Inhalar sin esfuerzo

2
Curso clínico de la EPOC
EPOC
Obstrucción vías aéreas y
atrapamiento aéreo
HIPERINSUFLACIÓN
DISNEA
Exacerbaciones
Debilitamiento músculos
respiratorios
Ansiedad
Limitación de la actividad
Desacondicionamento
físico
Mala calidad de vida
Decramer M et al. Eur Respir Rev 2006; 15: 51–57.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

3
Características fisiopatológicas de la obstrucción del flujo de aire en la EPOC
Niewoehner et al. N Engl J Med 2010;362:1407-16
Vía aérea
distal
normal
Paredes
alveolares
intactas
Vía aérea
distal
anormal
Paredes
alveolares
rotas
Flujo
normal
Flujo
reducido
Respuesta
normal al
ejercicio
Respuesta
con EPOC

4
La limitación del flujo espiratorio produce atrapamiento aéreo
Pel
Normal
EPOC
Pel
Flujo aéreo
Flujo aéreo
P el: Retracción elástica
Resistencia aumentada de los bronquiolos terminales
Retracción elástica reducida de los alveolos
Rotura de las sujeciones alveolares
ATRAPAMIENTO AÉREO
Disminución del vaciado alveolar
HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR
Estática Dinámica
O’Donnell DE et al. Eur Resp Rev 2006; 15:100, 61-67
Limitación al flujo espiratorio

5
El atrapamiento aéreo conduce a la hiperinsuflación
García Río. Arch Bronconeumol. 2005;41(Supl 3):1-8 OK
TLC: Capacidad Pulmonar Total
VT: Volumen corriente
ERV: Volumen de Resera Espiratoria
RV: Volumen Residual
Comparación de volúmenes pulmonares
entre personas sanas y personas con EPOC
Volumen
Normal EPOC
Paciente con EPOC:
Aumento de la Capacidad Residual Pulmonar (FRC)
Disminución de la Capacidad Inspiratoria (IC)
DIFICULTAD para INHALAR

6
La mayoría de
pacientes con EPOC
tienen dificultad para
inhalar
Muchos
tratamientos para la
EPOC requieren un
alto esfuerzo
inspiratorio
Müllerova H et al. PLOSone. 2014 9(1):e855400. Ciciliani AM, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:1565-77.
La paradoja de la EPOC

7
*Adaptado de Romero de Ávila R, Gonzálvez J, Mascarós E. Las 4 reglas de la terapia inhalada. Grupo de Traballo de Enfermidades Respiratorias da Asociación Galega de
Medicina Familiar e Comunitaria (Agamfec). Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP); pp:84.
Algoritmo de elección de inhaladores
Inhalador en cartucho
presurizado con cámara
espaciadora.
Inhalador de vapor suave:
Respimat®
¿Buena coordinación entre la inhalación y la activación del dispositivo?
¿Flujo inspiratorio ≥30 l/min?
Sí No
Sí
Inhalador en cartucho
presurizado.
Inhalador de vapor suave:
Respimat®
Inhalador en cartucho
presurizado.
Inhalador en polvo seco.
Inhalador de vapor suave:
Respimat®
Inhalador en cartucho
presurizado con cámara
espaciadora.
Inhalador en polvo seco.
Inhalador de vapor suave:
Respimat®
No
¿Flujo inspiratorio ≥30 l/min?
Sí No
Importancia del flujo inspiratorio en la elección del dispositivo
Respimat® es adecuado para todo tipo de pacientes en cualquieretapa de la EPOC

Respimat®

Comparativa de inhaladores en función del esfuerzo inspiratorio del paciente
Ciciliani AM, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:1565-77. Hochrainer D, et al. J Aerosol Med. 2005;18:273–82.
Respimat®
requiere menor
esfuerzo
inspiratorio
9

10
Resultados del Consenso EPOCA
Ranking de características del inhalador ideal
 Alto depósito pulmonar.
 Dispensación correcta con flujo inspiratorio bajo.
 Bajo depósito orofaríngeo.

11
Alto depósito pulmonar
Respimat® tiene un mayor depósito pulmonar y menor impacto
orofaríngeo en comparación con inhaladores de polvo seco (DPI) y
inhaladores presurizados de dosis media (pMDI)
52% 29% 9%
19% 49% 82%
p
Anderson P. et al. Int K of COPD. 2006;3:251-259; Pitcarin G, et al. J Aerosol Med. 2005;18 (3):264-272
Depósito pulmonar
Impacto orofaríngeo

