1.
15.
juli
2014,
Helsingborg
Primärvården i samarbete med Viktväktarna
i behandlingen av övervikt och relaterade sjukdomar
En klinisk utvärdering av kostrådgivning i grupp som en effektiv metod till förbättring av
kardiovaskulära riskmarkörer och ökad livskvalitet!
Ett vetenskapligt ST-projekt av: Vetenskaplig handledare:
Joakim Borg Staffan Lindeberg
ST-läkare, Ödåkra Läkargrupp, Docent, Centrum för Primärvårdsforskning,
Helsingborg Lunds Universitet
borg@olg.se Distriktsläkare, Sankt Lars VC, Lund

2.
15.
juli
2014,
Helsingborg
Abstract
Objective: The aim of the study was to evaluate the efficacy of lifestyle counselling in group
for reduction of weight and cardiovascular risk factors of eligible patients.
Methods: This prospective cohort study was conducted over the period of August 2013 to
March 2014. Criteria for patient inclusion were BMI over 25 kg/m2
plus one or more
symptoms potentially related to overweight. Eligible patients joined a lifestyle counselling
program with main focus on diet recommendations. Meetings were held in group every week
at the primary care center, were led by a coach from Weight Watchers and were monitored by
health care professionals including a physician and a nurse. Patient’s weight, waist
circumference, blood pressure, cholesterol and HbA1c were evaluated at inclusion and after 3
months. Weight was again evaluated after 6 months. Patients also answered a quality of life
questionnaire (EQ5D). Paired t-test was used for statistical calculations.
Results: Fifty patients attended an introductory meeting and 25 patients chose to follow the
program for at least 3-6 months. Baseline mean BMI of the 25 participating patients was 34
kg/m2
, mean age was 60 years and 60 % were women. Ten patients had diabetes type 2 and
17 had hypertension. Psychological discomfort and musculoskeletal pain were recognized by
half of the patients at baseline. Average weight was reduced by 7.5 kg (SD=4.3 kg, p<0.0001)
after 3 months and by 9.5 kg after 6 months. After 3 months the reduction in waist
circumference was 7 cm (SD=4 cm, <0.0001); systolic blood pressure was decreased by 11
mmHg (SD=16 mmHg, p=0.002), HbA1c was lowered by 7.5 mmol/mol (SD=6.7 mmol/mol,
p=0.006); and self-rated health awareness (1-100) was increased by 10 points (SD=15,
p=0.004).
Conclusions: The program resulted in a statistically significant reduced weight and waist
circumference in 3-6 months and effectively improved HbA1c-values related to type 2
diabetes. Patients experienced a significantly increased self-rated health awareness.

3.
15.
juli
2014,
Helsingborg
Bakgrund och syfte
Världshälsoorganisationen rapporterar att övervikt och fetma i ett globalt perspektiv har
spridits epidemiskt de senaste 30 åren. Övervikt definieras som ett Body Mass Index (BMI)
mellan 25-30 kg/m2
och fetma som BMI >30 kg/m2
. År 2008 var mer än 1,4 miljarder vuxna
människor drabbade och årligen beräknas 2,8 miljoner dö som en följd därav. Ökat BMI är en
betydande riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom, diabetes och cancer 1
. Fetma är också
relaterat till psykisk ohälsa, smärta i rörelseapparaten och är en vanlig orsak till att individer
inte är i aktivt arbete 2
. Av Region Skånes vuxna befolkning är 59 % av männen och 42 % av
kvinnorna antingen överviktiga eller feta enligt Folkhälsorapport Skåne 2013 3
. I
Vårdprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma hos vuxna i Region Skåne
adresserar man fetma som ett av de största hoten mot vår framtida folkhälsa 4
.
Socialstyrelsen har utarbetat ett kostindex som ett mått på ohälsosamma matvanor som
baseras på Livsmedelsverkets näringsrekommendationer 5
. Ohälsosam sammansättning av
kosten och högt energiintag är ofta korrelerat. Patienter med övervikt, fetma, högt blodtryck,
blodfettsrubbningar, diabetes och psykisk ohälsa tillhör högriskgrupper där kostrådgivning är
extra högt prioriterat. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder 2011 står det att rådgivande samtal, till patienter som enligt kostindex har
ohälsosamma matvanor, i samband sedvanliga mottagningsbesök har föga genomslagskraft på
livsstilsförändringar. Det krävs upprepade kvalificerade rådgivande samtal på upp till 60
minuter av personal som utöver ämneskunskap är utbildad i hälsopedagogisk metod 6
.
