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- 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MASIVA HOSPITAL ESPAÑOL DE BUENOS AIRES JAIRO POMA REIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE CIRUGIA GENERAL
- 2. • DEFINICION • ETIOLOGIA • CUADRO CLINICO • EXPLORACION Y MANEJO • TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA QUIRURGICO
- 3. DEFINICION PERDIDA DE > 35% DE LA VOLEMIA + SHOCK HIPOVOLEMI CO 1 PAS <80-100 MMHG – FC: 100 LPM Anuria, gran confusión mental, letargia y coma. 10% DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS 80% COLORRECTO2 HDB MASIVA SHOCK AGITACION ESTUPOR COMA ANURIA TAS: <80MMHG FC: >100LOM
- 4. ETIOLOGIA TUMOR DE RECTO DIVERTICULOS ANGIODISPLASIA COLITIS ISQUEMICA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
- 5. CUADRO CLINICO DETERMINAR GRAVEDAD Y LOCALIZACION VELOCIDAD DEL TRNASITO INTESTINAL VOLUMEN DE EXTRAVASA CION SANGUINEA ACCION DE BACTERIAS Y ENZIMAS CARACTERI STICAS DEL SANGRADO HDB MASIVA SHOCK AGITACION ESTUPOR COMA ANURIA TAS: <80MMHG FC: >100LOM
- 6. EXPLORACION ESTADO HEMODINAMICO CONFIRMAR HDB SONDA NASOGASTRICA (SNG) HEMOGRAMA COAGULOGRAMA GRUPO Y FACTOR FUNCION HEPATICA MANEJO TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS (Hemoglobina >7g/dl, umbral 9g/dl) SNG Y SONDA VESICAL VIA ENDOVENOSA CORTA Y GRUESA (1-2LTS CRISTALOIDES) CONTROL DE VIA AEREA Y O2 Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 2016;111(4):459-74
- 7. ANGIOTOMO GRAFIA • No necesita preparación • Detecta 0.3 ml/min • Contraindicación absoluta con reacción adversa grave al contraste yodado. Sensibilidad 85% - 90%-Especificidad 90- 95%. VIDEO COLONOSCOPIA • Preparación • Paciente estable • Diagnóstico inicial para casi todos los pacientes que presentan HDG aguda (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja) • Identifica y trata sitio de sangrado TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2016 Apr;111(4):459-74. doi: 10.1038/ajg.2016.41. Epub 2016 Mar 1. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2016 May;111(5):755. PMID: 26925883; PMCID: PMC5099081.
- 8. CENTELLOGRA FIA • Bajo riesgo • No requiere preparacion • Detección Del Sangrado Detecta 0.1 Ml/Min. La Desventaja Es La Localización Anatómica Imprecisa. ANGIOGRAFIA • Invasivo • Ser utilizado para la localización precisa • Sensibilidad Del 40% A 86% Y Especificidad DE HASTA 100%. • detecta una tasa de sangrado de 0.5 ml/min10. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2016 Apr;111(4):459-74. doi: 10.1038/ajg.2016.41. Epub 2016 Mar 1. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2016 May;111(5):755. PMID: 26925883; PMCID: PMC5099081. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
- 9. TRATAMIENTO QUIRURGICO Requerimiento de 4-6 UGR para poder estabilizar al paciente. Requerimiento de más de 10 UGR en 72 horas. Sangrado que dura más de 72 horas. Si no se dispone o falla la endoscopia o angiografía. Recurrencia del sangrado grave. En caso de llegar a quirófano sin haber logrado diagnosticar el sitio de sangrado, el tratamiento de elección es la colectomía subtotal sin anastomosis4 . Featherston, C., Nardi, W. S., Ruiz, H., Tyrrell, C., Sierre, S., Díaz, F., ... & Salomon, M. (2019). Guía de práctica clínico-quirúrgica para hemorragia digestiva baja. Front. med.(En línea), 80-84.
