1. “AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
HUANCAVELICA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
INTERNA EN ENFERMERÍA: Rocío Mónica Mancha de la Cruz.
SERVICIO: Pediatría
JEFA DE SERVICIO: Lic. Enf. Jubithsa Reyes Ricaldi.
HUANCAVELICA – PERÚ
2023
Proceso de Atención en Enfermería
2. Proceso de Atención en Enfermería – Servicio de pediatría
1. Valoración
Paciente pediátrico Jose Luis Lecca Pozo de 08 años 08 m de edad ingresa al servicio de
pediatría con diagnóstico médico de celulitis preceptal derecho, en silla de ruedas con la
compañía de su madre, tranquilo, con vía periférica permeable por el que se infunde NaCl
0.9%, saturando a medio ambiente FIO2: 21%. A la interrogante la madre refiere que, mi
hijo ya estuvo hospitalizado en Huancayo y EsSalud Huancavelica, y no se obtuvo mejora
alguna.
Al examen físico:
- Piel y mucosas: Tibias, semi hidratadas, elásticas.
- Cabeza: Normocéfalo, ojos con aumento de volumen en región orbitaria y frontal
derecho doloroso y caliente a la palpación.
- Cuello: Móvil y cilíndrico.
- Tórax: MV pasa bien por ACP, no soplos.
- Abdomen: B/D, no doloroso a la palpación, RHA (+).
- Genitourinario: Micción espontánea.
- Extremidades: Móviles, flexibles y simétricos.
- Neurológico: Activa, reactiva a estímulos.
Al control de signos vitales:
- FC: 117 x’
- FR: 21 x’
- P/A. 120/90 mmHg
- SpO2: 88%; al FiO2: 21%
- T°: 37.5 c°
Indicaciones médicas:
- DB + LAV
- 1½+AZ 5% 250 cc x 3t.
- VS.
- Ceftriaxona 1,1 gr. EV c/12h.
- Clindamicina 280 mg. EV c/6h L y D.
- Metamizol 700 mg. EV L y D PRN dolor intenso y/o T° >= 38 c°.
- CFV + OSA.
2. Diagnóstico
Problemas encontrados:
a. Dominio 11. Seguridad/protección
i. Clase 1. Infección
1. esencia de catéter venoso periférico.
ii. Clase 6. Termorregulación
1. Paciente presenta proceso infeccioso que puede alterar la temperatura
corporal – Riesgo de termorregulación ineficaz.
3. Planteo de diagnósticos de enfermería
Riesgo de infección r/c presencia de catéter venoso periférico, F.R: 21 x’,
saturación de oxígeno 88% a medio ambiente.
Riesgo de termorregulación ineficaz r/c proceso infeccioso, producción de
pirógenos endógenos.
2. Planificación (NOC)
Dx: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c proceso infeccioso y dolor agudo
en zona peri orbitaria.
Resultado: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Integridad tisular (L)
Indicadores:
110111: Perfusión tisular
Mantener a: 05 Ninguno
110115: Lesiones cutáneas:
Mantener a: 05 Ninguno
Dx: Riesgo de termorregulación ineficaz r/c proceso infeccioso, producción de
pirógenos endógenos
Resultado: 0703 Severidad de la infección
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Respuesta inmune (H)
Indicadores:
070307: Fiebre
Mantener a: 05 Ninguno
3. Intervención (NIC)
Dx: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c proceso infeccioso y dolor agudo
en zona peri orbitaria.
Cuidados de las heridas (3660)
- Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y
olor.
- Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según
corresponda.
- Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
- Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
4. Control de infecciones (6540)
- Aplicar las precauciones de aislamiento que sean apropiadas.
- Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
- Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del
paciente.
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
- Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
- Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
Dx: Riesgo de termorregulación ineficaz r/c proceso infeccioso, producción de
pirógenos endógenos
Dominio 2. Fisiológico: Complejo Clase M. Termorregulación
3900: Regulación de la temperatura
- Controlar la temperatura al menos cada 2h.
- Controlar la presión arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria
- Observar el color y temperatura de la piel
- Usar medios físicos para la reducción de la temperatura corporal según lo requiera
- Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
4. Evaluación (NOC)
Dx: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c proceso infeccioso y dolor agudo
en zona peri orbitaria
Resultado: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Integridad tisular (L)
Indicadores:
110111: Perfusión tisular
05 No comprometido
110115: Lesiones cutáneas:
05 No comprometido
Dx: Riesgo de termorregulación ineficaz r/c proceso infeccioso, producción de
pirógenos endógenos
Resultado: 0703 Severidad de la infección
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Respuesta inmune (H)
Indicadores:
6. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA RESUMIDO
DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN
JUSTIFICACIÓN DE LA
ACTIVIDAD
EVALUACIÓN
Dominio 11.
Seguridad/protección Clase
1. Infección
Cod: 00004
Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea r/c proceso
infeccioso y dolor agudo en
zona peri orbitaria.
Paciente evitará adquirir
una infección.
- Realizar la curación diaria del
CVP.
- Realizar higiene y cuidados de
la región peri orbital.
- Lavado de manos
frecuentemente del niño.
- Mantener posición que evite
presionar la herida.
- Disminuye la cantidad de
microorganismos en la piel
anexa al CVP.
- Disminuye la cantidad de
microorganismos anexas al
CVP.
- La permanencia de un
dispositivo invasivo más
allá de su tiempo útil,
aumenta el riesgo de
infección.
- La gravedad del agua hace
que disminuya los
microrganismos.
- Permite la circulación
adecuada debido a la
superficie blanda.
Paciente no adquiere una
infección.
Dominio 11.
Seguridad/protección Clase
6. Termorregulación
Cod: 00274
Riesgo de termorregulación
ineficaz r/c proceso
infeccioso, producción de
pirógenos endógenos.
Paciente mantendrá la
temperatura dentro de
parámetros normales.
- Controlar signos vitales
cada 2h.
- Observar signos de
aparición de alza térmica
(coloración de la piel,
escalofríos).
- Tener al alcance medios
para reducir la temperatura
corporal (agua tibia, gasas,
medicación antipirética).
- Permite identificar el
desarrollo de un episodio
febril.
- Permite un accionar
rápido para mantener la
temperatura en
parámetros normales
cuando suceda un
episodio febril.
Paciente mantiene la
temperatura dentro de
parámetros normales.