Matvanor kan beskrivas utifrån energi- och näringsintag, fördelning av makronutrienter,
livsmedelsval, tillagningsform, måltidsordning med mera. Det råder en livlig debatt kring vad
som karakteriseras som optimala kostvanor. Statens beredning för medicinsk utvärdering
(SBU) har i uppdrag att systematiskt sammanställa den vetenskapliga litteraturen inom
området. I rapporten Mat vid fetma från 2013 sammanfattar man att det hos personer med
fetma på lång sikt inte ses några skillnader i effekt på viktnedgång mellan olika kostmodeller
7
. I rapporten Mat vid Diabetes från 2010 står det att lågfettskost och måttlig lågkolhydratkost
har likartade effekter på HbA1c hos patienter med diabetes 8
. Konsensus är att fetma
uppkommer när energiintaget överstiger utgifterna.
Weight Watchers är ett amerikanskt företag som grundades 1963, och den svenska
underavdelningen Viktväktarna etablerades 1972. Metoden bygger på gruppmöten under
ledning av en coach som ger motiverande samtal med kostrådgivning och uppmuntran till
motion. Patienten tilldelas en ProPoint-budget baserad på vikt, längd, kön och ålder. Poängen
spenderas på mat och dryck under en dag och kan inte överföras till nästa dag. ProPoint-
värdet bygger på en formel som tar hänsyn till livsmedlets sammansättning. Frukt och
grönsaker får låga värden. Fettrika livsmedel får höga värden. Livsmedel med mättnadsfaktor
uppmuntras. Viktväktarna förbjuder inga livsmedel men försöker reducera kaloriintaget 9
.
Ödåkra läkargrupp inledde den 26:e augusti 2013 ett samarbete med Viktväktarna för att
erbjuda patienter med överviktsrelaterade sjukdomar strukturerad kostrådgivning med
kontinuerlig uppföljning. Syftet med detta projekt är att utvärdera om denna form av
kostrådgivning i grupp är användbar för att förbättra kardiovaskulära riskmarkörer och
livskvalitet hos patienter med överviktsproblematik. Kan vi hos patienterna som följer
viktväktarprogrammet se förbättringar i utfallsmåtten som är kliniskt relevanta? Stöd för
liknade samarbete finns publicerat i Lancet 10
. Det skall nämnas att denna studie inte ämnar
svara på frågan huruvida Viktväktarnas specifika kostrekommendationer är bättre eller sämre
än alternativa kostmodeller. För denna frågeställning krävs en annan typ av studiedesign.

4.
15.
juli
2014,
Helsingborg
Metod
Detta är en kohortstudie där hälsotillståndet för deltagarna i ett vårdcentralsbaserat
viktväktarprogram observeras över tid. Patienter med övervikt som söker för något potentiellt
överviktsrelaterat tillstånd har i samband med ordinarie läkar- och sköterskemottagning
uppmuntrats att delta i programmet. Skriftlig information om programmet skickades med post
till 63 typ II diabetiker. Informativa posters har placerats på flera ställen i vårdcentralens
lokaler.
Inklusionskriterierna är BMI >25, ålder 18-75 år plus ett eller flera potentiellt
överviktsrelaterade tillstånd (Tabell 1). Exklusionskriterierna är graviditet eller cancerdiagnos.
Inklusion till studien ägde rum under perioden 26 augusti – 23 december 2013.
Tabell 1.
Deltagande patienter betalar en reducerad avgift på 195 kr i månaden utan bindningstid. De
får tillgång till motiverande kostrådgivning i grupp en gång i veckan under ledning av en
viktväktarcoach i vårdcentralens lokaler med närvaro av läkare eller sköterska. Deltagarna får
tillgång till hjälpverktyg som receptpärm, hemsida på internet och applikation till smartphone.
