Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
diabetes mellitus tipo 2
1. Medicina Interna
PROFESOR: DRA. GARCÍA CANALES CONCEPCIÓN
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
DRA. CUADRAS GARCÍA JETZABEL ADILENE
MÉDICO RESIDENTE DE 1ER GRADO DE LA ESPECIALIDAD DE
MEDICINA FAMILIAR UMF No. 38
SAN LUIS RÍO COLORADO, SONORA, 23/Agosto/2021
DIABETES MELLITUS TIPO 2
TIPO 2
2. HISTORIA
• Areteo de capadocia.
• Diabetes: Atravesar
• Thomas Willis
• Mellitus: Dulce
3. DEFINICION
• Enfermedad crónica que se
desencadena cuando el
páncreas no produce
suficiente insulina (una
hormona que regula el nivel
de azúcar, o glucosa, en la
sangre), o cuando el
organismo no puede utilizar
con eficacia la insulina que
produce.
4. DIABETES MELLITUS
TIPO II
“Desorden metabólico caracterizado por
hiperglucemia crónica con disturbios en el
metabolismo de los carbohidratos, lípidos y
proteínas, debido a una resistencia celular a las
acciones de la insulina, combinada con una
• deficiente secreción de insulina por el páncreas”.
5. • La hiperglucemia crónica de la DM está asociada a
lesiones tardias, disfunción y falla de diversos
órganos (ojos, riñones, nervios, corazón y vasos
sanguineos)
DIABETES MELLITUS
DEFINICIÓN
R.B.I.
6. 1. DM tipo 1
2. DM tipo 2
3. Otros tipos específicos de diabetes
(Mody y Lada)
4. Diabetes Gestacional
CLASIFICACION DM
R.B.I.
7. DIABETES MELLITUS
CLASIFICACIÓN
III. Otros tipos específicos
A. Defectos genéticos en la función de la
célula beta.
B. Defectos genéticos de la acción de la
insulina.
C. Enfermedades del páncreasexócrino
(pancreatitis, neoplasias, traumatismos-
pancreatectomia y otros).
D. Endocrinopatias (acromegalia,feocromo-
citoma, glucagonoma, S. Cushing).
8. CLASIFICACIÓN
III. Otros tipos específicos
E. Inducida por tóxicos o agentes químicos
(glucocorticoides, tiazidas, agonistas b-
adrenérgicos).
F. Infecciones (rubeola, citomegalovirus).
G. Formas no comunes de diabetes inmu-
nomediada (anticuerpos anti-insulina)
H. Otros síndromes genéticos asociados
ocasionalmente con Diabetes (S. de Down,
Turner, Klinefelter,Prader-Willi)
9. CLASIFICACIÓN
IV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
- DMG es la presencia de cualquier grado de
intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
- DMG=Glicemia > 105mg/dl(ayunas)
- La prevalencia está entre
1 a 14% de los embarazos.
- Seis semanas post-parto la
mujer debe ser reclasificada
para definir si está o no
normoglucémica.
10. EPIDEMIOLOGIA • 2014: 422 millones
• 2040: 642 millones
• 1 de cada 11 personas padece Diabetes.
11. De la población total de diabéticos, el
mayor porcentaje (± 90%) corresponde
a la Diabetes mellitus tipo 2.
Diabetes Mellitus Tipo 2
EPIDEMIOLOGÍA
Al menos 10% de la
población mexicana padece
la enfermedad.
LA
MAYORÍA
NO
LO SABE.
HOMBRES
23,182.
11.2% de todos
los
fallecimientos
En 2012, fallecieron a causa de
las complicaciones de la
DIABETES:
MUJERES
29,731
20.2% de
todos los
fallecimientos
12. DIABETES MELLITUS
Sx. caracterizado por la alteración del metabolismo de los hidratos de
carbono, las grasas y las proteínas, o bien por la falta de secreción de insulina.
Diabetes tipo I; o insulinodependiente,
debido a la falta de secreción de
insulina.
