El documento describe la anatomía, fisiología, síntomas e investigación de la isquemia vascular en las extremidades superiores. Explica que la isquemia ocurre cuando el sistema vascular ya no puede transportar sangre de forma eficiente, generalmente debido a traumatismos, obstrucciones u otros factores. También cubre los diferentes métodos para evaluar y tratar trastornos vasculares como la isquemia aguda o crónica en las manos o brazos.
2. El sistema vascular de las extremidades superiores tiene una
función, que es el transporte.
Este sistema Aterial presenta dos componentes
identificables, interdependientes bajo control por separado.
Las arterias.
Los microvasos. ( - 100 micras)
La isquemia se produce cuando el sistema vascular ya no es
capaz de transportar la sangre de manera eficiente debido a
Traumatismo.
Constricción.
Obstrucción.
Vasoespasmo.
3. Koman ha definido la isquemia vascular de
dos formas:
Un evento crítico en que "la insuficiencia
vascular puede provocar la muerte del tejido y
necrosis si no hay intervención".
Un evento vascular no crítico "cuando una
estructura vascular es dañado o destruida y la
circulación colateral es suficiente para prevenir la
muerte celular o daño.“ esta es la mas común de
las dos.
4. Isquemia severa de la extremidad
superior es menos común que en las
extremidades inferiores, el corazón o
cerebro.
Se estima, sin embargo, que hasta en un
10% de la población de EE.UU. sufre los
efectos de la isquemia de las
extremidades superiores, principalmente
la enfermedad vasoespástica.
Las extremidades superiores e
inferiores muestran diferentes
síntomas predominantes.
5. La claudicación intermitente es el
síntoma principal de la isquemia precoz
de las extremidades inferiores, pero rara
vez es un síntoma de la insuficiencia
vascular extremidad superior por varias
razones.
El suministro de sangre colateral en el
hombro tiende a mitigar los efectos de la
oclusión vascular a nivel proximal.
La mayoría de las enfermedades
vasculares en la extremidad superior
distal (nivel de la mano y el dígito) tienen
poco músculo para producir claudicación.
Los primeros síntomas de este nivel son
los cambios de temperatura digital y el
color, por lo general en respuesta a
estrés por frío.
6. Sistema
Macroarterial.
Arcos Arteriales.
Arterias digitales.
Sistema
Microarterial.
Arteriolas.
Vénulas.
7. Muchos Autores han
descrito la arteria
cubital, como la
arteria dominante de
la mano.
A diferencia de los
dígitos donde los
pedículos radiales
son dominantes (
Kleinert)
8. Un paciente con un trastorno vascular
suele buscar atención médica debido a:
Masas (aneurisma, fístulas arteriovenosas)
Síntomas de isquemia (intermitente o
constante).
▪ Leves (la sensibilidad al frío, disminución de la
temperatura digital, o los cambios intermitentes de
color)
▪ Severos (dolor insoportable por isquemia, úlceras o
necrosis).
9. La historia clínica de la enfermedad vascular
debe seguir un algoritmo.
Determinar en primer lugar si un trastorno
vascular está presente.
La ubicación .
Si la condición está relacionada con un
trauma.
Agudo.
Crónico.
10. Si la condición es no traumática:
Investigar enfermedades sistémicas subyacentes (enfermedad
embolica, trastornos hematológicos, aterosclerosis,
enfermedades del tejido conectivo, neoplasia maligna, o
diabetes mellitus).
El uso de medicamentos relacionados con el vasoespasmo (por
ejemplo, ergotamina o drogas ilícitas)
Investigar como es la exposición a productos químicos tóxicos y
tabaco.
Aumento de los síntomas con la posición del brazo o ejercicio
pueda alertar al examinador para el síndrome de salida torácica.
11. Inspección de la Piel.
Cambio de coloración (palidez, eritema,
cianosis, o equimosis).
Cicatrices traumáticas o quirúrgicas,
erupciones, de cabello, y ulceración.
Palpación.
Masa.
Pulsos.
Cambios de temperatura.