Patienter som uppfyllde kriterierna tillfrågades om de ville medverka i studien. På
medverkande patienter insamlades mätvärden av en läkare (JB) samt vårdcentralens
sjuksköterskor i samband med deras start i programmet. En första uppföljning av samtliga
mätvärden utfördes efter att patienterna deltagit i 3 månader. Den 3 mars 2014 insamlades
värden på deltagarnas senast uppmätta vikt vilket för en del utgjorde en 6 månaders-kontroll.
Primärt utfallsmått är förändring av kroppsvikt. Sekundära utfallsmått är förändring av
midjemått, blodtryck, kolesterolvärde och hos diabetiker förändring av HbA1c. Livskvalitet
bedöms utifrån frågeformuläret EQ5D som är standardiserat och används frekvent i Sverige 11
.
Deltagarna anger om de har besvär med med rörlighet, förmåga till personlig vård, vanliga
aktiviteter, smärtor och oro/nedstämdhet. Resultatet presenteras som en viktning mellan 0-1,
där 1 utgör den bästa livskvaliteten. Deltagarna får även uppskatta sin hälsa på en VAS-skala
mellan 1-100, där 100 är bästa tänkbara hälsan. Samtliga mått är visualiserade i Tabell 2.
Tabell 2.
Fysiologiska mätningar Blodprov Livskvalitet, EQ5D
Vikt Kolesterol, total Jag har svårigheter med att gå omkring
Längd Kolesterol, LDL Jag har svårigheter med att tvätta mig eller klä mig
BMI Kolesterol, HDL Jag har svårigheter med att utföra mina dagliga aktiviteter
Midjemått HbA1c Jag har smärtor
Blodtryck Jag är orolig eller nedstämd
Uppskattad hälsa: VAS 0-100
Patientdata har samlats i ett avidentifierat Excel-ark. Figurer och tabeller samt uträkning av
medelvärden och standardavvikelser har utförts i Excel. Statistisk styrka har beräknats med en
webbaserad kalkylator (https://www.dssresearch.com) och statistisk signifikans har beräknats
med med parat t-test i StatView.
Potentiellt överviktsrelaterade tillstånd Definition
Diabetes typ II HbA1c >46 mmol/mol
Hypertoni Blodtryck >140/90 mmHg
Hyperlipidemi Kolesterol >5,0 mmol/l eller LDL >3,0 mmol/l
Smärttillstånd i rörelseapparaten Myalgi, lumbago och artros
Psykisk ohälsa Depression, ångest och sömnstörning

5.
15.
juli
2014,
Helsingborg
Resultat
50 personer närvarade vid minst ett möte och erhöll då en introduktion till Viktväktarnas
koncept. 16 personer valde att ej delta och två exkluderades på grund av cancerdiagnos och
hög ålder. 7 personer avbröt efter 2 månader och hade i genomsnitt minskat 2 kg i vikt. 25
personer deltog under 3-6 månader och närvarade vid minst 9 möten. Se Figur 1.
Figur 1.
Av de 25 personer som fortsatte i 3-6 månader var 60 % kvinnor och hade en medelålder på
60 år (SD=12 år). Patienterna hade ett genomsnittligt BMI på 34 kg/m2
men med en spridning
från lätt övervikt till extrem fetma. 10 personer hade en diabetesdiagnos och 17 hade en
behandlad hypertoni. Se Figur 2 och Tabell 3 för patientkarakteristika vid start.
Figur 2.
50
st
Introduceras
till
Viktväktarna
32
st
Väljer
att
delta
i
Viktväktarna
25
st
Fortsätter
i
3-­‐6
månader,
deltog
i
>
8
möten
7
st
Bryter
efter
2
månader,
deltog
i
4-­‐8
möten
18
st
Deltar
ej,
exkluderas
pga
cancer
eller
ålder
Man
40%
Kvinna
60%
Könsfördelning
1
4
6
8
6
<40
år
40-­‐50
år
50-­‐60
år
60-­‐70
år
>70
år
Åldersfördelning
6
11
4
4
Övervikt
25-­‐30
Fetma
30-­‐35
Svår
fetma
35-­‐40
Extrem
fetma
>40
BMI
vid
start
10
17
11
13
12
Diabetes
Hypertoni
Hyperlipid
emi
Smärta
i
rörelseapp
araten
Psykisk
ohälsa
Samsjuklighet

6.