Es una enfermedad metabólica caracterizada por altos
niveles de glucosa en la sangre, debido a una resistencia
celular a las acciones de la insulina, combinada con una
deficiente secreción de insulina por el páncreas.
13. FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
Diabetes mellitus tipo 2
Cuadro comparativo
Consecuencia de un defecto
progresivo en la secreción de
insulina
Resistencia periférica a la insulina
no insulinodependiente
Diabetes mellitus
destrucción (autoinmune) total de las
células β
deficiencia absoluta de insulina
pacientes dependen de la
administración exógena para su
supervivencia
Tipo 1 Tipo 2
15. Sangre
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
Diabetes mellitus tipo 2
CAUSAS
Insulina
Glucosa
Células, hepáticas,
musculares, grasas
La diabetes es causada por un problema en la forma como el
cuerpo produce o utiliza la insulina.
La insulina ayuda a la glucosa
a ingresar a la célula
16. FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
Diabetes mellitus tipo 2
CAUSAS
Insulina
Glucosa
Sangre
Celulas, hepaticas,
musculares, grasas
resistencia a la insulina.
En la diabetes mellitus tipo las células no reaccionan a la
insulina, por eso la glucosa no puede entrar a la célula y se
acumula en el torrente sanguíneo.
Ocasionando la hiperglucemia.
17. FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
Diabetes mellitus tipo 2
CAUSAS
Diabetes
mellitus II
hiperglucemia
18. HUÉSPED
FACTORES DE RIESGO
GENÉTICOS
EDAD
OBESIDAD
OTROS:
DISLIPIDEMIA
Familiares diabéticos
de primer grado de
consanguineidad. Mayores de 45
años.
IMC- 25-29 Kg/m2 o 23-27.4 Kg/m2 en
asiáticos, o menos cuando hay obesidad
abdominal.
Triglicéridos mayores
a 150mg/dl o HDL <
de 35mg/dl.
Sx. Ovarios
Poliquísticos. Sx.
Metabólico.
DM Gestacional.
Alteraciones de la
glucosa.
19. AGENTE
Defecto de la acción de la
Insulina
AUMENTO de los
valores de
GLUCEMIA.
Defecto en la liberación
de la Insulina
ENVEJECIMIENTO FÁRMACOS
AGENTES QUE FAVORECEN
LA ENFERMEDAD:
OBESIDAD SEDENTARISMO
20. MEDIO
AMBIENTE
OBESIDAD
80% son obesos.
Disminuye la
sensibilidad a la insulina.
Mayor riesgo en obesidad
central.
SEDENTARISMO
El ejercicio disminuye la
resistencia a la insulina.
DIETA
Alta ingesta de
carbohidratos y grasas.
TABAQUISMO
Aumenta la tolerancia a la
insulina.
Eleva las LDL.
URBANIZACIÓN
Cambios en el estado de
vida.
ESTRÉS
Aumenta el riesgo en
genéticamente
predispuestos.
21. Diabetes mellitus tipo 2
Riesgo
El aumento de la grasa
Antecedentes familiares y los genes
Bajo nivel de actividad
Dieta deficiente y el peso corporal excesivo
(especialmente alrededor de la cintura)
+
23. Diabetes mellitus tipo 2
Manifestaciones clínicas
Visión borrosa o cambios repentinos en la visión
Disfunción eréctil
neuropatía
estrés provocado por la diabetes
Síntomas depresivos.
manifestaciones inespecíficas
- Fatiga
- Sensación de cansancio
- Náuseas y vómitos
- Polidipsia
- Polifagia
- Poliuria
- Perdida de peso
Por su parte, la piel se torna seca, aparece picazón en la piel y genitales, hormigueo,
entumecimiento en las manos y pies , las cortaduras o heridas que tardan en cicatrizar.