12
Importancia del tamaño de las partículas finas
Tamaño de partícula Zona de depósito
˃8 µ
5-8 µ
0,5-5 µ
0,3-0,5 µ
Orofarínge (Impactación)
Grandes vías aéreas (Sedimentación)
Región alveolar (Sedimentación)
No depósito (Difusión-movimiento browniano)
Terapia inhalada. Teoría y práctica by SEPAR. Dr. Vicente Plaza; Published on Jan 18, 2012; van Noord JA et al. PJ Respiration. 2000; 67(6):672-8.; Steed KP et al. Eur Respir J.
1995;8 (Suppl 19):204; Smith G et al; Am Rev Respir Dis. 1980 Mar; 121(3):513-7
El 75% de las partículas de Respimat® son finas, entre
>1μm (para evitar que se pierdan las partículas en la exhalación) y
<5.8μm (para facilitar una eficiente deposición pulmonar)

13
Bajo depósito orofaríngeo
La baja velocidad de
pulverización y el tamaño
pequeño de las partículas
hacen que Respimat® tenga
un bajo depósito
orofaríngeo comparado con
otros inhaladores.
Ciciliani AM, et al. International Journal of COPD. 2017;12: 1565-77; Pitcarin G, et al. J Aerosol Med. 2005;18 (3):264-272

Dispensación correcta con flujo inspiratorio bajo
Respimat® emite una dosis
fija con independencia del
flujo inspiratorio
Pacientes con flujo inspiratorio
bajo tienen dificultad en el uso de
inhaladores de polvo seco (DPI).
Hira D et al. PLoS ONE 2018;13(2); Ghosh S et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2017 Dec;30(6):381-387; Ficha técnica SPIOLTO® RESPIMAT®. Boehringer Ingelheim.
Disponible en: www.aemps.gob.es/cima/dochtml/ft/79967/FichaTecnica_79967
pMDI: Inhalador presurizado de dosis media.
Device
Optimal peak inhalation flow rate
(PIFR) for powder dispersion
pMDI and Respimat® Lower is better
Clickhaler®
˃ 20 L/min
Handihaler®
Swinghaler®
Twincaps ®
Diskus®
˃ 30 L/min
Ellipta®
Turbuhaler®
Twisthaler®
Genuair® ˃ 45 L/min
Breezhaler® ˃ 50 L/min
Diskhaler® ˃ 60 L/min
14

Nuevo Respimat®

NUEVO RESPIMAT®: ¿Qué se mantiene igual?1
1. Dhand R, et al. Improving usability and maintaining performance: human-factor and aerosol-performance studies evaluating the new reusable Respimat inhaler. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:509-523.
Apariencia1
Dosis liberada1
Pasos de carga y uso diario1
Sistema de aerosolización1
Misma nube de vapor suave que mantiene sus características únicas:
– Lenta velocidad de emisión, larga duración, tamaño partículas
– Mismo alto depósito pulmonar
– Mínimo esfuerzo inspiratorio
RESPIMAT® recargable está pendiente de decisión administrativa para obtener precio y reembolso para SPIOLTO® RESPIMAT®. STRIVERDI® RESPIMAT® y YANIMO®
RESPIMAT®. SPIRIVA® RESPIMAT® recargable dispone de precio y reembolso pero todavía no se encuentra comercializado en España

NUEVO RESPIMAT®: nuevas características1,2
1. Dhand R, et al. Improving usability and maintaining performance: human-factor and aerosol-performance studies evaluating the new reusable Respimat inhaler. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:509-523.
2. Ficha técnica SPIRIVA® RESPIMAT®. Boehringer Ingelheim. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/69589/FT_69589.html
2
1 3
• Indicador de dosis más visible
• Carga más fácil: menos fuerza para retirar la
base transparente e introducir el cartucho
• Base transparente se libera automáticamente
cuando el cartucho está vacío
• Mejor agarre
• Posibilidad de ser recargable hasta con 6
cartuchos
INDICADOR DE DOSIS
MEJORADO
RECARGABLE
MÁS FÁCIL DE USAR Y
MANEJAR
RESPIMAT® recargable está pendiente de decisión administrativa para obtener precio y reembolso para SPIOLTO® RESPIMAT®. STRIVERDI® RESPIMAT® y YANIMO®
RESPIMAT®. SPIRIVA® RESPIMAT® recargable dispone de precio y reembolso pero todavía no se encuentra comercializado en España