15.
juli
2014,
Helsingborg
Primärt utfallsmått
De 25 personer som fortsatte programmet hade en startvikt på 101,5 kg och efter 3 månader
var den 94,0 kg vilket motsvarar en genomsnittlig viktnedgång på 7,5 kg (SD=4,3 kg).
Patienterna gick i genomsnitt ner ytterligare 2 kg vid en 6-månaderskontroll av deltagarnas
senast uppmätta vikt (Figur 3). Uträknat med parat t-test ger det studien en statistisk
signifikans med p-värde på <0,0001 och statistisk styrka på 100 % (Tabell 3).
Figur 3.
Sekundära utfallsmått
Sekundära utfallsmått följdes upp för de 25 patienter som deltog under minst 3 månader och
resultaten anges i Tabell 3. BMI minskades genomsnittligt med 2,5 kg/m2
(SD=1,4 kg/m2
,
p<0,0001) och midjemåttet reducerades med 7 cm (SD=4 cm, <0,0001). Blodtrycket sjönk
med 11 mmHg systoliskt (SD=16 mmHg, p=0,002) medan diastoliskt blodtryck inte sjönk
signifikant. Hos de tio diabetikerna sjönk HbA1c med i genomsnitt 7,5 mmol/mol (SD=6,7
mmol/mol, p=0,006). Förändringen av kolesterol hade stor spridning mellan deltagarna och
det genomsnittliga värdet var oförändrat. Man såg ingen förändring i livskvalitetsviktningen
med hjälp av EQ5D-skattningsskalan. Den självuppskattade hälsan värderades däremot till 10
enheter högre på en skala från 1-100 (SD=15, p=0,004).
Tabell 3.
Utfallsmått (n = 25) Startvärden SD 3 månader SD p-värde Styrka, %
Vikt, kg 101,5 21,4 -7,5 4,3 <0,0001 100
BMI, kg/m2
34 5,4 -2,5 1,4 <0,0001 100
Midjemått, cm 113 13 -7 4 <0,0001 100
Systoliskt blodtryck, mmHg 143 16 -11 16 0,002 92
Diastoliskt blodtryck, mmHg 83 6 -2 10 0,4 17
HbA1c, mmol/mol 58 9 -7,5 6,7 0,006 92
Total-kolesterol, mM 4,9 0,7 +0,1 0,7 0,7 9,3
LDL-kolesterol, mM 3 0,8 +0,1 0,4 0,6 18,6
HDL-kolesterol, mM 1,3 0,4 0 0,2 0,6 Ej tillämpligt
Livskvalitet, EQ5D 0,9 0,12 0 0,07 1 Ej tillämpligt
Uppskattad hälsa 70 16 +10 15 0,004 89
70
90
110
130
150
Vikt,
kg
Viktnedgång
efter
6
månader

7.
15.
juli
2014,
Helsingborg
Diabetiker
10 deltagare hade diagnosen diabetes mellitus typ 2 (Tabell 4). En av deltagarna fick
diagnosen i samband projektets start, de övriga hade diabetes sedan flera år tillbaka. HbA1c
sjönk från 58 mmol/mol till 50 mmol/mol efter 3 månader (p<0,006) vilket motsvarar en
reducering på 8 mmol/mol (13 %) av det initiala genomsnittliga HbA1c-värdet. Diabetikerna
gick i genomsnitt ner 5,5 kg (SD=3,8 kg) under de 3 första månaderna (p=0,001). Några
diabetiker fick minska sina insulindoser och några fick justerat sitt metformin. Samtliga
diabetiker utom en sjönk kraftigt i HbA1c (Figur 4, Tabell 4). Kvinnan som fick en stegring
av HbA1c hade under perioden dysreglerade sockernivåer med förekomst av hypoglykemier
och stod på behandling med mixinsulin i minskande dos.
Figur 4.
Tabell 4.