H2O
24. Diabetes mellitus tipo 2
Manifestaciones clínicas
Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan toda la sintomatología, en
particular en los estados iniciales de la enfermedad.
transcurso de la enfermedad
pérdida de calidad
de la vida
En la mayoría de los casos pasa inadvertida por muchos años, y es diagnosticada
cuando ya se han producido daños irreversibles en el organismo.
25. • Test de findrisk ( Sensibilidad: 81% y Especificidad: 59% ) SCREENING
28. PREVENCIÓN
PRIMARIA OBJETIVO:
“EVITAR LA
ENFERMEDAD”
PROMOCIÓN
DE LA SALUD ENFOCADA A TODA LA
POBLACIÓN
Disminuir:
OBESIDAD
DISLIPIDEMIA
DIETA INAPROPIADA
SEDENTARISMO
TABAQUISMO
HTA
ACCIONES EJECUTADAS POR:
Médicos
Autoridades
Comunidad
MEDIOS DE
COMUNICACIÓN
Educación
en SALUD
29. PREVENCIÓN
PRIMARIA
PROMOCIÓN
ESPECÍFICA
ENFOCADA A LA
POBLACIÓN EN ALTO
RIESGO
Educación
en SALUD
OBJETIVO:
“EVITAR LA
ENFERMEDAD”
Estimular la
actividad física.
Corregir la
obesidad.
Modificar la
dieta.
Precaución con
fármacos
diabetogénicos.
ACCIONES
A través de:
-Folletos
-Revistas
-Campañas
30. ¿CUÁNDO SE RECOMIENDA HACER CRIBADO EN
PACIENTES SIN SÍNTOMAS?
• Cada 3 años en pacientes mayores 45 años
• Sedentarismo
• APF de primer grado
• AP de DM gestacional
• Prediabetes
• Sindrome de Ovario poliquistico
• AP de enf, cardiovascular, TLG 250, HDL 40, HTA.
• Practicar los test en individuos asintomáticos a cualquier edad
cuando existe sobrepeso (IMC 25 A 29 Kg/m2 o 23-27. Kg/m2 en asiáticos) u obesidad (IMC ≥30 Kg/m2 o ≥27.4
Kg/m2 en asiáticos y algún factor de riesgo añadido para la DM y en todos los adultos a partir de los 45 años
Si el test es normal se ha de repetir cada 3 años y tan pronto como existan síntomas sugestivos
• Considerar tras la pubertad o después de los 10 años de edad en niños y adolescentes con sobrepeso ( percentil de IMC superior al
85%) u obesidad ( percentil de IMC superior al 95%) con algún factor adicional de DM
• Hay que tener en cuenta a la hora del cribado de la DM que cierta medicación como esteroides, diuréticos tiazídicos, medicación para el
VIH, antipsicóticos atípicos, pudiera incrementar el riesgo de DM.
31. Diabetes mellitus tipo 2
Diagnostico
En la mayoría de los casos pasa inadvertida por muchos años, y es diagnosticada
cuando ya se han producido daños irreversibles en el organismo.
Glucemia 2 horas postprandial (SOG)
Datos del laboratorio
Glucemia al azar
Glucemia Basal en ayunas de (GB)
≥126 mg/dl
≥200 mg/dl
≥200 mg/dL
Se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico, sea con la HbA1c
(≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba
de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa (SOG) (≥ 200 mg/dl), dejando claro que no existe una
prueba superior a otra y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos. Todas ellas deben
ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo
caso una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl, es suficiente.
HbA1c ≥ 6,5%
El parámetro más
utilizado para valorar
el control glucémico
en la DM2 es la
hemoglobina
glucosilada
HbA1c refleja el promedio
de la glucemia en los últimos
3 meses. Es una proteína que
esta dentro de los GR.
32. Condiciones que distorsionan los resultados de la
HbA1c
HbA1c ≥ 6,5%
Anemia de células falciformes
El embarazo (segundo y tercer trimestre, y postparto o
Transfusiones sanguíneas
Deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Hemodiálisis y terapia con eritropoyetina
En cuyo caso solo se utilizarán criterios glucémicos
Dos pruebas anormales en la misma o diferentes muestras sanguíneas (sea
GB, HbA1c o SOG), en el caso que no existieran signos claros de
hiperglucemia.