NUEVO RESPIMAT®: nuevas características1,2
El nuevo RESPIMAT® ofrece a los pacientes una carga mensual simplificada y un mejor agarre
para el uso diario; por lo tanto, resulta más fácil de girar y cargar que el inhalador Respimat®
Esto puede ser beneficioso para todos los pacientes, especialmente para los pacientes
con algunas comorbilidades, como la artritis, o aquellos con movilidad limitada en las
manos
• La carga mensual requiere menos fuerza
(retirar base e introducir cartucho)
• Liberación automática de la base
transparente cuando el cartucho está
vacío
1. MÁS FÁCIL DE USAR
RESPIMAT® recargable está pendiente de decisión administrativa para obtener precio y reembolso para SPIOLTO® RESPIMAT®. STRIVERDI® RESPIMAT® y YANIMO®
RESPIMAT®. SPIRIVA® RESPIMAT® recargable dispone de precio y reembolso pero todavía no se encuentra comercializado en España
1. Dhand R, et al. Improving usability and maintaining performance: human-factor and aerosol-performance studies evaluating the new reusable Respimat inhaler. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:509-523.
2. Ficha técnica SPIRIVA® RESPIMAT®. Boehringer Ingelheim. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/69589/FT_69589.html

NUEVO RESPIMAT®: nuevas características1,2
El indicador de dosis se ha rediseñado para situarlo en la base del cartucho y facilitar su
lectura1
Ahora utiliza números y un código de color para informar al paciente de las dosis restantes y
cuando se acerca el momento de cambiar el cartucho1
2. INDICADOR DE DOSIS MEJORADO
RESPIMAT® recargable está pendiente de decisión administrativa para obtener precio y reembolso para SPIOLTO® RESPIMAT®. STRIVERDI® RESPIMAT® y YANIMO®
RESPIMAT®. SPIRIVA® RESPIMAT® recargable dispone de precio y reembolso pero todavía no se encuentra comercializado en España
1. Dhand R, et al. Improving usability and maintaining performance: human-factor and aerosol-performance studies evaluating the new reusable Respimat inhaler. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:509-523.
2. Ficha técnica SPIRIVA® RESPIMAT®. Boehringer Ingelheim. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/69589/FT_69589.html

NUEVO RESPIMAT®: nuevas características1,2
El indicador de dosis se ha rediseñado para situarlo en la base del cartucho y facilitar su
lectura1
3. RECARGABLE HASTA CON 6 CARTUCHOS
El paciente puede marcar el número de cartuchos
en el contador de cartuchos
Contador de
cartuchos
RESPIMAT® recargable está pendiente de decisión administrativa para obtener precio y reembolso para SPIOLTO® RESPIMAT®. STRIVERDI® RESPIMAT® y YANIMO®
RESPIMAT®. SPIRIVA® RESPIMAT® recargable dispone de precio y reembolso pero todavía no se encuentra comercializado en España
1. Dhand R, et al. Improving usability and maintaining performance: human-factor and aerosol-performance studies evaluating the new reusable Respimat inhaler. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:509-523.
2. Ficha técnica SPIRIVA® RESPIMAT®. Boehringer Ingelheim. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/69589/FT_69589.html

21
RESPIMAT® facilita la entrada de tiotropio/olodaterol directamente al
pulmón y consigue una mejoría en los pacientes con EPOC
-Mejora la Capacidad Inspiratoria.
-Mejora de la Función Pulmonar.
-Mejora los síntomas como la Disnea.
-Mejora la Capacidad de Ejercicio Físico.
-Prevención de Exacerbaciones.
-Mejora la Calidad de Vida

Evidencia clínica en ejercicio

23
Programa de desarrollo clínico más grande realizado en EPOC:TOviTO®
Buhl R, et al. Eur Respir J. 2015;45:969-979; Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2015;32:53-59; O’Donnell DE, et al. Eur Respir J. 2017;49(4); Maltais F, et al. Ther Adv
Respir Dis. 2018;12:1-13; Singh D, et al. Respir Med. 2015;109(10):1312-9; Beeh KM, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;4;11:193-205; Troosters T, et al. Am J
Respir Crit Care Med. 2018;198(8):1021-1032; Calverley PM, et al. Lancet Respir Med. 2018;6(5):337-344; Maltais F, et al. Annual Congress of the American Thoracic Society
(Póster), May 2018, San Diego, CA, USA.
Estudio Pivotal
Ensayo clínico fase IIIa
Ensayo clínico fase IIIb
Ensayo clínico fase IV

24
MORACTO 1+2
O’Donnell DE. Eur Respir J 2017 19;49(4)
A las 6 semanas de tratamiento, la combinaciónTiotropio/Olodaterol
mejora la capacidad inspiratoria y la actividad física.

MORACTO 1+2
O’Donnell DE et al Eur Respir J 2017 19;49(4)
Dos ensayos Fase III replicados, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo,
cinco tratamientos, cuatro períodos, diseño cruzado incompleto.
OBJETIVO: Evaluar los efectos a las 6 semanas de tratamiento de la combinación
T/O comparado con placebo, tiotropio y olodaterol en la capacidad inspiratoria y
tolerancia al ejercicio en pacientes GOLD (2-4).
Prueba de esfuerzo después de 6
semanas de tratamiento.
Media geométrica ajustada ± tiempo
de resistencia al ejercicio (EET).
*p <0,05
**p <0,01
***p <0,0001
Incrementa 17%
la tolerancia
al ejercicio vs.
placebo
(p<0,0001)
25

26
TORRACTO
Maltais F.Ther Adv Respir Dis 2018, Vol. 12: 1–13
A las 12 semanas de tratamiento la combinación tiotropio/olodaterol
mejora la tolerancia al ejercicio físico.