12. Resultados
El llenado debe ocurrir
antes de los 7 segundos.
Puede haber resultados
falsos positivos o
dudosos cuando es
mayor de 7 segundos
que indican el flujo pobre
a través de una arteria.
Si no hay llenado es
porque la arteria que
liberamos esta obstruida.
13. Temperatura. Ultrasonografía.
Debe estar entre 20 y 30 No es un confiable.
grados. Solo valora la presencia
o no de flujo.
Medida de la presión
arterial segmentaria. Pletismografía.
Los cambios de 20 En este examen se
mmHg entre puntos compara la presión
iguales de ambas sistólica entre las
extremidades extremidades inferiores y
15 mmHg entre superiores para ayudar a
diferentes puntos de la descartar alguna
misma extremidad. enfermedad que esté
obstruyendo las arterias
en las extremidades.
14. Ecodoppler. Centellografia
Puede llegar a tener una Tc 99 o difosfonato se
sensibilidad del 96% y inyecta por vía
especificidad del 98%. intravenosa y
fotografiado por una
Nos proporciona
cámara gamma de
además imágenes que centelleo para medición
nos ayuda a determinar de la radiación de ambas
el grado de obstrucción manos.
y la velocidad de flujo.
Esta técnica ha sido
suplantada por la
digitalización en color
dúplex
15. Angioresonancia. Arteriografía.
Muchas ventajas en Sigue siendo la mejor
comparación con la prueba para definir la
arteriografía convencional. anatomía estructural.
No es invasiva, no tiene la También puede realizarse
radiación ionizante, no el tratamiento definitivo.
tiene riesgo de alergia al
contraste yodado o los Es excelente para la
efectos secundarios visualización de vasos de
renales, y no induce pequeño calibre.
vasoespasmo.
Las complicaciones son
Desventajas el alto costo y
complejidad. pocas aunque puede
haberlas.
16. Determinar la ubicación de un problema isquémico
suele ser sencillo.
Buscar ayuda, cuando proceda, de los especialistas
adicionales, como reumatólogos, radiólogos
intervencionistas y cirujanos vasculares.
La identificación de la etiología puede requerir la
asistencia en casos de enfermedad de tejido conectivo,
autoinmune, y trastornos de la coagulación.
La asistencia de los cirujanos vasculares puede ser
necesaria para la reparación de casos con oclusión
17. Medidas preventivas deben ser tomadas.
Dejar de fumar cigarrillos (aumenta el tono
vasoconstrictor, altera la coagulabilidad
sanguínea y cambios en los lípidos séricos).
Aunque La mayoría de los pacientes
intuitivamente evitan la exposición al frío y deben
ser instruidos en las técnicas de protección contra
el frío.
Los cirujanos de las extremidades superiores
pueden utilizar técnicas de cirugía vascular (por
ejemplo, el cateterismo Fogarty y bypass
venosos).
18. Urokinasa y Streptokinasa.
Los recientes estudios dan resultados favorables con
la trombólisis en casos de obstrucciones agudas y
algunos eventos isquémicos crónicos de las
extremidades superiores, lo cual hace de esta una
alternativa viable.
Los principios siguientes incrementan la probabilidad
de éxito:
Iniciar la infusión tan pronto como sea posible.
Alerta sobre los efectos de la anticoagulación sistémica.
Explorar quirúrgicamente si no hay lisis después de las
primeras 2 horas de tratamiento con altas dosis.
19. El trauma vascular de la
extremidad superior
representa del 30% al
40% del total de las
lesiones de las arterias
periféricas.
El trauma vascular agudo
puede ser el resultado de
una lesión abierta,
cerrada o iatrogénica.
20. Las lesiones penetrantes
(después de las heridas de bala y
arma blanca, y canulación
arterial) son la causa más común
en EU.
Las tasas de amputación después
de traumatismos arteriales de las
extremidades superiores e
inferiores disminuyeron de un
50% durante la 2da. guerra
mundial.
13% durante la guerra de Corea.
1,5% en la actualidad, por lesiones
civiles.
21. Lesión arterial cerrada a menudo sigue a una
lesión de alta energía.