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
0
2
4
6
8
10
12
14
16
HbA1c,
mmol/mol
Veckor
Diabetikers
utveckling
i
HbA1c
Kön Ålder,
år
BMI,
kg/m2
Samsjuklighet utöver diabetes
mellitus typ 2
HbA1c,
mmol/mol (%)
Vikt,
kg
Medicinändring
Man 68 31,4 Hyperlipidemi, hypertoni,
sömnstörning
- 8 (-16) -6,5 Nej
Man 68 25,8 Hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom,
hyperlipidemi
-16 (-20) -1,6 Minskat insulin
Kvinna 62 40,0 Hypertoni, smärta rörelseapparat -4 (-7,7) -4,5 Minskat insulin,
ökat metformin
Man 69 30,4 Smärta rörelseapparat, polymyalgia
reumatica
-17 (-28) -15,4 Nej
Kvinna 74 32,7 Hyperlipidemi, smärta rörelseapparat,
ångest/depression
-6 (-12) -7,3 Minskat insulin 26 IE
Kvinna 68 34,0 Hypertoni, hyperlipidemi, bronkit -6 (-11) -3,3 Nej
Kvinna 71 31,7 Hypertoni, hyperlipidemi,
sömnstörning, smärta rörelseapparat
+7 (+12) -4,4 Minskat insulin 20 IE,
hypoglykemier
Man 60 27,9 Hypertoni -9 (-16) -4,9 Insatt på metformin
Man 26 42,7 Nydiagnostiserad diabetes mellitus
typ 2
-10 (-17) -4,2 Insatt på metformin
Man 58 25,5 Hyperlipidemi, sömnstörning, smärta
rörelseapparaten
-6 (-12) -3,2 Nej

8.
15.
juli
2014,
Helsingborg
Diskussion
Medicinskt perspektiv
Programmet har inneburet att vårdcentralen har kunnat erbjuda kostrådgivning som är
förenlig med de riktlinjer som Socialstyrelsen satt upp kring sjukdomsförebyggande metoder
samt Region Skånes vårdprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma hos
vuxna 4, 6
. Programmet har resulterat i en tydlig trend för viktnedgång och
midjemåttsreducering med imponerande statistisk signifikans och styrka. Midjemåttet är en
särskilt bra markör för bedömning av kardiovaskulär risk 12
.
Diabetikernas minskning av HbA1c med 13 % är statistiskt signifikant och ett imponerande
resultat. Jämförelsevis kan man säga att detta överstiger den förväntade effekten av en
diabetiker som skulle öka sin insulindos med 25 % eller lägga till ett inkretinpreparat 13, 14
.
Under studien gång ökades eller insattes behandling med metformin hos tre patienter vilket ju
självklart bidrar till att blodsockret sjunker. Fyra personer minskade dock sitt insulin vilket
potentiellt borde leda till HbA1c stegring. Hos de sex personer utan hypoglykemier där
metformin inte ökades eller insattes sjönk HbA1c med i genomsnitt 17 % (minimum 10 %,
maximum 29 %, p=0,006) och vikten med 6,2 kg (SD=5,0 kg, p=0,03). Utöver justeringar i
insulin och metformin så har inga andra antidiabetiska läkemedel lagts till eller dragits från.
Att patienterna lyckas minska sina insulindoser och trots detta förbättra sina HbA1c värden
får ses som en framgång i sig själv.
En insulinbehandlad diabetiker med sedan tidigare svårinställd blodsockerprofil steg i HbA1c.
Patientens kommentar var att den ändrade kosten gjorde att hon fick hypoglykemier och att
hon behövde sänka insulindoserna mycket. En lärdom av detta är att patienter med läkemedel
som insulin och sulfonylurea bör har en tät kontakt med diabetessköterska i samband med
uttalade kostomläggningar för att förebygga hypoglykemier. Möjligtvis kan man överväga att
ändra behandling till ett inkretinpreparat 15
. Blodprovstagning i samband med programmets
start resulterade i att en patient nydiagnostiserades med diabetes. Tidig diagnos är viktigt för
att reducera den framtida risken för kardiovaskulär sjukdom och andra
diabeteskomplikationer 16
. Livsstilintervention minskar incidensen av diabetes 17
.