Si los resultados están muy ajustados a los límites se recomienda repetir las prueba
entre los 3-6 meses.
33. El objetivo de control en la DM2 debería ser conseguir unos niveles
(HbA1c<7%)
Objetivo más estricto (HbA1c<6,5%) Px de menor edad, con una DM2
menos evolucionada, sin complicaciones asociadas, con capacidad de
autocuidados y apoyo familiar. siempre y cuando lograr dichos niveles de
HbA1c no conlleve la aparición de hipoglucemias y se evite el aumento
de peso
Objetivo menos estrictos (HbA1c <8-8,5%) Px de edad avanzada
frágiles y/o con esperanza de vida limitada, con poca capacidad de
autocuidados y con escaso apoyo familiar
Objetivo en Px con DM y Enf. CV establecida (HbA1c 7-7,5%)
Objetivos de control son glucemia capilar basales 80-130mg/dl y
HbA1c debe adaptarse al entorno clínico cambiante del paciente. La
valoración de los niveles de HbA1c tiene que estimarse junto con los
niveles de glucemia basal y posprandial, y con la presencia de
hipoglucemias debiendo adaptarse a la situación de cada paciente.
34. Relación entre HbA1c y promedio de glucosa en sangre
4 60
5 97
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
% HbA1c
Promedio de glucemia (mg/dl)
35. • Propósito es reducir la morbimortalidad, por lo que su manejo tiene que
incluir Abordaje integral :
Control glucémico individualizado precoz y sin hipoglucemias
Educación diabetológica
Modificaciones del estilo de vida
Tratamiento farmacológico
Control de los factores de riesgo cardiovascular (CV)
Detección y tratamiento precoz de las complicaciones (retinopatía, nefropatía,
HGNA, IC, Sx de apnea hipopnea del sueño)
Evaluación de las comorbilidades asociadas.
El Tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2)
38. TRATAMIENTO
INTEGRAL
DM2
EDUCACIÓN
DIETA EJERCICIO
-Monitorear ingesta de carbohidratos.
-Fraccionar la alimentación (5 porciones).
-Respetar horario de comidas.
-Aumentar consume de verduras,
leguminosas y pescado.
-Disminuir consumo de sal y alcohol.
Ajustar aporte calórico según estado
nutricional y actividad física.
Carbohidratos: 50-60%
Proteínas: 10-20%
Grasas totales: 25-30%
Grasas saturadas: <7 %
Colesterol <300mg/día Sal
3 g/día y <2 en Px DM+ HAS
Antes de iniciar evaluar: ECG normal, Ausencia de retinopatía,
pie diabético o neuropatía. Se recomienda realizar prueba de
esfuerzo si existe enfermedad CV (o sospecha de ella) o
complicaciones microvasculares .
Plan de actividad física
personalizado según estado
físico, edad, peso e historia
médica.
Recomendar (150 minutos a la semana) de actividad aeróbica
moderada-vigorosa, repartida al menos en 3 días, sin dejar más de
2 días consecutivos sin realizar actividad física. Px jovenes incluir
2-3 sesiones a la semana de ejercicio de resistencia en días no
consecutivos, pacientes ancianos se aconsejan los ejercicios de
flexibilidad y equilibrio 2-3 días por semana. 60-70% de la
frecuencia cardíaca máxima (esta 220-edad)
No existe evidencia sobre el beneficio CV de los suplementos
39. TRATAMIENTO
INTEGRAL
DIETA
Modificaciones en presencia de
comorbilidad:
Hipercolesterolemia
Restringir el consumo de grasa
animal en carne y lácteos, evitar
colesterol. Recomendar consumo
de pescado.