Suelen presentarse por luxaciones o fracturas.
Lesión proximal vascular secundaria a la
disociación escapulohumeral se debe sospechar
en un paciente que presenta gran inflamación y
lesión del plexo braquial.
Otras lesiones suelen ser ocasionadas por
pinzamientos de los vasos después de
reducciones de fracturas.
22. Presentan un amplio
espectro de lesiones.
Las lesiones evidentes
suelen repararse de
manera inmediata.
Mientras las que
pasan desapercibidas
pueden degenerar en
seudoaneurismas o
fístulas arteriovenosas.
23. Opciones para el tratamiento de lesiones
vasculares.
Observación.
Ligadura.
Sutura (arteriorrafia).
Anastomosis T - T.
Injertos de interposición.
▪ Vena autóloga.
▪ Arteria autóloga.
▪ PTFE.
▪ Dacron.
Transposiciones.
Bypass Extraanatómicos
La radiología intervencionista.
24. Se debe tener un estricto cuidado postoperatorio.
Se debe monitorizar en la misma forma que los
reimplantes o los colgajos libres.
Cambios en el color.
Turgencia.
Temperatura (la pérdida de más de 2 ° C en 1 hora) alertar
al personal de enfermería para notificar al medico de
guardia.
Seguimiento con Doppler o la palpación del pulso
arterial se utiliza cuando una arteria distal está
disponible.
25. Es el tipo más común de
trauma vascular
atendidos en los
hospitales, superando
las lesiones por proyectil
de arma de fuego y
punzo cortantes.
Suelen ser debido a
canulación arterial.
Lesiones vasculares
iatrogénicas suele
subvalorarse como un
trauma menor.
26. Existe una comprensible tendencia de
minimización inicial de estas lesiones, lo que
lleva a que se deba realizar luego un tratamiento
agresivo.
El tratamiento puede retrasarse por lo que
después requieren de una cirugía adicional.
Y puede dar lugar a secuelas a largo plazo
incluyendo isquemia crónica, disfunción de los
nervios y pérdida de una extremidad.
27. Hallet ha propuesto cuatro conceptos clave que subyacen
en el éxito del tratamiento de las lesiones canulación
arterial.
La mayoría de estas ocurren por errores en la técnica y se
puede prevenir con introducción cuidadosa y precisa de la
aguja o del catéter.
Reconocer la lesión inicial. Las señales de problemas suelen
estar presentes en cuestión de minutos u horas.
Si es necesario, realizar un tratamiento agresivo.
Seguimiento y control del paciente para oportuna valoración
del desarrollo de complicaciones tardías.
28. Descrita hace 50 años,
tiene como consecuencias
principales.
La embolización de
partículas.
Vasoespasmo.
Endarteritis.
uso de drogas ilícitas es la
causa más común de la
lesión por inyección
intraarterial.
Estas lesiones produce
dolor intenso, ardiente en
el brazo seguido de
palidez, inflamación y
cianosis.
29. Si se comprueba el vasoespasmo se maneja con
vasodilatadores intraarteriales.
Heparinización para evitar la extensión de la trombosis.
El tratamiento trombolíticos se usa pero ha demostrado
mejores resultados cuando la oclusión de los vasos es en la
muñeca y el nivel del arco arterial.
Esteroides.
El tratamiento quirúrgico es generalmente limitada a la
reparación de la lesión de los vasos locales y fasciotomías,
con revascularización solo cuando sea posible.
30. Puedes ser causadas por
un traumatismo o por la
aplicación de accesos
vasculares.
El diagnóstico de una
fístula arteriovenosa
establecida suele ser
evidente.
La arteriografía no suele
ser necesario a menos que
se plantee embolización.
La intervención quirúrgica
se realiza cuando la
embolización no es
posible.
31. La embolia arterial es la
causa más común de oclusión
aguda de la extremidad
superior no relacionada con el
trauma.
El corazón es el lugar habitual
de origen, con el 70% a 90% 60% de los casos de
de casos. desprendimiento de trombos
murales macro embólicos se
alojan en la arteria braquial.