- 10. ALGORITMO HDB MASIVA ESTABLE INESTABLE REANIMACION VEDA-VCC CONTINUA SANGRADO ANGIO TAC ANGIOG RAFIA LAS CONDICIONES LOS PERMITEN ANGIOTAC ANGIOGRAFIA CIRUGIA SI SI Tratamiento endoscópico + - FALLA SI NO NO SI +
- 11. BIBLIOGRAFIA 1.- Featherston, C., Nardi, W. S., Ruiz, H., Tyrrell, C., Sierre, S., Díaz, F., ... & Salomon, M. (2019). Guía de práctica clínico-quirúrgica para hemorragia digestiva baja. Front. med.(En línea), 80-84. 2.- Easton, D. L., & Ures, A. L. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA..2016 3.- https://recimundo.com/~recimund/index.php/es/article/view/827} 4.- Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2016 Apr;111(4):459-74. doi: 10.1038/ajg.2016.41. Epub 2016 Mar 1. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2016 May;111(5):755. PMID: 26925883; PMCID: PMC5099081. 5.- Díaz, A. M., Rodriguez, L. F., Pueyo, R. C., Merlo, M. J. S., Tascón, Á. D., & De Gracia, M. M. (2018). Actualización del manejo diagnóstico de la hemorragia digestiva baja aguda. Seram
Notes de l'éditeur
- La transfusión de glóbulos rojos está indicada para mantener una hemoglobina mayor de 7 g/dl. Debe considerarse un umbral de 9 g/dl en aquellos pacientes con sangrado masivo, importantes comorbilidades (principalmente isquemia CV) o si existe la posibilidad de retraso en las intervenciones terapéuticas4
- La angiografía por TC permite obviar la realización de una angiografía si es negativa, con el consiguiente descenso de arteriografías negativas. Además ofrece un mapa anatómico y vascular útil para la planificación del tratamiento intervencionista (colonoscopia, angiografía o cirugía). Por todas estas razones, muchos autores defienden ya el uso de la TC como primer método diagnóstico en la HDB aguda para orientar el manejo del paciente, en especial en casos de estabilidad hemodinámica, pudiendo realizar tratamiento conservador si el estudio por TC es negativo, con la posibilidad de repetir los exámenes en caso de resangrado. n estudio trifásico con contraste intravenoso. Inicialmente se realiza un TC basal, previo a la administración de contraste, que ayuda a detectar material metálico, calciicaciones y otros materiales hiperdensos, y así no confundirlos con extravasación de contraste. A continuación se administran 120 mL de contraste yodado no iónico a una velocidad de 4 mL/s seguido de 20 mL de suero salino a 4 mL/s y se realiza una adquisición en fase arterial (con técnica de bolus tracking con colocación de ROI en aorta abdominal), cuya principal utilidad es detectar sangrado activo de origen arterial y obtener una angiografía no invasiva abdominal. Posteriormente se realiza una última hélice en fase venosa a los 70 s de la administración del contraste, que confirmará el sangrado arterial o pondrá en evidencia un posible sangrado venoso. En algunas ocasiones se puede realizar una fase más tardía. No se recomienda la administración de contraste oral positivo previo al estudio
- Algunos estudios informan una alta mortalidad general (hasta un 27 %) después de una colectomía abdominal total emergente por un BGI masivo, 118 mientras que otros no notan diferencias en la morbilidad o mortalidad al comparar la resección limitada con la colectomía total por sangrado. 119 No es sorprendente que la tasa de nuevas hemorragias sea mayor en pacientes después de una resección limitada que en una colectomía total (18 % frente a 4 % en un estudio de 77 pacientes). 119En general, la cirugía para la LGIB aguda debe considerarse solo después de que hayan fallado otras opciones terapéuticas, y debe tenerse en cuenta el alcance y el éxito de las medidas previas de control del sangrado, la gravedad y el origen del sangrado y el nivel de la enfermedad comórbida. Es importante localizar con mucho cuidado la fuente de sangrado siempre que sea posible antes de la resección quirúrgica para evitar que continúe o vuelva a sangrar de una lesión culpable no resecada.