TORRACTO
OBJETIVO: Evaluar los efectos de la combinaciónT/O comparada con placebo sobre la
tolerancia al ejercicio después de 12 semanas de tratamiento en pacientes con EPOC.
Estudio multicéntrico, multinacional, aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo y de grupos paralelos.
Tiempo medio de
resistencia al ejercicio
durante la ergometría
del ciclo de frecuencia
de trabajo constante.
Incrementa 14%
el tiempo de
resistencia vs.
placebo
(p<0,021)
Maltais F et al / Ther Adv Respir Dis 2018, Vol. 12: 1–13 27

TORRACTO
La capacidad
inspiratoria aumenta
conT/O vs. placebo
tanto al inicio como
al final del ejercicio
Maltais F et al / Ther Adv Respir Dis 2018, Vol. 12: 1–13
Capacidad inspiratoria después de 12 semanas de tratamiento
28

29
PHYSACTO
TroostersTet al Am J Respir Crit Care Med 2018
A las 12 semanas de tratamiento los pacientes que reciben la
combinación tiotropio/olodaterol y siguen unas pautas de
entrenamiento físico aumentan la tolerancia al ejercicio y mejoran
los síntomas.

30
PHYSACTO
OBJETIVO: Evaluar si la combinaciónT/O ± ejercicio mejora el tiempo de resistencia
al ejercicio y la actividad física en comparación con pacientes placebo que
participan en el programa de modificación de conducta de autogestión (SMBM)
Ensayo aleatorizado, parcialmente doble ciego, controlado con placebo, de grupos
paralelos y de 12 semanas de tratamiento.
*p <0,05
**p <0,01
***p <0,0001
Troosters T et al Am J Respir Crit Care Med 2018
Mejora 46%
la tolerancia al ejercicio
vs. placebo (con
SPIOLTO y
entrenamiento)
(p<0,001)

31
OTIVATO
The effect of tiotropium/olodaterol versus tiotropium on
breathlessness during the 3-minute constant-speed shuttle
test in patients with chronic obstructive pulmonary disease
Maltais F. Posterpresented at the Annual Congress of the AmericanThoracic Society, May 18–23 2018, San Diego, Ca, USA.
La combinación tiotropio/olodaterol
disminuye la disnea durante prueba de
esfuerzo físico

32
OTIVATO
OBJETIVO: Examinar el efecto del T / O en comparación con tiotropio para reducir
la disnea en pacientes con EPOC durante el test de lanzadera a velocidad
constante (3 minutos).
8,5% reducción en
la disnea
relacionada con la
actividad
vs.
Tiotropio
Maltais F et al, Annual Congress of the American Thoracic Society (Póster), May 18-23 2018, San Diego, CA, USA.
Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, cruzado de dos períodos.
Intensidad de la dificultad
respiratoria al final de la CSST
(Constant-Speed Shuttle Test)
de 3 min después de 6
semanas de tratamiento.

Conclusiones

34
 La limitación del flujo espiratorio produce atrapamiento aéreo que conduce a la
hiperinsuflación pulmonar.
 La mayoría de pacientes tienen dificultad para respirar pero sin embargo muchos
tratamientos para la EPOC requieren un alto esfuerzo inspiratorio.
 Respimat® es un dispositivo idóneo para el paciente con EPOC ya que requiere un
mínimo esfuerzo inspiratorio para una inhalación adecuada.

35
 Las dos características más relevantes de Respimat® respecto a otros inhaladores
son el alto depósito pulmonar y la correcta dispensación a pesar de un flujo
inspiratorio bajo.
 Respimat® facilita la entrada de tiotropio/olodaterol directamente al pulmón y
consigue una mejoría en los pacientes con EPOC.
 La doble combinación fija tiotropio/olodaterol con el dispositivo Respimat®
mejoran la capacidad inspiratoria, la función pulmonar, la disnea, la capacidad de
ejercicio físico y la calidad de vida de pacientes con EPOC.
 Los resultados de los ensayos clínicos MORACTO1+2, TORRACTO, PHYSACTO y
OTIVATO reflejan la evidencia clínica de la doble combinación fija
tiotropio/olodaterol en ejercicio.

36
GRACIAS POR LA ATENCION PRESTADA

37
GRACIAS POR LA ATENCION PRESTADA