De hecho, la isquemia brusca
de la extremidad superior en Cuando son microembolias
un paciente con fibrilación los lugares de oclusión son los
auricular o el infarto de dígitos.
miocardio reciente se
presume que es embólico.
32. La aparición aguda de la palidez,
frialdad, parestesias y parálisis rara vez
indica una embolia o trombosis arterial
aguda.
Si el paciente pierde el pulso periférico
de manera súbita y reciente, eso
favorece la embolia.
El sitio de la embolia por lo general se
puede determinar mediante la
comparación de las presiones arteriales
segmentarias.
La arteriografía es útil para determinar si
existe una fuente proximal de la embolia
arterial y para diferenciar de una embolia
arterial aguda o una trombosis.
33. El tratamiento comienza con
heparinización total e inmediato para
evitar la progresión del trombo distal o
proximal.
La extirpación quirúrgica del émbolo está
indicado en prácticamente todos los
pacientes.
La tromboembolectomía con catéter de
Fogarty seguido de administración de
trombolíticos es la mejor opción.
34. Trombosis de la arteria cubital es la enfermedad
crónica oclusiva más comúnmente encontrados
en la extremidad superior.
Si el flujo colateral es adecuado de la arteria
radial o cubital, los síntomas iniciales pueden ser
pocas.
Los problemas surgen cuando los arcos palmares
arterial no permiten el flujo de compensación a los
dígitos o la embolización distal de la arteria
trombosada ocluye los vasos digital.
35. 95% de las operaciones
por este síndrome se
realizan por compresión
nerviosa y solo 5% son
realizadas por las
complicaciones arteriales y
venosas.
Uno de los grupos en
situación son los atletas,
especialmente en deportes
en los que se requiere
movimientos de
lanzamiento.
36. Síndrome vascular de la salida
torácica es más comúnmente
asociado con una costilla
cervical, que se ve mejor en
las radiografías de columna
cervical.
La compresión prolongada de
la arteria subclavia primero
produce la estenosis, a
continuación, la fibrosis y el
daño inflamatorio de las tres
capas de la pared arterial.
El estudio definitivo es la
arteriografía.
37. Consiste en la resección de la costilla cervical o de la
compresión .
Si es necesario, la arteria subclavia dañado se extirpa para
prevenir la embolización y la reparación termino terminal con
injerto venoso.
Por último, arterias distales ocluidas se tratan.
El material embólico ha estado presente habitualmente
demasiado tiempo para la retirada con catéter de Fogarty o
trombólisis.
El pronóstico es excelente si el síndrome de salida torácica
vascular se diagnosticó y trató temprano.
38. Un aumento del 50% o más por encima
del diámetro normal de la arteria
afectada.
Se han implicado múltiples factores en la
formación de aneurismas arteriales. Sin
embargo, características básicas
siempre presente:
La debilidad de la pared arterial.
▪ congénita o adquirida.
Los esfuerzos mecánicos producidos
por el flujo arterial sistémica.
▪ Los aneurismas de las extremidades
superiores pueden ser convenientemente
divididos en dos categorías,
Verdadero y falso (pseudoaneurisma).
39. Los aneurismas arteriales proximales (subclavia
y axilar) se puede romper, pero por lo general
causa isquemia de la mano.
Los aneurismas distales (por ejemplo, cubital,
radial, digital) casi nunca presentan ruptura sin
la erosión de la piel que lo recubre, pero si y
causan isquemia distal de la embolización.
40. La arteritis término aplicado a un grupo diverso de
enfermedades no traumática, inmunológica o
etiología desconocida, que produce inflamación
aguda o crónica de las paredes de las grandes,
medianas y pequeñas, arterias.
Arteritis es típicamente parte de un proceso de la
enfermedad generalizada que afecta múltiples
sistemas de órganos.
Los síntomas sistémicos como fiebre, malestar
general la pérdida de peso, lesiones cutáneas y
artralgias son comunes.
41. es una enfermedad inflamatoria oclusiva
de los vasos pequeños y medianos
productores de las extremidades.