Hipertrigliceridemia
Reducir peso, limitar consumo
de carbohidratos refinados.
Aumentar fibra y suprimir
alcohol.
Hipertensión Restringir consumo de sal a
2.3 g/día
Insuficiencia renal
Restricción proteica de .3 a
.8g/kg
Suprimir
el hábito
de
consumo
de
TABACO.
44. TRATAMIENTO
INTEGRAL
HIPOGLUCEMIANTES
METFORMINA
Tratamiento de primera
línea, en especial en
pacientes con IMC> 27.
SULFONILUREAS
Tratamiento de primera
línea en personas con peso
normal o alérgicas a
metformina.
MEGLITIDINAS
Alternativa de sulfonilureas
cuando el riesgo de
hipoglucemia puede
empeorar comorbilidades.
TIAZOLIDINEODINAS Alternativa de metformina
ACARBOSA
Monoterapia en pacientes
con elevación leve de
glucemia, especialmente
post-prandial.
Inhibe Gluconeogénesis
hepática.
Aumenta la sensibilidad a la
insulina a nivel periférico.
Aumenta la sensibilidad a la
insulina
Secretagogo de insulina
Secretagogo de insulina
Inhibe la absorción de
disacáridos, retrasando la
absorción post-prandial de
carbohidratos.
46. Tratamiento en este caso se realizan según el
grado de control glucémico inicial y del IMC :
y
v
v
47. La presencia de insuficiencia renal determina
o limita el uso de la mayoría de las terapias antidiabéticas,
salvo la insulina.
Ajuste de terapias antidiabéticas según la
función renal.
La línea roja marca el filtrado glomerular
límite para el uso de un determinado
fármaco.
*Ajuste de dosis en enfermedad renal
crónica (ERC) Salvo ( iDPP4) linagliptina
.
**Dapaglifozina FGe>60.
#No requiere ajuste de dosis en ERC. En
v
v
v
48. TRATAMIENTO
INTEGRAL
INSULINA
Control glucémico inadecuado en
presencia de perdida acelerada de peso.
Tendencia a cetosis.
Casos contraindicados para
hipoglucemiantes, como insuficiencia
renal o hepática.
Aparición de una enfermedad que cause
descompensación de forma directa.
Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra
alcanzar la meta de control glucémico con los cambios en el
estilo de vida y el uso correcto de hipoglucemiantes orales.
Se observa:
Incapacidad para obtener y mantener
niveles de glucemia adecuados, a pesar
de recibir dosis máximas de
hipoglucemiantes orales.
Administrar Insulina:
50. La elección del fármaco según el condicionante clínico predominante prevalece sobre los
valores de HbA1c. En color verde opciones con evidencias en reducción de eventos. 2.
iSGLT2 y/o arGLP1 con evidencias en reducción de eventos. En España, los arGLP1
solamente están financiados si IMC > 30 kg/m2. 3. No asociar iDPP4 con arGLP1; ni SU con
repaglinida. 4. Reducir dosis metformina a la mitad si FG < 45 ml/min y suspender si FG < 30
ml/min. 5. Prescribir los iSGLT2 según la ficha técnica: no iniciar si FG< 45 ml/min (abril
2020). 6. Liraglutida, Dulaglutida y Semaglutida se pueden prescribir si FG >15 ml/min. 7.
Reducir la dosis de acuerdo con la ficha técnica, excepto linagliptina que no requiere ajustes.
8. Se recomienda desintensificar o simplificar los regímenes terapéuticos complejos para
reducir el riesgo de hipoglucemia, especialmente en pacientes tratados con insulina o
sulfonilureas con HbA1c < 6,5%. 9. Si IMC > 35kg/m2 es preferible un arGLP1. Considerar
también la cirugía bariátrica. 10. Considerar un objetivo de HbA1c < 6,5% en pacientes
jóvenes, de reciente diagnóstico, en monoterapia o tratamiento no farmacológico, evitando
fármacos con riesgo de hipoglucemia. 11. Reevaluar HbA1c a los 3 meses tras inicio o
cambio terapéutico e intensificar tratamiento en caso de no conseguir el objetivo
personalizado. Cuando se ha conseguido el objetivo, control de HbA1c cada 6 meses. 12.
Gliclazida o glimepirida. 13. Clínica cardinal: poliuria, polidipsia y pérdida de peso
RESUMEN
51. ACV; accidente cerebrovascular; CV: cardiovascular; DP: duración prolongada; FG:
filtrado glomerular; GLIN: repaglinida; MACE: eventos CV mayores; PIO: pioglitazona;
SU: sulfonilurea. *Ajuste de dosis en IR salvo linagliptina. # No requiere ajuste de
dosis en ERC.
53. Si no se alcanza objetivo de HbA1c en 3
meses tras evaluar adherencia y ajustes
de dosis.
GCA: glucemia capilar en ayunas
Glucemia 2 horas postprandial
Glucemia 2 horas postprandial
57. Fibratos (de elección): fenofibrato (145-250mg/día)
gemfibrozilo (900-1.200mg/día) o bezafibrato (200-400mg/día).
En combinación con estatinas utilizar preferentemente fenofibrato.
60. Diabetes mellitus tipo 2
Complicaciones
Agudas
- Hipoglicemia
- Hiperglicemia
Crónicas
- Retinopatía diabética
- Nefropatía diabética
- Neuropatía diabética y Pie diabético
- Enfermedad vascular periférica
- Dislipidemia
- hipertensión arterial
- Ateroesclerosis
- Arteriopatía coronaria
• No vasculares
• Microvasculares
• Macrovasculares
• Gastropatia y diarrea
• Genitourinarias
• Dermatologicas
• Infecciosas
• Cataratas y Glaucoma
• Enfermedad
Periodontal
• Perdida de la Audicion
61. COMPLICACIONES
CRONICAS
HIPERTENSIÓN
PIE DIABÉTICO
RETINOPATÍA
NEFROPATÍA
HIPERCOLESTEROLEMIA
ENFERMEDAD
VASCULAR
50% después de 20 años.
15% del total.
Hasta 24% requerirán
amputación.
60% después de 10 años.
90% después de 20 años.
45% después de 20 años.
20% con IR crónica
después de 20 años.
NEUROPATIA
CETOACIDOSIS
COMA DIABÉTICO
50% después de 20 años.
15% del total.
Hasta 24% requerirán
amputación.
60% después de 10 años.
90% después de 20 años.
45% después de 20 años.
20% con IR crónica
después de 20 años.
62. EDUCACIÓN
Proceso elemental dentro
del tratamiento de la
Diabetes.
Mejorar la calidad de vida
Asegurar la adherencia al
tratamiento
Evitar la enfermedad en el
núcleo familiar
OBJETIVOS:
Lograr un buen control
metabólico
Cambiar la actitud del paciente
hacia la enfermedad
Prevenir complicaciones
Debe hacer
énfasis en el
control de los
factores de riesgo
asociados.
Es un derecho de los
pacientes.
El médico debe ser un
educador.
TRATAMIENTO INTEGRAL
64. BIBLIOGRAFÍA
1.- Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. México: Secretaría de Salud, [Internet].2018. [Consulta el 18
de Agosto del 2021]; Disponible en: ER.pdf (cenetec-difusion.com)
2.- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2021. Diabetes
Care. 2021;40(Suppl 1).
3.- Standards of Medical Care in Diabetes 2021, Resumen redGDPS (ADA 2021). , [Internet].
2021. [Consulta el 18 de Agosto del 2021]; Disponible en: Los Standards of Medical Care in
Diabetes 2021, Resumen redGDPS (ADA 2021)
4.- National Diabetes Satistics Report, 2017. Centers for Disease Control and Prevention
website. (En Línea)(Consultado el 18 de Agosto del 2021). Disponible
en: https://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/statistics-report.html