Kan programmets imponerande effekt på HbA1c minskning komma alla vårdcentralens
diabetiker tillgodo? Patienterna i studien bedöms vara representativa för vårdcentralens
patientkrets med hänsyn till samsjuklighet, se Figur 2 och Tabell 4. Det föreligger dock risk
för selektionsbias då de deltagande patienterna möjligtvis är särskilt motiverade och
mottagliga för livsstilråd. Hur som helst bedöms programmet vara ett värdefullt och effektivt
komplement till övrig verksamhet.
Kolesterolvärdena hade efter 3 månader genomsnittligt ej ändrats signifikant. Några
förbättrades betydligt men en del fick snarare ökade kolesterolvärden. Flera patienter drevs av
önskan att bli av med sina kolesterolsänkande mediciner genom livsstilsförändring. Jag vet
inte om bristande compliance till ordinarie statinbehandling kan vara orsak till att ett fåtal steg
i kolesterol. Det rekommenderas inte att man slutar med pågående statinbehandling. Hur de
ändrade kostvanorna påverkar kolesterolvärdena är det svårt att dra några slutsatser om från
denna studie.
Patienterna uppvisade statistisk signifikant minskning i systoliskt blodtryck vilket
överensstämmer med flertalet andra livsstilsinterventionsstudier 18
. Blodtrycket var hos de
flesta patienterna relativt välinställt redan vid programmets start. Jag har ej erhållit någon

9.
15.
juli
2014,
Helsingborg
detaljerad information om eventuella ändringar i patienternas blodtrycksmedicinering och
väljer därför att tolka resultatet med försiktighet. Den statistiska styrkan var mycket låg för att
avskriva en liten gynnsam effekt på diastoliskt blodtryck.
Sammanfattningsvis kan vi konstatera att en livsstilsintervention av detta slag leder till
betydligt förbättrade kardiovaskulära riskmarkörer på kort sikt (3-6 månader). Det vi dock
inte med säkerhet kan uttala oss om är huruvida interventionen verkligen leder till minskad
hjärt-kärlsjuklighet på lång sikt vilket ju är vår egentliga intention. Forskningsgruppen ”Look
AHEAD” såg på drygt 10 års tid ingen signifikant minskning i incidensen av kardiovaskulär
sjuklighet och död hos typ 2 diabetiker som genomgått livsstilsintervention baserad på
kalorirestriktion (till stor del med hjälp av lågkaloripulver) trots markant minskning av
midjemått och HbA1c 19
. Det föreligger övertygande stöd för att fetma är bidragande i
patogenes och progress av kardiovaskulär sjukdom. En fetmaparadox förekommer dock då
flertalet studier visat att patienter med redan etablerad kardiovaskulär sjukdom har en
gynnsammare prognos med en lätt övervikt i förhållande till om de varit normalviktiga 20
.
Ytterligare forskning behövs för att ge klarhet i hur vi på bästa sätt skall gå tillväga för att
reducera sjukdomsbördan relaterad till fetma. Jag anser att dock ovanstående ger stöd åt att
insatser bör riktas mot primär preventiv verksamhet. Kostens sammansättning och
patienternas livsstil är kanske viktigare än enbart fokus på kalorirestriktion.
Patienternas perspektiv
Patienterna har beskrivit att de känner sig rörligare, piggare och att de har minskade besvär
med magen. Några har upplevt en ökad självkänsla och har blivit mer benägna att delta i
sociala sammanhang. Man har upplevt en gemenskap med de övriga deltagarna i gruppen och
man har ofta roligt tillsammans under mötena. Några har börjat motionera mer och gruppen
har inneburit att man har kunnat få kontakt med någon att träna tillsammans med. För en del
har kilona rasat snabbt medan andra beskrev att det krävs tålamod. Frågeformuläret EQ5D
gav en livskvalitetsviktning på 0,9 vid projektets start. Att man inte såg någon förbättring på
denna skala kan bero på den relativt höga initiala funktionsnivån. Däremot uppskattade
patienterna sin generella hälsa signifikant högre.