Se ha identificado cinco criterios clínicos
para el diagnóstico:
La historia de tabaquismo,
Inicio antes de la edad de 50 años,
Las lesiones arteriales por debajo de la
rodilla,
La participación de las extremidades
superiores o flebitis migratoria, y la ausencia
de factores de riesgo aterosclerótico que no
sea fumar.
La enfermedad comienza distal en las
extremidades superiores, lo que contrasta
con el origen proximal de la enfermedad
arteriosclerótica.
42. Prueba no invasiva vascular indica enfermedad oclusiva fija
con o sin vasoespasmo.
Arteriografía identifica los sitios de obstrucción y la viabilidad
de la reconstrucción arterial.
El tratamiento médico se centra en la suspensión del hábito
de fumar, ya que cualquier procedimiento terapéutico no va
acompañada de la abstinencia del tabaco fracasará.
Tratamiento vasodilatador en general no ha sido de gran
ayuda.
El éxito ha sido reportado con la administración intraarterial
de la prostaglandina E1, un potente vasodilatador e inhibidor
de plaquetas aggregation.132
43. Pruebas vasculares no invasivas indica enfermedad oclusiva
con o sin vasoespasmo.
Arteriografía identifica los sitios de obstrucción y la viabilidad
de la reconstrucción arterial.
El tratamiento médico se centra en el abandono del hábito de
fumar, ya que cualquier procedimiento terapéutico no va
acompañada de la abstinencia del tabaco fracasará.
Tratamiento vasodilatador en general no ha sido de gran
ayuda.
El éxito ha sido reportado con la administración intraarterial
de la prostaglandina E1, un potente vasodilatador e
inhibidores de la agregación plaquetaria.
44. Lupus eritematoso sistémico.
Jones proporcionó indicaciones para la
Esclerodermia.
arteriografía con la intención de la
El síndrome de CREST.
cirugía de revascularización son las
La artritis reumatoide.
siguientes:
Obstrucción vascular es principalmente en los vasos
pequeños.
Fenómeno de Raynaud unilateral.
Ulceras o gangrena progresiva digital.
La aparición de la isquemia digital puede aparecer
mucho antes que las manifestaciones sistémicas.
Ulceras digitales recurrente.
Evidencia de Doppler de la oclusión de
una arteria principal.
45. El 50% de los pacientes
con esclerodermia se ha
descrito la oclusión de la
arteria cubital.
10% la obstrucción total de
la arco palmar superficial.
Por razones no explicadas,
la arteria radial y arterias
digitales comunes no son
tan involucrados, sino que
proporcionan las fuentes
posibles para la salida
arterial después de la
reconstrucción.
46. Enfermedad vasoespástica o síndrome
de Raynaud es confuso y,es una
entidad a veces engañosa.
Se atribuye a esta condición la
hiperactividad del sistema nervioso
simpático.
Es un hecho de que la mayoría de los
casos de vasoespasmo se superponen
en condiciones de isquemia, como
arteritis, enfermedad oclusiva crónica,
síndrome de estrecho torácica, o
intoxicación por sustancias químicas
tóxicas.
47. Se debe utilizar el término
síndrome de Raynaud para
referirse a la situación clínica
caracterizada por ataques
episódicos de constricción de las
arterias pequeñas y arteriolas en
las regiones distales de las
extremidades, en respuesta a
estrés por frío o emocional.
Cuando no existe patología
asociada subyacente.
Vasoespasmo secundario.
48. Independientemente de la terminología, la
mayoría de los pacientes describen un
cambio de color en tres fases en los dígitos,
de forma variable acompañado de frío o
dolor.
El Diagnostico suele ser clínico.
No hay cura para el síndrome de Raynaud o
enfermedad vasoespástica, por lo que el
tratamiento se dirige hacia la paliación
satisfactoria.
49. Otras causas de la isquemia digital y
gangrena son las tres condiciones
diferentes:
Sepsis.
Enfermedad neoplásica.
Y el estado del recién nacido.
