Bloqueos de rama y atrioventriculares(AV)

1. ALTERACIONES BÁSICAS DEL ECG
“TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
INTRAVENTRICULAR & BLOQUEOS AV”
Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Junio 28, 2012.-

2. Temario
1. Alteraciones de conducción intraventricular
1. Bloqueos de rama
2. Bloqueos fasciculares
2. Bloqueos aurículo-ventriculares
3. Ejercicios ECGs

3. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
INTRAVENTRICULAR

4. Introducción
 Bloqueos de rama y fasciculares debajo de la unión
AV  debajo del haz de His.
 Rama derecha – izquierda
 Completos (grado III): estímulo no pasa por rama
bloqueada  activación desde la rama contralateral. QRS
>0.10 seg
 Incompletos (grado I-II. Para BRD): estímulo desciende de
forma retrasada o enlentecida por la rama afectada 
asincronía en la activación.
 Bloqueos fasciculares: HBIA y HBIP
 Bloqueos bifasciculares y trifasciculares

6. BLOQUEOS DE RAMA

7. Bloqueos de rama
 Activación ventricular normal de 60 a 90 mseg
 Purkinje Rápida activación simultánea de
ambos ventrículos
 Bloqueo de rama duración del QRS prolongado:
 Activación secuencial y no simultánea de ventrículos.
 Conducción músculo a músculo  Más lenta que
conducción Purkinje a músculo.

10. Bloqueo de rama derecha
 QRS ≥ 120 mseg con empastamientos en su meseta
 Morfología en V1-2 del tipo rsR’
 Morfología en V5-6 del tipo qRs con empastamiento
final de la s
 En los casos sin cardiopatía asociada, la onda T es
negativa en V1 y positiva en V6
* Si QRS es 100 a 120 mseg  BIRD.

11. Bloqueo de rama derecha
Normal BCRD
R terminal positivo en V1 y S terminal amplia y profunda en I y V6.

13. 6/28/2012

14. Consideraciones BRD
 Puede ser hallazgo casual en sujetos sanos.
 Presente en gran número de patologías.
 Prevalencia muy alta en CIA(casi de regla),
coartación aórtica y anomalía de Ebstein.
 Pronóstico depende de la presencia o no de
cardiopatía estructural asociada.

15. Síndrome de Brugada
 Elevación persistente del
segmento ST
 Bloqueo de rama
derecha
 Episodios de muerte
súbita debido a
taquicardia ventricular
polimorfa

17. Bloqueo de rama izquierda
 QRS ≥ 120 mseg con empastamientos en su meseta
 Morfología en V1-2 del tipo QS o rS
 Morfología R empastada en V5-6
 Eje QRS desviado a izquierda
 Onda T negativa en V5-6

18. Bloqueo de rama izquierda
Normal BCRI
QRS ancho mayor 120 mseg. Ausencia de q en I y V6.
S profunda en V1 y V2 y R ancha en V5 y V6 con orientación opuesta de T al
QRS.

21. Consideraciones BRI
 Asociado a cardiopatía estructural en la que
existe hipertrofia, dilatación o fibrosis del VI.
 Puede asociarse a enfermedad degenerativa del
sistema de conducción o a esclerosis y
calcificación del esqueleto cardiaco.
 Su presencia no representa pronóstico adverso en
aquellos sin evidencia de cardiopatía estructural.

22. BLOQUEOS FASCICULARES

24. Bloqueos fasciculares o Hemibloqueos
 Rama izquierda se divide en
fascículo anterosuperior y
posteroinferior.
 Desbalance entre fuerzas de la
porción ventricular de la rama
no bloqueada v/s fuerzas que
se despolarizan tardíamente
durante el QRS de la rama
bloqueada.
 Se altera la secuencia de
activación ventricular izquierda
Duración del QRS no
prolongada

25. HBIA y eje QRS
 Marcada desviación del eje a
izquierda.
 OJO!  Desviación del eje a
izquierda no es sinónimo de
HBIA.
 QRS entre - 30 y - 45 refleja
otras condiciones (HVI) sin
daño en el sistema de
conducción y debería
denominarse como desviación
del eje a izquierda y no como
HBIA.

