1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO
APENDICITIS
JAVIER ENRIQUE PACHECO PATERNINA
CIRUGÍA GENERAL
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
06/Marzo/2015

3. Med Clin N Am 90 (2006) 481–503
SIGNOS Y SÍNTOMAS ALARMANTES DE ENFERMEDADES INTRAABDOMINALES, QUE
EXIGE TOMAR DECISIONES URGENTES, TANTO DIAGNÓSTICAS COMO TERAPÉUTICAS.
DOLOR
ABDOMINAL
SIGNOS Y
SINTOMAS
DE LA
CAUSA
ABDOMEN
AGUDO
 Evolución corta
 Reciente y brusca Aparición
 Patología crónica agudizada que
requiere decision rápida
ABDOMEN
AGUDO
Tratamiento
quirúrgico

4. CLASIFICACIÓN
FALSO VERDADERO
La causa no es
intraabominal
- Neumonía basal
- Infarto de cara
diafragmatica
Intervencionista
[quirúrgico,
laparoscópico,
endoscópico]
- Inflamatorio:
apendicitis
- Obstructivo: obs.
Intestinal
- Hemorrágico: emb.
Ectópico
- Isquémico: isq.
Intestinal
No Intervencionista
- Pielonefritis
- Colitis
- Hepatitis
Traumático No Traumático

5. • HISTORIA CLINICA COMPLETA
• INTERROGATORIO MINUCIOSO
• EXPLORACION SISTEMATICA
• ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS
DIAGNOSTICO
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6. CARACTERISTICAS DEL DOLOR
FORMA DE
APARICION
TIPO DE DOLOR.
INTENSIDAD
RITMO.
LOCALIZACION
DURACION Y
EVOLUCION
ACTITUD DEL
PACIENTE
SINTOMAS Y
SIGNOS
ACOMPAÑANTES
• NAUSEAS Y VOMITOS
• FALTA DE
ELIMINACION DE
GASES Y MATERIA
FECAL
• FIEBRE
• LIPOTIMIA- SHOCK
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7. VISCERAL (Mal localizado, medial, intensidad variable)
PARIETAL (Agudo, localizado, intenso, aumenta con los
movimientos)
REFERIDO (Localización somática de una experiencia sensitiva
originada en una víscera)
TIPOS
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8. EXPLORACION GENERAL
EXPLORACION ABDOMINAL
INSPECCION
PALPACION
PERCUSION
AUSCULTACION
TACTO RECTAL Y/O VAGINAL
SEMIOLOGIA
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9. LOCALIZACIÓN
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11. SINDROMES QUIRURGICOS
(CLASIFICACION ETIOLOGICA DE
CHRISTMANN)
 SINDROME INFLAMATORIO
 SINDROME HEMORRAGICO
 SINDROME PERFORATIVO
 SINDROME OBSTRUCTIVO
 SINDROME VASCULAR
CLASIFICACIÓN
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12. SINDROME INFLAMATORIO
Dolor abdominal de iniciación brusca, continuo e
intenso.
Fiebre, taquicardia
Reacción peritoneal, defensa o contractura.
Náusea, vómito.
Hiperestesia cutánea
Leucocitosis
Punción abdominal: en peritonitis: pus
Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, EPI
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13. SINDROME PERFORATIVO
 Dolor abdominal en punzante
 Paciente inmóvil
 Fiebre, taquicardia
 Abdomen en tabla (contractura)
 Ausencia movimientos respiratorios abdominales
 Desaparición matidez hepática (Jobert)
 Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert)
Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación
intestinal
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14. SINDROME OBSTRUCTIVO
 Dolor abdominal cólico
 Taquicardia
 Vómitos (Alimenticios a fecaloideos)
 Distensión abdominal
 Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal
 Timpanismo
 Radiografía directa: niveles hidroaéreos
Ileo mecánico intestino delgado, colon
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15. SINDROME VASCULAR
 Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito, violento,
persistente y generalizado
 Taquicardia, facie tóxica
 Hipotensión arterial
 Distensión abdominal
 Gran compromiso del estado general
 Silencio abdominal
 Enterorragia
Infarto intestino mesentérico, infarto esplénico
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16. SINDROME HEMORRAGICO
 Dolor abdominal continuo de aparición brusca pero
intensidad moderada, tendencia a la pérdida de
conocimiento
 Taquicardia, hipotensión, ansiedad
 Palidez, sudoración, frialdad
 Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal
 Punción abdominal o Douglas: sangre
Embarazo ectópico, quiste ovario sangrante, rotura
víscera sólida
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17.  DURACION DEL DOLOR > 6 Hs.
 INICIO SUBITO, INTOLERABLE
 COMIENZO INSIDIOSO Y AUMENTO PROGRESIVO
 SIGNOS FRANCOS DE IRRITACION PERITONEAL
 NO ELIMINACION DE MAT. FECAL O GASES MAS DE 24 Hs.
 PRESENTACION DE SHOCK
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 Distensión abdominal.
 Abdomen inmóvil involuntario.
 Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso
 Contractura abdominal.
 Hipersensibilidad de la pared abdominal.
 Dolor a la descompresión.
 Percusión dolorosa del abdomen.

18. Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las
condiciones del paciente.
• LABORATORIO
• RADIOLOGIA
• ECOGRAFIA
• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
• OTROS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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19. LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON:
 Hemograma
 Ionograma
 Creatinina sérica y uremia
 Amilasemia
 Glucemia
 Orina completa
 Otros
MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA
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HEMOGRAMA
 Leucocitosis + desviación a la izquierda
 20% normal
 Ancianos e inmunosuprimidos
GRAVINDEX
 Toda mujer en edad fértil sin excepción

20. AMILASEMIA
 Elevación inflamación gastrointestinal
 Utilidad pancreatitis aguda
 Sensibilidad 85% para pancreatitis
 < 72 horas sintomatología
LIPASA
 Sospecha pancreatitis > 72 horas evolución
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UROANALISIS
 Descartar infección urinaria
 Descartar urolitiasis
 30% apendicitis patológico
OTROS
 BUN, Creatinina, electrolitos, Gases arteriales.

21. Radiografía de abdomen simple de pie:
examinar rutinariamente:
• Sombras de los Psoas.
• Patrón aéreo intestinal.
• Aire ectópico.
• Líquido libre intraperitoneal.
RADIOLOGIA
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22. RX TORAX
(De pie)
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23. Ventajas:
 Se efectúa en tiempo real
 Rapidez de ejecución
 Ausencia de radiaciones
ionizantes
 Bajo costo
 Puede realizarse al pie de
la cama
ECOGRAFIA
Desventajas:
• Operador dependiente
• Limitada por:
 Gas intestinal
 Obesidad
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24. OBJETIVOS:
 DIAGNOSTICO
 DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
 NECESIDAD DE CONVERSION:
INDICA MEJOR LAPAROTOMIA
VIDEO-LAPAROSCOPIA
¿Por qué?
 Evita laparotomías en blanco
 Evita el retraso terapéutico
 Reduce el tiempo de
internación
 Disminuye costos
 Disminuye el período de
convalecencia
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25. Valoración de:
 los órganos sólidos
 El retroperitoneo
 Espacio interasas
 Uso de contraste oral y/o
endovenoso.
 Sensibilidad entre 78-100% y
especificidad del 98%.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
DESVENTAJAS:
 SE DEBE
MOVILIZAR AL
ENFERMO.
 ES UN
PROCEDIMIENTO
LENTO.
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26. ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN
PRODUCIR DOLOR ABDOMINAL
METABOLICAS FAMILIARES
ENDOCRINAS
INFLAMATORIAS
INFECCIOSAS
NO INFECCIOSAS
DOLOR REFERIDO
DROGAS - TOXINAS
HEMATOLOGICAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Med Clin N Am 90 (2006) 481–503

28. Curr Probl Surg 2005;42:694-742

29. GENERALIDADES
 Es la inflamación del apéndice vermiforme y es el diagnóstico diferencial clínico más común
realizado en adultos jóvenes que presentan dolor abdominal en fosa ilíaca derecha.
 La apendicitis es la urgencia abdominal más común.
 El apéndice se origina 1.7 a 2.5 cm por debajo del íleon terminal. La base se fija en posición en
la confluencia de los tres tenias coli del ciego, que se fusionan para formar el músculo
longitudinal exterior del apéndice.
Se define como apendicitis aguda a la inflamación del
apéndice cecal, en general causada por obstrucción de su
luz, con la consecuente isquemia distal, necrosis y
perforación.
LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital
Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010

30. Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158

31. 74%, son retrocecal
21% de la pelvis
2% paracaecal
1,5% subcaecal
1% pre-ileal
0,5% post-ileal.
Los pacientes también
pueden tener su apéndice
detrás del colon
ascendente y el hígado
haciendo presentaciones
clínicas más variable.
La agenesia congénita, la
duplicación y triplicación
del apéndice son
extremadamente raros.
Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158
Chandrasekaran T, Johnson N . Acute appendicitis. Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August 2014, Pages 413–417

33. Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158

34. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158

35. Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158

36. Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158

37. EPIDEMIOLOGÍA
 El riesgo de padecer apendicitis es de aproximadamente 7%
 La incidencia global de esta enfermedad es de aproximadamente 11 casos por cada 10.000 habitantes
por año.
 Apendicitis aguda puede ocurrir a cualquier edad, aunque es relativamente rara en los extremos de
edad.
 Hay una mayor incidencia en pacientes de piel blanca (74%) y es muy raro en el color de piel negro
(5%).
 Razón hombre-mujer de 1: 1 a 3: 1.
 Tasa de error de diagnóstico oscila entre el 12% y el 23% para los hombres y el 24% -42% para las
mujeres.
 Se ha informado acerca de uno de cada cinco pacientes se presentan con apendicitis complicada y una
tasa de perforación de 15 a 20%.
 La apendicitis en el embarazo se asocia con un riesgo de hasta el 5% de pérdida fetal. Esto aumenta a
20% si se produce la perforación.
Chandrasekaran T. Acute appendicitis. Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
C.J. Wray et al. Acute appendicitis. Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
Petroianu. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

38. FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción de la luz apendicular
Congestión, la inflamación y la isquemia del apéndice
Fecalito
Hiperplasia linfoide
Parasitosis
Enfermedad de Crohn
Tumores (Ej. Carcinoide)
Cuerpos extraños
Etc.
Secreción mucosa
Crecimiento bacteriano
Presión luminal
Congestión venosa y linfática
Edema
Isquemia
Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
Petroianu / International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital
Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010
La apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la
apéndice.
60%: Hiperplasia de los folículos linfoides
35%: Fecalitos o Coprolitos
 4%: Cuerpos extraños
 1%: Estenosis, tumores
 1%: Parásitos

39. Curr Probl Surg, October 2005

41. DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
Petroianu / International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
Exámenes de
Laboratorios
Imagenología Laparoscopia
Diagnóstica.
DETALLADA ANAMNESIS BUEN EXAMEN FÍSICO
AYUDAS COMPLEMENTARIAS:

42. Aspectos clínicos generales
 El dolor abdominal es el principal motivo de consulta de los pacientes con apendicitis aguda.
 Por lo general, el paciente describe un dolor cólico periumbilical, que se intensifica durante las
primeras 24 h, llegando a ser constante y agudo, y migra a la fosa ilíaca derecha.
 El dolor inicial representa un síntoma resultante de la inervación visceral del intestino medio, y el
dolor localizado es causada por la participación del peritoneo parietal después de la progresión
del proceso inflamatorio.
 La pérdida del apetito es a menudo una característica predominante.
 El estreñimiento y náuseas con vómitos profusos pueden indicar el desarrollo de la peritonitis
generalizada después de la perforación, pero rara vez es una característica importante en la
apendicitis simple.
 Los pacientes con apendicitis aguda generalmente tienen una fiebre de bajo grado. La perforación
se debe sospechar cuando la temperatura supera los 38,3 ° C.
 El tacto rectal puede revelar sensibilidad, debe reservarse para aquellos en quienes se sospecha
de patología pélvica o del útero, o en presentaciones atípicas que sugieren apendicitis pélvica o
retrocecal.
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43. Una historia clínica detallada es esencial, dada la gran diferencial del dolor en el cuadrante inferior
derecho. Es importante preguntar sobre síntomas gastrointestinales, respiratorio superior y síntomas
genitourinarios.
Anamnesis
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44. Examen Físico
 Lo primero en evaluar son los signos vitales.
 La temperatura oscila desde 37,2 hasta 37,8 ° C y rara vez es superior a 38 ° C
Es importante tener en cuenta que la ubicación del apéndice puede alterar su presentación y signos
clínicos. Un apéndice pélvico puede causar diarrea, y dolor supero-lateral a la sínfisis del pubis. Un
apéndice inflamado que se apoya la vejiga puede provocar síntomas urinarios.
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C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
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46. Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

48. • La precisión global para el diagnóstico de apendicitis aguda es de aproximadamente
80%.
• Tasa de apendicectomías negativas de 20%.
• La exactitud diagnóstica varía según el sexo, con un rango de 78% - 92% en hombres, y
58% -85% en pacientes de sexo femenino.
Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