De flesta anger att de inte ändrat vad de äter utan bara minskat portionerna. Några anger att de
valt fettsnålare alternativ i butiken och undvikt snacks och godis. Vissa har uppskattat
ProPoints-systemet för att ha full koll på sitt kostintag medan andra valt mättande
kalorifattiga produkter utan att behöva räkna. Matrecepten har varit uppskattade och
tillgången till moderna hjälpmedel har underlättat följsamheten till programmet. Många hade
redan från början en positiv inställning till Viktväktarna men tyckte att det vanligtvis var för
dyrt. En stor del hade en neutral inställning och gick med för att det skedde i vårdcentralens
regi. De som deltog blev mer positiva under projektets lopp och mer än 90 % av dem som
fortsatte kunde rekommendera programmet.
Viktväktarnas perspektiv
Viktväktarna är ett kommersiellt företag och de har givetvis ett vinstintresse i samarbetet.
Patienterna betalar ett reducerat pris av ordinarie medlemskap till Viktväktarna. Viktväktarna
tjänar på att vårdcentralen står för lokal och att de får ett utökat antal medlemmar.
Viktväktarna får extra inkomst via försäljning av egna produkter som färdigmat och godis
som är viktväktargodkända och märkta med ProPoints-värde. Som läkare kan jag inte
rekommendera att man skall behöva inhandla Viktväktarnas matprodukter för att lyckas med
viktnedgång. Jag har inga belägg för att avråda patienterna från att självmant köpa
produkterna.

10.
15.
juli
2014,
Helsingborg
Etiska överväganden
Viktväktarprogrammet har införts på vårdcentralen som ett komplement till ordinarie livsstils-,
diabetes- och blodtrycksmottagningar. De fysiologiska mätningar, blodprov och anamnestiska
uppgifter som insamlas under studien är sådant som ingår i vårdcentralens sedvanliga rutiner
för denna patientgrupp och således inte något etiskt kontroversiellt. Viktväktarnas
kostrekommendationer överensstämmer i stora drag med livsmedelsverkets kostråd och efter
slutsatserna i SBU:s rapporter så finns det inget som tyder på att vi undanhåller patienterna
från annan rådgivning som är överlägset bättre 5, 7, 8
. Patienterna har informerats om att det
råder sedvanlig sekretess under mötena men har tillåtits att dela med sig av sina sjukhistorier
ifall de själva önskat. Det har hela tiden funnits medicinsk personal på plats och patienterna
har rekommenderats att söka sin ordinarie läkare ifall de upplevt några hälsoförändringar som
inte gått att svara på med enkla råd. Patienter med insulinbehandling har rekommenderats att
söka sin diabetessköterska för eventuell hjälp med att ställa in insulindoserna. Om
läkemedelsändringar behövts så har patienterna inte behandlats annorlunda på grund av sin
medverkan i programmet. Beslut som berört enskild individ har journalförts på sedvanligt vis.
Kostnadseffektivitet
Jag har i denna studie ej gjort några specifika kostnadsberäkningar men det är värt att tas upp
i diskussionen. I Socialstyrelsen riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder skriver man att
uppfyllandet av dessa kräver förändringar i fråga om utökade personalresurser, utbildning,
kompetensutveckling och organisation. Uppskattningsvis skulle vårdpersonalskostnaden vara
315 miljoner kronor årligen för att erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till de 20 % av
befolkningen som har betydande ohälsosamma matvanor och ifall var femte patient av dessa
tar emot åtgärden. Kostnader för material, lokaler och annan personal är då ej inkluderat men
den totala kostnaden skulle då kunna uppskattas till det dubbla. Detta skall ses i förhållande
till den årliga kostnaden för all hälso- och sjukvård som är cirka 200 miljarder kronor. Dessa
individuella kvalificerade samtal skulle uppskattningsvis utgöra 0,3 % av hela hälso- och
sjukvårdsbudgeten men skulle på sikt kunna leda till ekonomiska besparingar genom bättre
hälsa i befolkningen 6
.
”Grunden för alla åtgärder i riktlinjerna är att personer med ohälsosamma levnadsvanor
erbjuds någon form av rådgivning eller samtal om sin levnadsvana. Alla övriga åtgärder som
till exempel läkemedel eller skriftlig ordination av fysisk aktivitet, är ett tillägg till denna
åtgärd” 21
. Samarbetet med Viktväktarna har visat att kostrådgivning i grupp är en effektiv
metod för att förbättra kardiovaskulära riskmarkörer och öka livskvalitet hos patienter inom
primärvården. Individuell kostrådgivning bedöms varken vara kostnads- eller tidseffektivt för
att stå emot den fetmaepidemi som råder i världen och inte minst i Skåne. Ska fler
vårdcentraler i Region Skåne etablera liknande framgångsrika samarbeten med kommersiella
företag eller kan vi istället låta våra dietister hålla strukturerade kostrådgivande samtal i grupp
med alla dess fördelar? En del av dagens gigantiska subvention av läkemedel, teststickor och
fetmaoperationer kunde kanske styras om till livsstilsinsatser av denna typ? Dietisterna är den
profession inom hälso- och sjukvården som har utbildning i kostlära och motiverande samtal!
Slutsatser
•Programmet har på 3-6 månader mycket effektivt lett till viktminskning och minskat
midjemått hos samtliga i gruppen samt förbättrat HbA1c hos typ 2 diabetiker.
•Kostrådgivning i grupp bedöms vara en effektiv metod för att förbättra primärvårdpatienters
kardiovaskulära riskmarkörer och upplevda generella hälsa.

11.
15.
juli
2014,
Helsingborg
Referenser
1. Global status report on noncommunicable disease 2010. World Health Organization 2011.
2. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):2163-96.
3. Folkhälsorapport Skåne 2013 - en undersökning om vuxnas livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Region Skåne oktober
2013.
4. Vårdprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma hos vuxna i Region Skåne. Region Skåne februari 2012.
5. Nationella riklinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Indikatorer. Bilaga. Socialstyrelsen 2011.
6. Nationella riklinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet
och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2011.
7. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. SBU rapport nr 218.
September 2013.
8. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. SBU rapport nr 201.
Augusti 2010.
9. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD et al. Comparison of weight-loss diets with different
compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med. 2009 Feb 26;360(9):859-73.
10. Jebb SA, Ahern AL, Olson AD, Aston LM, Holzapfel C, Stoll J et al. Primary care referral to a commercial provider for
weight loss treatment versus standard care: a randomised controlled trial. Lancet. 2011 Oct 22;378(9801):1485-92.
11. Henriksson M, Burström K. Kvalitetsjusterade levnadsår och EQ-5D. Läkartidningen. 2006; 103:21-22.
12. Pouliot MC, Després JP, Lemieux S, Moorjani S, Bouchard C, Tremblay A. Waist circumference and abdominal sagittal
diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular
risk in men and women. Am J Cardiol. 1994 Mar 1;73(7):460-8.
13. Charbonnel B, Karasik A, Liu J, Wu M, Meininger G; Sitagliptin Study 020 Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl
peptidase-4 inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled
with metformin alone. Diabetes Care. 2006 Dec;29(12):2638-43.
14. Hong ES, Khang AR, Yoon JW, Kang SM et al. Comparison between sitagliptin as add-on therapy to insulin and insulin
dose-increase therapy in uncontrolled Korean type 2 diabetes: CSI study. Diabetes Obes Metab. 2012 Sep;14(9):795-802.
15. Ahrén B. Avoiding hypoglycemia: a key to success for glucose-lowering therapy in type 2 diabetes. Vasc Health Risk
Manag. 2013;9:155-63.
16. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA et al. Association of glycaemia with macrovascular
and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug
12;321(7258):405-12.
17. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA et al; Diabetes Prevention Program
Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002
Feb 7;346(6):393-403.
18. Wing RR, Lang W, Wadden TA, Safford M, Knowler WC, Bertoni AG et al; Look AHEAD Research Group. Benefits of
modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1481-6.
19. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM et al; Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of
Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 jul 11;369(2):145-54.
20. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and Cardiovascular Disease - Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight
Loss. J Am Coll Cardiol. 2009;53(21):1925-1932.
21. Vårdprogram Levnadsvanor för Vuxna. Region Skåne mars 2013.