26. Hemibloqueo izquierdo anterior
 Desviación del eje a
izquierda es producto de
activación retardada de la
pared anterosuperior VI.
 Desbalance entre las
fuerzas precoces
inferoposteriores vs
fuerzas no opuestas
anterosuperiores tardías.
26

27. Hemibloqueo izquierdo anterior
 Duración del QRS <0.12
seg
 Hiperdesviación del eje
QRS a izquierda entre -
45° y -75°
 Complejos qR empastados
en D1 y aVL
 Complejos rS empastados
en D2,D3 y aVF
 Retraso del tiempo de
deflexión intrinsecoide en
D1 y aVL
27

28. Hemibloqueo izquierdo anterior
Normal HBIA
R alta en I y aVL, S profunda en II, III y aVF

29. Hemibloqueo izquierdo posterior
 QRS <0.12 seg
 Hiperdesviación del eje a
derecha, entre +90° y +120°
 Complejos rS empastados en
D1 y aVL
 Complejos qR empastados en
D2,D3 y aVF
 Retraso del tiempo de
deflexión intrinsecoide en
pared inferior.
 Exclusión de otros factores
causantes de desviación eje a
derecha (HVD o infarto
lateral)

30. Hemibloqueo izquierdo posterior
Normal HBIP
R altas en II, III y aVF y S en I, el eje generalmente en +120°

31. Combinaciones…
 BRD + HBIA
 BRD + HBIP
 Bloqueo bifascicular + BAV 1°
 Bloqueo de rama intermitente  dependiente de
FC
 ¿Bloqueo disfrazado?

34. BLOQUEOS AURÍCULO-VENTRICULARES

35. Bloqueos AV
 Conducción AV puede estar retardada, bloqueada
en forma intermitente o completamente (bloqueos
de primer, segundo y tercer grado).
 Los bloqueos pueden ser localizados proximales
o distales al haz de His.
 Intraatriales, atrioventriculares, intrahisianos e
infrahisianos.

36. Bloqueo AV primer grado
• BAV 1er grado  Retardo conducción del impulso desde
aurículas a ventrículos habitualmente a nivel del nodo AV
• Intervalo PR > 200 mseg
• El complejo QRS sigue a cada onda P y el intervalo PR
permanece constante.

38. Bloqueo AV segundo grado
 Falla intermitente en la conducción entre las
aurículas y ventrículos.
 Algunas ondas P no son seguidas por complejos
QRS.
 Existen 2 tipos:
 Mobitz 1 o Wenckebach
 Mobitz 2

39. Mobitz I (Wenckebach)
 Usualmente a nivel del nodo AV, se produce una falla
intermitente en la transmisión de los impulsos hacia los
ventrículos.
 Intervalo PR inicial es normal pero progresivamente se
alarga hasta que la transmisión AV es bloqueada
completamente y la onda P no es seguida de un complejo
QRS.
 Intervalo PR retorna a lo normal y los ciclos se repiten.
 Puede verse en sujetos sanos con aumento del tono
vagal.

40. Mobitz I (Wenckebach)

42. Mobitz II
 Es más raro y produce síntomas más comúnmente.
 Falla intermitente conducción AV.
 Intervalo PR es constante el que puede ser normal o
prolongado.
 Bloqueo a nivel de ramas del His  QRS ancho.
 Tipos: Fijo, Variable y Avanzado*.

43. Mobitz II

44. 6/28/2012

47. Bloqueo AV tercer grado o completo
 Ausencia completa de transmisión del impulso desde
aurículas al ventrículo, con una independencia absoluta
la contracciones auriculares y ventriculares (disociación).
 P no tienen relación con los QRS y usualmente tienen una
frecuencia mayor.
 Intervalos PR variables de latido a latido.
 Marcapasos subsidiario gatilla estímulos ventriculares,
pero ocasionalmente no se produce ritmo de escape y
puede ocurrir paro en asistolia.

48. Bloqueo AV tercer grado o completo
 Frecuencia y morfología QRS del ritmo de
escape varia dependiendo del sitio de
marcapasos.

52. EJERCICIOS

53. Rutina de interpretación del ECG
1. Análisis del ritmo
2. Cálculo de la frecuencia cardiaca
3. Cálculo del segmento PR y QRS
4. Cálculo del intervalo QT
5. Cálculo del eje eléctrico en el
plano frontal
6. Análisis de la morfología de cada
una de las ondas.

77. Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Junio 28, 2012