49. Hallazgos en pruebas de laboratorio.
Por lo general revela leucocitosis (> 10.000) con desviación a la izquierda. Neutrofilia
mayor a 75% , ocurrirá en la mayoría de los casos.
La medición de la proteína C reactiva (PCR) es más probable a ser elevados en la
apendicitis si los síntomas están presentes durante más de 12 h.
Curiosamente, la combinación de una elevación de la PCR, elevado WBC, o neutrofilia
mayor que 75% mejora la sensibilidad a 97% -100% para el diagnóstico de apendicitis
aguda. Por lo tanto, para los pacientes con valores normales de los tres estudios, la
probabilidad de apendicitis aguda sería baja.
El análisis de orina es anormal en el 19% - 40% de los pacientes con apendicitis
aguda. Las anomalías incluyen bacteriuria y hematuria
Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
Petroianu / International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

50. En la actualidad, hay una gran cantidad de literatura para apoyar la asociación de la
hiperbilirrubinemia y la apendicitis. Sin embargo, la mayoría de estos estudios han
examinado el valor de la bilirrubina sérica elevada en la apendicitis "perforada".

51. Imagenología
La ecografía abdominal se realiza sobre todo en pacientes de sexo femenino, cuando la historia no está clara y
los hallazgos clínicos son equívocos. En pacientes obesos su uso está limitado. Un TC es menos indicada en los
pacientes jóvenes y las mujeres, debido a su alto nivel de irradiación y puede ser más útil en el grupo de edad
avanzada, pero todavía hay una tasa de apendicectomía negativa 10-20% a pesar del uso de la TC. La
visualización directa en la laparoscopia puede ser necesario para confirmar el diagnóstico.
- Apendicectomías negativas
- Perforaciones.
El uso de imágenes radiológicas en el diagnóstico de apendicitis aguda ha aumentado con el tiempo.
Las radiografías simples de abdomen son anormales en el 95% de los pacientes con apendicitis.
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52. Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
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54. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Chandrasekaran T. Acute appendicitis. Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417

55. TRATAMIENTO
El tratamiento estándar de la apendicitis aguda es la apendicectomía. Actualmente se busca un
enfoque menos invasivo con la cirugía laparoscópica.
Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
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Petroianu / International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
Manejo agudo inicial incluye mantener: Nada vía oral, Hidratación líquidos por vía intravenosa,
analgesia y antibióticos. Los antibióticos por lo general, incluyen Metronidazol y una cefalosporina
de tercera generación.
Una vez definida la conducta se Procede a:
Profilaxis antibiótica (dosis única) durante la inducción anestésica. (Nivel
de Evidencia 1,A)
Primera alternativa Ampicilina Sulbactam 1,5-3 g IV ò cefazolina 1-2 g
IV+ metronidazol 500 mg IV.
Segunda alternativa (clindamicina 600 mg IV o metronidazol 500 mg IV)
+ gentamicina 1.5 mg/kg/IV.
Si se decidió conducta quirúrgica, administrar un analgésico no opiáceo
como la Dipirona. Adultos dosis de 1 - 2,5g IV C/6-8h
LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital
Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010

58. TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de
cicatriz umbilical y se centra en la línea medio
clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz
umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)
d) Medianas (más en mujeres).
T
MB
PMD
MIU
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Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010

59. APENDICECTOMIA:
1.- Localización del apéndice
2.- Transección del meso (arteria)
3.- Sección de la base (coprostasia)
4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación de ambos,pto. En Z o
jareta)

60. Autor: Dres. Kouhia ST, Heiskanen JT, Hutttunen R, Ahtola HI, Kiviniemi VV, Hakala T Br J Surg 2010: 97(9): 1395-1400
Apendicectomía abierta vs. laparoscópica

62. COMPLICACIONES

63. La apendicitis en el embarazo se produce en uno de cada 2.000 embarazos y puede
resultar en la pérdida fetal en hasta un 5% de los casos, que al parecer es más alto en
el primer y segundo trimestres.

64. COMPLICACIONES:
• - Absceso localizado
• - Peritonitis difusa
• - Pileflebitis
• Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo
• 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula
• 4° o 5° día: Infección de herida
• 7° día: Absceso Intrabdominal
• 10° día o más: Bridas o Adherencias.
LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital
Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010

65. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN