imagen por difusión
● posible restricción de la difusión
● RM T1 demostró absceso cerebral
Imitadores de trazos

Imitadores de trazos
● TC simple
● pérdida de materia gris en la región insular
derecha
● imagen FLAIR
● posible daño en la región derecha temporal
● diagnóstico final: encefalitis herpética
Imitadores de trazos

Conclusión
La evaluación por TC del accidente cerebrovascular isquémico agudo es robusta,
rápida y ampliamente disponible. Los ensayos DAWN y DEFUSE 3 demostraron
que la EVT produce mejores resultados e independencia funcional incluso hasta
24 horas después de un accidente cerebrovascular. Debido a esto, la TC y la
angiografía por TC sin contraste se han convertido en los estándares de la
comunidad para seleccionar pacientes para tPA y EVT intravenosos en ventanas
de tiempo tempranas y tardías.