50. Nolan, Williams. Ischemic Conditions of the Hand. En Mathes Plastic Surgery. Mathes,
Stephen. Philadelphia, USA. Saunders Elseiver. 2da ed. Tomo 7. 2008. P 790-822.
Baratz, Mark y Christopher Schmidt. Alteraciones isquemicas de la mano. En Green
Cirugía de mano. Philadelphia. USA. Sanunders Elseiver. 2da ed. Vol, 1. 2008. P 187 –
2017.
Newport, Mary Lyn. Lesiones isquemicas de la mano. En Secretos de la Cirugía plástica.
Philadelphia, USA, McGrawHill Interamericana. 2da ed. 2005. P 553 – 556.
Quinones, Pedro. Cirugia de la Mano. Maracay, Venezuela. Fundacyte. 1er ed. 2005. P 75
-81
http://cirugiavascularactual.blogspot.com/2007/06/traumatismos-vasculares.html
http://locations.nephrocare.com/internet/fmc/NephroCMS.nsf/sp/treatment_vascularmanag
ement.htm
http://esclerodermiaargentina.blogspot.com/
http://www.reumar.com/galerias/foto19.html
http://www.artroimagen.com/cards/view/978
http://www.medicinalive.com/malattia/fenomeno-di-raynaud/
Notas del editor
A pesar de compartir muchas de las mismas causas de la isquemia, extremidades superiores e inferiores muestran diferentes síntomas predominantes.
El cirujano prudente buscar ayuda, cuando proceda, de los especialistas adicionales, como reumatólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos vasculares. Determinar la ubicación de un problema isquémico suele ser sencillo. La identificación de la etiología puede requerir la asistencia en casos de tejido conectivo, autoinmune, y trastornos de la coagulación. Los radiólogos intervencionistas han extendido su diagnóstico previo a la trombolisis habilidades (véase más adelante). La asistencia de los cirujanos vasculares puede ser necesaria para la reparación de la oclusión arterial proximal intratorácico. Los cirujanos de las extremidades superiores pueden utilizar técnicas de cirugía vascular (por ejemplo, el cateterismo Fogarty y en la vena de bypass in situ) de la mano y la isquemia dígitos
Urokinasa en dosis400 UI/kg IV. Dosis de mantenimientoStreptokinasaFumar cigarrillos aumenta el tono vasoconstrictor, altera la coagulabilidad sanguínea y cambios en los lípidos séricos. Estos cambios son perjudiciales para el paciente con cardiopatía isquémica, con o sin reconstrucción quirúrgica, y los pacientes deben ser alentados a dejar todos los productos del tabaco, aunque pocos pacientes logran "dejar el hábito." 48 NicotineView parches de información sobre medicamentos se pueden utilizar debido a que se no poner en peligro la sangre nutricional flow.2La mayoría de los pacientes intuitivamente evitar la exposición al frío y deben ser instruidos en las técnicas de protección contra el frío.Agentes farmacológicos orales no han tenido éxito en el tratamiento de la obstrucción arterial fija a menos que el vasoespasmo importante que existe. Para la enfermedad vasoespástica, con o sin obstrucción subyacente, los antagonistas del calcio (por ejemplo, nifedipineView información sobre medicamentos) son tried.49 bloqueo anestésico local e intra-arterial vasodilatadores (por ejemplo, reserpineView información sobre drogas, guanetidina) no han dado beneficios a largo plazo.
Como lesiones por proyectil de arma de fuego, por objetos punzo cortantes o por aplastamientos.
Principlamente para hemodialisis
. El estudio definitivo es la arteriografía de toda la extremidad superior que se inicia con la visualización de la compresión de la aorta arch
son las enfermedades autoinmunes que dañinos depósitos complejos antígeno-anticuerpo en el vascular endothelium.36 es decir, las arterias digitales), lo que lleva a la isquemia a menudo con superposición de vasoespástica diseaseSindrome de crest. Calcinosis (depósitos de calcio). Fenómeno de Raynaud. Disfunción esofágica.Esclerodactilia.Telangiectasias (dilatación de pequeños vasos).